腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的原因及处理

目的 分析腹腔镜胆囊切除术（ LC ）胆管损伤的原因及处理措施.方法 对自 2004 年1 月至 2011 年 12 月行 LC 患者 3156 例进行分析,发生胆道损伤 6 例,术中发现 4 例,术后胆漏发现 2 例.其中,胆囊床胆漏 1 例,胆总管横断 1 例,肝总管钛夹不全夹闭 1 例,右肝管夹闭并前壁剪开1 例,副右肝管夹闭横断 1 例,电钩损伤右肝管前壁 1 例.胆囊床胆漏及副右肝管夹闭未做处理 2 例;胆管对端吻合并置 T 管支撑引流 2 例;取出生物夹,行 T 管支撑引流 1 例;术后胆瘘 1 例,术后 7 d 再次开腹发现右肝管前壁坏死脱落,行坏死组织清除,T 管支撑引流,大网膜覆盖.结果 胆囊床漏胆及副右肝管夹闭未做处理 2 例术后随访 5 年,未发现肝脏萎缩及胆道狭窄;4 例行 T 管支撑引流者,术后随访 17 ～ 60 个月,平均 34 个月,未出现任何不适,无胆管狭窄及其他并发症.结论 术者对 LC 潜在危险性缺乏足够重视,经验不足或者盲目自信,镜下不能正确判断变异解剖关系,器械使用不当,是发生胆管损伤的根本原因.严格掌握手术适应证,强化操作训练,把握中转开腹的时机,可减少胆管损伤的发生.     

腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的术中镜下修复

目的总结腹腔镜胆囊切除术（1aparoscopic cholecystectomy,LC）中胆管损伤的原因及术中镜下修复经验,探讨术中腹腔镜下修复胆道损伤的可行性。方法我院2001年7月～2012年9月共完成7例Lc术中胆管损伤的镜下修复,其中1例肝总管完全横断伤、1例胆总管完全横断伤及1例左肝管不完全横断伤、1例右肝管不完全横断伤、1例肝总管不完全横断伤采用胆管对端吻合T管引流术;1例左、右肝管汇合下方肝总管前壁直径10Inln缺损,采用转移胆囊管壁瓣修复肝管缺损T管引流术;1例肝总管不完全横断伤采用对端吻合,未留置T管。结果所有手术均获成功,无中转开腹。1例胆总管对端吻合病例术后胆漏,腹腔引流管引流20d愈合。余无并发症出现。6例放置T管引流者术后1年拔除T管。7例术后随访0．5～10年,平均3．2年,无腹痛、黄疸、发热,肝功能正常,B超未见胆管扩张。结论LC胆管损伤的术中修复可以在腹腔镜下顺利完成．     

腹腔镜胆囊切除术后胆道并发症的预防及治疗(附9例报告)

目的:探讨腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)胆道并发症的预防及治疗。方法:回顾分析1995年6月至2010年4月施行6 000例LC术后7例及外院转诊2例胆道损伤的原因及处理措施。结果:9例患者中2例胆漏,经保守治疗痊愈(B超下穿刺引流,内镜鼻胆管引流);1例肝总管横断伤因术后发现较晚、水肿严重,暂行高位胆管引流术;2例术中发现肝总管横断,中转开腹行肝总管空肠Roux-en-Y吻合术,痊愈出院,随访2年,无胆管狭窄;3例术后胆漏,开腹手术,2例胆囊管残端漏行胆囊管结扎术,1例右副肝管胆漏行右副肝管缝合"T"管引流术;1例胆囊管钛夹将胆总管成角钳夹,开腹取夹治愈。全组无死亡病例。结论:解剖变异、病变程度、技术因素是LC导致胆道损伤的常见原因。胆道损伤应及时发现,准确诊断,根据分型正确处理,才能获得满意的预后。     

腹腔镜胆囊切除术中变异右肝管损伤的预防及处理

目的 总结腹腔镜胆囊切除术中变异右肝管损伤的防治经验。方法 回顾性分析3例腹腔镜 胆囊切除术中因胆囊管汇入右肝管而导致右肝管损伤的病例资料。结果 2例腹腔镜胆囊切除术后发现右 肝管损伤,行右肝管空肠Roux-en-Y吻合术,恢复顺利,分别随访1.5年和4年,无胆管（再）狭窄。1例腹腔 镜胆囊切除术中发现右肝管损伤,行右肝管端端吻合术,12号T管支撑6个月予以拔除,随访2年无胆管 狭窄。结论 为防止在腹腔镜胆囊切除术中损伤变异右肝管,术前行MRCP检查、术中辨清胆囊三角结构, 正确解剖胆囊三角;腹腔镜胆囊切除困难及时中转开腹。腹腔镜胆囊切除术中发现右肝管横断,首选行右 肝管端端吻合;若右肝管端端吻合困难,行胆管空肠吻合。术后发现右肝管结扎离断行胆管空肠吻合。     

腹腔镜胆囊切除术中肝外胆管横断性损伤经验教训

目的 探讨腹腔镜胆囊切除术中预防肝外胆管横断性损伤的经验.方法 回顾性分析1500例腹腔镜胆囊切除术中发生肝外胆管横断性损伤的4例患者的临床资料.结果 4倒肝外胆管横断性损伤患者中3例经行胆管空肠Roux-Y吻合,置Y型管支撑引流3个月拔管治愈出院;1例经行肝右管吻合术,T管支撑引流.术后1个月再因肝右管吻合后狭窄出现黄疸入院,行ERCP术放支架引流,术后6个月拔除支架痊愈出院,术后随访效果较好.结论 腹腔镜胆囊切除术中良好显露Calot三角,紧靠胆囊壁钝性分离Calot三角,辨认三管一壶腹的解剖关系,确认胆囊管或术中果断中转开腹可以有效预防肝外胆管横断性损伤.     

腹腔镜胆道修复重建术治疗腹腔镜胆囊切除术中的胆管损伤

目的腹腔镜手术出现胆管损伤后通常需要中转开放手术修复或二期手术,给患者增加极大的痛苦。能否采用腹腔镜手术的方法修复胆管损伤是一个值得探讨的问题。本研究的目的是探讨腹腔镜修复术治疗术中和术后早期发现的医源性胆管损伤的方法和可行性。方法总结分析2002年11月至2012年12月采用腹腔镜修复重建术治疗的11例术中或术后早期发现的医源性胆管损伤的资料。11例发生在腹腔镜胆囊切除术中（11／1485,0．74％）。男7例,女4例,平均年龄57．4岁（26～70岁）。其中6例为胆管轻度损伤,5例为高位胆管横断的重度胆管损伤。按刘允怡分类法,11例胆管损伤的损伤类型分别是：I型2例,ⅡA型2例,IIIA型2例,ⅣA型3例,ⅣB型2例。9例胆管损伤在术中发现,另2例在术后2d发现。针对不同的损伤类型采用不同的修复方法。2例肝总管部分轻度损伤（UA型）的患者采用镜下缝合修补、T管引流来修复g1例右肝管孔状损伤的患者采用镜下单纯缝合修复;1例胆总管误扎的患者在镜下松解结扎线、胆总管探查、T管引流;1例胆囊床迷走小胆管横断的患者镜下缝扎封闭;1例胆囊颈残余胆漏的患者采用镜下切除残余胆囊、缝扎胆囊管的方法修复;另外5例高位胆管横断伤（肝总管或者左、右肝管横断伤）的患者采用镜下损伤的胆管对端吻合、硅胶支架管内引流的方法修复。结果11例胆管损伤（BDI）患者均完全腹腔镜下一期修复术,无中转开腹手术。术后患者恢复顺利,无腹腔感染、无伤口感染等并发症发生。胆管修复术后平均住院时间是8．9d（5～15d）。患者均获得随访,随访时间8个月-10年不等。11例患者均无胆管狭窄。有1例患者发生过一次胆管炎,CT发现胆总管轻度扩张,行经内镜逆行性胰胆管造影术检查未发现胆总管结石,无胆管狭窄、肿瘤,考虑胆管轻度扩张为十二指肠乳头炎性狭窄引起,行经内镜下乳头括约肌切开术后治愈。其余10例患者无胆管炎、胆管狭窄等长期并发症。结论轻度胆管损伤可以采用镜下单纯缝合修补或T管引流治疗,胆管横断损伤可以采用腹腔镜下胆管对端吻合术、支架引流管内引流管术的治疗。腹腔镜下胆管修复术用于治疗医源性胆管损伤是有效可行的。然而,手术的难度极大,技术要求高,必须由具有丰富的胆道外科手术和娴熟的腹腔镜技术的专家进行手术。     

医源性胆道损伤的防治(附12例报告)

医源性胆道损伤是胆囊切除的灾难性并发症。为了防止医源性胆道损伤,提高手术的疗效,我们回顾性分析了1990年3月-2001年10月我科行胆囊切除术致医源性胆道损伤12例。1 一般资料 1990年3月-2001年10月,我科胆囊切除致医源性胆道损伤12例,男性2例,女性10例,平均年龄44.6岁。其中开腹胆囊切除10例,电视腹腔镜胆囊切除2例。 损伤部位及方式:胆总管5例,肝总管3例,汇合部1例,右肝管3例;其中横断伤4例,部分性损伤7例,钳夹伤1例。 治疗及结果:术中发现,一期处理10例,其中单纯缝合、腹腔引流4例,端端吻合修补。“T”管支撑引流6例;二期处理2例,行右肝管空肠袢式引流。12例均获随访,除1例二期手术病人有症状外,其余效果好。     

腹腔镜胆囊切除术胆管横断伤18例处理体会

胆道损伤多为医源性损伤。本文报道腹腔镜胆囊切除术(LC)中致肝外胆道损伤18例的处理体会。1临床资料我院及中南大学湘雅二医院1998年8月至2003年10月共施行LC8520例,发生胆道横断伤18例,其中男11例,女7例。年龄28～72岁,平均52岁。原发病为慢性胆囊炎及萎缩性胆囊炎14例,急性胆囊炎2例,其他胆道变异2例。损伤原因及处理措施:胆囊三角区粘连,结构紊乱导致胆道横断伤12例,LC术中出血致胆道横断伤3例,2例由于胆囊管匍匐于胆管上将肝总管误为胆囊管横断,另1例源于胆道变异。术中发现胆管横断伤6例,3例行Roux en Y胆肠内引流,3例行胆道端端…     

腹腔镜胆囊切除术中右副肝管损伤的防治

目的总结腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)中右副肝管损伤的防治经验。方法回顾性分析本单位LC术中发生的2例右副肝管损伤的病例资料。结果 2例副肝管损伤均在术中发现,及时中转开腹行术中胆管造影明确。损伤的右副肝管直径约为0.3 cm,长2.0~2.3 cm,均与肝总管行端侧吻合;吻合口内以头皮针硅胶管支撑、引流,术后皆无黄疸、胆漏。结论右副肝管损伤后应行胆道造影,明确引流范围,判断肝内是否有交通支,以做出恰当的处理。良好的胆道外科意识、精细的手术操作、熟悉胆管变异的各种类型是避免LC术中副肝管损伤的关键。     

腹腔镜胆囊切除术后胆道损伤的处理策略

目的 探讨腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）术后胆道损伤时合理的处理策略.方法 回顾性分析11年间我院处理的17例LC手术后胆道损伤的临床资料,其中胆囊床小胆管损伤4例,采用缝扎或内镜下胆道引流;主要胆管部分损伤8例,采用单纯修补、内镜下引流、放置支架或胆管空肠Roux-en-Y吻合;胆总管或肝总管完全横断4例,予对端吻合或胆肠吻合;左右肝管横断1例,二期整形后行胆肠吻合.胆道再狭窄患者予内镜下扩张并置入支架,效果不佳者行胆肠吻合.结果 所有患者均无重大并发症发生,疗效满意.结论 LC手术胆道损伤重在预防,一旦损伤,需由有经验的胆道专科医生依据损伤情况选择干预方式,方能达到最好疗效.     

局部胆管内压大小及持续时间对犬胆管壁的影响

目的探讨局部胆管内压大小及持续时间对犬胆管壁的影响。方法设计并自制一内置入式胆管扩张器,体外测试扩张气囊内压力与注水容积及囊径的关系。将20只杂交犬随机分为五组,A组为假手术组仅在胆总管内放置胆管扩张器;B、C组分别向扩张气囊内注水0.1ml、0.2ml（球囊压力分别为0.24Kpa、0.58Kpa）扩张胆总管10min后抽空气囊并留置胆管扩张器作胆汁引流;D、E组分别向扩张气囊内注水0.1ml、0.2ml扩张胆总管后,不抽空气囊并留置作胆汁引流。各组分别术后7天再次剖腹。观察各组扩张前后血清总胆红素（TB）、丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）值及胆管直径（BD）变化、胆管壁及肝组织学改变。结果与A组比较,C组扩张后BD增宽（P〈0.05）。D组扩张后BD显著增宽（P〈0.01）,E组扩张后TB、ALT、AST均增高（P〈0.01）。A、B组胆管壁组织学无明显变化,C组胆管壁粘膜充血水肿,部分粘膜脱落,D组胆管直径增粗及胆管壁增厚,E组胆管壁部分坏死,与网膜或十二指肠粘连。结论局部胆管内压大小及持续时间对犬胆管壁的影响存在双向互变关系,正常胆管壁在一定的时间内可承受一定的局部胆管内压而不致发生胆管壁的病理变化,适宜的局部胆管内压可引起局部胆管及其上游胆管壁扩张,反之,胆管壁可出现破坏性改变。     

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目的 了解我国当前对医源性胆管损伤外科治疗概况及胆管损伤治疗效果。方法 通过检索解放军医学图书馆中文生物医学期刊数据库（CMCC）从1995年1月至2000年1月全国各级期刊关于胆管损伤的论文,统计来自165个医疗单位2742例医源性胆管损伤。结果 统计显示胆管损伤的94％来自与胆囊有关的手术,以胆管横断伤为多（47％）,损伤类型时要为胆总管（44％）和肝总管（36％）,有40％为术中及时发现处理,胆管损伤修复手术因狭窄再手术占总数的23％,术中发现和术后发现及胆管修复的方式有明显的差异。结论 胆管损伤后期的修复防止狭窄是较困难的,调查修复方式显示术中发现的作胆管修补＋T管支撑引流,术后发现手术作胆管空肠吻合＋长期支撑的手术方式效果较好。     

腹腔镜胆道探查术治疗胆道结石的体会

目的探讨腹腔镜胆道探查术(LCBDE)的应用及其相对于开腹胆道探查术(CBDE)的优越性。方法回顾分析我院2011年7月-2013年12月手术治疗的胆道结石患者共73例分为CBDE组39例和LCBDE组34例,比较两组患者在手术时间、术中出血、胃肠功能恢复时间、住院时间、镇痛药物使用率、残留结石率、并发症发生率等方面的差异。结果两组在手术时间、残留结石率、并发症发生率等方面的差异不具有统计学意义(P>0.05),LCBDE组在术中出血、胃肠功能恢复时间、住院时间、镇痛药物使用率等方面明显优于CBDE组,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 LCBDE是一种安全、可行、微创、康复快的手术方式,适宜临床推广。     

肝管空肠吻合术治疗医源性胆管损伤伴狭窄

医源性胆管损伤是胆囊切除术严重的并发症之一.在LC迅速发展的今天,LC导致医源性胆管损伤的发生率较开腹胆囊切除术更高.2006年10月至2011年8月我中心采用肝管空肠吻合术治疗14例医源性胆管损伤患者,取得了良好的疗效,现报道如下. 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组医源性胆管损伤患者14例,男6例,女8例;年龄28～62岁,平均年龄46岁.5例胆管损伤发生于开腹胆囊切除术,9例发生于LC.14例患者中,修复手术距胆囊切除术时间4个月至6年.4例患者带有T管.所有患者有急、慢性胆管炎表现,包括腹痛,伴或不伴发热,症状发作时均伴有黄疸.     

远端胆管癌切除患者术后生存的影响因素分析

目的 研究影响远端胆管癌手术预后的因素,为远端胆管癌手术方式的选择和治疗提供依据.方法 对北京世纪坛医院、北京大学人民医院和北京大学第一医院1995-2009年具有完整随访资料的103例远端胆管癌病例进行回顾性分析,应用Kaplan-Meier单因素分析法和Cox比例风险模型多因素分析法对10个可能对预后产生影响的因素进行分析.结果 1、3、5年总体生存率分别为72%、41%和25%,中位生存期为24.13个月;单因素方差分析结果表明手术方式、淋巴结转移、TNM分期和切缘情况与远端胆管癌术后生存有关;Cox比例风险模型多因素分析结果表明切缘情况、淋巴结转移和TNM分期是影响远端胆管癌切除术后预后的独立因素.结论 切缘情况、淋巴结转移和TNM分期为远端胆管癌切除术后有关生存影响的独立因素,胰十二指肠切除术为远端胆管癌首选的手术方式.     

胆道损伤的处理

目的 探讨胆道损伤的分类和临床特点。方法 回顾性分析临床资料，72例胆道损伤中，医源性49例，外伤性23例(胆总管下段损伤5例，胆总管上段／肝总管损伤50例，肝内胆管损伤17例)，经局部缝合、组织修补、胆肠吻合等方式治疗。结果 全组发生胆漏2例，死于胆道感染、出血2例；随访66例，发现胆道狭窄4例，结石复发3例。结论 应努力避免和及时发现胆道损伤，根据损伤部位、类型、程度、特点分类，采取不同方式修复胆道损伤，并保证修复后胆道血供良好。     

远端胆管癌切除患者术后生存的影响因素分析

目的 研究影响远端胆管癌手术预后的因素,为远端胆管癌手术方式的选择和治疗提供依据.方法 对北京世纪坛医院、北京大学人民医院和北京大学第一医院1995-2009年具有完整随访资料的103例远端胆管癌病例进行回顾性分析,应用Kaplan-Meier单因素分析法和Cox比例风险模型多因素分析法对10个可能对预后产生影响的因素进行分析.结果 1、3、5年总体生存率分别为72%、41%和25%,中位生存期为24.13个月;单因素方差分析结果表明手术方式、淋巴结转移、TNM分期和切缘情况与远端胆管癌术后生存有关;Cox比例风险模型多因素分析结果表明切缘情况、淋巴结转移和TNM分期是影响远端胆管癌切除术后预后的独立因素.结论 切缘情况、淋巴结转移和TNM分期为远端胆管癌切除术后有关生存影响的独立因素,胰十二指肠切除术为远端胆管癌首选的手术方式.     

医源性胆道损伤的诊治与预防

本文医源性胆道损伤48例，对其损伤的部位、类型、损伤后的症状、诊断方法、胆道重建和修复的方法，胆肠吻合术的原则，随访结果进行了分析。作者认为引起胆道损伤的原因除解剖变异、病理改变外，主要是术者责任心不强造成的，并提出了预防措施。     

Recurrent bile duct stricture: causes and long-term results of surgical management

Background/Purpose The management of recurrent bile duct strictures is a challenge for surgeons. This study reports the experience of revision surgery in patients referred following the failure of primary repair, and compares the outcome with that in patients who underwent management of recurrent stricture following primary repair at our institution. Methods Over a period of 15 years, 300 patients with postcholecystectomy benign biliary stricture underwent surgical repair at our institution; 36 patients (12%) were referred after a failed primary repair. Results In 25 (69%) patients, the primary repairs were done at peripheral hospitals. Twelve (33%) had had an early repair, at the time of cholecystectomy while 24 (67%) had a delayed repair at a later date; 83% and 67% of the patients who had undergone early and delayed repair, respectively, had not had a preoperative cholangiogram. Primary repairs performed were a bilioenteric anastomosis (22; 61%) or an end-to-end bile duct repair (14; 39%). Twenty-seven (75%) patients presented within 90 days after the primary repair, and the median interval to recurrent symptoms was 45 days (range, 1 day to 6.1 years). The median delay in referral after the development of symptoms of restricture was 175 days (range, 30 days to 22 years). Twenty-three (64%) patients had high strictures (Bismuth types III-V). All patients underwent a Roux-en-Y hepaticojejunostomy. At a median follow-up of 37 months (range, 12–144 months), 33 of 35 evaluable patients (94%) with recurrent stricture had an excellent/good outcome compared to 223 of 242 evaluable patients (92%) who had had their primary repair at our institution. Ten (4%) patients had a poor result following primary repair at our center. There was a significant difference in the stricture repair-to-recurrence interval between those patients referred to us with recurrent strictures and those who failed after primary repair at our institution (median interval, 1.5 vs 20 months; P = 0.001) Conclusions Patients referred with recurrent strictures had had their primary repair at peripheral settings; the failures were technical, presenting early (median, 1.5 months) with recurrent symptoms, compared to findings in patients with recurrent strictures following primary repair at our center. The long-term outcome following the repair of the primary and the recurrent strictures was no different in our experience.     

Mirizzi syndrome secondary to an adenoma of the cystic duct

Bile duct adenomas are uncommon lesions that can cause obstructive jaundice. We report the unusual case of a 54-year-old man who developed Mirizzi syndrome secondary to a bile duct papillary adenoma located in the cystic duct remnant. A case report is presented, together with a review of extrahepatic bile duct adenomas published in the English-language literature, with special attention directed toward the clinical manifestations, locations, and prognosis of these tumors. Bile duct adenomas are very rare tumors. Although cholangiography can detect many of these lesions, few cases were correctly diagnosed preoperatively. Most lesions were located in the distal common bile duct or at the ampulla of Vater. Pathologic examination often revealed foci of carcinoma in situ, dysplasia, or atypia. Local resection was performed in most cases. There were no previous case reports of extrinsic common bile duct obstruction caused by tumors within the cystic duct. We describe here a very rare, acalculous variant of Mirizzi syndrome secondary to a solitary papillary adenoma of the cystic duct. In general, bile duct adenomas are uncommon lesions that are difficult to diagnoses preoperatively. These tumors usually present with jaundice secondary to intraluminal biliary obstruction. These lesions are premalignant and should be managed by complete surgical resection.