Results of surgical treatments of primary hepatocellular carcinoma: Some aspects to improve long-term survival

From 1973 through 1982 we have treated 226 patients with primary hepatocellular carcinoma, including 103 by hepatectomy and 93 by hepatic artery ligation. Most were associated with cirrhosis or related liver diseases and one-third with esophageal varices. As in other Japanese and Asian series, our long-term overall results for the 90 patients who survived hepatectomy were poor in comparison with Western series dealing with non-cirrhotic patients. However, the actuarial survival rate at 3 years was 90% in patients with carcinomas smaller than 3 cm in diameter (n = 18). The 5-year survival rate was 70.8% in the 25 patients whose carcinoma had a curative resection, and 100% at 3 years in the 16 patients in whom a tumor smaller than 5 cm had been resected. Eighty-four patients survived hepatic artery ligation; in 50 of them the area of ischemia was thought to include all the neoplastic lesions within the liver. The survival rate of these 50 patients was superior to that of the patients who had undergone noncurative hepatic resection. We conclude that early detection and curative resection is the best way to improve the long-term results in cirrhotic patients with hepatocellular carcinoma and that hepatic artery ligation is better than incomplete (noncurative) resection.

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Resumen Hemos tratado 226 pacientes con carcinoma hepatocelular primario entre 1973 y 1982, incluyendo 103 con hepatectomía y 93 con ligadura de la arteria hepática. La mayoría apareció asociada con cirrosis o enfermedades hepáticas relacionadas y un tercio con varices esofágicas. Al igual que en otras series japonesas y asiáticas, nuestros resultados globales a largo término para los 90 pacientes que sobrevivieron la hepatectomía fueron pobres en comparación con las series occidentales que incluyen pacientes no cirróticos. Sin embargo, la tasa de supervivencia actuarial a 3 años fue del 90% en pacientes con carcinomas menores de 3 cm de diámetro (n= 18). La tasa de supervivencia en 5 años fue de 70,8% en los 25 pacientes cuyos carcinomas fueron sometidos a resección curativa, y del 100% en 3 años en los 16 pacientes en quienes se resecó un tumor de menos de 5 cm de diámetro. Ochenta y cuatro pacientes sobrevivieron la ligadura de la arteria hepática; en 50 de éstos se consideró que el área de isquemia incluía las lesiones neoplásicas contenidas en el hígado. La tasa de supervivencia de estos 50 pacientes fue superior a la de los pacientes que fueron sometidos a resección hepática no curativa.Nuestra conclusión es que la detección precoz y la resección curativa son la mejor manera de superar los resultados a largo plazo en pacientes cirróticos con carcinoma hepatocelular y que la ligadura de la arteria hepática es superior a la resección incompleta (no curativa).

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Résumé De 1973 à 1982 les auteurs ont opéré 226 malades qui présentaient un cancer hépatocellulaire, 103 par hépatectomie et 93 par ligature de l'artère hépatique. La majorité des patients présentaient une cirrhose ou des lésions hépatiques, un tiers étaient porteurs de varices oesophagiennes. Comme dans les autres séries japonaises ou asiatiques, les résultats à long terme chez les 90 malades qui avaient subi une hépatectomie furent décevants par comparaison avec les séries occidentales concernant les sujets indemnes de cirrhose. Cependant la survie actuarielle à 3 ans fut de 90% chez les opérés qui présentaient un cancer d'un diamètre inférieur à 3 cm (n=18). Le taux de survie à 5 ans fut de 70,8% chez 25 malades qui avaient subi une résection à but curatif, et le taux de survie à 3 ans fut de 100% chez 16 opérés qui avaient subi une résection pour une tumeur d'un diamètre inférieur à 5 cm. Quatrevingt-quatre malades ont survécu à la ligature de l'artère hépatique; chez 50 d'entre eux la zone ischémique provoquée par la ligature intéressait la totalité de la région hépatique occupée par les lésions néoplasiques. Le taux de survie de ces 50 malades fut toujours supérieur à celui de ceux qui n'avaient pu être l'objet d'une résection hépatique.De cette étude, on peut retenir les conclusions suivantes: le diagnostic précoce et la résection à but curatif du cancer hépatocellulaire chez les cirrhotiques représentent des conditions favorables à l'obtention de résultats à long terme satisfaisants; les résultats de la ligature de l'artère hépatique sont supérieurs à ceux de la résection incomplète (résection à but non curatif).

     

Pattern of recurrence in liver resection for colorectal secondaries

The pattern of relapse and factors influencing the site of recurrent disease were studied in 68 patients subjected to liver resection of colorectal metastases. Fifty-three (78%) patients had recurrence. Liver, lungs, and peritoneal cavity were most frequently involved, and all patients with relapse had recurrence in one or more of these sites. Intraabdominal relapse occurred in 50 (74%) patients (94% of patients with relapse). The liver was involved in 44 (65%) patients and was the only site of recurrence in 19 (28%). Extrahepatic metastases developed in 34 (50%) patients. Four or more liver tumors, a resection margin of less than 10 mm, and extrahepatic disease were the main determinants of hepatic recurrence. Bilateral intrahepatic spread, as compared to unilateral disease, major liver resection, as compared to wedge resection, and percent liver tumor volume were also associated with an increased risk of liver recurrence. The presence of extrahepatic disease before resection was the only factor that could be demonstrated to increase the risk of (further) extrahepatic spread. It is concluded that the number of liver metastases, the resection margin, and the presence or absence of extrahepatic disease helps in predicting the risk of hepatic recurrence after resection for colorectal liver cancer. No variable presently available is of any help, however, in predicting the extrahepatic recurrence affecting about half of the patients having no evidence of extrahepatic disease before liver resection. This finding should urge improved evaluation of candidates for liver resection and should influence adjuvant treatment protocols.

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Resumen El patrón de recurrencia y los factores que influencian el sitio de la enfermedad recurrente fueron estudiados en 68 pacientes sometidos a resección de metástasis hepáticas de cáncer colorrectal. Cincuenta y tres pacientes (78%) presentaron recurrencia. El hígado, los pulmones, y la cavidad peritoneal fueron los lugares más frecuentemente afectados, y todos los pacientes con relapso de la enfermedad presentaron recurrencia en uno o más de estos sitios. La recurrencia intraabdominal occurió en 50 (74%) de los pacientes (94% de los pacientes con recurrencia). El hígado apareció afectado en 44 (65%) pacientes y fue el único lugar de recurrencia en 19 (28%). Se presentaron metástasis extrahepáticas en 34 (50%) pacientes. Los principales factores determinantes de recurrencia hepática fueron la presencia original de 4 o más tumores hepáticos, un márgen de resección de menos de 10 mm, y enfermedad extrahepática. Otros factores que también aparecieron asociados con un mayor riesgo de recurrencia hepática fueron la invasión intrahepática bilateral (en comparación con enfermedad unilateral), resección hepática mayor (en comparación con resección en cuña), y el porcentaje del volumen tumoral hepático. La presencia de enfermedad extrahepática antes de la resección fue el único factor demostrable capaz de aumentar el riesgo de ulterior extensión extrahepática. Se llega a la conclusión de que el número de las metástasis hepáticas, el margen de resección, y la presencia o ausencia de enfermedad extrahepática ayudan a predecir el riesgo de recurrencia hepática después de la resección de metástasis hepáticas de cáncer colorrectal. Sin embargo, ninguna variable actualmente disponible es de utilidad para la predicción de la recurrencia extrahepática que afecta a aproximadamente la mitad de los pacientes que no exhiben evidencia de enfermedad extrahepática antes de la resección hepática. Este hallazgo indica la urgencia de una mejor valoración de los candidatos a resección hepática y debe influenciar los protocolos de terapia adyuvante.

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Résumé Le mode de récidive et les facteurs qui influencent le siège de la récidive ont été étudiés chez 68 malades soumis à résection hépatique pour des métastases d'origine colo-rectale. Cinquante trois (78%) patients présentèrent une nouvelle récidive. Ces récidives se situèrent le plus souvent au niveau du foie, des poumons, et de la cavité péritonéale. Tous les malades présentaient une ou plusieurs récidives au niveau d'un ou de plusieurs de ces éléments. La récidive intra-abdominale fut observée chez 50 (74%) malades soit 94% des malades avec récidive. Le foie fut concerné chez 44 (65%) malades et fut le siège unique de la récidive chez 19 (28%) d'entre eux. Les métastases extra-hépatiques concernèrent 34 (50%) malades. Les causes de la récidive furent les suivantes: 4 ou plus de 4 métastases hépatiques lors de l'intervention initiale, marge de résection inférieure à 10 mm, maladie extra-hépatique. Les autres facteurs de risque furent les suivants: bilatéralité des métastases colo-rectales, importance de la résection du parenchyme hépatique, volume de la masse tumorale. L'existence d'une affection extra-hépatique avant la résection fut le seul facteur retrouvé pour expliquer le risque de dissémination extra-hépatique. On peut conclure de ces faits que le nombre des métastases hépatiques, la marge de résection, et la présence ou l'absence d'une maladie extra-hépatique sont des facteurs de risque de récidive au niveau du foie après résection des métastases hépatiques d'origine colo-rectale. Aucun élément n'est actuellement disponible pour permettre de prédire la récidive extra-hépatique qui affecte la moitié des malades indemnes d'affection extra-hépatique avant la résection hépatique. Ce fait, essentiel, doit inciter à mieux évaluer les candidats aptes à la résection hépatique et à influencer les protocoles thérapeutiques complémentaires.

     

Radical resection and liver grafting as the two main components of surgical strategy in the treatment of proximal bile duct cancer

In the treatment of adenocarcinoma of the proximal bile duct, our current strategy is to resect the tumor radically and to offer patients with unresectable tumors the chance of hepatic transplantation, if extrahepatic tumor growth is exluded. Tumor resection is performed by resection of the hilum alone or combined with partial hepatectomy. The latter procedure enables radical treatment of more advanced tumor stages and, eventually, a higher degree of radically is achieved, and is recommended. This concept is based on our experience with 108 patients with proximal bile duct carcinoma operated on between February, 1975 and October, 1986. In 10 patients, no therapeutic or palliative surgical procedure could be performed during laparotomy because of advanced tumor stage. In 30 patients, various drainage procedures were performed. Fifty-two patients underwent resection: 25 underwent resection of the hilum only, and 27 underwent resection of the hilum combined with partial liver resection. Twenty-eight of these resections were classified as curative and 24 as palliative. Sixteen patients with unresectable tumors had hepatic transplantation. In 7 of these patients, extrahepatic tumor growth was already present at the time of liver transplantation. Median survival times were: laparotomy only, 1 month; drainage procedures, 5 months; total resection, 15 months; curative resection, 23 months; palliative resection, 7 months; liver grafting, 16 months. Seven patients are alive up to 21 months posttransplantation. On the basis of favorable results in our more recent group of patients, liver grafting as the ultimate chance for tumor removal in patients otherwise treatable only by palliative drainage procedures may be justified.

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Resumen Nuestra estrategia actual en el tratamiento del adenocarcinoma de la porción proximal del canal biliar es la resección radical del tumor y, para los pacientes con tumores no resecables, la posibilidad de trasplante hepático si se ha demostrado que no hay crecimiento tumoral extrahepático. La resección tumoral es realizada mediante la resección del hilio solamente o combinada con hepatectomía parcial. Este Último procedimiento, que hace posible el tratamiento radical de los estados tumorales más avanzados y que eventualmente logra un mayor grado de radicalidad, es el recomendado. El concepto se fundamenta en la experiencia con 108 pacientes con carcinoma del canal biliar proximal operados entre febrero de 1975 y octubre de 1986.En 10 pacientes no fue posible realizar procedimiento alguno de tipo terapéutico o paliativo durante la laparotomía debido al avanzado estado del tumor. Diversos procedimientos de drenaje fueron ejecutados en 30 pacientes. Cincuenta y dos pacientes fueron sometidos a resección, 25 con resección del hilio solamente, 27 con resección combinada con resección parcial del hígado; 28 de las resecciones fueron clasificadas como curativas y 24 como paliativas; 16 pacientes con tumores no resecables reciberion trasplante hepático, y en 7 de ellos había crecimiento tumoral extrahepático en el momento del trasplante hepático.Las supervivencias medias fueron: laparotomía, 1 mes; procedimientos de drenaje, 5 meses; resección total, 15 meses; resección curativa, 23 meses; resección paliativa, 7 meses; trasplante hepático, 16 meses. Siete pacientes se hallan vivos a los 21 meses posttrasplante. Con base en los resultados favorables en el grupo más reciente de nuestros pacientes, el trasplante de hígado como la Última posibilidad de remoción del tumor en pacientes que no podrían ser tratados sino mediante procedimientos paliativos de drenaje, puede estar justificado.

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Résumé Pour traiter le cancer de la partie supérieure de l'arbre biliaire la stratégie actuelle des auteurs est de procéder à l'exérèse radicale de la tumeur ou de pratiquer une transplantation lorsque la tumeur ne peut Être réséquée dès lors qu'il n'y a pas d'extension extra-hépatique du processus tumoral. L'exérèse de la tumeur est effectuée par résection isolée du hile biliaire ou résection associée de la lésion et d'un segment du foie; cette dernière méthode qui s'applique aux cancers plus étendus est recommandée car plus radicale. Leur conception repose sur leur expérience concernant 108 cas opérés de février 1975 à octobre 1986.Chez 10 malades aucune intervention radicale ou palliative ne put Être pratiquée en raison du stade avancé de la tumeur. Chez 30 patients: différentes opérations de drainage furent pratiquées. En revanche, 52 sujets subirent une exérèse: 25 une résection biliaire, 27 une résection du hile associée à une hépatectomie partielle; 28 de ces résections étant considérées comme opération palliative, 24 comme palliative. Seize malades qui présentaient une lésion inacessible à l'exérèse ont été traités par une transplantation hépatique mais 7 d'entre eux accusèrent ultérieurement une extension extra-hépatique du processus tumoral.Les temps de survie furent de 1 mois après laparotomie, 5 mois après intervention de drainage, 15 mois après résection, 23 mois après opération dite curative, 7 mois après opération dite palliative, 21 mois après transplantation chez 7 malades. En raison des résultats favorables chez les derniers malades, la transplantation hépatique constitue pour les auteurs l'ultime chance de traitement radical des patients qui relèveraient autrement d'une opération palliative de drainage du fait de l'importance de la tumeur.

     

Extended right hepatic lobectomy,left hepatic lobectomy,and skeletonization resection for proximal bile duct cancer

Tumors in the proximal third of the bile duct are associated with the lowest rates of resectability and poorest survival of tumors in all locations in the duct. Of 25 patients who underwent resection for tumors located proximally, 3 had extended right hepatic lobectomy, 6 had left hepatic lobectomy, and 16 had skeletonization resection. The operative mortality rate was 4% overall and 0 for patients undergoing hepatic resection. Actuarial survival at 1, 3, and 5 years was 84%, 44%, and 35%, respectively, with almost all patients dying with disease. Survival was longer for patients who had curative resection than for those who had palliative resection. Survival was longer after hepatic lobectomy than after skeletonization resection but was not statistically significant. Survival for the 25 patients who underwent resection compared favorably with the survival of 131 patients treated by strictly palliative procedures, and the quality of life for patients with resection was also improved. We conclude that aggressive resection for cure is the procedure of choice in selected patients with proximal bile duct cancer, but that it must be performed with low operative mortality. Current patient selection and operative techniques are described.

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Resumen Los tumores del tercio proximal del canal biliar están asociados con las tasas más bajas de resectabilidad y la más pobre supervivencia entre todos los tumores de la vía biliar. De 25 pacientes que fueron sometidos a resección por tumores de localización proximal, se realizó lobectomía derecha ampliada en 3, lobectomía izquierda en 6, y resección por esqueletización en 16. La mortalidad operatoria global fue de 4% y de 0 para la resección hepática. La supervivencia actuarial a 1, 3, y 5 años fue de 84%, 44%, y 35%, respectivamente, y casi todos los pacientes murieron con enfermedad presente. La supervivencia fue más prolongada en los pacientes con resección curativa que en los pacientes con resección paliativa. La supervivencia fue más prolongada después de lobectomía hepática que de resección por esqueletización, pero la diferencia no llegó a tener significancia estadística. La supervivencia de los 25 pacientes que fueron sometidos a resección se compara favorablemente con la supervivencia de 131 pacientes tratados estrictamente con procedimientos paliativos y la calidad de la vida de los pacientes con resección también fue mejor.Nuestra conclusión es que la resección agresiva para curación es el procedimiento de elección en pacientes seleccionados con cáncer de la vía biliar proximal, pero que ésta debe ser realizada con una baja mortalidad operatoria para que tenga justificación. Se describen los criterios actuales de selección junto con las técnicas operatorias.

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Résumé Les tumeurs de la partie supérieure de l'abre biliaire vont de pair avec un taux de résection très faible et une survie de courte durée par rapport aux autres localisations tumorales biliaires. Des 25 malades qui subirent une résection pour ce type de lésion, 3 ont été traités par une hépatectomie droite étendue, 6 par une hépatectomie gauche, et 16 par une résection après dissection des éléments de la triade portale. Le taux global de mortalité fut de 4%, aucun opéré n'étant décédé après résection hépatique. La survie actuarielle à 1, 3, et 5 ans fut respectivement de 84%, de 44%, et de 35%, tous les décès survenant au decours de l'intervention étant le fait du processus néoplasique. La survie fut plus longue chez les malades opérés à titre curatif que les malades opérés à titre palliatif. La survie fut plus longue après lobectomie hépatique qu'après résection-squelettisation, ce fait ne revÊtant pas de signification statistique. Le taux de survie après résection hépatique fut meilleur que le taux de survie après les différentes interventions palliatives; la qualité de la vie après résection fut également supérieure.Les auteurs aboutissent à la conclusion que la résection représente l'opération de choix pour tenter de guérir ce type de cancer mais elle n'est justifiée que si la mortalité post-opératoire est faible. Les méthodes de sélection des malades susceptibles de la subir sont exposées comme sont décrites les techniques opératoires pratiquées.

     

Hepatic segmentectomy with caudate lobe resection for bile duct carcinoma of the hepatic hilus

From 1979 through 1989, surgical resection was performed in 55 of 66 patients with carcinoma of the hepatic hilus after improving jaundice by percutaneous transhepatic biliary drainage (PTBD). Selective cholangiography through PTBD was done to define precisely the anatomical location—extent of the obstructing lesion in each segmental hepatic duct. Percutaneous transhepatic cholangioscopy was performed through the sinus tract of PTBD after replacing the drainage catheter with a 15 French catheter for superselective cholangiography and biopsy to make the definitive diagnosis of the histological extent of the tumor and any variation of each segmentai hepatic duct that joins the hepatic hilus.In 46 (69.7%) of 66 patients, curative resection was possible. Forty-five of these underwent various types of hepatic segmentectomy with caudate lobectomy for a morbidity rate of 41.3% and an operative mortality rate of 6.4%. Fourteen (31.1%) advanced cases underwent combined resection of the portal vein together with hepatectomy. Microscopic tumor involvement in the caudate branches was confirmed in 44 of 45 patients who underwent caudate lobe resection. The 3-year survival rate for all 43 patients surviving the curative excision was 55.1% and the 5-year survival rate was 40.5%. All 11 patients who had an unresectable advanced tumor died within 9 months.Curative resection should be designed according to the preoperative findings of the extent of cancer in each segmental duct, and caudate lobe resection should be performed together with the smallest necessary hepatic segmentectomy possible.

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Resumen Entre 1979 y 1989 se realizó resección quirúrgica en 55 de 66 pacientes con carcinoma del hilio hepático después de mejorar la ictericia mediante el drenaje biliar percutáneo transhepático (DBPT). Se efectuó colangiografía selectiva a través del DBPT con el objeto de definir con precisión la ubicación anatómica, así como la extensión de la lesión obstructiva en los canales hepáticos segmentarios. Se realizó colangioscopia percutánea transhepática a través del tracto de la DBPT después de reemplazar el catéter de drenaje por un catéter French No. 15 para hacer colangiografía superselectiva y biopsia para establecer el diagnóstico definitivo de la extensión histológica del tumor, así como visualizar cualquiera variatión de los canales hepáticos segmentarios que vienen a unirse en el hilio hepático.En 46 (69.7%) de 66 pacientes fue posible la resección curativa. Cuarenta y cinco de éstos fueron sometidos a diferentes tipos de segmentectomía hepática con lobectomía caudada con una tasa de morbilidad de 41.3% y una tasa de mortalidad operatoria de 6.4%. Catorce (31.1%) casos avanzados fueron sometidos a resección combinada de la vena porta junto con la hepatectomía. Se confirmó invasión tumoral en las ramas caudadas en 44 de 45 pacientes en quienes se practicó resección del lóbulo caudado.La sobrevida de 3 años de los pacientes que sobrevivieron la resección curativa due 55.1% y la supervivencia a 5 años fue de 40.5%. Todos los 11 pacientes que exhibieron tumor avanzado no resecable murieron dentro de los primeros 9 meses.La resección curativa debe ser diseñada de acuerdo con los hallazgos preoperatorios relativos a la extensión del cáncer en cada conducto segmentario y la resección del lóbulo caudado debería ser efectuada junto con tan mínima segmentectomía hepática como sea posible.

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Résumé De 1979 à 1989 la résection chirurgicale a été effectuée chez 55 des 66 patients ayant un cancer du hile hépatique après diminué l'ictère par drainage biliaire transhépatique percutané (DBTP). La cholangiographie sélective par DBTP a défini avec exactitude le site anatomique—l'étendue de l'obstruction dans chaque canal hépatique segmentaire intéressé. La cholangioscopie transhépatique percutanée a été pratiquée par le trajet du drainage après avoir remplacé le cathéter de drainage par un cathéter F15. On a réalisé ainsi une cholangiographie hypersélective et effectué des biopsies pour établir le diagnostic définitif, préciser l'étendue histologique de la tumeur et décéler toutes les variations anatomiques des canaux hépatiques segmentaires se jettant dans le hile.Pour 46 (69.7%) patients sur 66, la résection curative a été possible. Parmi eux, 45 ont eu différents types de segmentectomies hépatiques intéressant le lobe caudé avec un taux de morbidité de 41.3% et un taux de mortalité opératoire de 6.4%. Quatorze (31.1%) patients avec des lésions avancées ont eu à la fois résection de la veine porte et hépatectomie. L'envahissement histologique des branches caudales a été confirmé chez 44 des 45 patients qui ont eu une résection du lobe caudé. Le taux de survie à 3 ans pour les 43 patients survivants à l'excision curative était de 55.1% et le taux de survie à 5 ans était de 40.5%. Les 11 patients qui avaient une tumeur avancée non résécable sont morts dans les 9 mois.Le type de résection curative devrait être décidée d'après les données préopératoires sur l'étendue du cancer dans chaque canal hépatique; le traitment comporte la résection du lobe caudé associée à la plus petite segmentectomie hépatique nécessaire possible.

     

Choice of treatment for hepatolithiasis based on pathological findings

The results of surgical treatment in 56 patients with hepatolithiasis are reported including a follow-up study on 53 patients who survived more than 1 year (median, 5 years and 8 months). Patients were treated by 4 different procedures, i.e., common duct exploration in 32 patients, hepatic resection in 13 patients, hepatic resection with intrahepatic cholangiojejunostomy in 6 patients, and endoscopic stone removal in 5 patients. These procedures were combined with additional procedures, i.e., sphincteroplasty and bilioenteric anastomosis when necessary. There were no operative deaths. The stones were completely removed in 51.8% of the patients. Follow-up study for 1 to 10 years showed good results in 70.8% of the patients. Residual stones were often observed in the cases with stricture at the liver hilum and this led to poor results at follow-up. The results of various procedures were evaluated in relation to the prevailing pathology such as bile duct stricture and the location of stones.

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Resumen La hepatolitiasis, o sea la presencia de cálculos intrahepáticos, es infrecuentemente informada en la literatura médica occidental; sin embargo, es una entidad frecuente en el oriente de Asia, incluyendo al Japón. La incidencia ha sido informada en 4.1 por ciento de todos 1os pacientes operados por colelitiasis en el Japón, pero en otros lugares de Asia oriental ha sido informada entre el 10 y el 30 por ciento. Se piensa que la estenosis de los canales biliares está relacionada con la estasis biliar y la formación de cálculos.Se presentan los resultados en 56 pacientes con hepatolitiasis, incluyendo el seguimiento en 53 pacientes que sobrevivieron más de un año (promedio 5 años y 8 meses); hubo 31 hombres y 28 mujeres, con edades entre 25 y 70 años (promedio 50). Se confirmó la presencia de estrechez de los canales biliares en 37 de 59 pacientes. Los pacientes fueron tratados mediante cuatro procedimientos diferentes: exploración del canal colédoco en 32 casos, resección hepática en 13, resección hepática con colangioyeyunostomía intrahepática en 6 y remoción endoscópica en 5. Estos procedimientos fueron combinados con otros adicionales, tales como esfinteroplastia y anastomosis bilioentérico, cuando se consideró necesario. No se presentaron muertes operatorias. Los cálculos fueron removidos en su totalidad en el 51.8 por ciento de los pacientes. El seguimiento de uno a diez años demostró buen resultado en el 70.8 por ciento. Cálculos residuales fueron frecuentemente observados en los casos que presentaban estrechez a nivel del hilio hepático, y esto dió lugar a resultados pobres en el seguimiento. Los resultados de los diferentes procedimientos se encuentran relacionados con la patología predominante, tal como la presencia de estrecheces en los canales biliares y la ubicación de los cálculos.

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Résumé Les résultats du traitement chirurgical de 56 malades atteints de lithiase biliaire intra-hépatique sont rapportés ainsi que l'étude des suites évolutives de 53 d'entre eux qui ont survécu plus d'un an après l'intervention (médiane 5 ans et 8 mois). Ces malades furent traités de quatre faÇons différentes: 32 par exploration biliaire, 13 par résection hépatique, 6 par cholangio-jéjunostomie intra-hépatique, 5 par extraction endoscopique des calculs. Dans certains cas il fut pratiqué à titre complémentaire et par nécessité soit une sphinctéroplastie soit une anastomose bilio-digestive.Il n'y eut pas de décès post-opératoire. Dans 51.8% des cas l'ablation des calculs fut complète. L'étude des suites pendant une période s'étendant de 1 à 10 ans a permis de dénombrer 70.8% de bons résultats. Les mauvais résultats furent observés quand existait un rétrécissement des canaux biliaires au niveau du hile du foie à l'origine d'une lithiase résiduelle.Les résultats des différentes interventions ont été étudiés en fonction des lésions, en particulier rétrécissements des canaux biliaires intra-hépatiques et du siège des calculs.

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Supported in part by research grants from Ministry of Health and Welfare, Japan.     

The use of operative ultrasound in surgery of primary liver tumors

Operative ultrasound was evaluated in 77 patients submitted for surgery of primary liver tumors over a 3-year period. Preoperative ultrasonography, computed tomography, and selective hepatic arteriography were performed in all patients before 79 surgical interventions. Peroperative ultrasonography provided additional information to that obtained from preoperative investigations in 26 cases (33%). This information modified the intended surgical procedure in 21 cases and, in 10 patients, subsegmental resection was facilitated by ultrasonically guided cannulation of the portal venous branch. Operative ultrasonography provides more detailed information about liver tumors and their topography than can be obtained by intensive preoperative investigations. This information may avoid unnecessary trial dissection of apparently operable tumors and enables more precise and limited resection of those lesions shown to be resectable by operative ultrasonography.

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Resumen El uso intraoperatorio del ultrasonido fue valorado en 77 pacientes sometidos a cirugía por tumores primarios del hígado en un período de 3 años. Se realizó ultrasonografía, tomografía computadorizada, y arteriografía hepática preoperatorias en todos los pacientes antes de emprender la realization de 79 intervenciones quirúrgicas. En 26 casos (33%) la ultrasonografía peroperatoria suministró información adicional a la obtenida mediante las investigaciones preoperatorias. Esta información modificó el procedimiento quirúrgico planeado en 21 casos y en 10 pacientes se facilitó la resección subsegmentaria mediante la canulación dirigida por ultrasonido de una rama de la vena porta.La ultrasonografía operatoria provee una información más detallada sobre los tumores del hígado y su topografía que la que puede lograrse mediante intensas investigaciones preoperatorias. Tal información puede evitar innecesarias disecciones de ensayo en casos de tumores aparentemente operables y hace posible la resección más limitada y precisa de aquellas lesiones que demuestran ser resecables en la ultrasonografía operatoria.

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Résumé L'échographie opératoire a été étudiée chez 77 malades qui ont été opérés pour une tumeur primitive du foie au cours d'une période de 3 ans. L'échographie pré-opératoire, la tomodensitométrie, et l'artériographie sélective hépatique avaient été pratiquées chez les 77 malades avant l'intervention. Dans 26 cas (33%) l'échographie per-opératoire apporta des données supplémentaires aux renseignements fournis par les explorations pré-opératoires. Les données entrainèrent le changement de la tactique opératoire envisagée et chez 10 opérés la résection sous segmentaire du parenchyme hépatique fut possible grâce à l'échographie guidée par le cathétérisme d'une branche du système porte.L'échographie opératoire apporte des données supérieures aussi bien en ce qui concerne les tumeurs hépatiques et leur situation dans le foie que celles obtenues par toutes les autres explorations pré-opératoires. Ces données permettent d'éviter des tentatives inutiles de dissection de tumeurs qui paraissaient opérables et elles permettent aussi de limiter la résection du parenchyme hépatique lorsque l'échographie opératoire a démontré que les tumeurs sont accessibles à l'éxérèse.

     

Treatment of unresectable primary liver cancer: With reference to cytoreduction and sequential resection

Unquestionably, progress has been made in the early detection and early treatment of primary liver cancers (PLCs), although most remain unresectable, mainly because the cancer is advanced and coexists with liver cirrhosis, particularly in Oriental patients. Thanks to the progress of regional cancer therapy, a multidisciplinary approach, and changing concepts about surgical oncology, it has been proved that some unresectable but not far advanced PLCs are potentially convertible to being resectable, particularly those cancers confined to the right lobe of a cirrhotic liver. A retrospective analysis of 571 unresectable PLCs revealed the following: (1) There was an increase in 5-year survivals in the series, from 0% during the 1960s (n=61), to 4.8% during the 1970s (n=163), to 21.2% during the 1980s (n=347). It might be a result of the increase in double- or triple-modality treatments in these series (from 9.8%, to 19.6%, to 70.3%, respectively) and in the sequential resection rate after cytoreduction (from 0%, to 2.5%, to 14.7%). (2) The combination of hepatic artery ligation, hepatic artery cannulation and infusion, and intrahepatic arterial radioimmunotherapy has resulted in better shrinkage of the tumor, a higher sequential resection rate, and a higher 5-year survival (28.2%). (3) Of the 55 patients who had initially unresectable PLCs and yielded cytoreduction and sequential resection, the 5-year survival was 58.5%. It is concluded that cytoreduction and sequential resection might be an important approach to improving the prognosis of patients with unresectable PLCs.

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Resumen Aunque se ha logrado un incuestionable avance en la detección temprana y en el tratamiento precoz del cáncer primario del hígado, la mayoría de los pacientes sigue siendo no resecable, principalmente por lo avanzado del tumor y por la coexistente cirrosis, particularmente en pacientes orientales. En virtud del progreso logrado en la terapia regional del cáncer, del enfoque multidisciplinario y de los nuevos conceptos sobre oncología quirúrgica, se ha podido comprobar que una parte de los cánceres primarios del hígado que no se encuentran en estado avanzado son potencialmente convertibles a tumores resecables, en especial en aquellos pacientes con cánceres no resecables confinados al lóbulo derecho de un hígado cirrótico. Se hizo el análisis retrospectivo de 571 cánceres primarios no resecables y los resultados son los siguientes: (a) El incremento en la sobrevida a 5 años ascendió de 0% en los años 1960s (n=61), a 4.8% en los 1970s (n=163) y a 21.2% en los 1980s (n=347); esto podría ser el resultado de un incremento en los tratamientos combinados dobles o triples en la serie (desde 9.8%, 19.6% hasta 70.3%, respectivamente) y al aumento en la rata secuencial de resección luego de citorreducción (de 0% a 2.5% y hasta 14.7%). (b) La combinación de ligadura de la arteria hepática con la canulación e infusión de la arteria hepática y la radioinmunoterapia arterial intrahepática ha resultado en mayor contracción del tumor, en más alta rata de resección secuencial y en mejor sobrevida a 5 años (28.2%). (c) De los 55 pacientes que inicialmente presentaban tumores no resecables y en quienes se logró citorreducción y resección secuencial, la sobrevida a 5 años fue 58.5%. Se concluye que la citorreducción y la resección secuencial podrían representar un aproche importante para mejorar el pronóstico de los cánceres primarios del hígado.

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Résumé D'indiscutables progrès ont été faits en ce qui concerne la détection et le traitement précoces du cancer primitif du foie (CPF); malgré cela peu de tumeurs sont résequables, principalement en raison du stade avancé du cancer et la coexistence d'une cirrhose, surtout chez l'oriental. Grâce aux progrès du traitement régional du cancer, à une approche multidisciplinaire et aux améliorations en oncologie chirurgicale, il a été démontré qu'une partie des CPF, autrefois estimés non résequables, peuvent le devenir, particulièrement pour certaines tumeurs du foie droit cirrhotique. Une analyse rétrospective de 571 CPF estimés initialement non résequables a montré: a) une augmentation de la survie à 5 ans (0% dans les années 1960 (n=61), de 4.8% dans les années 1970 (n=163) à 21.2% dans les années 1980 (n=347), peut-être en rapport avec l'utilisation plus fréquente d'un traitement combiné qui a augmenté parallèlement de 9.8% à 19.6% et ensuite à 70.3%, respectivement, et une augmentation de la résection après cytoréduction (de 0%, 2.5% à 14.7%, respectivement). b) que la combinaison de ligature de l'artère hépatique, de la chimiothérapie directe dans l'artère hépatique et de la radio-immunothérapie intrahépatique artérielle résulte en une meillcure réduction tumorale, un plus haut taux de résection secondaire et une meilleur survie à 5 ans et enfin c) que des 55 patients qui avaient des tumeurs initialement non résequables et qui ont été soumis au schéma «cytoréduction et résection séquentiele», la survie à 5 ans a été de 58.5%. On conclue que la «cytoréduction et la résection séquentielle» pourrait être une modalité thérapeutique importante pour améliorer le pronostic des CPF initialement non résequables.

     

The indocyanine green test enables prediction of postoperative complications after hepatic resection

We evaluated the postoperative course of 50 patients who underwent hepatic resection, using the ratio of indocyanine green (ICG) retention rates measured on the third postoperative day to values estimated immediately after the operation. This ratio was expressed as the remnant liver ICG index. Group A included 22 patients with a remnamt liver ICG index of less than 1.0, which meant that the ICG retention rate at 15 minutes on the third postoperative day showed improvement, compared to events immediately after the operation. In group B, there were 28 patients whose index on the third postoperative day was over 1.0, thereby indicating exacerbation of the ICG clearance rate after hepatic resection. Serious complications including intraabdominal sepsis and hyperbilirubinemia occurred postoperatively in 2 (9.1%) in group A and 16 (57.1%) in group B (p<0.001). One patient (4.5%) in group A died, while 9 patients (32.1%) in group B died during hospitalization (p< 0.02). There were no significant differences with regard to preoperative liver function and clinical parameters. These observations suggest that improvement in the ICG clearance rate on the third postoperative day, compared to that immediately after the operation, is useful to predict the postoperative course of hepatectomized patients.

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Resumen Hemos valorado la evolución postoperatoria de 50 pacientes sometidos a resección hepática, utilizando la relación entre las tasas de retención del verde de indocianina (VIC) medidas en el tercer día postoperatorio y los valores estimados inmediatamente después de la operación. Esta relación fue expresada en forma del indice VIC de remanente hepático. El grupo A incluyó 22 pacientes con un indice de menos de 1.0, lo cual significa que la tasa de retención VIC a los 15 minutos en el tercer día postoperatorio mostró mejoría en comparación con los hallazgos inmediatamente al término de la operación. En el grupo B hubo 28 pacientes cuyos indices en el tercer día postoperatorio fue superior a 1.0, lo cual indica exacerbación de la tasa de depuración de VIC después de la resección hepática. Se presentaron complicaciones postoperatorias graves, incluso sepsis intraabdominal e hiperbilirrubinemia en 2 (9.1%) en el grupo A y 16 (57.1%) en el grupo B (p<0.001). Murió un paciente (4.5%) en el grupo A contra 9 pacientes (32.1%) que murieron en el grupo B en el curso de la hospitalización (p< 0.02). No se observaron diferencias significativas en cuanto a las pruebas preoperatorias de función hepática o los parámetros clínicos. Estas observaciones sugieren que la mejoría en la tasa de depuración de VIC en el tercer día postoperatorio, comparada con aquella inmediatamente al término de la operación, es un paramétro de utilidad en la predicción del curso postoperatorio de pacientes hepatectomizados.

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Résumé Les auteurs ont étudié les suites opératoires de 50 malades qui avaient subi une résection hépatique en comparant les taux de rétention de l'indocyanine green (ICG) mesurés lors du 3ème jour post-opératoire par rapport à ceux appréciés immédiatement après l'opération. Ce rapport étant l'expression de l'index ICG du parenchyme restant. Le groupe A de 22 malades avec un index restant de moins de 1.0, (qui signifie le taux de rétention de ICG à 15 mm lors du 3ème jour post-opératoire) a montré une amélioration par comparaison aux faits qui ont succédé immédiatement à l'intervention. Un groupe B de 28 malades chez qui l'index au 3ème jour était supérieur à 1.0, indiquant par conséquent une élévation du taux de clarance de l'ICG après résection hépatique, a été individualisé. De sérieuses complications comprenant infection abdominale et hyperbilirubinémie se sont manifestées en post-opératoire respectivement chez 2 (9.1%) du groupe A et 16 (57.1%) du groupe B (p<0.001). Un malade (4.5%) du groupe A décéda cependant que 9 malades (32.1%) du groupe B moururent pendant l'hospitalisation (p<0.02). Il ne fut pas constaté de différence significative en ce qui concerne la fonction hépatique préopératoire et les paramètres cliniques. Ces observations suggèrent que l'amélioration du taux de la clairance de l'ICG au 3ème jour post-opératoire par comparaison au taux déterminé immédiatement après l'intervention permet de préjuger des suites post-opératoire après résection hépatique.

     

Determination of the extent of feasible hepatic resection from hepatic blood flow

Blood flow in the residual liver after major hepatectomy is considered an important determinant factor of liver function. Presented here is a method of obtaining the whole and regional hepatic blood flow index from hepatic clearance of ¹⁹⁸ Au-colloid, which can predict the blood flow index of residual liver before operation and thereby prevent postoperative hepatic failure due to too large a resection. Hepatic resection was followed by a decrease of the hepatic blood flow index (K _LAu ) almost proportional to the amount of hepatic mass resected. An analysis of data from 34 patients who underwent hepatectomy showed that the preoperatively predicted value of the blood flow index in the unresected liver had a good correlation ( r =0.9) with that measured 1 month after hepatectomy. It also correlated well with the risk of death from liver failure among those patients whose K _L value of residual liver was under the critical level. Since 1981 the early death rate from liver failure after hepatectomy was reduced remarkably by preparing the resection boundary on the basis of the blood flow index of residual liver. With the use of our method in animal experiments, the hepatic blood flow index was found to be uninfluenced by reticuloendothelial system function and was considered to be a reliable indicator of blood flow in hepatic sinusoids.

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Resumen El flujo sanguíneo en al hígado residual después de una resección mayor es considerado como un factor de importancia determinante de la función hepática. Los autores han desarrollado un método para obtener el índice de flujo hepático total y regional a partir de la depuración hepática de¹⁹⁸Au-coloide, prediciendo el índice de flujo hepático del hígado residual antes de la operación con el propósito de prevenir la falla hepática postoperatoria que pueda presentar una resección demasiado extensa. La resección hepática fue seguida de una disminución en el índice de flujo hepático (K_Lau) casi proporcional a la cantidad de masa hepática resecada. Un análisis de los datos en 34 casos de hepatectomía mostró que el valor preoperatoriamente pronosticado del índice de flujo hepático en el hígado a ser preservado tuvo una buena correlación (r=0.9) con aquel medido un mes depués de la hepatectomía. También se correlacionó con el riesgo de muerte por falla hepática entre los pacientes cuyo valor de K_L en el hígado residual se halló por debajo del nivel crítico. A partir de 1981 se redujo en forma notoria la tasa de mortalidad temprana por falla hepática después de hepatectomía mediante la determinación de los límites de resección sobre la base del índice de flujo hepático en el hígado residual. En los animales en que se usó nuestro método se encontró que el índice de flujo hepático no fue influenciado por la función del sistema reticulo-endotelial y se consideró que era un indicador confiable de flujo sanguíneo en los sinusoides hepáticos.

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Résumé Le flux sanguin au niveau du foie restant après hépatectomie majeure est considéré comme un facteur essentiel du maintien de la fonction hépatique. Les auteurs ont imaginé une méthode qui permet de quantifier le flux portal ou régional à partir de la clairance du Au¹⁹⁸ ce qui permet d'apprécier avant l'intervention l'importance du flux au niveau du foie susceptible d'Être conservé et ainsi de prévenir la défaillance hépatique postopératoire qui pourrait Être déterminée par une hépatectomie trop large. La résection hépatique a été suivie d'une réduction de l'indicateur du flux portal (K^LAu) presque proportionnelle à l'importance de la masse du parenchyme hépatique réséqué. Une analyse des données fournies par l'étude de 34 cas d'hépatectomie a montré une bonne corrélation entre la valeur de l'indicateur qui avait été envisagé avant l'intervention et celui qui a été constaté après l'opération (r=0.9). De mÊme il a été constaté une relation directe entre le taux des décès dus à la défaillance hépatique postopératoire et la valeur de l'indicateur du flux portal lorsque celle-ci se situait au-dessous du seuil critique. Depuis 1981 le taux de la mort précoce par défaillance hépatique aiguË postopératoire a été remarquablement réduit en se fiant à la détermination préalable du flux portal au niveau du segment de foie susceptible d'Être laissé en place. Au cours de l'expérimentation animale employant la méthode originale décrite par les auteurs il a été constaté que l'index du flux portal est indépendant de la fonction du RES mais qu'il représente le flux sanguin au niveau des sinusoÏdes.

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Presented at the 8th World Congress of Collegium Internationale Chirurgiae Digestivae in Amsterdam, The Netherlands, September 1984.     

Role of surgical treatment for recurrent hepatocellular carcinoma after hepatic resection

From 1978 to 1989, 164 patients underwent hepatic resection for hepatocellular carcinoma at our institution. The carcinoma was resected completely in 149 patients. Sixteen patients were excluded from this study because it was not known whether they were recurrent or disease free, or because death occurred as a result of surgical complications. Recurrent disease occurred in 48.1% of the remaining 133 patients. Fifty-seven patients had recurrent tumor only in the residual liver. A second hepatic resection was performed in 14 cases, 22 received intraarterial chemotherapy and/or arterial embolization without resection, and the remaining 21 received no anticancer therapy. The 5-year survival rate of patients who had a second resection was 92.0%. Recurrences in distant organs occurred in 14 patients, and the recurrent carcinoma was resected in five cases. Four of these 5 patients survived more than 3 years after the second surgery. Aggressive surgical resection of recurrent HCC, even for distant metastasis, is a viable approach, and may produce long-term survivors.

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Resumen Ciento sesenta y cuatro pacientes fueron sometidos a resecciôn hepática por carcinoma hepatocelular en el período entre 1978 y 1989 en nuestra instituciôn. La resección del tumor fue completa en 149 pacientes. Dieciseis fueron excluídos del estudio porque en el seguimiento no se pudo establecer si se encontraban con tumor recurrente o libres de enfermedad, o porque los pacientes murieron en el hospital como consecuencia de complicaciones operatorias en el primer mes después de la cirugía.Se présentó enfermedad recurrente en 48.1% de los 133 pacientes restantes; 57 pacientes presentaron el tumor recurrente en el parenquima hepático residual sólamente, y se practicó una segunda resección hepática en 14; 22 recibieron quimioterapia intra-arterial y/o embolización arterial sin resección y los 21 restantes no recibieron quimioterapia antitumoral. La tasa de sobrevida a 5 años de los pacientes sometidos a una segunda resección fué 92%.Se presentó recurrencia en órganos distantes en 14 pacientes, y el tumor recurrente fue resecado en cinco. Cuatro de los cinco sobreviven más de 3 anos después de la segunda resección. La resección agresiva del carcinoma hepatocelular recurrente es un aproche viable, aún en el caso de metástasis distantes, y puede dar lugar a prolongadas superviviencias.

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Résumé Entre 1978 et 1989, 164 patients ont eu une résection hépatique pour carcinome hépatocellulaire. La résection a été considérée comme totale chez 149 patients. Après exclusion de 16 patients soit parce que leur état (récidive ou sans maladie) n'était pas connu soit parce qu'ils étaient décédés pendant leur hospitalisation en raison de complications postopératoires, une récidive a été constatée chez 48.1% des 133 patients restants. Parmi ceux-ci, 57 ont eu une récidive du parenchyme seul. Une deuxième résection a été pratiquée chez 14, une chimiothérapie intra-artérielle et/ou embolisation artérielle sans résection chez 22 alors que les 21 autres patients n'ont pas eu de traitement anticancéreux. La survie à 5 ans des patients qui ont eu une deuxième résection a été de 92.0%. La récidive a touché un autre organe chez 14 patients et s'est prêtée à une deuxième résection dans cinq cas. Quatre de ces cinq patients ont survécu plus de trois ans après cette chirurgie secondaire. Une attitude chirurgicale aggressive de la récidive de carcinome hépatocellulaire, même en cas de métastases à distance, est valable et dans quelques cas, une survie prolongée peut se voir.

     

Preoperative portal vein embolization for hepatocellular carcinoma

As a countermeasure to portal tumor thrombi, which are a serious danger in liver cancer, we did portal vein embolization (PVE) during percutaneous transhepatic portography. Our 21 patients later underwent hepatic resection. After PVE, portal pressure increased and there was slight liver function damage, but this procedure was safer than transarterial embolization (TAE). We examined the pathologic specimens to view the state of occlusion achieved and also for histological findings, and found that Lipiodol ® mixed with fibrin was most effective. PVE done before hepatic resection strengthened the anticancer effect of TAE, prevented intrahepatic metastases, and caused permanent hypertrophy of the liver that may be useful as a kind of preparation for surgery.

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Resumen En el Japón en años recientes se diagnostica con mayor frecuencia la presencia de pequeños carcinomas hepatocelulares. Sinembargo pequeños tumores comunmente dan lugar a trombos tumorales en la vena porta, complicación que empeora el pronóstico. Aún la embolización transarterial (ETA), que es efectiva contra el cáncer hepático, tiene casi ningún efecto contra los trombos tumorales. Como una medida contraria ante los trombos tumorales de la vena porta, los cuales significan tan alto riesgo en el cáncer del hígado, nos propusimos realizar embolización de la vena porta (EVP) en el curso de la portografía percutánea transhepática. Nuestros 21 pacientes fueron posteriormente sometidos a resección hepática. Después de EVP, la presión en la vena porta ascendió y se observó leve alteración de la función hepática, pero el procedimiento résultó más seguro que la ETA. Se hizo exámen de los especímenes patológicos para determinar el grado de oclusión obtenido y los hallazgos histológicos y se encontró que el Lipiodol ® mezclado con fibrina fue el material más efectivo. La EVP realizada con anterioridad a la resección hepática incrementa el efecto anticancerígeno de la ETA, previene el desarrollo de metástasis intrahepáticas y causa hipertrofia del hígado, o sea regeneración del hígado del tipo que se produciría con la resección, efecto que puede ser beneficioso como preparación del paciente para cirugía.

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Résumé Pour prévenir les dangers inhérents à la thrombose tumorale portale qui représente un danger sérieux en cas de cancer du foie, les auteurs procèdent à l'embolisation veineuse portale au cours de la portographie percutanée transhépatique. Les 21 malades traités par cette méthode subirent ensuite une résection hépatique. Après l'embolisation portale veineuse la pression portale augmente et les fonctions hépatiques sont légèrement altérées mais la méthode est moins dangereuse que l'embolisation artérielle. Les spécimens prélevés ont été examinés pour juger de l'efficacité de l'obstruction veineuse et aussi pour apprécier l'état histologique. Il a été constaté que l'association Lipiodol ®-fibrine pour réaliser l'embolisation veineuse était l'agent embolisant le plus efficace. La méthode pratiquée avant la résection hépatique dépasse l'effet anticancéreux de l'embolisation artérielle, prévient la dissémination des métastases hépatiques et provoque l'hypertrophie du foie restant fait qui peut être considéré comme utile avant d'avoir recours à l'exérèse du parenchyme hépatique.

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Presented at the Société Internationale de Chirurgie in Paris, September 1985.

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Supported in part by a Grant-in-Aid for Cancer Research (59-6) from the Ministry of Health and Welfare.     

Infection of hepatic cysts following kidney transplantation in polycystic disease

Infection of hepatic cysts is not considered a classic complication of polycystic liver disease. In the rare cases reported in the literature, diagnosis was always made postmortem. We observed recurrent septicemic episodes due to infected hepatic cysts in a patient with hepatorenal polycystic disease (HRPD) who had been transplanted with a cadaver kidney. Aggressive surgical treatment, intensive antibiotherapy, and interruption of azathioprine treatment were required in order to cure the patient. With increased life expectancy of patients with HRPD because of hemodialysis and kidney transplantation, this complication is likely to occur more often in the future.

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Resumen La infección de los quistes hepáticos no ha sido considerada como una complicación clásica de la enfermedad poliquistica del hígado. En los raros casos que han sido informados en la literatura, el diagnóstico siempre fue hecho postmortem. Hemos observado episodios septicémicos recurrentes debidos a quistes hepáticos infectados en un paciente con enfermedad poliquistica hepatorrenal (EPHR) que habia sido transplantado con riñón de cadáver. El tratamiento quirúrgico agresivo, la antibioticoterapia intensiva y la interrupción del tratamiento con azatioprina fueron necesarios para la curación del paciente. Con la mayor expectativa de vida de los pacientes con EPHR sometidos a hemodiálisis y a transplante de riñón, es de esperarse que esta complicación tendrá mayor probabilidad de ocurrir en el futuro.

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Résumé L'infection des kystes de la maladie polykystique hépatique n'est pas classique. Dans les cas rapportés dans la littérature, elle ne fut jamais découverte qu'à l'autopsie. Pour notre part, nous avons observé chez un malade qui présentait une maladie polykystique hépato-rénale et qui avait subi une transplantation rénale (rein de cadavre) des épisodes septicémiques récidivants. Il fut nécessaire pour les contrôler d'interrompre le traitement par l'azathioprine, de recourir à une antibiothérapie intensive et d'adopter un traitement chirurgical intensif.Ce type de complication est susceptible de se développer avec une plus grande fréquence au niveau des kystes du foie chez les malades qui ont subi une transplantation rénale pour maladie polykystique en raison du prolongement de la survie.

     

Microwave surgery: Hepatectomy using a microwave tissue coagulator

The microwave tissue coagulator has been applied clinically with satisfactory results. In our system, 2,450-MHz microwaves for medical use are generated and transmitted to a monopolar-type needle electrode. This electrode is thrust directly into the liver tissue and this is repeated along the line where incision is anticipated. Between July 1980, and May 1983, this device was used in 60 patients having major hepatic resections for a variety of conditions. The average amounts of blood loss and blood transfusion were 860 ml and 416 ml, respectively. Seventeen patients did not need blood transfusions, and all cases were free from postoperative bleeding from the resected liver stump. Besides the complications similar to those occurring with other major operations, pyrexia and abdominal pain developed in some cases 2–3 weeks after this surgical procedure. These symptoms were thought to be ascribed to the microwave surgery. However, they remitted soon and the subsequent course was uneventful. All patients with benign or inflammatory diseases had a satisfactory postoperative course, and are well. Of the patients subjected to liver resection for malignant diseases, 4 (6.7%) died within a month after the operation. These findings led us to conclude that this new operative technique can be utilized safely, surely, and easily in the field of hepatic surgery.

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Resumen Recientemente hemos desarrollado un coagulador tisular de microondas que es de utilidad no sólo para la coagulatión de tejidos, sino también para hemostasis y destrucción tisular. El coagulador tisular de microondas ha sido aplicado clínicamente con resultados satisfactorios. En este sistema una corriente de microondas de 2,450 MHz para uso médico es generada y transmitida a un electrodo monopolar de tipo aguja. Se introduce el electrodo directamente en el tejido hepático, maniobra que es repetida a lo largo de la línea sobre la cual se ha planeado hacer la incisión. Entre julio de 1980 y mayo de 1983 se utilizó este instrumenta en 60 pacientes sometidos a resecciones hepáticas mayores por una variedad de condiciones. El promedio de pérdida de sangre fué de 860 ml y el promedio de transfusiones administradas fué de 416 ml. Diez y siete pacientes no requirieron transfusión sanguínea y se mantuvieron libres de sangrado postoperatorio a partir del muñón hepático. Además de las complicaciones similares a las que ocurren con otras operaciones mayores, se presentó pirexia y dolor abdominal en algunos casos 2–3 semanas después de efectuado el procedimiento quirúrgico. Se asumió que tales síntomas podrían ser achacados a la cirugía de microondas; sinembargo, desaparecieron prontamente y la evolución subsiguiente estuvo libre de complicaciones. Todos los pacientes con enfermedades benignas o inflamatorias exhibieron una evolución postoperatoria benigna, y todos se encuentran bien. De los pacientes sometidos a resección hepática por enfermedad neoplásica maligna, cuatro (6.7%) fallecieron en el curso del primer mes después de la operación. Estos hallazgos nos llevan a concluir que esta nueva técnica operatoria puede ser utilizada con seguridad, precisión y facilidad en el campo de la cirugía hepática.

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Résumé Un nouvel appareil à coaguler à micro-ondes a été appliqué avec succès par les auteurs. Des microondes de 2450 MHz sont produites par un générateur et sont transmises à une électrode monopolaire se terminant en aiguille. Celle-ci est enfoncée directement dans le parenchyme hépatique pour le sectionner selon l'incision désirée. De juillet 1980 à mai 1983 cet appareil a été utilisé chez 60 malades qui ont subi une résection hépatique importante pour des lésions diverses. La quantité de sang perdu et la quantité de sang transfusée ont été respectivement de 860 ml et de 416 ml. Dix-sept opérés n'ont pas eu besoin de transfusions. Aucun de tous les opérés n'a présenté d'hémorragie postopératoire provenant du parenchyme hépatique laissé en place. Outre les complications communes à toutes les interventions majeures il a été observé chez quelques opérés une poussée thermique ou des douleurs abdominales qui se sont développées 2–3 semaines après l'opération. Elles ont été atribuées à la méthode mais elles se sont toutes effacées et les suites à distance furent favorables. Les résultats des interventions pour affections hépatiques inflammatoires ou bénignes ont été tous favorables. Chez les malades opérés pour des lésions malignes 4 décès (6.7%) ont été à déplorer au cours du premier mois succédant à l'opération. Ces faits permettent de conclure que le nouvel appareil à coaguler peut être utilisé avec sécurité, facilité et efficacité, dans le cadre de la chirurgie hépatique.

     

New aspects in the management of alveolar echinococcosis involving the liver

The experience with 8 consecutive patients with alveolar echinococcosis of the liver is reported. The follow-up period varied between 4 and 17 years. In 4 cases, the parasite could be removed by liver resection; 3 developed subsequent inoperable recurrences. Four patients had primary inoperable disease. All patients are being treated by long-term mebendazole. The evolution of the disease was followed by serial computed tomography scans measuring the parasitic volume. One patient is disease-free 8 years following bilateral liver resection. The volume of the parasite remained unchanged in 6 patients. In 1 case, the lesions disappeared. The presumed parasitostatic effect of mebendazole must be taken into consideration in the management of alveolar echinococcosis.

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Resumen Se informa nuestra experiencia con 8 pacientes consecutivos con equinococosis alveolar del hígado. El período de seguimiento osciló entre 4 y 17 años. En 4 casos, el parásito pudo ser removido mediante resección hepática; 3 desarrollaron recurrencias inoperables subsiguientes. Cuatro pacientes presentaban enfermedad primaria inoperable. La totalidad de los pacientes se halla en tratamiento a largo plazo con mebendazol. La evolución de la enfermedad fue seguida con escanografía computadorizada seriada, midiendo el volumen del parásito. Un paciente se encuentra libre de enfermedad 8 años después de resección hepática bilateral. El volumen del parásito se mantuvo sin cambio en 6 pacientes. En un caso, se produjo desaparición de las lesiones. El presumible efecto parasitológico del mebendazol debe ser considerado en el manejo de la equinococosis alveolar.

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Résumé Les auteurs rapportent une série de 8 cas d'échinococcose alvéolaire du foie, qu'ils ont suivi pendant une période variant de 4 à 17 ans. Dans 4 cas la lésion parasitaire fut eradiquée par résection hépatique mais elle récidiva 3 fois, la récidive étant inopérable. Quatre fois la lésion fut d'emblée inextirpable. Tous les malades furent traités au long cours par le mebendazole et l'évolution de la maladie fut suivie par des tomodensitométries répétées qui permirent d'apprécier le volume de la lésion. Les résultats furent les suivants. Un malade est indemne de toute lésion 8 ans après une résection hépatique bilatérale. Le volume de la lésion parasitaire n'a pas augmenté chez 6 sujets. Un malade a vu ses lésions disparaÎtre. En conclusion l'effet anti-parasitaire du mebendazole pour traiter l'échinococcose alvéolaire du foie doit Être retenu.

     

Aggressive surgery for pancreatic duct cell cancer: Feasibility,validity, limitations

Pancreatic duct cell cancer is characterized by a low resectability rate and a low long-term survival rate. Between September 1974 and December 1992 in our institution, 149 (59%) of the 253 patients with this cancer underwent resection. The operative procedures were pancreatoduodenectomy in 105 patients, total pancreatectomy in 36, and distal pancreatectomy in 8. The tumor was extirpated with extensive dissection of the lymph nodes and excision of the nerve plexus in the retroperitoneum. Of the 149 patients, 79 (53%) underwent combined resection of the pancreas and the portal vein; 16 of the 79 patients also underwent resection of the adjacent arteries. Three patients died within 30 days after surgery, and 17 other patients succumbed within 2 to 7 months. The mortality among patients undergoing pancreatectomy and resection of the portal vein (9.5%) was similar to that of patients with pancreatectomy alone (10%). Curative resection was necessary for long-term survival. The 5-year survival rate in 61 patients with the curative resection was 15%. Ten patients lived more than 5 years. Even patients with lymph node metastases and cancer invasion of the portal vein had a prolonged survival. Intraoperative irradiation was carried out in 35 patients to improve the survival rate, but without success. Infusion chemotherapy with 5-fluorouracil via the portal vein was tried in 25 patients, resulting in a decrease in liver metastasis. We have made some progress in the first step toward improving treatment, although we are far from the goal and it is necessary to conduct additional trials.

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Resumen El cáncer de los canales pancreáticos se caracteriza por baja tasa de resecabilidad y muy corta tasa de sobrevida a largo plazo. Entre septiembre de 1974 y diciembre de 1992 fueron sometidos a resección 149 (59%) de 235 pacientes con este tipo de cáncer en nuestra institución. Los procedimientos quirúrgicos realizados fueron la pancreatoduodenectomía en 105 casos, la pancreatectomía total en 36 y la pancreatectomía distal en 8. El tumor fue extirpado junto con una extensa disección de los ganglios linfáticos y la resección del plejo nervioso retroperitoneal. En 79 (53%) de los 149 pacientes se realizó la resección combinada del páncreas y de la vena porta y en 79 también se paracticó resección de las arterias adyacentes. Tres pacientes murieron en los primeros 30 días luego de la cirugía y otros 17 sucumbieron entre 2 y 7 meses. La mortalidad en los pacientes sometidos a pancreatectomía y resección de la vena porta (9.5%) fue similar a la de los pacientes sometidos a pancreatectomía solamente (10%). La resección curativa aparece necesaria para lograr sobrevida a largo plazo. La tasa de sobrevida a cinco años en 61 pacientes con resección curativa fue 15%; 10 pacientes sobrevivieron más de 5 años. Pacientes con metástasis ganglionares y con invasión cancerosa de la vena porta pudieron sobrevivir por largo tiempo. Con el objeto de mejorar la tasa de sobrevida, se practicó irradiación intraoperatoria en 35 pacientes, sin éxito. La quimioterapia con 5 fluoruracilo en infusión por vía de la vena porta fue ensayada en 25 pacientes, lo cual resultó en disminución de las metástasis hepáticas. Aunque hemos logrado progreso inicial en nuestro propósito de mejorar el tratemiento, todavía estamos lejos de las metas y aparece necesario continuar con ensayos clínicos adicionales.

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Résumé L'adénocarcinome pancréatique est caractérisé par un taux de résecabilité bas et une survie réduite. Entre Septembre 1974 et Décembre 1992, 149 (59%) des 253 patients ayant un adénocarcinome du pancréas ont eu unc résection. Une duodénopancréatectomie céphalique a été faite chez 105 patients, une pancréatectomie totale chez 36 et une pancréatectomie distale chez 8. L'extirpation de la tumeur a été associée à une lymphadénectomie et à l'exérèse du plexus nerveux rétropancréatique. Soixant dixneuf patients (53%) des 149 patients ont une résection du trone porte. Seize des 79 patients ont également eu une résection des artères adjacentes. Trois patients sont décédés dans les 30 jours postopératoires immédiats alors que 17 sont décédés entre 2 et 7 mois après. La mortalité des patients ayant une résection combinée du pancréas et du tronc porte a été de 9.5% similaire à celle des patients ayant eu une résection du pancréas seule (10%). La résection à but curatif est nécessaire pour envisager une survie à long terme. La survie à 5 ans chez 61 patients ayant eu une résection à visée curatrice a été de 15%. Dix patients ont survécu plus de cinq ans. Les patients ayant des métastases lymphatiques et un envahissement de la veine porte ont survécu plus long temps. Dans le but d'améliorer cette survie, mais sans succès, 35 patients ont eu une irradiation peropératoire. La chimiothérapie par 5-fluorouracile dans la veine porte semble avoir diminué le nombre de métastases chez 25 patients. Si nous avons amélioré quelque peu le pronostic, nous sommes encore loin du but et il faut continuer les essais.

     

Doppler analysis of hepatic blood flow predicts liver dysfunction after major hepatectomy

In 17 consecutive patients who underwent major hepatic resection, 9 of whom with combined resection of the gastrointestinal tract or the pancreatic head (or both), postoperative hepatic blood flow was investigated. In this study, the patients were classified into two groups according to their postoperative serum total bilirubin level: Group A comprised 7 patients with the level higher than 7 mg/dl for more than 1 week postoperatively, and group B comprised 10 patients who did not meet this criterion. For 2 weeks after surgery, the portal blood flow velocity, the hepatic artery resistive index (RI) calculated from the changes in Doppler frequency shifts, and the hepatic venous blood flow velocity were measured intermittently using color Doppler ultrasonography. Liver volume was assessed by computed tomography to provide the restoration. Significant differences in portal blood flow velocity and hepatic artery RI were noted between the two groups from the third postoperative day. In group A the portal blood flow velocity decreased below the preoperative value, and the hepatic artery RI increased above 0.75. In contrast, group B showed high portal blood flow velocity and low hepatic artery RI. In both groups the RI correlated significantly with the total bilirubin level (r=0.74; p<0.0001), and the growth rate of the remnant liver was proportional to the mean postoperative portal blood flow velocity (r=0.70; p=0.016). We concluded that measurement of the portal blood flow velocity and hepatic artery RI can be useful for predicting postoperative liver dysfunction and liver regeneration after major hepatic resection.

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Resumen Se investigó el flujo sanguíneo hepático postoperatorio en 17 pacientes consecutivos sometidos a resección hepática mayor; 9 de ellos tuvieron también resecciones combinadas del tracto gastrointestinal y/o la cabeza del páncreas. Los pacientes fueron clasificados en dos grupos según el nivel sérico postoperatorio de bilirrubina total: el grupo A quedó constituído por 7 pacientes con niveles >7 mg/dl por más de una semana postoperatoria, y el grupo B por 10 pacientes que no cumplieron tal criterio. En las dos semanas siguientes a la cirugía se hicieron determinaciones intermitentes, mediante ultrasonografia Doppler a color, de la velocidad del flujo sanguineo portal, del indice de resistencia (RI) de la arteria hepática, calculado a partir del cambio en las variaciones de la frecuencia de Doppler, y la velocidad del flujo venoso hepático. Se determinó el volumen hepático por tomografía computadorizada con el fin de proveer la restauración. Se hallaron diferencias significativas en la velocidad del flujo venoso portal y en el RI de la arteria hepática entre los dos grupos a partir del tercer día postoperatorio. En el grupo A la velocidad del flujo venoso portal descendió por debajo del valor preoperatorio y el RI de la arteria hepática ascendió por encima de 0.75. En contraste, el grupo B exhibió alta velocidad del flujo venoso portal y bajo RI de la arteria hepática. En ambos grupos el RI se correlacionó en forma significativa con el nivel sérico de bilirrubina total (r=0.74, p<0.0001) y la rata de crecimiento del hígado remanente apareció proporcional al valor postoperatorio de la velocidad del flujo venoso portal (r=0.70, p=0.016). Nuestra conclusión es que la medición de la velocidad del flujo venoso portal y del RI de la arteria hepática pueden ser de utilidad en la predicción de disfunción hepática postoperatoria y de regeneración hepática luego de una resección hepática mayor.

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Résumé Chez 17 patients consécutifs ayant eu une résection hépatique majeure, dont neuf en même temps qu'une résection intestinale ou de la tête du pancréas, on a mesuré le débit sanguin de l'artère hépatique. Dans cette étude, les patients ont été classés en deux groupes selon leur taux de bilirubinémie: chez 7 patients (groupe A) la bilirubinémie était supérieure à 7 mg/dl pendant plus d'une semaine en période postopératoire, alors que chez 10 patients, elle ne l'était pas. Pendant deux semaines après la résection, la vitesse du flux hépatique veineux et l'indexe de résistance (IR) dans l'artère hépatique ont été mesurés de façon intermittente en utilisant un Doppleréchographie couleur. Le volume hépatique a été estimé selon les données de la tomodensitométrie. Des différences significatives concernant la vitesse du flux sanguin porte et de l'IR ont été notées entre les deux groupes à partir du troisième jour. Dans le groupe A, la vitesse du flux prote est devenue inférieure aux valeurs préopératoires alors que l'IR a dépassé 0.75. En revanche, la vitesse du flux porte était élevée alors que l'IR de l'artère hépatique était bas dans les résections du groupe B. Dans les deux groupes, l'IR était corrélé de façon significative avec le taux de bilirubine totale (r=0.74, p<0.0001) et le taux de croissance du foie restant était proportionnel à la vitesse moyenne du flux porte postopératoire (r=0.70, p=0.016). Nous concluons que la mesure de la vitesse du flux porte et de l'IR de l'artère hépatique sont utiles pour prédire l'insuffisance hépatique postopératoire et la régénération hépatique après résection hépatique majeure.

     

Surgical treatment of hepatocellular carcinoma: Experience with liver resection and transplantation in 198 patients

Surgical therapy offers the only chance for long-term cure of patients with hepatocellular carcinoma. The role of partial and total hepatectomy with subsequent liver replacement was analyzed in a consecutive series of 198 patients. It was the aim of this study to compare both treatment modalities on the basis of various clinicopathological prognostic factors including the TNM system of pathological classification. One hundred thirty-one resections and 61 transplantations were performed for the following histological diagnoses: hepatocellular carcinoma without coexisting liver disease (86) or associated with various hepatic abnormalities (79), fibrolamellar carcinoma (19), and mixed hepatocholangiocellular carcinoma (8). Overall actuarial survival rates at 5 years were 35.8% following resection and 15.2% after transplantation, respectively. For partial hepatectomy, factors significantly associated with improved long-term outcome were: age 30–50 years, hepatocellular carcinoma without coexisting liver disease, fibrolamellar carcinoma, solitary tumor, unilobar location, absence of vascular invasion, portal vein thrombosis or extrahepatic spread, primary tumor categories pT 2/3, stage groups II/III, and curative operation (R0). Regarding total hepatectomy, the corresponding figures were: pT2, absence of portal vein thrombosis or extrahepatic spread (negative regional lymph nodes, no distant metastases), stage group II, and curative surgery. It could be clearly shown by uni- and multivariate analyses that the pTNM classification is of clinical value regarding the assessment of prognostic significance after resection and transplantation. A group of 13 patients had secondary resection (8) or transplantation (6) for intrahepatic tumor recurrence. Whereas in all resected patients cancer recurred again, 5 of 6 transplant recipients are alive and disease-free at 12–40 months. The results of this study demonstrate that liver resection is the treatment of choice for primary liver cancer while transplantation may be indicated, especially in cases of nonresectable or recurrent lesions. Thus, the therapeutic spectrum for hepatocellular carcinoma should include both partial and total hepatectomy, being integrated into one common concept.

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Resumen El tratamiento quirúrgico ofrece la única posibilidad de curación a largo plazo de pacientes con carcinoma hepatocelular. En el presente artículo se analizan el rol de la hepatectomía parcial y de la hepatectomía total con el subsiguiente reemplazo del hígado en una serie consecutiva de 198 pacientes. El objeto del estudio fue comparar tales modalidades terapéuticas con base en diversos factores clinicopatológicos de pronóstico, incluso el sistema TNM de clasificación patológica. Cien treinta y uno resecciones y 61 trasplantes fueron realizados en pacientes con los siguientes diagnósticos histológicos: carcinoma hepatocelular sin enfermedad hepática coexistente (86) o asociado con variadas anormalidades hepáticas (79), carcinoma fibrolamelar (19), y carcinoma mixto hepatocolangiocelular (8). Las tasas globales de supervivencia actuarial a 5 años fueron 35.8% después de resección y 15.2% después de trasplante. En los casos de hepatectomía parcial, los factores asociados con mejor sobrevida a largo plazo fueron: edad de 30–50 años, carcinoma hepatocelular sin enfermedad hepática coexistente, carcinoma fibrolamelar, tumor solitario, ubicación unilobar, ausencia de invasión vascular, trombosis de la vena porta o extensión extrahepática, tumor primario de categoría pT 2/3, estadios II/III, y resección curativa (RO). En los casos con hepatectomía total los factores correspondientes fueron: pT2, ausencia de trombosis de la vena porta y de extensión extrahepática (ganglios linfáticos regionales negativos, no metástasis distantes), estadio II, y cirugía curativa. Mediante el análisis uniy multivariable se pudo demostrar con claridad que la clasificación pTNM es de utilidad en relación a la valoración de lo significativo del pronóstico después de la resección del trasplante. Un grupo de 13 pacientes fue sometido a resección secundaria (8) o trasplante (6) por recurrencia intrahepática del tumor. En tanto que se presentó nueva recurrencia del tumor en la totalidad de los pacientes con resección, 5 de los 6 pacientes trasplantados están vivos y libres de enfermedad a los 12–40 meses. Los resultados del estudio demuestran que la resección hepática es el tratamiento de escogencia en el cáncer primario del hígado en tanto que el trasplante puede estar indicado especialmente en pacientes con lesiones no resecables o con lesiones recurrentes. Por lo tanto, la terapia para carcinoma hepatocellular debe incluir ambas modalidades, la hepatectomía parcial y la total, integradas en un concepto común.

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Résumé La chirurgie présente la seule chance de guérison à long terme des patients ayant un carcinome hépatocellulaire. Le rôle de la résection hépatique ou de l'ablation complète du foie suivie d'une transplantation du foie a été analysé dans une série consécutive de 198 patients. Le but de cette étude était de comparer les deux modalités thérapeutiques en se basant sur les différents facteurs clinicopathologiques de pronostic y compris la classification TNM. Cent trente et une résections et 61 transplantations ont été réalisées d'après les diagnostics histologiques suivants: carcinome hépatocellulaire sur foie sain (n =86) ou carcinome sur foie malade (n=79), carcinome fibrolamellaire (n=19), et hépatocholangiocarcinome (n=8). La survie actuarielle globale à 5 ans était respectivement de 35.8% après résection et de 15.2% après transplantation. En ce qui concerne la résection, les facteurs associés améliorant de façon significative la survie à distance étaient: âge de 30 à 50 ans, carcinome hépatocellulaire sur foie sain, carcinome fibrolamellaire, tumeur unique, localisation à un seul lobe, absence d'envahissement vasculaire, de thrombose de la veine porte et de dissémination extrahépatique, tumeurs primitives de catégories pT 2/3, stade II/III, et intervention à visée curative. En ce qui concerne l'ablation complète du foie suivie de transplantation, les facteurs favorables correspondants étaient: stade pT2, absence de thrombose de la veine porte et de dissémination extrahépatique (absence d'envahissement hépatique local et de métastases à distance), stade II, et chirurgie à visée curative. Il a été ainsi clairement démontré par l'analyse uniet multifactorielle que la classification pTNM a une valeur clinique pour établir le pronostic après résection partielle ou transplantation. Treize autres patients ont eu une résection secondaire (n=8) ou une transplantation secondaire (n=6) pour récidive intrahépatique de leur carcinome hépatocellulaire. Alors que chez tous les patients ayant eu une simple résection le cancer a récidivé, 5 sur 6 des patients ayant eu une transplantation étaient vivants et sans maladie apparente à 12–40 mois. Les résultats de cette étude prouvent que la résection hépatique est le traitement de choix du cancer primitif du foie alors que la transplantation est indiquée particulièrement en cas de tumeur non résécable ou en cas de récidive. Ainsi, l'éventail thérapeutique pour le carcinome hépatocellulaire comprend à la fois la résection hépatique partielle et l'ablation totale du foie suivie de transplantation.

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Supported by Deutsche Forschungsgemeinschaft.     

The role of selective visceral angiography in the management of pancreatic and periampullary cancer

A prospective study was undertaken to evaluate selective visceral angiography (SVA) in the management of patients with pancreatic and periampullary cancer. Over a 30-month period 52 patients with potentially resectable pancreatic or periampullary cancer underwent SVA; 4 patients had obvious angiographic evidence of widely disseminated disease and were not subjected to laparotomy while 2 further patients were eventually considered too frail for resection. The remaining 46 patients (median age 58 years, range 37–73 years, males 26, females 20) had no evidence of disseminated disease on ultrasonography and/or CT scanning and had both SVA and surgery and form the basis of this study. Vascular anomalies were detected in 16/46 (35%) patients. Hepatic metastases were wrongly diagnosed by angiography in 7 out of 9 patients (77%). SVA correctly predicted resectability or irresectability in 28/46 patients (overall predictive value 61%). Of the 27 patients who proved to have irresectable disease at operation, 11 were correctly identified by SVA (sensitivity 41%). Of the 13 patients reported to have irresectable disease, 2 underwent resection (false-positive rate 15%). Of the 33 patients reported to have resectable disease, 16 were irresectable (false-negative rate 48%). Overall there was a poor relationship between resectability and the angiographic features. On the basis of these data, SVA cannot be considered a sufficiently accurate means of assessing resectability. Its use for this purpose in patients with pancreatic and periampullary cancer is not justified.

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Resumen Se realizó un estudio prospectivo con el objeto de valorar la angiografía visceral selectiva (AVS) en el manejo de pacientes con cancer pancreático y periampular. En un período algo mayor de 30 meses se practicó AVS en 52 pacientes con cáncer pancreático y periampular potencialmente resecable; cuatro pacientes presentaban evidencia angriográfica obvia de enfermedad ampliamente diseminada y no fueron sometidos a laparotomía, en tanto que otros dos pacientes fueron eventualmente considerados como muy frágiles para Ilevarlos a resección. El resto, 46 pacientes (edad media 58 años, rango 37 a 73 años, 26 hombres y 20 mujeres), no presentaron evidencia de enfermedad diseminada en ultrasonografia y/o tomografía computadorizada y fueron sometidos a AVS y a cirugía y constituyen el fundamento del estudio. Se detectaron anomalías vasculares en 16/46 (35%) pacientes. Metástasis hepáticas fueron erróneamente diagnosticadas por la angiografía en 7 de 9 pacientes (77%). La AVS predijo correctamente la resecabilidad o la irresecabilidad en 28/46 pacientes (valor global de prediccíon 61%). De los 27 pacientes que probaron poseer enfermedad no resecable durante la operación, 11 fueron correctamente identificados por la AVS (sensibilidad 41%). De los 13 pacientes en que se reportó enfermedad no resecable, dos fueron sometidos a resección tasa de resultados falsos positivos, 15%). De los 33 pacientes en que se reportó enfermedad resecable, 16 probaron ser no resecables (tasa de falsos negativos, 48%). Globalmente se observó una pobre correlación entre la tasa de resecabilidad y las características angiográficas. Con base en estos datos, no se puede considerar la AVS como un método suficientemente certero para determinar resecabilidad ni justificar su uso para tal propósito en pacientes con cáncer pancreático o periampular.

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Résumé L'utilité de l'angiographie viscérale sélective (AVS) a été évaluée rétrospectivemnt dans le traitement des patients ayant un cancer pancréatique ou périampullaire. Pendant 30 mois, 52 patients ayant un cancer du pancréas ou de la région périampullaire ont eu une AVS. Quatre patients avaient des signes évidents de maladie étendue et n'ont pas été opérés alors que deux autres patients ont été considérés comme étant trop fragiles pour subir une telle intervention. Les 46 patients restants (âge médian=58 ans, extrêmes 37 à 73 ans, hommes: 26, et femmes: 20) qui n'avaient aucun signe de maladie disséminée aux examens échographiques et/ou tomodensitométriques, ont eu et une AVS et une intervention et sont l'objet de cette étude. Des anomalies vasculaires ont été détectées chez 16/46 (35%) patients. Des métastases hépatiques ont été diagnostiquées à tort par l'angiographie chez 7 de 9 patients (77%). L'AVS a correctement prédit la résecabilité chez 28/46 patients (valeur prédictive globale=61%). Des 27 patients qui avaient éventuellement une tumeur non résecable, 11 avaient été correctement identifiés par l'AVS (sensibilité=41%). Des 13 patients que l'on pensait avoir un cancer non résecable, deux ont eu une résection (taux de faux positifs=15%). Des 33 patients que l'on pensait avoir un cancer résecable, 16 n'ont pas été réséqués (taux de faux négatifs=48%). Globalement, le rapport entre les signes angiographiques et la résecabilité n'était pas bon. Basé sur ces données, on ne peut considérer que l'ASV soit un bon examen pour évaluer la résecabilité des cancers du pancréas et en particulier de la région périampullaire.

     

The role of hepatic resection in the management of blunt liver trauma

Forty-two (14%) of 306 patients with liver injuries presenting to Westmead Hospital over a 10-year period required hepatic resection as their definitive treatment. Two types of resection were performed: Resectional debridement utilized the plane of injury as the line of resection while anatomical resection utilized anatomical planes. Resectional debridement was used in 35 patients. In 29, the major technical problem was bleeding and 21 of these patients had associated hepatic vein injuries. In 5, the major problem was devitalized parenchyma, and, in 1, it was an intrahepatic bile duct injury. Anatomical resection was performed in 7 patients: 3 with bleeding, 2 with devitalized parenchyma, and 2 with intrahepatic bile duct injuries.Overall, 15 patients died (36%). The most common cause of death was bleeding in 9 of the 15 patients. Survivors spent a median of 32 days in hospital (range: 11–162 days) and sustained a median of 2 complications (range: 0–6). The most common complications were respiratory infection and/or failure, coagulopathy, and sepsis.Resection successfully addressed bleeding, devitalized parenchyma, and intrahepatic bile duct injuries with an acceptable mortality in critically ill patients who would otherwise have died.

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Resumen Cuarenta y dos (14%) de 306 pacientes con trauma hepático atendidos en el Westmead Hospital en un periodo de 10 años requirieron resección hepática como modalidad definitiva de tratamiento. Dos tipos de resección fueron empleados: En la resección por desbridamiento se hace uso del piano de la lesión como línea de resección, mientras que en la resección anatómica se utilizan los pianos anatómicos. El desbridamiento reseccional se utilizó en 35 pacientes; en 29 el mayor problema técnico fue el sangrado y 21 de éstos pacientes presentaban lesiones asociadas de las venas hepáticas. En 5 el mayor problema fue parénquima desvitalizado y en uno fue una lesión de un canal biliar intrahepático. Se efectuó la resección anatómica en 7 pacientes, 3 con sangrado, 2 con parenquima desvitalizado, y 2 con lesiones de canales biliares intrahepáticos.La mortalidad global fue de 15 pacientes (36%); la causa de muerte más común fue sangrado, el cual ocurrió en 9. Los sobrevivientes tuvieron una hospitalización promedio de 32 días (rango de 11 a 162 días) y presentaron un promedio de 2 complicaciones (rango de 0 a 6). Las complicaciones más comunes fueron la infección respiratoria y/o falla respiratoria, la coagulopatía, y la sepsis.La resección fue efectiva en el control del sangrado, del parenquima desvitalizado, y de las lesiones de los canales biliares, con una mortalidad aceptable en pacientes en estado crítico que, de otra manera, habrían fallecido.

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Résumé Sur 306 patients ayant une lésion traumatique du foie s'étant présentés à l'hôpital Westmead (Sydney) en 10 ans, 42 (14%) ont eu besoin d'une résection hépatique. Parage et résection utilisant le plan de la lésion comme ligne de résection a été effectué chez 35 patients. Chez 29 le problème technique essentiel était l'hémorragie et 21 d'entre eux avaient des lésions associées des veines hépatiques. Chez 5 patients, le plus grand problème a été la dévitalisation du parenchyme et chez un autre, une lésion intrahépatique des voies biliares. La résection anatomique, en passant par les plans anatomiques, a été accomplie chez 7 patients: 3 avec hémorragie, 2 avec parenchyme dévitalisé, et 2 avec lésions des voies biliaires intrahépatiques.Quinze patients (36%) en tout sont morts. La cause de décès la plus fréquente a été l'hémorragie pour 9 des 15 patients. La médiane de séjour hospitalier pour les survivants a été de 32 jours (11–162 jours) et celle des complications, de 2 (0–6). Les complications les plus fréquentes étaient infection et/ou défaillance respiratoire, coagulopathie, et septicémie.La résection a été utilisée avec succès pour hémorrhagie, parenchyme dévitalisé et lésions intrahépatiques des voies biliares avec un taux de mortalité acceptable chez des malades graves qui sans cela seraient morts.