护理病历书写中的问题

2002年9月1日《医疗事故处理条例》实施，2006年12月20日我院组织护理病历书写大比武活动。通过此次活动提高了护士的书写护理病历的质量，规范了护理记录，促进了护理学科的发展。完整及时客观的护理记录是医生诊断和治疗的重要理论依据，是患者的法律依据。在这次护理记录比赛中，对照白山市“医疗文件书写规范”中护理记录的书写要求，发现护理记录中存在一些问题，现分述如下：     

100份手术后护理记录内容分析

手术后护理记录是护士对手术后病人进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载。继2002年卫生部、国家中医药管理局出台了《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）后，广西壮族自治区卫生厅医政处新编了《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范手册（内部资料）》（以下简称《手册》）。根据其《护理文件书写规范及要求》，我院使用了一般患者护理记录单和危重患者护理记录单。为了解我院外科护士在使用新护理记录单后，手术后护理记录内容是否完整，本文对100份手术后护理记录内容进行了分析，现将结果报告如下。     

护理记录书写中存在的问题分析与对策

2002年9月1日《医疗事故处理条例》实施，护理记录纳入住院患者的病历中。护理记录是对患者住院全过程进行客观、真实、准确、及时、完整的记录；它不仅反映临床护理质量、护理水平，而且也反映出护士观察问题、分析问题及解决问题的能力，为总结临床护理工作经验、护理科研及教学、分析医疗护理事故提供有效的资料；是一份完整病案的重要组成部分。我们随机抽取2007年6月-2007年12月全院6个病区300份护理记录，根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》及北京市护理质量控制与改进中心《护理文件书写规范》的规定，结合本院护理记录书写规范进行检查、分析，以针对存在的问题，寻求改进对策。     

护理记录存在的问题及对策

目的 报道护理记录中存在的问题，分析原因，主动干预，避免医疗纠纷。方法 组织学习《病历书写基本规范（试行）》及《医疗事故处理条列》的有关规定，增强对护理记录在医疗纠纷或医疗事故中重要举证作用的认识，规范医疗护理行为；建立《护理文件质控本》和《周三护理记录点评本》，分层把关，全层控制。结果 增强了护理人员的法律意识和自我保护意识，避免了医疗纠纷，提高了医疗护理质量。结论 护理记录的改进对策能有效地预防医疗纠纷的发生。     

护理文书书写中常见的问题及防范对策

新的《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》已经从2002年9月1日开始实施。《病历书写基本规范》要求护士对病人住院期间的护理全过程必须客观、准确、真实、及时、完整地记录。《医疗事故处理条例》中所规定的所有的护理文件，都是病人或家属可随时复印或复制的客观资料。病历书写客观、准确、真实、及时、完整以及保存的完好性，是判断护理行为正确、及时、有效、安全的重要依据。《医疗事故处理条例》的颁布和实施，成为医院和病人自我保护的双刃剑，而合格的护理文书书写更是成为医疗纠纷处理的重要依据。2005年11月～2006年11月，我院共抽查住院病历1800份，合格1712份，文书书写合格率95．11％。下面针对记录时存在的一些问题分述如下，并制定了相应的防范对策，供大家参考。[第一段]     

护理文件书写缺陷分析与对策

护理文件是病案资料的重要组成部分,既可反映患者的病情变化和治疗情况,又为日后医疗纠纷提供直接证据。因此,护理文书记录应及时、客观、真实地反映对患者的护理过程和病情转归情况。依据卫生部《病历书写基本规范》中"护理文件书写"的标准及吉卫发[2010]76号关于《吉林省卫生厅简化护理文件书写实施意见(试行)》的要求,我院质管办     

循环系统疾病护理观察记录的书写探讨

随着新的《医疗事故处理条例》及《病历书写规范》等配套文件的颁布实施,护理记录成为具有规范性、法律性的病历文书之一,护理记录是患者可复印的客观病历资料之一,在解决医疗事故中具有不容置疑的举证责任和严肃的法律效力。护理记录是指护士在临床护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。临床护理观察是衡量医院护理质量好坏的重要标志之一,而临床护理记录单又是其具体的体现。     

护理病历书写过程中存在的问题与对策

护理记录是护士对其护理对象所进行护理观察活动的真实记录，是病历中不可缺少的重要组成部分，也是有效的法律依据。随着最高人民法院颁布执行的举证倒置以及《条例》、卫生部《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》颁布实施之后,医疗卫生环境发生了重大变革,护理记录从内容到形势都面临着许多新问题，我院护理部根据上述文件精神以及《广西壮族自治区医疗机构有关护理文件书写内容及要求》，结合本院实际制定了本院的《护理文件书写标准》（以下称标准），规范了危重患者护理记录单、一般患者护理记录单、手术护理记录单、体温单、医嘱单等护理文件的具体书写内容、要求及原则,并将护理病历作为医院病案管理中的一部分同医疗病历一起存档，在新的《标准》开始实施后，护理部经常深入病房检查护理病历书写执行情况，协同科室护理病历质控员以及护理病历督查小组成员每月进行检查，根据反馈的结果，及时对护理病历中存在的问题和实施过程中出现的困难进行分析,并采取相应的对策,取得良好的效果，现总结如下。     

临床护理文书书写基本规范执行和期望值调查与分析

为了了解《病历书写基本规范(试行)》的执行情况和临床护理人员对护理文书书写的期望值。通过对某军区部分军队医院500名护理人员进行问卷调查。结果显示，实际工作中存在护理文书书写种类繁多，书写重复，归档混乱等情况。临床护理人员对护理文书的书写提出了简洁、实用等要求。因此。应规范书写护理文书。加强护理文书书写培训和规范管理，以促进护理记录早日达到规范化、标准化、系统化。     

护理病案书写常见隐患及对策

护理文件是病案的重要组成部分，是护士对患者护理过程的真实记录。随着《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》的实施，护理记录作为护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映，已不仅是诊疗所需的判断依据和衡量护理质量的标准，也是处理医疗事故的重要事实根据。实践中，护理记录无论从内容到形式都或多或少地存在一些问题和缺陷。现就护理病案书写中常见的隐患进行分析、探讨，以提高护理病案的质量。     

规范护理记录书写的管理与医疗纠纷的防范

2002年9月1日开始实施的《医疗事故处理条例》在法规中明确了护理记录是病历的重要组成部分，并以客观资料作为法律性文件，为护患双方提供了法律保护及举证依据。我院护理部为保证对患者护理过程和病情转归记录具有科学性、真实性、准确性，结合《病历书写基本规范》要求，对一般患者、危重患者护理记录单，手术护理记录单制定后应用于临床，并逐步完善。为适应新形势，结合现阶段护理记录中相关法律性的问题进行探讨，以达到提高质量和法律效用的目的。     

强化《病历书写规范》提高护理质量

护理记录是医疗文件中的一个重要组成部分,它记载着病人住院期间生命体征的反应、各项医疗措施的执行以及护理措施落实的情况,也是衡量医院护理工作与护理管理水平的重要标志之一。随着《病历书写规范》、《医疗事故处理条例》的出台,对护理工作提出了更高的要求,对护理管理模式提出了严峻的挑战。护理记录将作为具有法制意义的文本而存档、复印,这就是要求护理文书必须客观、真实、准确、及时、完整地反映病人的情况。我院为了配合《病历书写规范》的实施,从2003年3月开始执行体温单、手术护理记录单、护理记录单(一般患者护理记录单、危重…     

护理记录单书写缺陷分析与对策

2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》(简称《条例》)以及其配套文件《病历书写基本规范(试行)》(简称《规范》)对护理记录提出新的要求。《规范》明确规定,护理记录是把病人发生的状况、症状或发生的事情加以说明,以及护士为此按照操作规程所执行的护理活动,病人接受护理后     

护理文件书写中常见缺陷原因及对策

护理记录是临床护理工作中重要组成部分，特别是在临床护理、教学、科研及处理医疗纠纷中的重要性和特殊性不言而喻。为进一步提高护理文件书写质量，防范医疗护理纠纷，我院通过护士长对病历的抽查，并查对患者，分析缺陷原因，提出对策，提高了护理文件书写质量。现报道如下。     

浅议临床表格式护理文件书写存在的问题

<正>2010年3月1日,卫生部新的《病历书写基本规范》正式施行,其中规定,护理文书包括:体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重(病危)患者护理记录【1】。我院积极响应上级号召,制定符合各专科实际的表格式护理文件,简化护理文件,将时间还给护士,将护士还给病人。临床实施以来,收到了良好的效果,住院病人满意度大大提升。但在临床护理文件书写中还存在一些问题,笔者简单归纳,与同行共议。     

社区医院对1080份护理记录质量分析与对策

根据国家卫生部2002年9月1日开始试行的《病历书写基本规范》,按照病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整的基本要求,在实践中不断完善护理文书书写质量标准和二级质控检查制度,对护理记录书写进行了改进并应用于临床,经多次质控检查发现,在实施中尚存在着一些问题,     

科护士长在护理记录书管理中的几点做法

护理记录是一本动态的病情记录图，据此可解读分析病人住院期间的病情客观反映，在《病历书写基本规范（试行）》（以下简称规范）中明确指出：“护理记录是指护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录。”由此可见，护理记录的重要性。然而，在我国医学史上，护理记录作为病案内容之一还是第一次因为，在《医疗事故处理条例》（以下简称条例）出台前，反映护理工作内容的医疗文件除体温单外别无其他，     

危重病人护理记录缺陷原因分析及对策

随着《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》等相关配套文件出台，危重病人护理记录已成为住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部份，成为重要的法律文书，患者有权复印、复制。它记载了病人治疗护理的过程，反应了病人病情的演变，对确保病人安全，保护护士的合法权益具有重要的意义。如何在危重病人护理记录中注入法律意识和维权意识，提高危重病人护理记录质量是护理工作面临的问题和难题，也成为各级护理管理者的研究课题。[第一段]     

护理文书书写中常见的问题及防范对策

新的《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》已经从2002年9月1日开始实施。《病历书写基本规范》要求护士对病人住院期间的护理全过程必须客观、准确、真实、及时、完整地记录。《医疗事故处理条例》中所规定的所有的护理文件,都是病人或家属可随时复印或复制的客观资料。病历书写客观、准确、真实、及时、完整以及保存的完好性,     

规范病历书写 提高护理病历质量

《医疗事故处罚条例》及相关文件的颁布，确立了护理病历的法律责任，为了适应新形势下的质量管理要求，强化全院护理人员认识到护理记录的重要性，针对目前护理病历中存在的问题，我院护理部落实《病历书写规范》采取了积极有效的前馈控制措施。探讨确保护理病历内容较完整的规范模式，特别对防止重点、关键点内容遗漏所造成的医疗、护理纠纷起到防范作用，使全院护理病历质量得到全面的提高，取得了良好的效果，现介绍如下。