产科臀位分娩编码病例的回顾性分析

目的 对某院产科臀位分娩相关疾病诊断ICD-10编码准确性进行分析,提高病案首页ICD编码质量。方法 通过病案统计系统检索该院2016—2022年出院诊断ICD-10编码含O32.1、O64.1、O80.1或O83.1的所有臀位分娩病案,根据ICD-10疾病编码规则复核出院诊断的疾病编码,进行病案编码回顾性分析。结果 695份病案中出院诊断编码错误的88份,错误率12.66%。结论 为提高疾病编码的准确率,医院及科室应加强对疾病编码员的业务培训;编码员应加强专科业务知识的学习;在编码科室分工进行调整以后彼此之间要加强沟通,并且积极与临床科室交流沟通,努力提高医院病案首页编码准确率,更真实地还原每一份病案。     

影响医院ICD编码准确性的因素及针对性处理措施探讨

目的 基于ICD-10编码原理,对已出院病案首页疾病的诊断分类编码进行了分析和统计,分析了目前疾病诊断编码存在的主要问题并采取有力措施提高疾病编码的准确性。方法 对福建医科大学附属协和医院2019年5月—2020年5月的2 000份出院病案进行随机抽查,对每一份出院病案的疾病编码进行复核,并记录错误下编码出错的主要类型。结果 在随机抽样的2 000份出院患者病案中,核实出病案编码错误档案205份,错误率为10.25%。205份编码错误病案的分布,包括主要诊断编码错误构成比为12.19%,损伤、中毒外因填写错误和遗漏的错误占20.97%,对其他诊断的误编漏编和多编错误占42.92%。结论 院方应该制定相关制度,严格规范相关医疗人员病历书写行为。编码人员应不断掌握ICD-10的专业知识和临床医学知识,增强责任感,医院管理层在必要时应该采取奖惩等积极措施,进而来提高疾病编码编写的准确性。     

120份肺炎的编码质量分析

目的 分析某院120份首页主要诊断为肺炎的疾病编码情况,总结分析编码错误原因,从而提高肺炎编码质量,为国家三级公立医院绩效考核肺炎单病种管理准确监测数据奠定基础,更好顺应医保按病种分值付费方式(DIP)。方法 使用某院病案管理系统检索2021年1月1日—2022年8月31日主要诊断编码类目为肺炎J12-J18的病案共2257份,随机抽取其中120份,重新审核每份病案肺炎编码情况。结果 复核120份病案中,编码错误合计18份,编码错误率为15%。其中医师填写不规范,编码员随错13份;医师填写不规范,编码员修正后仍错误2份;医师填写正确,编码员编错3份。结论 肺炎的临床诊断书写习惯与ICD-10分类轴心不同,错误率高,通过加强临床医师ICD-10编码培训,规范临床医师使用诊断名称,加强编码员临床知识及专业知识的培训,建立三级编码质控模式,进而提高肺炎编码正确率。     

恶性肿瘤病人再入院主诊断编码的选择

目的：选择正确的与恶性肿瘤相关的主诊断编码,提高疾病分类编码的准确性。方法根据国际疾病分类（ ICD-10）的分类标准,对本院2013年1月至2013年12月首次诊断为恶性肿瘤的病案及恶性肿瘤病人再次入院的出院病案21811份,进行重新审核及分析。结果与恶性肿瘤相关的出院诊断有多种情况,需根据仔细阅读病案对病人住院治疗目的和过程进行分析、及时与临床医生进行沟通、加强编码员的ICD-10知识培训以提高主诊断编码的准确性。     

纵隔肿瘤ICD-10编码分析

目的 分析某三甲肿瘤专科医院纵隔肿瘤错误编码的案例,提高临床医师首页填写质量的意识,规范医师填写首页的行为,提高纵隔肿瘤ICD疾病编码的准确性。方法 调取某三甲肿瘤专科医院2021年1—7月出院病案,按照ICD-9手术编码相关原则进行检索,并对其病历首页出院诊断及病理诊断依据疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-10进行质控和分析。用Excel表格进行错误类型的统计工作。结果 质控病案首页88份,存在的错误类型包括形态学编码漏填或错误和疾病诊断编码错误。其中,形态学编码漏填或错误35份,占39.77%,其中以形态学编码错误为主;疾病诊断编码错误47份,占53.41%,其中纵隔肿瘤的部位编码混淆居多。结论 临床医师在首页诊断填写存在概念混淆,编码员存在临床知识缺乏,对国际疾病分类ICD-10编码知识理解不够深入,临床医师与编码员缺乏沟通。通过深入推进临床医师ICD-10疾病编码培训,设立科室专职编码质检人员,邀请临床医师讲授专业知识,促进全院病案首页填写质量的提高。     

中医病证ICD-10分类编码的探讨

目的 探讨对中医病证与西医临床诊断相吻合的疾病进行国际疾病分类ICD-10编码。方法 对中医科出院病案首页诊断的常见病证，根据临床医学的病理、生理以及临床诊断，确定准确的ICD-10编码。结果 中医某个病证包含西医多个临床诊断的ICD-10编码，1个病证尚难确定1个ICD-10编码。结论 中医病证用ICD-10编码比较复杂，还需进一步总结探讨。     

ICD-10编码在实际应用中的体会

ICD-10在ICD-9的基础上进行了较大的改进,使其结构更加严谨,整个系统层次更加清晰,疾病分类更加合理,因此在使用中倍感方便。由于计算机的开发应用,促进了病案管理的标准化和现代化,扩大了病案资料的应用范围,按其编制的有关资料更加有利于国际间的交流。1　在实际工作中所遇到的问题及其解决方法1.1　临床诊断应尽量与ICD-10的疾病编码相一致。诊断书写不规范会直接影响ICD-10的正确编码。如:在给某一外科病案编码时发现,诊断笼统为脑外伤,而ICD-10无脑外伤编码,再看病案记录为硬膜下血肿,那么此例的诊断应为创伤性硬膜下血肿,其编码…     

产科凶险性前置胎盘ICD-10编码案例分析

目的:分析产科凶险性前置胎盘分类编码,提高编码准确率.方法:检索某三级医院病案系统中2019年1月1日至2019年12月31日临床主要诊断名称为凶险性前置胎盘的住院病案首页74份,依据国际疾病分类编码(ICD-10)规则.结合相关临床医学知识,通过分析病案资料和与临床医生编码员沟通,分析每份首页主要诊断分类编码的准确性,分析统计其错误类型及导致错误的因素.结果:74份凶险性前置胎盘病案中有26份分类编码错误,错误率35.14％;结合具体案例及相关临床知识分析,总结导致编码错误因素有分类编码规则掌握不熟、临床知识缺乏和依赖计算机字典库.结论:提高凶险性前置胎盘分类编码的准确性,需熟练掌握分类编码相关规则和具备一定的临床知识,同时需要不断加强编码质量控制管理.     

学习ICD-10附加编码的体会

在病案首页中,当用ICD-10给一个疾病的诊断编码时,用一个编码不能完全表达疾病的诊断陈述,必须还要加用另一编码,即两种信息加以表达,这就是ICD-10附加编码的原因,它有以下几个方面.     

关于胎儿宫内窘迫的编码分类

目的 通过对胎儿宫内窘迫100份病案分析,探讨医师诊断的合格率,疾病分类编码员的编码正确性. 方法 应用计算机检索,收集2005-2006年内住院的100份胎儿宫内窘迫产妇病案进行分析. 结果 影响胎儿宫内窘迫诊断和疾病编码正确性因素,主要包括:诊断依据、编码员的业务知识和专业专科业务的了解程度. 结论 需要加强疾病分类编码员的医学知识和ICD-10的系统培训,提高医师专科业务水平.     

实时分层关联ICD-10疾病诊断形成模式的研究

目的 实现诊断疾病名称和ICD-10（国际疾病分类）同步录入,既能确保编码的正确性又能准确无误地反映出病人病情的真实状态,同时提高ICD-10编码使用率.方法 将ICD码字典库嵌入医院信息系统中医生工作站的电子病历模块中,在病历首页设计一种分层录入模式,整个录入框由诊断主体、诊断前体和诊断补充构成.录入时,由诊断医生采用下拉框的方式,选择所需要的诊断名称和对应的ICD-10编码.结果 疾病诊断形成标准化,同步与ICD-10关联,符合国际标准的疾病诊断表述.打破传统模式,由医生完成诊断主体判断与操作,结果更准确.结论 实时、标准化的数据将极大提高病案数据的挖掘与利用,更好地为医、教、研及医院管理者服务.     

基于ICD-10出院诊断问题分析与改进建议

临床诊断与ICD分类脱节影响医院疾病编码及临床医师填写首页的准确性。医师在参考ICD-10填写病案首页出院诊断时存在的主要问题有疾病诊断名称不规范、主要诊断选择错误、出院诊断与病案内容不符、遗漏次要诊断等。提出应建立标准的临床字典录入库,构建培训制度及病案摘录研究制度,以提高编码准确性,助力于DRGs的推广实施。     

Qualité du codage des diagnostics et motifs de prise en charge (principal et associés) dans le recueil d’informations médicalisé en psychiatrie (RIM-P) en 2015 et 2016, France

BackgroundBased on the observation of the misuse of ICD-10 to code the diagnoses in the RIM-P (lack of completeness, conformity and diversity), the Technical Agency for information on Hospital Care (ATIH), which provides tools for collecting medical information, conducted two actions in 2016. First, a chapter devoted to the instructions of coding has been written in the methodological guide of production of the RIM-P, second, a variable “type psy” was added to the ICD-10 nomenclature's file framing ICD-10 coding in the RIM-P. The purpose of this study is to describe the quality of diagnosis coding using ICD-10 in the RIM-P in 2015 and 2016.MethodsThe quality of diagnosis coding using ICD-10 in the summaries of activity of the RIM-P national databases was described in 2015 and 2016. The study focused on the completeness, the conformity and the diversity of coding.ResultsBetween 2015 and 2016, the percentage of summaries without primary diagnosis (“DP”) decreased slightly for full-time (5.2% vs. 3.8%), part-time (6.3% vs. 4.9%) inpatient stays and outpatient care (9.9% vs. 8.9%). ICD-10 codes used to code DP or associated diagnosis (“DA”), while prohibited, mainly belong to Chapter V Mental and behavioral disorders. Per year, only one-third of the summaries and one-half of patients had two or more ICD-10 codes reported for inpatient stays (one-fifth of the summaries and one-fourth of the patients for outpatient care). In addition, per year and per facility, the average number of distinct ICD-10 codes used to fill “DP” or “DA” was approximately half as important in part-time hospitalization, as in full-time hospitalization or for outpatient care. Moreover, 90% of the health facilities used < 550 distinct ICD-10 codes in full-time inpatient stays, < 270 in part-time inpatient stays and < 950 for outpatient care to code the “DP” or the “DA”. The diversity of ICD-10 codes used was low and similar between 2015 and 2016, especially to describe the socio-economic environment, resistance to treatment or non-compliance.ConclusionThis study emphasizes the need for a collective effort to improve the diversity of the diagnoses’ coding in the RIM-P.     

外科手术病历书写与医疗保险病种付费的关系

通过理论向外科医师介绍国际疾病分类(ICD-9-CM-3)编码的原则及ICD-9-CM-3编码与单病种付费的关系、国外已开展DRGs医保预付费的经验教训,使临床医师了解手术操作记录及手术操作名称是单病种医保付款的重要依据之一,外科手术病历书写不仅要详实的反映诊疗过程,包括术前、术中和术后的每一项记录,而且应符合单病种付费,满足ICD-9-CM-3编码的需要,达到提高编码质量的目的,为DRGs在我国的推广打下基础。     

ICD und OPS

This survey describes some general problems of medical classifications and their historical development at international and national levels. The emphasis is on the "International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD)" of the World Health Organization (WHO). Evolving from an "International List of Causes of Death", initiated more than 100 years ago, particularly since 1948 the ICD has increasingly developed into an internationally essential classification also for all problems of morbidity. In Germany, the implementation for the mandatory coding of diagnoses of inpatients began with ICD-8 in 1968. With the 10th revision (ICD-10) the coding of diagnoses of all inpatient and outpatient cases became mandatory in the year 2000. Since 2004 this specific German version is called ICD-10-GM and revised yearly. No internationally valid classification is available for operations and other medical procedures. "The International Classification of Procedures in Medicine (ICPM)", published by the WHO in 1978, has not been revised since, but served as a model for several national classifications. Also the German "Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS)" (Code of Operations and Procedures), initially published in 1994, derives from the ICPM. Since 2004 both the ICD-10-GM und the OPS are revised yearly. This paper shows historical development, contents and areas of application for ICD-10-GM and OPS. In the case of inpatient treatment, the classifications are mainly used for reimbursement based on the German G-DRG System, in the case of outpatient treatment for the legally required coding of diagnoses and other reasons for medical treatment and of selected surgical procedures for reimbursement purposes.     

ICD-10-PCS手术分类系统及临床应用策略探讨

随着医疗技术水平的进步,手术新设备、新技术不断推陈出新,ICD-9-CM-3手术分类系统难以满足加码要求。ICD-10-PCS是ICD-9-CM-3的升级版,其兼容性强,临床应用价值相对更高。通过分析ICD-10-PCS手术分类系统组成、编码结构及编码原则,探讨编码列表汉化和结构化编码系统应用策略,为ICD-10-PCS的推广使用提供借鉴,以促进DRG和DIP准确入组,为临床数据应用和分析奠定基础。     

医院就诊数据疾病诊断自动编码和分类统计工具的建立与评价

目的 建立ICD-10自动编码和分类统计软件工具,快速实现医院就诊数据疾病诊断的ICD-10编码和分类统计,并对其适用性进行客观评价。方法 采用模块化思想,使用精确匹配和正则匹配相结合的方式进行编码分析和分类统计;采用某三甲医院2015年12月份的就诊数据,以其原始ICD编码为标准进行适用性评价。结果 该软件具有数据导入、编码匹配、分类统计等业务功能,字典管理、模板管理、权限管理等管理功能;导入数据耗时38 s,完成ICD-10编码耗时456 s,完成统计报表耗时61 s;ICD编码初始成功率为83.3%,编码符合率为90.9%,分类统计结果准确率为100%。结论 本研究建立的疾病诊断自动编码分析工具简便、快速、准确、可行,为提高空气污染人群就诊影响等研究数据质量提供有效支持。     

陈旧性骨折ICD-10编码探讨

目的提供规范标准的疾病诊断名称和ICD-10编码字典库,满足临床查询检索,满足“相关疾病诊断分组（DRGs）”病种医疗费用管理,医院HIS系统和区域卫生信息化建设的需求。方法分析疾病诊断陈旧性骨折在临床医学中的定义,在国际疾病分类ICD-10中的含义和国际疾病分类（ICD-10）编码原则。结果临床医生所诊断的陈旧性骨折疾病是指外伤骨折2～3周以后就诊的病人。在ICD-10中,陈旧性骨折被分类到损伤、中毒和外因的其他后果的后遗症（T90-T98）。T90-T98类目是用于表明在类目S00-S99和T00—T88中的情况是晚期效应的原因,即在急性损伤后-年或更长时间仍然存在的那些情况。按ICD分类原则,外伤后2～3周至一年以内就诊的临床诊断陈旧性骨折应分类于S00-S99和T00—T88各相应的骨折类目中,但编码后ICD-10数据库对应的诊断名称是没有修饰词“陈旧性”的骨折病名,造成临床诊断病名和疾病分类病名不-致。要将这类陈旧性骨折与新鲜骨折区分开来,本文建议在S00-S99和T00—T88的有关骨折的类目中增加细目编码“2”,作为损伤一年以内陈旧性骨折的疾病分类编码。结论根据ICD原则,通过增加必要的细目编码,使ICD-10疾病分类病名与临床诊断病名一致,以得到临床医师的认可和使用并起到规范疾病名称的作用。按DRGs组合方式制订病种住院费用标准,必须建立在医疗卫生信息标准化的基础上。     

电子病案首页常见缺陷分析

探讨电子病案首页的填写和管理问题。结合临床实践对采用了ICD-10疾病编码及手术操作编码的电子病案首页录入质量进行分析,归纳总结出常见缺陷,并提出针对性的改进措施,有效提高病案首页质量。     

产科ICD-10疑难编码处理方法研究

目的探讨产科ICD-10疑难编码的原因,提出解决的对策,从而提高ICD编码的准确性。方法收集我院2008--2011年产科出院病人病案首页中的疑难编码,并对其成因进行分析研究,提出处理方法和技巧。结果4年间共收集疑难编码3281例,由并发症复杂造成编码困难1210例,受产程、时间及母子关系影响的疑难编码1040例,临床医师书写诊断不规范造成编码困难的765例,临床诊断与ICD不一致的疑难编码90例,其他原因造成编码困难的176例。结论认真细致阅读病案,分析研究疑难编码的原因,了解疾病的病因、病理以及疾病发展,善于与临床医生沟通,掌握ICD．10疾病分类基本原则,采用科学的编码方法和技巧,是提高编码准确性的关键。