浅谈医院用药差错与防范

目的了解医师、药师、护士、患者出现用药差错的情况,进一步规范医院管理,提高合理用药水平。方法分析用药差错发生的原因,提出用药差错的防范措施。结果用药差错不仅严重影响医疗机构的荣誉,导致医疗事故的发生,而且会危害患者的身心健康。结论完善控制用药差错的管理办法,提高医院整体用药水平,杜绝用药差错,提高患者用药安全。     

医院用药差错的系统分析与对策

目的:分析某省级三甲医院药疗实践中出现的用药差错情况,提高药学服务水平和药师调剂质量,减少医疗安全隐患,促进医院医疗质量提升。方法:汇总该院2012年9月1日-2013年8月31日出现的用药差错,采用美国国家用药差错报告和预防协调委员会(NCC-MERP)用药差错分级方法进行汇总,分析用药差错产生的原因,提出适当的防范措施和对策。结果:本研究共收集332例用药差错,占总调剂总量的0.11‰。按照不同分类方法汇总分析发现:98.2%(326)的差错未造成患者伤害;内部差错与出门差错比例为291:41;差错发生率最高的为药师调配数量差错,占到33.4%;鱼骨图分析得出人、事、物为造成调配数量差错的三个主要原因。结论:用药差错是客观存在的,医院应当在建立现代的非惩罚性用药差错事件上报制度上,采取鼓励措施促使医务人员积极自愿上报用药差错事件,并利用质量管理工具全面分析和防范用药差错。     

用药安全和用药差错报告系统

用药安全，是指依靠医护人员对药物不良反应和用药错误两种类型事件的报告，分析和评价这些事件，制定并执行有效措施，减少和（或）预防其再次发生。卫生部制定的处方管理办法把用药安全的责任赋予了药师。其中第36条规定，“药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，     

我院用药差错与临界差错事件分析与整改措施

目的:探讨用药差错与临界差错事件发生的原因及对策,为减少医院的用药错误提供依据。方法:基于我院2017年1月至2018年9月不良事件信息平台上报的277例用药差错与临界差错事件的数据汇总,从差错环节、差错类别及差错人三个方面进行数据分析,提出改进措施、减少用药差错。结果:针对导致差错的原因优化系统管理、加强培训、进行PDCA质量改进,持续改进固化流程,修改制度与流程。结论:通过用药差错与临界差错的原因分析及质量改进,有效防范用药差错事件的发生,最大限度减少用药差错,促进临床合理用药,确保患者安全用药。     

我院静脉用药调配中心差错分析及改进措施

目的：总结医院静脉用药调配中心（PIVAS）的差错种类及原因,提高 PIVAS 配置液体的质量,保证临床用药的安全性和合理性。方法归纳总结差错记录本中的数据,并提出相关的防范措施。结果通过每月全科的差错分析会,提出持续改进措施,进一步优化各个流程,有效降低了差错事故的发生。结论针对各种差错事故,制定相关的防范措施并执行,提高了 PIVAS 的工作质量和效率,为临床安全用药提供保障。     

用药差错和潜在差错报告及干预系统的建立和评价

目的:探讨建立用药差错和潜在差错的报告及干预系统,促进患儿用药安全。方法:选取2012年5-8月为用药差错及潜在差错基础报告期,2012年9-12月为分析干预期,研究对象为住院患儿。比较两个时期用药差错及潜在差错发生率的差异、差错类型的变化及上报人群组成的情况,从而对用药差错及潜在差错的干预效果进行评价。结果:2012年5-8月用药差错及潜在差错发生率分别为1.35%和0.55%,9-12月用药差错及潜在差错发生率分别为0.16%和5.20%,用药差错发生率明显下降(P<0.01),而潜在差错发生率升高(P<0.01);从差错类型来看,5-8月用药差错主要以给药时间错误为主,9-12月则以给药剂量错误为主;报告人群在干预前后均主要以药师为主。结论:通过建立完善的用药差错报告及干预系统,可明显减少用药差错的发生率。     

医院用药差错信息分析及预防措施探讨

通过对我院2008年1月-2010年12月期间用药差错信息类型、比例和具体原因的统计、分析,探讨预防用药差错的措施,为医院减少用药差错,提高合理用药水平提供借鉴和参考。     

136例门诊西药处方用药差错分析

目的:对一定时期北京大学首钢医院门诊西药处方用药差错进行调查研究,发现门诊西药用药差错的一般特点,为改善合理用药水平提供依据。方法:收集2011年4—6月门诊西药处方用药差错136例,主要依据北京市卫生局临床安全用药工作组相关规定,对差错处方进行分析。结果:发生用药差错最多的临床科室是心脏内科;医生中女性多于男性,比例约为1.4∶1;差错药品以口服药为主,占75.00%;最容易发生用药差错的药品是胰岛素制剂,占总品种数15.00%;差错内容以和药物适应证有关的问题为主,达42.66%;引起差错的因素主要与药物的使用方法有关(33.09%),其次是药名相似(29.50%);差错主要发生于医生处方药品时(82.90%);有大约20%的差错药品被患者取走或使用,其余大多数为药房人员发现并阻止,且差错级别较低,基本没有产生明显伤害。结论:门诊西药处方用药差错现象时有发生,但严重程度较轻,具有改进的必要,应加强处方审核和监护。     

用药差错的原因及防范

目的了解医、药、护出现用药差错的情况,为提高我国整体用药水平及进一步规范医院管理提供借鉴。方法分析用药差错的原因,提出防止用药差错的措施及对策。结论用药出错危及患者的身体健康,导致医疗事故的发生。应尽快完善用药差错控制管理办法,加大管理力度,提高医院整体用药水平。     

治理用药差错的非惩罚性策略探讨

目的：探讨治理用药差错的非惩罚性策略,促进患者用药安全。方法：对用药差错的传统处理方法和弊端进行分析,介绍非惩罚性策略涉及的用药安全文化的内容及相关措施。结果：用药安全文化表现为建立无惩罚的差错分享文化、出现用药差错时重点是分析事由而不是惩罚等,促使医务人员能够自愿、主动、积极、真实地报告用药差错及非差错性事件,最大限度保护患者的用药安全;非惩罚性策略的措施即倡导建立完善、有效的用药差错报告系统。     

某儿童医院静脉用药调配中心处方调配差错原因分析及其对策

目的:分析静脉用药调配中心(PIVAS)处方调配差错原因,以确保患者输液的安全性和有效性.方法:抽取医院2018年7月-2019年6月期间PIVAS处方调配差错记录资料,分析其发生差错原因并对其采取的相应改进措施.结果:通过对PIVAS调配差错原因分析,结果发现其类型有"取药错误、贴签错误、取药合筐错误、医嘱错误"等原...     

门诊药房用药差错的分析和预防

用药差错（Medication error，ME）是指药物处于医务人员、患者或消费者控制下时，任何导致药物不合适使用或造成患者伤害的可预防事件^[1]。随着临床药物品种增加、剂型更新及用药复杂化，差错时有发生，严重影响用药安全，给患者带来经济损失，甚至危及生命。为确保患者安全有效用药，门诊药师不但要有良好的职业道德和业务素质，同时还应不断提高专业技术水平，杜绝用药差错发生。     

门诊药房用药差错原因分析及应对

目的防范用药差错的发生,确保患者用药安全有效。方法总结分析我院门诊药房常见用药差错的类型及其原因,提出应对措施。结果与结论通过有效的药品管理制度,规范可行的调剂操作规程,提高相关人员工作责任心及人文关怀等措施全方位提高药学服务质量,有效预防和减少用药差错的发生。     

《美国医院药师协会关于预防医院用药差错指南》编译

用药差错是指发生在药物治疗过程中对患者造成伤害的事件,是发生于医生、药师、护士或患者控制范围内的 可预防事件。用药差错和治疗效果是评价药物治疗的重要指标。良好的药物治疗即是在达到治疗期望的同时,可以避 免用药差错发生或最大程度降低其对患者造成的不良影响。尽管多数用药差错对患者的不良影响可以忽略,但严重的 用药差错大大降低患者的生存质量甚至可能导致患者死亡。因此指南提出医疗机构应加强对用药差错的监督和管理, 建立系统以规避风险;也对不同职位的医疗工作者提出降低用药差错风险的建议,从而提高患者生存质量,达到药物 治疗的目标。     

医院门诊药房差错分析及防范

通过对多年门诊药房的工作实践进行总结、分析、归纳,找出医院门诊药房发生差错的原因,并提出防范措施,提高药房调剂工作的质量,保证患者的用药安全。     

医院处方调配差错分析与对策

由于人民群众对医疗卫生服务的要求不断提高,使包括用药差错在内的医患纠纷呈上升趋势[1]。这就给医疗工作者增加了更大的压力和提出更高的要求。为了尽量避免处方调配差错的发生,确保病人用药安全,现对处方调配中差错发生的原因与对策进行分析。     

我院静脉用药调配中心常见差错及改进策略

目的对医院静脉用药调配中心（PIVAS）的各类常见差错进行归纳分析,并提出改进策略,促进临床安全、合理、有效地用药。方法收集并归纳分析医院PIVAS自2009年6月运行以来的各类常见差错,并提出具体的改进策略。结果针对医院PIVAS的常见差错,提出了升级医嘱审核软件系统、建立贵重药品盘点制度、提高药师医嘱审核能力、建立PIVAS医嘱审核统一意见表、建立超说明书用药医嘱审核分级方法、加强核对制度及加强“四查十对”制度等改进策略。结论通过改进策略,减少了医院PIVAS的差错,促进了PIVAS的可持续性改进和临床安全、合理、有效地用药。     

静脉用药调配中心差错分析与防范

目的：对静配中心出现差错的原因进行总结,为今后进一步防范差错提供思路。方法：根据2012年2月-2013年11月我院静配中心差错登记本及工作量统计表,计算和比较各个不同时期的差错率,并对各配置环节出现的各类差错分类汇总,分析比较。结果：我院静配中心2012年2月-2013年11月共配置成品输液1124074袋,发生差错141袋,差错率为0.125‰,自运行以来差错发生率呈下降趋势,在各环节的各种差错中,退药处理失误、加药错误和用错注射器占有较大比例。结论：有针对性地采取一系列的防范措施可降低静配中心差错率,静配中心对于差错的防范是一项需要持续改进,常抓不懈的重要工作。     

门诊处方用药差错分析与干预措施探讨

目的分析该院门诊处方用药差错情况与干预措施。方法对该院2011年2-10月及2012年2-10月的门诊处方用药差错情况进行调查分析,并于2011年11月开始采取科学合理地干预措施。观察干预前后用药差错的发生率。结果干预前门诊处方用药差错按所占比例从高到低依次为用药品种错误、用药数量错误、用药规格错误、用药剂量错误等。干预后门诊处方用药差错发生率为0.10(21/20000)低于干预前的0.27%(54/20000),差异有统计学意义(P<0.05)。结论门诊处方用药差错会造成严重的不良影响,但通过科学有效地干预措施能显著减少用药差错的发生,保证患者用药安全,值得临床推广应用。     

基层医院药房用药差错原因分析与持续改进

目的找出医院药房用药差错发生的原因,认真进行分析,提出防范措施,减少或杜绝用药差错的发生,确保用药安全有效。方法通过对医院药房用药差错情况进行分析、归纳、总结,结合自己的工作经验,提出切实可行的用药差错防范措施。结果药房用药差错在药品的管理和使用各个环节都有可能发生,有众多方面原因,而药房药师是用药差错的主要因素。结论通过对医院药房用药差错原因的分析,采取综合性防范措施,可以减少或杜绝用药差错的发生,保证用药安全有效。