GRADE指南:《临床流行病学杂志》新文章系列

GRADE(Grades of Recommendation,Assessment,Development,and Evaluation)方法为卫生保健中的证据质量评价与推荐强度评级提供指导。对那些为系统评价、卫生技术评估及临床实践指南总结证据的人而言,GRADE具有重要意义。GRADE提供了一个系统而透明的框架用以明确问题,确定所关注的结局,总结针对某问题的证据,以及从证据到形成推荐或作出决策。GRADE方法的广泛传播与应用,获全球50余个组织认可,这些组织大多有很强的影响力(http://www.gradeworkinggroup.org/),足以证明该工作的重要性。本文介绍临床流行病学杂志将刊出的20篇系列文章,为如何使用GRADE方法提供指导。     

GRADE指南:Ⅲ.证据质量分级

本文介绍证据质量分级的GRADE方法。GRADE将证据质量分为高、中、低和极低四个级别。该分级应用于证据群,而非针对个别研究。系统评价中,质量反映了我们认为效应估计值正确的把握度。对推荐意见而言,质量反映了我们认为效应估计值足以支持某特定推荐的把握度。随机对照试验初定为高质量证据,观察性研究初定为低质量证据。GRADE中所使用的质量一词不只是意味着偏倚风险,还可能受研究结果的不精确性、不一致性和间接性,及发表偏倚的影响。此外,若干因素可增加我们对效应估计值的把握度。GRADE提供了一种系统方法来思考并报告各因素。GRADE将评估证据质量的过程与给出推荐建议的过程分开。推荐强度的判断不仅依赖于证据质量。     

如何正确理解及使用GRADE系统

证据是循证医学的核心,GRADE证据质量分级和推荐强度系统是证据发展史上的里程碑事件。本文简要介绍GRADE系统、GRADEpro 3.2软件,并结合《中国循证医学杂志》上发表的正、误使用GRADE方法的两篇论文进行简要探讨。GRADEpro软件操作简单,但其中的升降级因素评价和结局指标重要性的判断需要全面系统地了解相关的背景知识和具备扎实的临床流行病学与系统评价基础。鉴于本文是基于现有的GRADE系统进行的一个浅要简介,可能会随着GRADE系统的不断完善而与后期的内容有所出入,因此建议本文读者应不断跟进GRADE系统的进展,进行学习、完善。     

基于GRADE康复临床实践指南证据质量与推荐强度研究

目的 分析康复临床实践指南的GRADE结果。方法 在PubMed、EMBASE、中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)和万方等数据库以及指南相关网站检索康复医学临床指南,检索时限均为建库至2020年1月11日。由2名研究员独立筛选采用GRADE系统的指南,并对GRADE分级结果进行提取分析。结果 共纳入康复临床实践指南83篇,其中46篇(55.4%)应用分级系统,采用GRADE分级系统的指南仅4篇(4.8%),包含44条推荐意见,其中39条(88.6%)具有明确的证据质量。在推荐意见所引用证据中,低质量证据最多(34.1%);在推荐意见中,弱推荐较多(56.8%)。强推荐支持证据的质量高于弱推荐(χ² = 8.218, P < 0.05)。 结论 康复临床实践指南对GRADE分级系统的应用仍待提高。建议指南制订者进一步掌握指南和GRADE方法学,更有效地改善康复临床实践指南的可靠性和应用性。     

GRADE指南:Ⅸ.证据质量升级

证据质量升级的最常见原因是效应量大。当方法学严谨的观察性研究表明风险至少降低或增加2倍时,GRADE建议考虑将证据质量升高1级;当风险至少降低或增加5倍时,考虑将证据质量升高2级。当存在剂量-反应关系,或所有合理的混杂、偏倚会降低明显的治疗效应,或混杂、偏倚使得结果无效为假效应时,系统评价作者和指南制定者也可考虑升高证据质量。其他考虑因素包括起效迅速、潜在的疾病(状态)趋势以及间接证据。     

2019年期刊公开发表的中国临床实践指南文献调查与评价——证据质量和推荐强度

目的调查2019年期刊公开发表的中国临床实践指南证据质量和/或推荐强度分级现状,以期为指南制订者合理应用证据质量和推荐强度分级方法提供参考。方法系统检索并筛选2019年期刊公开发表的中国临床实践指南,纳入对推荐意见进行证据质量和/或推荐强度分级的指南。提取证据质量和推荐强度的分级方法、分级描述和表述内容等信息。结果 2019年期刊公开发表的中国临床实践指南共226篇,其中106篇(46.9%)(中文87篇,英文19篇)纳入本研究。采用的分级方法共18种,其中推荐意见分级评价、制订与评估(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, GRADE)分级系统应用最多(35.8%,38/106);采用的分级描述共6种,证据质量分级描述多采用字母(39.6%,42/106),推荐强度分级描述多采用文字(34.9%,37/106)。采用文字描述推荐强度的指南中,最常使用的词语是"可以"。38篇指南采用GRADE分级,仅15篇按照GRADE工作组要求规范呈现分级标准及内容,共包含250条分级明确的推荐意见,60.4%(151/250)为强推荐,44.8%(112/250)的推荐意见引用低或极低质量证据,38.4%(96/250)的推荐意见采用系统评价作为证据支持。结论 2019年期刊公开发表的中国指南分级系统使用率较低,且分级方法使用仍不完整、不统一、不规范。GRADE分级系统使用率低,仅极少数指南按照GRADE工作组要求规范呈现分级标准及内容。推荐使用GRADE分级系统,促进指南推荐意见的科学、透明与合理制订。     

GRADE方法在呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南制定中的应用

本文介绍VAP循证临床实践指南制定方法和注意事项,探讨GRADE方法与其他临床指南方法学研究的异同点,重点分析文献检索、证据质量和推荐强度形成方法等内容,以及如何确保正确理解和合理使用GRADE方法的具体措施。利用GRADE方法来制定VAP循证临床实践指南,可以很清楚地呈现纳入证据的质量,并明确给出推荐意见。     

2019年期刊公开发表的中国临床实践指南文献调查与评价——证据质量和推荐强度

目的调查2019年期刊公开发表的中国临床实践指南证据质量和/或推荐强度分级现状,以期为指南制订者合理应用证据质量和推荐强度分级方法提供参考。方法系统检索并筛选2019年期刊公开发表的中国临床实践指南,纳入对推荐意见进行证据质量和/或推荐强度分级的指南。提取证据质量和推荐强度的分级方法、分级描述和表述内容等信息。结果 2019年期刊公开发表的中国临床实践指南共226篇,其中106篇(46.9%)(中文87篇,英文19篇)纳入本研究。采用的分级方法共18种,其中推荐意见分级评价、制订与评估(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, GRADE)分级系统应用最多(35.8%,38/106);采用的分级描述共6种,证据质量分级描述多采用字母(39.6%,42/106),推荐强度分级描述多采用文字(34.9%,37/106)。采用文字描述推荐强度的指南中,最常使用的词语是"可以"。38篇指南采用GRADE分级,仅15篇按照GRADE工作组要求规范呈现分级标准及内容,共包含250条分级明确的推荐意见,60....     

GRADE在系统评价中应用的必要性及注意事项

本文通过具体实例分析了为何需要在系统评价中应用GRADE分级的原因,以及在使用过程中可能存在的误区与注意事项,主要包括： 如何区分指南和系统评价中GRADE的不同应用,如何确定总的证据质量分级,是否应对单个研究进行分级,RCT和观察性研究分级的差异,分级条目权重的考虑,升降级级数的考虑和可能影响GRADE分级结果的因素,以期为正确理解和应用GRADE分级提供一定参考。     

GRADE在诊断准确性试验系统评价中应用的实例解析

使用GRADE对诊断准确性试验系统评价进行证据质量分级与干预性试验系统评价有所不同。本文以实例解读的方式系统介绍了GRADE在诊断准确性试验系统评价中的分级流程及如何在GDT网站中呈现分级的结果,并结合GRADE分级结果对系统评价的结论进行了解读。     

GRADE：从证据到推荐

GRADE系统将指南中的推荐分为强弱两级。本文旨在探索这种分级的含义及对患者、临床医生、政策制定者各自的意义。     

A guide to GRADE guidelines for the readers of JTH

More than 70 organizations worldwide have adopted the GRADE methodology for guideline development. The ninth iteration of the American Collage of Chest Physicians guidelines (AT9) adopted structural and policy changes that resulted in a greater adherence to GRADE guidance than previous iterations. The most important of these changes include minimizing the impact of financial and intellectual conflict of interest, increasing the rigor of evidence evaluation, acknowledging uncertainty in estimates of typical values and preferences, and awareness of the large variability in values and preferences. One of the consequences of the greater adherence to GRADE methodology is an increase in weak vs. strong recommendations in AT9. The result of the GRADE process highlights the desirability of higher‐quality evidence both regarding the outcomes of alternative management strategies and regarding the distribution of values and preferences in patients considering those alternatives. It also encourages shared decision making in encounters between physicians and patients. Although some physicians might find the uncertainty underlying medical practice discouraging or unsettling, relative to denying or obscuring the uncertainty, acknowledging and addressing the uncertainty will lead to more credible, realistic, and useful recommendations.     

白内障超声乳化术治疗Ⅳ级核白内障的效果

目的 观察白内障超声乳化术治疗Ⅳ级核白内障的效果。方法 选择我院2006年10月～2007年6月收治的Ⅳ级核白内障病人72例（72眼）,随机分为两组,Ⅰ组38例（38眼）行超声乳化白内障吸除术,Ⅱ组34例（34眼）行改良小口白内障囊外摘除术,均联合人工晶状体植入术。分别于术后1 d、1周、1月对两组术眼非校正远视力（UCDVA）、角膜散光度数、角膜内皮细胞数进行比较。结果 术后1 d两组UCDVA差别有统计学意义（t=2.34,P〈0.05）,术后1周、1月两组比较差别均无统计学意义（P〉0.05）。术后1月时两组角膜散光度数比较差别无统计学意义（P〉0.05）。术后1月时两组角膜内皮细胞密度同术前比较,Ⅰ组差别无统计学意义（P〉0.05）,Ⅱ组有统计学意义（t=4.73,P〈0.05）,两组间比较差别亦有显著性（t=2.95,P〈0.05）。两组术后均无角膜内皮失代偿症状出现。结论 超声乳化术治疗Ⅳ级核白内障,术后可获得良好UCDVA,同改良小切口囊外摘除术比较,病人术后角膜内皮细胞损失较少,该方法 对于Ⅳ级核白内障仍为安全有效的治疗方式。