GRADE指南:Ⅰ.导论——GRADE证据概要表和结果总结表

本文是GRADE(Grading of Recommendations Assessment,Development,and Evaluation)系列文章的导论。该系列文章为使用GRADE系统提供指导,介绍如何将该系统用于系统评价、卫生技术评估(HTAs)及临床实践指南中备选方案的证据质量评价和推荐强度评级。GRADE方法始于提出一个明晰的问题,包括对所有重要结果的详细说明。证据被收集和汇总后,GRADE提供了明确的标准来评价其质量,包括研究设计、偏倚风险、不精确性、不一致性、间接性及效应量大小。根据支撑证据质量及备选方案带来的预期和非预期结果间的平衡情况,推荐强度以强/弱(或表述为"有条件的"/"任意的")作为特征。GRADE建议用简洁、透明、信息量丰富的结果总结表来汇总证据(以显示证据质量及每一重要结果的相对效应量和绝对效应量),和(或)以证据概要表形式额外提供证据质量评价理由的详细信息。本系列的后续文章涉及如何采用GRADE方法明确构建问题、评价证据质量及形成推荐意见。     

2019年期刊公开发表的中国临床实践指南文献调查与评价——证据质量和推荐强度

目的调查2019年期刊公开发表的中国临床实践指南证据质量和/或推荐强度分级现状,以期为指南制订者合理应用证据质量和推荐强度分级方法提供参考。方法系统检索并筛选2019年期刊公开发表的中国临床实践指南,纳入对推荐意见进行证据质量和/或推荐强度分级的指南。提取证据质量和推荐强度的分级方法、分级描述和表述内容等信息。结果 2019年期刊公开发表的中国临床实践指南共226篇,其中106篇(46.9%)(中文87篇,英文19篇)纳入本研究。采用的分级方法共18种,其中推荐意见分级评价、制订与评估(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, GRADE)分级系统应用最多(35.8%,38/106);采用的分级描述共6种,证据质量分级描述多采用字母(39.6%,42/106),推荐强度分级描述多采用文字(34.9%,37/106)。采用文字描述推荐强度的指南中,最常使用的词语是"可以"。38篇指南采用GRADE分级,仅15篇按照GRADE工作组要求规范呈现分级标准及内容,共包含250条分级明确的推荐意见,60.4%(151/250)为强推荐,44.8%(112/250)的推荐意见引用低或极低质量证据,38.4%(96/250)的推荐意见采用系统评价作为证据支持。结论 2019年期刊公开发表的中国指南分级系统使用率较低,且分级方法使用仍不完整、不统一、不规范。GRADE分级系统使用率低,仅极少数指南按照GRADE工作组要求规范呈现分级标准及内容。推荐使用GRADE分级系统,促进指南推荐意见的科学、透明与合理制订。     

GRADE指南:Ⅸ.证据质量升级

证据质量升级的最常见原因是效应量大。当方法学严谨的观察性研究表明风险至少降低或增加2倍时,GRADE建议考虑将证据质量升高1级;当风险至少降低或增加5倍时,考虑将证据质量升高2级。当存在剂量-反应关系,或所有合理的混杂、偏倚会降低明显的治疗效应,或混杂、偏倚使得结果无效为假效应时,系统评价作者和指南制定者也可考虑升高证据质量。其他考虑因素包括起效迅速、潜在的疾病(状态)趋势以及间接证据。     

2019年期刊公开发表的中国临床实践指南文献调查与评价——证据质量和推荐强度

目的调查2019年期刊公开发表的中国临床实践指南证据质量和/或推荐强度分级现状,以期为指南制订者合理应用证据质量和推荐强度分级方法提供参考。方法系统检索并筛选2019年期刊公开发表的中国临床实践指南,纳入对推荐意见进行证据质量和/或推荐强度分级的指南。提取证据质量和推荐强度的分级方法、分级描述和表述内容等信息。结果 2019年期刊公开发表的中国临床实践指南共226篇,其中106篇(46.9%)(中文87篇,英文19篇)纳入本研究。采用的分级方法共18种,其中推荐意见分级评价、制订与评估(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, GRADE)分级系统应用最多(35.8%,38/106);采用的分级描述共6种,证据质量分级描述多采用字母(39.6%,42/106),推荐强度分级描述多采用文字(34.9%,37/106)。采用文字描述推荐强度的指南中,最常使用的词语是"可以"。38篇指南采用GRADE分级,仅15篇按照GRADE工作组要求规范呈现分级标准及内容,共包含250条分级明确的推荐意见,60....     

基于GRADE康复临床实践指南证据质量与推荐强度研究

目的 分析康复临床实践指南的GRADE结果。方法 在PubMed、EMBASE、中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)和万方等数据库以及指南相关网站检索康复医学临床指南,检索时限均为建库至2020年1月11日。由2名研究员独立筛选采用GRADE系统的指南,并对GRADE分级结果进行提取分析。结果 共纳入康复临床实践指南83篇,其中46篇(55.4%)应用分级系统,采用GRADE分级系统的指南仅4篇(4.8%),包含44条推荐意见,其中39条(88.6%)具有明确的证据质量。在推荐意见所引用证据中,低质量证据最多(34.1%);在推荐意见中,弱推荐较多(56.8%)。强推荐支持证据的质量高于弱推荐(χ² = 8.218, P < 0.05)。 结论 康复临床实践指南对GRADE分级系统的应用仍待提高。建议指南制订者进一步掌握指南和GRADE方法学,更有效地改善康复临床实践指南的可靠性和应用性。     

芪参益气滴丸治疗慢性心力衰竭的系统评价再评价

目的 对芪参益气滴丸治疗慢性心力衰竭的系统评价/Meta分析（SRs/MAs）进行再评价,以评估该领域研究质量和临床证据现状。方法 计算机检索PubMed、EMbase、Cochrane Library、Web of Science、CNKI、WanFang Data和CBM数据库,搜集与研究目的相关的SRs/MAs,检索时限均为建库至2022年12月31日。由2名研究者独立筛选文献、提取资料,使用AMSTAR-2进行方法学质量评价,使用ROBIS评价偏倚风险,使用PRISMA进行报告质量评价,最后采用GRADE系统进行证据质量分级。结果 最终纳入17个SRs/MAs。但纳入SRs/MAs的方法学质量、报告质量、偏倚风险评价结果及结局指标的证据等级均存在缺陷。根据AMSTAR-2评估结果,SRs/MAs的方法学质量以极低级为主;根据ROBIS评价结果,只有少数SRs/MAs被评估为低偏倚风险;PRISMA评价结果表明纳入的24项研究的报告质量较完整;根据GRADE证据分级结果,84个结局指标中证据质量为低级和极低级占比94%,局限性是导致其降级的主要因素,其次是发表偏倚、不一致性、不精...     

GRADE在系统评价中应用的必要性及注意事项

本文通过具体实例分析了为何需要在系统评价中应用GRADE分级的原因,以及在使用过程中可能存在的误区与注意事项,主要包括： 如何区分指南和系统评价中GRADE的不同应用,如何确定总的证据质量分级,是否应对单个研究进行分级,RCT和观察性研究分级的差异,分级条目权重的考虑,升降级级数的考虑和可能影响GRADE分级结果的因素,以期为正确理解和应用GRADE分级提供一定参考。     

如何正确理解及使用GRADE系统

证据是循证医学的核心,GRADE证据质量分级和推荐强度系统是证据发展史上的里程碑事件。本文简要介绍GRADE系统、GRADEpro 3.2软件,并结合《中国循证医学杂志》上发表的正、误使用GRADE方法的两篇论文进行简要探讨。GRADEpro软件操作简单,但其中的升降级因素评价和结局指标重要性的判断需要全面系统地了解相关的背景知识和具备扎实的临床流行病学与系统评价基础。鉴于本文是基于现有的GRADE系统进行的一个浅要简介,可能会随着GRADE系统的不断完善而与后期的内容有所出入,因此建议本文读者应不断跟进GRADE系统的进展,进行学习、完善。     

诊断性试验和策略的证据质量和推荐强度的分级

GRADE系统能对诊断性试验或策略的证据质量和推荐强度进行分级。本文旨在阐释在此过程中如何考虑患者的重要结局,     

JBI证据预分级及证据推荐级别系统（2014版）

证据具有等级性，证据的等级系统包括证据的质量等级（Quality level of evidence）和推荐级别（Grade of recommendation）。系统评价产生的证据，应标注其质量等级，而临床实践指南和证据总结等资源则应标注证据的推荐级别。因此，医疗卫生保健专业人员在将证据应用到临床实践中时，很重要的一步是对形成证据的研究进行方法学质量的严格评价，并进行分级，以明确该证据的推荐强度。多年来，全球各循证卫生保健组织构建了各自独特的证据质量分级和推荐强度系统，并不断更新。WHO于2004年推出证据的GRADE系统（Grades of Recommendations Assessment ， Development and Evaluation ，GRADE）［1］，是目前最常用的证据分级系统，被较多国际循证卫生保健组织采纳和应用，包括世界卫生组织、美国卫生保健政策研究所（A HRQ ）、英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）、英国医学杂志（BMJ）的临床证据数据库（Clinical Evidence）以及苏格兰院际指南网（SIGN ）等。澳大利亚 Joanna Briggs 循证卫生保健中心（Joanna Briggs Institute ，JBI）成立于1996年，是在全球拥有近50多个分中心的推广循证护理即循证卫生保健的学术机构，该中心在2003年前采用的证据分级系统是澳大利亚健康与医疗研究协会（A us‐tralian National Health & Medical Research Coun‐cil ，A N H M RC ）于1999年制订的临床实践指南的制订、应用与评估标准。2003年以后，JBI基于对证据多元性的认识，提出证据的FAM E结构（证据的可行性、适宜性、临床意义和有效性），制订了“JBI证据等级系统”，并于2006年、2010年进行了更新。
　　随着GRADE系统的推广与普及，2014年JBI根据GRADE系统及JBI循证卫生保健模式制订了JBI证据预分级及证据推荐级别系统，该系统适用于护理学及其它卫生保健领域。本文主要介绍2014年版JBI证据预分级及证据推荐级别系统［2］。