Therapie des Rezidivs beim Hodentumor

Zusammenfassung Für die Salvage-Behandlung metastasierter Keimzelltumoren stehen bei unzureichendem Ansprechen gegenüber der Primärtherapie bzw. bei Tumorrezidiv nach initaler Komplettremission die konventionell dosierte Chemotherapie und die frühe Hochdosis-Chemotherapie (HDCT) zur Verfügung. Im Sinne eines multimodalen Therapieansatzes erfolgt die gleichzeitige Bestrahlung z. B. von ZNS-Metastasen bzw. die postchemotherapeutische Resektion von Tumorresiduen. Vor dem Hintergrund einer Risikoprofilierung wird der Versuch unternommen, die optimale Salvage-Strategie für Patienten mit refraktären und rezidivierten Hodentumoren im Sinne eines zumindest teilweise individualisierten Behandlungskonzeptes festzulegen. Die Ergebnisse der Salvage-Chemotherapie sind mit Tumorfreiheitsraten von etwa 50% dennoch schlechter als nach primärer Chemotherapie. Zudem ist die Durchführung der Therapie bei erhöhter therapieinduzierter Morbidität deutlich kompexer, weshalb die Salvage-Therapie einem Zentrum vorbehalten sein sollte.     

Management beim "vergessenen" DJ-Stent

Zusammenfassung DJ-Stents sind eine komfortable und den Patienten kaum belastende Möglichkeit, um die Urinpassage zu sichern. Der hohe Komfort mit fehlender oder geringer Beeinträchtigung der körperlichen Aktivität birgt aber den Nachteil, dass ein eingelegter DJ-Stent auch "vergessen" werden kann. Durch die Inkrustration des DJ-Stents kann die Stententfernung problematisch werden. In einigen Fällen kann es auch zum Stentabriss kommen.Um inkrustrierte DJ-Stents zu entfernen, finden alle modernen minimal-invasiven endourologischen Techniken Anwendung. In Einzelfällen ist allerdings eine chirurgische Sanierung unumgänglich. Um diese Problematik zu umgehen und eine beginnende Inkrustration frühzeitig zu erkennen, sind Patienten mit DJ-Stent engmaschig zu kontrollieren. Bei Patienten, bei denen der DJ-Stent nur passager erforderlich ist, sollte die DJ-Stententfernung so früh wie möglich durchgeführt werden.

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Die Bedeutung des prostataspezifischen Antigens in der Nachsorge beim Prostatakarzinom

Zusammenfassung Das prostataspezifische Antigen (PSA) wird in der Nachsorge bei Patienten nach radikaler Prostatektomie, Strahlentherapie und bei metastasierter Erkrankung eingesetzt. Die einfache Bestimmbarkeit und die hohe diagnostische Aussagekraft des PSA sollten jedoch nicht zu engmaschigen und unsinnigen Bestimmungen führen. Halbj?hrliche Abst?nde nach radikaler Prostatektomie und Strahlentherapie sind ausreichend; beim metastasierten Prostatakarzinom tritt eine symptomorientierte Nachsorge in den Vordergrund.      

351. Verlaufsuntersuchung zur psychosozialen Nachsorge bei chirurgisch behandelten Krebspatienten

Zusammenfassung Die Wirksamkeit psychosozialer Nachsorge von Krebspatienten wird in einer Verlaufsuntersuchung an Patienten der Chirurgischen Universitätsklinik überprüft. Die Untersuchung wurde im Hinblick auf Schlußfolgerungen für weitere Forschung angelegt. Der Darstellung dieser Untersuchung ist eine Beschreibung der Tätigkeiten der Nachsorgeeinrichtung vorangestellt.     

12. Operateur und Nachsorge

Zusammenfassung Aufgabe der Nachsorge nach Operation wegen eines Carcinoms ist die Diagnostik und eventuelle Therapie von Folgen der Carcinomerkrankung, Folgen der Operation, Folgen für den Status des Patienten und eine Beurteilung des allgemeinen Therapieergebnisses. Anhand eines eigenen Nachsorgeprogramms werden die Erfahrungen der nachgehenden Fürsorge beim Mamma—, Magen— und Coloncarcinom beschrieben. Das Nachsorgeprogramm richtet sich hierbei nach einem Basisprogramm, einem Spezialprogramm und Zusatzuntersuchungen aus. Während die Nachsorge der Diagnostik und Folgen der Carcinomerkrankung und Konsequenzen des Eingriffes Entscheidendes leistet, bleibt die Frage offen, inwieweit durch die Diagnostik eines Rezidivs die Prognose für die einzelnen Tumorarten verbessert werden kann. Die Nachsorge erlaubt gleichzeitig jedoch eine Leistungskontrolle des Chirurgen.     

100. Zur Wahl des Operationsverfahrens beim Megacolon congenitum Hirschsprung aufgrund von Spätergebnissen

Zusammenfassung Die gravierendsten Spätkomplikationen des operierten Megacolon sind erneute Obstipation, Enkopresis, Diarrhoe sowie Enuresis. Die Wertung der üblichen Standardoperationen nach Swenson, Duhamel, Rehbein und Soave wird anhand dieser Spätkomplikationen bei rund 6000 Megacolonfällen aus der Literatur quantitativ vorgenommen. Die Operationsmethode nach Rehbein hat hierbei die wenigsten Komplikationen und ist unter diesem Gesichtspunkt als das empfehlenswerteste Verfahren der Megacolonchirurgie anzusehen.     

266. Nachsorge Colon - Rectum - Carcinom -Situationsanalyse

Zusammenfassung Von 1978–1980 wurden 155 Patienten nach potentiell kurativer Operation wegen colorectalen Carcinoms nach einem tumor-spezifischen Nachsorgeprogramm nachuntersucht. Bei 22 von 26 Patienten mit Rezidiv, Fernmetastasen bzw. Zweitcarcinom war der CEA-Test frühester diagnostischer Hinweis, im Mittel 5,5 Monate vor Sicherung der Diagnose. Bei 8 von 10 Second Look Operationen ausschließlich auf Grund des auffälligen CEA-Verlaufes wurden ein Rezidiv bzw. Fernmetastasen intraabdominell gefunden. Bei 16 Patienten erfolgte eine operative Sekundärtherapie, 9mal potentiell kurativ.     

18. Chirurgie und Nachsorge

Zusammenfassung Anhand des eigenen Krankengutes von 158 Weichteilsarkomen und einer Umfrage an 10 deutschen Kliniken wird die Problematik dieser Tumoren erörtert. Jeder Weichgewebstumor muß exstirpiert und histologisch untersucht und bis zum Beweis des Gegenteils als maligne betrachtet werden. Eine lückenlose Nachsorge ist bei Weichteilsarkomen unabdingbar. Superradikale Eingriffe sind heute nicht mehr unumstritten, der Trend geht zu plastischen Operationen. Bei Inoperabilität ist eine chirurgische Tumorverkleinerung anzustre ben. Kombinierte chirurgische, Radio- und Chemotherapie hat sich einer allein chirurgischen als überlegen erwiesen.     

207. Einflu? morphologischer und operationstechnischer Faktoren auf Sofort- und Sp?tergebnisse beim femoro-poplitealen Venenbypass

Zusammenfassung Die Nachuntersuchung von 355 femoro-poplitealen Venenbypassoperationen zeigte einen signifikanten Einfluß des klinischen Stadiums, der Ausstrombahn und der Lokalisation der distalen Anastomose. Hinsichtlich der Spätergebnisse ergab der Verlauf der Funktionskurven einen Einfluß des klinischen Stadiums beim kurzen und der Anastomosenform (End-End besser als End-Seit) beim langen Venenbypass. Keinen Einfluß hätten Alter, Geschlecht, Diabetes, Endarteriektomie im Anastomosenbereich.     

216. Operationsausmass und Prognose beim Hämangiopericytom

Zusammenfassung Das Hämangiopericytom ist ein sehr seltener Gefässtumor, der von den Pericyten ausgeht und deshalb im gesamten Organismus auftreten kann. Pathohistologisch ist eine sichere Aussage über die Dignität nicht möglich. Mindestens 50% der Patienten haben einen malignen Verlauf. Bei 12 Patienten in unserer Klinik mit histologisch malignem Hämangiopericytom hatten nur diejenigen eine Überlebenszeit von mehr als 2 Jahren, bei denen der Tumor radikal im Gesunden entfernt werden konnte. Wir folgern aus unseren Erfahrungen, dass dieser Tumor immer als potentiell maligne angesehen und dementsprechend operiert werden muss.     

230. Analyse intraoperativer Fehlbeurteilungen der Resektionsränder beim Magencarcinom

Zusammenfassung 814 Patienten wurden nach der AJCC-R-Klassifikation als RO klassifiziert. In 109 (13,3%) Fällen ergab die definitive histologische Untersuchung Tumor im Resektionsrand. Die Häufigkeit befallener Resektionsränder korrelierte mit der Tumorlokalisation und stieg an beim Kardiacarcinom, bei Tumorbefall des Gesamtmagens und auch beim Tumortyp III und IV nach Borrmann. Die proximale Resektion hatte die schlechtesten Ergebnisse. Zunehmende Tumorentdifferenzierung und ungenügender Abstand zwischen Tumor und Resektionsrand steigerten die Residualtumorrate. Deshalb sind bei grossen, proximal lokalisierten, undifferenzierten Carcinomen Schnellschnittuntersuchungen empfehlenswert.     

140. Therapiekonzept beim perforierten Magen-Duodenal-Ulcus

Zusammenfassung In der Chirurgischen Klinik des Städt. Klinikum Karlsruhe wurden von 1960–1984 475 perforierte Gastroduodenal-Ulcera operiert, die Gesamtletalität betrug 24,8%. Bei einem Zeitintervall zwischen Perforation und Operation unter 6 h lag die Letalität bei 9,4% und stieg nach einem Zeitintervall von 24 h an bis auf 32,7%. Da ein Großteil der perforierten Ulcera unter konsequenter medikamentöser Therapie ausheilen, war das angestrebte Operationsverfahren die Übemähung (64,2%). Die Letalität der Übernähung lag bei 22,4%,die der Resektion bei 11%.     

130. Indikation,Technik und Ergebnisse der femoro-cruralen Revaskularisation beim Unterschenkelarterienverschluß

Zusammenfassung 132 femoro-crurale Revaskularisationen bei 126 Patienten. Absolute Op.-Indikation im Ischämiestadium III und IV, in 85,6 %. Voraussetzung die Kontrastierung der Unterschenkelarterien; bei 31 Patienten erst durch Femoralisdirektpunktion oder Angiographie nach Probefreilegung. Die Rekonstruktion prinzipiell orthotop mit autologem Venentransplantat. In der Oberschenkeletage vereinzelt Ringdesobliteration oder Prothese. Primär freie Durchgängigkeit in 93,9%. Bei Nachuntersuchung von 120 Revaskularisationen 78,3% offen, 15 Bypass-Verschlüsse und 11 Amputationen. Gutes Spätergebnis in 64,4 %, 2–9 Jahre postoperativ.     

72. Postoperative Peritonitis: Spülung der Bauchhohle mit Antibiotica

Zusammenfassung Die Letalität der postoperativen Peritonitis hat in den letzten 50 Jahren trotz Antibiotica zugenommen. Hauptgründe dafür sind: Moderne medizinische Technik und unterschiedliche Zusammensetzung unserer Kranken. - Jede Operation in der Bauchhöhle ist unphysiologisch. Das Peritoneum ist Teil eines Immunabwehrsystems zur Verhinderung intestinaler bakterieller Überwucherung und ihrer Penetration in die Peritonealhöhle. Blutund Lymphgefäße bilden einen engen Kontakt. Antibiotica hemmen direkt und indirekt das RES von Leber und Milz,und sie Bind pharmakodynamisch, einmal intraperitoneal injiziert, kaum zu beeinflussen. Klinisch ergab die Spülung mit Antibiotica keine Beeinflussung der Letalität.     

Einschätzung der Volumenreagibilität beim beatmeten Patienten

Zusammenfassung Beurteilung und Steuerung des intravasalen Volumenstatus sind bei kritisch kranken Patienten sowohl intraoperativ als auch auf der Intensivstation von großer Bedeutung. Eine Hypovolämie, resultierend aus Blutungen oder Flüssigkeitsverschiebungen im Rahmen von systemischen Entzündungsprozessen ist häufig ursächlich für Kreislaufinstabilität und Hypotension. Dieses intravasale Flüssigkeitsdefizit führt zu einer Verminderung des zentralen Blutvolumens, bestehend aus dem zirkulierenden Blutvolumen der Lungenstrombahn und der Herzhöhlen. Aufgrund der reduzierten biventrikulären enddiastolischen Füllung resultiert eine geringere myokardiale Vordehnung beider Ventrikel. Gemäß des Frank-Starling-Mechanismus führt dies zu einer Reduktion der Schlagvolumina beider Ventrikel. Kann dies nicht durch eine Frequenzsteigerung kompensiert werden, fallen Herzzeitvolumen und arterieller Blutdruck konsekutiv ab. Bei bestehender Hypotension sind differenzialdiagnostisch jedoch auch ein mangelnder peripherer Gefäßtonus und damit eine Verminderung der kardialen Nachlast als auch eine myokardiale Kontraktionsminderung, z. B. im Rahmen einer Myokardischämie bzw. eines Infarktes, ursächlich in Betracht zu ziehen. Negative Effekte einer forcierten Volumengabe bzw. einer Volumenüberladung bei vermuteter Hypovolämie—nicht nur bei bereits kardial vorgeschädigten Patienten—sind neben einer möglichen Einschränkung des pulmonalen Gasaustausches durch Entstehung eines Lungenödems eine myokardiale Gefügedilatation mit konsekutivem Pumpversagen. Neben der klassischen Überwachung der kardialen Vorlast im Sinne einer Bestimmung der kardialen Füllungsvolumina kommt daher v. a. der funktionellen Einschätzung der Volumenreagibilität entscheidende Bedeutung zu. Verschiedene herkömmliche Parameter des makrohämodynamischen Monitorings, wie die Erfassung der kardialen Füllungsdrücke zentraler Venendruck (ZVD) und pulmonalarterieller Verschlussdruck (PAOP), die echokardiographische Quantifizierung der linksventrikulären enddiastolischen Fläche (LVEDA) oder die Bestimmung des rechtsventrikulären enddiastolischen Volumens (RVEDV) bzw. des globalen enddiastolischen Volumens (GEDV) mittels Thermodilution, werden zur Abschätzung der kardialen Vorlast klinisch herangezogen. Weiter wurden in jüngster Vergangenheit dynamische Parameter, wie die linksventrikuläre Schlagvolumenvariation (SVV), welche die spezifischen Interaktionen des pulmonalen und des kardiovaskulären Systems unter mechanischer Beatmung quantifizieren, speziell zur Überwachung der Volumenreagibilität bzw. zur funktionellen Überwachung der Vorlast propagiert. Ziel der vorliegenden Übersicht ist es, diese verschiedenen Konzepte des Vorlastmonitorings anhand der physiologischen makrohämodynamischen Grundlagen differenziert zu beleuchten und ihre individuelle klinische Wertigkeit auf dem Boden aktueller Erkenntnisse darzustellen.     

169. Zur Vagotomie ohne Nachresektion beim peptischen Rezidivulcus

Zusammenfassung 190 an der Chirurgischen Universitätsklinik Köln durch Anastomosennachresektion und Vagotomie behandelte Kranke mit peptischen Rezidivulcera wiesen eine Komplikationsrate von 18,9% and eine Operationsletalität von 8,4% auf. Infolge besonderer Situationen wurde bei 27 Patienten mit zum Teil großen, penetrierenden Geschwüren auf die Nachresektion verzichtet and lediglich eine selektive Vagotomie vorgenommen. Sämtliche belassenen Ulcera heilten innerhalb von 2 Wochen ab und die Salzsäureproduktion wurde für die BAO um 78,3%, die PAO um 66,2% reduziert. Ernsthafte Komplikationen, Todesfälle oder erneute Rezidive warden 6 Monate bis 5 Jahre postoperativ nicht beobachtet.     

127. Analyse der chirurgischen Therapie des Kardiacarcinoms

Zusammenfassung Der Autor hat 44 Patienten mit einem Kardiacarcinom radikal operiert und vergleicht das abdominale, thorakale und thorakoabdominale Verfahren miteinander. Die ungünstigsten Resultate hinsichtlich der Früh- und Spätergebnisse erbringt das abdominale Verfahren. Von 15 so operierten Patienten erreichte keiner die 5-Jahres-Heilung. Das abdominothorakale Vorgehen schafft nicht nur eine gute Übersicht und ermöglicht radikales Operieren, sondern hat auch bessere Überlebenschancen. Die 5-Jahres-Heilung bei 24 Patienten betrug 16%. Analog sind die Ergebnisse beim thorakalen Zugang.     

159. Sp?tergebnisse nach operativer Behandlung des Bauchaortenaneurysmas

Zusammenfassung An der Chirurgischen Universitätsklinik Erlangen wurden seit 1966 120 Aortenaneurysmen beobachtet und 95 davon operiert. Die Klinikletalität betrug 18,9 %. In einem Nachbeobachtungszeitraum von 13 Jahren verstarben weitere 21 Patienten vorwiegend an den Folgen einer coronaren Herzkrankheit, gefolgt vom Malignom. Die kumulative Überlebensrate nach 5 Jahren bei der elektiv operierten Gruppe betrug 61 %. 25 Patienten sind aus verschiedenen Gründen konservativ behandelt worden. Überlebenszeit, Aneurysmagröße und Todesursachen werden aufgezeigt.     

Individuelle risikoadaptierte Nachsorge beim kolorektalen Karzinom?

Zusammenfassung Die Effektivität der standardisierten regelmäßigen Nachsorgeuntersuchungen und deren Einflu\ auf die Prognose nach R₀-Resektion kolorektaler Karzinome wurde bei 556 Patienten untersucht, die seit 10 Jahren in der chirurgischen Tumornachsorge betreut wurden. Bei einer primären Ausfallrate von 12,4% zeigte sich eine Rezidivrate von 26,2% (n=128). Zum Zeitpunkt der Diagnose des Tumorrückfalls klagten bereits 53,1% über tumorassoziierte Beschwerden. Nur bei 19,5% aller Patienten mit einem Tumorrückfall konnte eine R₀-Zweitresektion durchgeführt werden. Die Rate der asymptomatischen kurativ behandelten Patienten in der Nachsorge betrug 3,5%. Von den R₀-Zweitresektionen waren nur 6 Patienten länger als 2 Jahre tumorfrei. Eine R₀-Drittresektion war in keinem Fall möglich. Die Prognose der Patienten mit einem Tumorrückfall war nach R₀-Zweitresektion besser als nach palliativer Therapie. Dieser Unterschied war aber nicht signifikant (p = 0,09). Die Prognose war nicht davon abhängig, ob der Tumorrückfall im asymptomatischen Zustand diagnostiziert wurde (p > 0,8). Zur Steigerung der Effektivität der Nachsorge kolorektaler Karzinome bezüglich der Entdeckung asymptomatischer kurabler Rezidive wird das Konzept der individuellen risikoadaptierten Nachsorge vorgestellt, das in Abhängigkeit von den individuellen Risikofaktoren der Patienten eine flexible Nachsorge durch einen onkologisch erfahrenen Chirurgen fordert.

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Individual risk-related follow-up for colorectal cancer?

Summary Efficacy of the regular follow-up program and influence on survival rate following treatment of recurrence were evaluated. 556 follow-up records of patients after resection of colorectal cancer were analysed. The primary drop-out rate was 12.4%. Recurrences were found in 26.6% (n = 128). 53.1% of recurrences were symptomatic at diagnosis of recurrence. Curative resection of recurrence was only performed in 19.5%. 46.1% were given palliative and 34.4 no specific oncologic treatment. We define efficacy as the rate of curative asymptomatic recurrence. This was 3.5% of all patients. From the curative resection of recurrence only 6 patients were free of recurrence longer than 2 years. No second resection of recurrence was possible. Different treatment of recurrence did influence the survival rate (p = 0.09). There was no difference in prognosis for asymptomatic and symptomatic recurrences (p > 0.8). In order to increase the efficacy of follow-up for colorectal cancer we are introducing a new concept based on individual risk factors.

Enthält Ergebnisse der Dissertationen von K. Turowski und U. Rösch