浅谈病历书写时限质控

目的加强按时完成病历纪录的管理,提高病案质量。方法利用电子病历系统,对2012年1月至2012年3月所有病房科室的入院记录和首次病程记录的书写时限进行监控。并实施改进措施,如及时向临床科室反馈,加强科室管理,进行培训并与奖惩挂钩等。结果 1季度首次病程记录的按时完成率85.19%,入院记录按时完成率89.51%,首次病程记录超时在48小时之内占70.19%,入院记录超时在48小时之内占53.39%。实施改进措施后,3月份首次病程记录按时完成率97.25%,入院记录按时完成率96.56%,1月份与3月份比较,P值<0.01,明显改善。结论利用电子病历系统可以有效的监控病案完成时间,从而加强对病案的管理,改善病案质量。     

电子病历书写时限质控体会

目的加强病历书写时限质控,提高病案质量,保障医疗安全。方法利用电子病历系统,对2012年1-12月份10595份运行病历的入院记录、首次病程记录、医嘱、手术记录的书写时限进行监控。结果经过一年多以来持续不断地周周检查、通报、整改、反馈,并落实奖惩措施,使病历书写及时率从56.25%提高到93.2%,明显改善。结论利用电子病历系统可以有效地监控病历完成时间,从而加强病历质量的环节管理,提高病历质量。     

中医运行电子病历质量的现状分析

目的了解中医运行电子病历的质量现状,分析运行病历存在的缺陷,探讨提高中医电子病历质量的有效方法。方法应用电子病历系统对随机抽取的1000份运行中医病历进行实时监控,以入院记录、首次病程记录、病程记录、知情同意、医嘱、辅助检查、中医内容完整性等为质控指标,进行评价。对监控过程中出现的问题,进行统计分析。结果 1000份病案资料中,甲级病历877份,乙级病历123份,无丙级病历,病历甲级率为87.7%;入院记录发生缺陷最多;中医辨证问题最为突出。结论重视中医运行病历的规范化管理,是提高中医院医疗质量,确保医疗安全的前提,是发展中医药,提高中医学生培养的重点。     

病历书写时限性问题管理浅析简

目的加强病历书写时限质控,提高病案质量。方法利用电子病历质控系统,对2013年7月至2013年9月人院记录和首次病程记录的书写时限进行检查。结果经过三个月连续检查、反馈、培训、落实扣罚措施,病历书写及时率持续提高。7-9月份首次病程记录的按时完成率分别为95．4％、98％、98．6％;7月-9月份入院记录按时完成率分别为95．7％、96．4％、96．7％。结论应用电子病历质控系统监控病历完成时间,有效地促进了病案质量的提高。     

电子病历实时质量控制研究

目的：评价电子病历实时质量控制模式对降低在架病历缺陷率的控制效果。方法：以2002年国家卫生部制定的《病历书写规范》对病历时限性、完整性要求为理论依据,采用专家咨询法形成病历实时质量控制模式的指标及实现方法,在医院原结构化电子病历的基础上二次开发。以随机抽样的方法对实验前后828份在架病历进行统计分析。结果：编制了病历首页、入院记录、首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、转科（转入科与转出科）记录、阶段小结、手术前讨论记录、手术记录、术后首次病程记录、出院记录、死亡记录、入院医患谈话记录13项记录,在时限、完整性、逻辑关系三个纬度进行控制。实验组干预前、后在架病历零缺陷率由32.21%提升到59.22%,其中时限性缺陷率由22.6%下降到12.14%,完整性缺陷由干预前的34.13%下降到干预后的17%。结论：病历实时质量控制模式可以提高在架病历的质量,特别是降低时限性缺陷与完整性完陷。     

结构化描述语言电子病历模型反其关键技术实现

目的：开发新一代电子病历模型,实现临床医生结构化描述语言信息快速采集,方便临床信息集成与数据复用.方法：建立电子病历结构化描述语言模型,将临床规范化数据与描述性文本信息融为一体,实现重要医疗事件表达和标识,达到临床信息有效利用和医生快速数据录入.讨论：实现了电子病历的模板表达和医生自由文本数据录入,通过自然语言实时处理技术,保障了电子病历的质量控制.结论：结构化描述语言电子病历模型允许医生自由文本数据录入,支持临床信息复用以及结构化数据处理,能实现临床数据快速采集,具有临床文档质量控制功能,是新一代电子病历发展的重要方向.     

基于神经网络模型的电子病历文本提取及质量缺陷分析

目的 探讨通过神经网络模型分析电子病历文本提取及质量缺陷的效果.方法 抽取我院2020年1月1日至2021年10月31日归档的电子病历9万份,其中门诊病历7万份,住院病历2万份.使用疾病诊断相关分类系统(Diagnosis Related Groups,DRGs)对病历分组,统计提取及质量缺陷,用自然语言提取临床有用信...     

3257份首次病程记录书写内容与内涵质量关系的探讨

目的评估首次病程记录的书写状况,探讨其在诊疗中的重要作用与内涵质量的关系。方法随机检查2012年9月-12月期间,1596份出院病案首次病程记录的书写内容和1661份新入院病案首次病程记录完成时限。结果病例特点中无主诉、无现病史、无"三史"、体格检查不全面、无辅助检查分别占29.55%、18.18%、51.51%、59.85%、22.73%;8小时内未完成首次病程记录占10.48%;结论病例特点书写内容不完整,影响拟诊讨论的内涵质量;首次病程记录在病历中具有承上启下的特殊作用,是体现医疗内涵质量的重要窗口。     

基于BERT特征的双向LSTM神经网络在中文电子病历输入推荐中的应用

目的:针对当前电子病历录入中的便捷性与规范性的双重需求,尝试利用神经网络算法来挖掘病历文本的语言习惯和承接关系,以便嵌入病历录入系统,提高医生输入的效率和质量。方法:设计了基于大数据的电子病历录入推荐工具,对骨创伤科病历文本进行清洗构建训练集后做特征编码,采用基于深度学习的BiLSTM网络算法,学习专科专病的语义信息。结果:分别基于BERT特征、独热编码、词向量三种文本表示,针对过往病历数据建立BiLSTM模型,预测下一句文本,结果表明使用BERT预训练模型特征的BiLSTM模型F1-score达到75.23%,且具有实际应用的价值。在专科专病文本推荐的场景下,BERT特征优于独热编码和Word2Vec词向量。     

电子病历模板中契合医生工作流程的管理经验

充分应用电子病历复用信息功能,减少重复简单书写劳动;在电子病历系统契合医生工作流程,利用电子病历系统自动提取信息功能,一站式提供医生工作需要的内容,节约工作时间,提高医生工作效率。长期渐进式建设电子病历模板将有利于医院整体信息化建设。     

遗传算法优化BP神经网络的老年痴呆症智能诊断

为了提高BP神经网络对疾病诊断的效率和预测准确率,提出一种遗传算法优化BP神经网络的老年痴呆症智能诊断模型,并以医院电子病历数据挖掘为例,对老年痴呆症诊断建立预测模型。该方法首先利用遗传算法的搜索寻优技术进行特征约简,然后将约简后的特征作为BP神经网络的输入变量,训练和构建BP神经网络模型。仿真实验在Matlab软件平台上进行,结果表明：与单BP神经网络相比,遗传算法优化BP神经网络能够降低模型训练时间、提高预测精度,是一种切实可行的老年痴呆症辅助诊断方法。     

浅谈电子病历的应用

电子病历是信息技术和网络技术在医疗机构应用的产物,也是病历现代化管理的必然要求.病历的社会及法律属性和应用功能对电子病历提出了越来越高的要求,为此,相关专家学者提出了医院信息系统(HIS)和电子病历系统(EMR).电子病历与传统病历的区别在于它不仅仅局限于病患信息的简单记录,病历系统存储的就诊记录还可为医生回馈相关信息,帮助医生做出准确的临床诊断,同时,它还具有查阅方便、保存时间更久的优点.     

智能提取胃癌分期相关信息研究

目的采用自然语言处理技术从非结构化手术记录中智能提取胃癌分期的相关信息,并评估其效能。方法从电子病历系统中搜集2016至2018年确诊为胃癌并行手术的病例共632人,分析其手术记录,根据临床问题确定临床实体和属性。由两名医生进行标注,结果作为金标准。按3:1将数据集随机分为训练组和验证组。提取记录信息主要包括两步,首先采用识别医学实体,其次采用提取属性。采用精确度,召回率和F值评估模型效果。结果模型分析了共21319个实体,4390个属性。模型建立中,精确匹配医学实体识别平均精确度0.84,召回率0.87,F值0.85。属性平均精确度0.86,召回率0.88,F值0.87。松弛匹配的F值大于精确匹配下的F值。158份验证组手术记录中,19.62%出现浆膜受侵,37.34%出现肿大淋巴结,4.43%出现腹膜转移。结论本文提出了一种新的混合方法从手术记录中智能提取胃癌分期相关信息,未来将有可能在不同系统疾病的电子病历中应用。     

基于本体的向量空间模型在电子病历中的研究

电子病历在临床诊断与治疗中的应用日益广泛,如何有效利用电子病历系统中的大量数据辅助医生进行分析与诊断,是一个非常重要的问题.传统的基于索引的检索方法已不能满足对大型电子病历数据库检索的需要,将基于本体的向量空间模型引入到电子病历中进行研究,是一项非常有意义的工作.在分析传统电子病历检索方法不足的基础上,结合模糊本体概念,提出一种基于本体的向量空间模型.该方法充分利用了模糊本体中隶属度的概念,对查询语句和电子病历关键词向量空间模型进行模糊本体概念映射及概念相似度计算.最后通过数值实验,对该方法在查全率和查准率方面进行了性能分析,证明其具有良好性能.     

非结构化电子病历中信息抽取的定制化方法

目的：电子病历数据中的主诉、现病史、既往史、鉴别诊断、影像诊断、手术记录等主体内主要采用中文自然语言文字描述,是临床医生实际诊疗细节的具体体现,包含了诊疗细节的大量、丰富信息。本研究目的在于建立一种从中进行有效信息提取并组织成可分析利用的形式,供目前医学数据处理、医学研究之用。方法：基于医院的真实电子病历数据,设计定制化的基于规则学习及信息抽取方法,采用三个步骤实现中文信息的抽取：（1）抽样标注,随机抽取600份电子病历的病史信息（包括现病史、既往史、个人史、家族史等）,采用本研究开发的标注平台,对其中需要抽取的信息（以糖尿病史为实例）进行标注;（2）根据标注结果,进行抽取模版归纳,并将抽取模版进行重写,生成可以直接用于抽取的Perl语言正则表达式抽取规则,并利用这些规则进行实际信息抽取;（3）对抽取结果进行人工验证与自动化验证相结合的方法,对方法的有效性进行验证。结果：所设计方法已在国家医疗数据中心平台上实现,并针对糖尿病病史抽取在医院进行了单个科室的现场验证,2015年1 436份糖尿病患者病历的病史抽取结果为召回率87.6%、准确率99.5%、F分数（F-Score）0.93;全体糖尿病患者10%抽样病历共1 223份的抽取结果为召回率89.2%、准确率99.2%、F-Score 0.94,效果较好。结论：主要采用自然语言处理与基于规则的信息抽取相结合的方法,设计并实现了从非结构化的中文电子病历文本数据中抽取定制化信息的算法,与已有工作比对效果较好。     

基于卷积神经网络的肺结节良恶性分类

目的研究基于卷积神经网络的肺结节良恶性分类方法。方法首先对肺部图像数据库联盟(LIDC)中的肺癌CT图像进行分割获得肺结节图像;然后利用卷积神经网络进行特征提取;最后利用Logistic分类器进行模型构建与测试。结果该文所提出方法取得了84.4%的分类结果。结论利用卷积神经网络可以自动提取肺结节特征,辅助医生的临床诊断。     

电子病历和传统手写病历的质量比较及评价

目的通过电子病历和传统手写病历质量的比较分析,探讨电子病历运行过程中存在的问题并评价应用效果。方法随机抽取某院2012年1月—6月电子病历600份以及该院电子病历实施前半年手写病历600份进行对照分析,比较分析两种病历的甲级病案率和各环节的质量评分。结果电子病历缺陷率高于手写病历,甲级病案率低于手写病历。电子病历的入院记录、病程记录的质量评分显著低于手写病历;书写基本要求环节的评分高于手写病历。结论电子病历虽然提高了书写的规范性和统一性,但更易出现操作失误,应加强网上实时监控、医生相关计算机知识的培训和医务人员对易犯错误的认识。     

电子病历系统与手工书写病历的效率对比研究

为探讨电子病历系统书写入院记录和出院记录的效率,将40位职称同为中级的医生随机分成2组。分别使用电子病历系统方法与传统手工方法书写入院记录和出院记录,全过程实时记录完成入院记录和出院记录各部分的时间。将医生完成入院记录和出院记录的时间换算为速度分数,专家对病历的评分记为质量分数,二者加权后得到综合分数,并对两种方法进行统计分析。结果显示,在书写入院记录的对比研究中,电子病历系统方法组平均总用时为15．02min。手工书写方法组为43．10min,电子病历系统方法组在完成质量方面总得分高于手工书写方法组,电子病历系统方法组在综合效率方面平均得分高于手工书写方法组,其差异具有统计学意义（P〈0．01）。在书写出院记录的对比研究中,电子病历系统方法组平均总用时为4．34min,手工书写方法组为33．32min,电子病历系统方法组在完成质量方面总得分高于手工书写方法组,电子病历系统方法组在综合效率方面平均得分高于手工书写方法组,其差异具有统计学意义（P〈0．01）。由此可以看出,电子病历系统能够有效提高书写病历的速度和质量,大大减轻医生书写病历的工作量,书写病历的效率明显优于手工方法。     

基层医院应用电子病历系统的探讨

目的:探讨基层医院应用电子病历系统的尝试应用效果。方法:将40位职称同为中级的医生随机分成两组,分别使用电子病历系统方法与传统手工方法书写入院记录和出院记录,全过程实时记录完成入院记录时间,然后专家对病历的评分进行评价。结果:电子组书写入院记录平均总用时为15.33min,手写组为45.2min。电子组的书写时间明显短于手写组(P<0.01)。电子组主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查5项及总得分电子组高于手写组,且差异均有统计学意义(P<0.05)。结论:电子病历系统中的利用完全可以达到提升工作效率、降低书写强度、增强书写质量的目标。当然,在利用电子病历系统为医院服务的同时,应逐步完善质量控制在电子病历系统中的应用。     

电子病历系统应用的实践与探索

解放军总医院以建立完整的电子病历为目标,从电子病历的各个环节入手,全面进行电子病历系统建设.大力发展各类临床信息系统应用,实现了电子病历数据源的基本覆盖;以医生为中心,与大学联合研发了电子病历数据集成平台和一体化医护工作站,实现了电子病历数据集中管理和一体化综合展现;探索建立了代谢综合征临床知识库,实现了专科化的深层次临床辅助决策功能;利用电子病历开展合理用药监管、院内感染监测等多种面向实时医疗质量管理的应用,实现了信息可知、质量可控.