医保支付方式改革的国际实践及对我国的启示

目前全国各地积极探索多种形式的医保支付方式，合理有效的医保费用支付方式是医药卫生体制改革的重点内容和关键环节，也是控制医疗费用快速增长和科学有效地使用医保资金的关键所在。研究通过分析对比我国目前已经开展的按项目付费、按单元付费、按人头付费、按疾病病种付费（diagnosis related groups,DRGs）、总额预付费等医保费用支付方式的不同特点和政策要求，同时对比分析欧美西方发达国家的医保支付管理经验，以求探索、总结先进管理经验，为我国的支付方式改革提供可参考的样本。通过国内外医保付费方式的对比分析发现对我国的启示主要包括探索实施多元复合式医保支付制度、根据病种和诊疗特点实行不同支付方式、实施全面总额控制下的医保支付方式、全面推行以按疾病诊断相关分组（diagnosis related group,DRG）/病种分值付费（diagnosis intervention packet,DIP）为主的多元付费方式。通过对国际改革的政策及实践经验总结分析，进而对我国深化医改和推进医保费用支付方式改革的管理实践起到促进作用。     

管理

北京大学第三医院 按病种进行医保支付 10月12日,北京医保机构正式按照DRGs（按病种分组付费）对该院进行医保支付。据该院医保办主任胡牧介绍,这是全国第一家按DRGs进行医保支付的医院。这一支付方式有利于促进医院节省医疗成本。     

实施临床路径管理推进医保支付制度改革

我国的医保制度的医疗保险模式和发展情况面临着一个难题,就是医疗保险支出的过快增长,给社会经济带来了巨大的压力。医疗保险基金快速增长的一个重要原因就是原有的按项目付费的支付制度。为了保证医保制度的可持续发展,国家把完善支付制度作为今后改革的重要方向。医保的支付方式基本分为两类：预付制和后付制。预付制主要有总额预付制、按人头支付和按疾病诊断相关分组支付（按病种支付）等,后付制主要有按服务项目支付和按服务单元支付等。目前我国大多实行的是按项目付费,其缺点是医疗收入与服务费用支出直接挂钩,易诱导医院提供过度的医疗服务;对医疗保险机构来说,医疗支出不可预计,医疗服务项目繁多,     

深圳市按病种分值付费改革经验与讨论

目的：总结深圳市按病种分值付费（DIP）的改革经验和成效,为医保支付方式改革提供借鉴。方法：分析深圳市DIP改革的具体措施,对实施DIP前后医保基金的安全性、住院患者费用和具体病种费用情况进行对比,对政策实施产生的影响进行分析。结果：实施DIP后,2020年医保基金结余率有所提升,全市住院患者总费用比2019年降低2.98%。某具体病种自费病人总费用比DIP病人的总费用高16.85%,在总费用、平均住院日、检查占比和化验占比等方面高于DIP病人。结论：医保基金保持较好安全性,DIP对深圳市医保基金的结余率、住院患者总费用及控制过度检查产生了积极作用。DIP已成为主要结算方式,可建立病种分值动态调整机制,进一步提升病种库、病种分值同临床的契合性。     

区域点数法总额预算和按病种分值付费对医生医疗服务行为影响的经济学实验研究

目的：分析区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）的支付方式对医生医疗服务行为的影响，为医院医保质量管理提供依据。方法：运用经济学实验，将招募的48名医学生随机分到4人一组的实验小组中，测试其在DIP付费下为不同疾病严重程度的患者选择提供的医疗服务数量。实验小组中的受试者通过医疗服务点数来竞争固定的总支付额，每组分别进行10轮实验。将本实验中DIP付费结果与按项目付费（FFS）和按疾病诊断相关分组（DRG）付费两种支付方式进行比较。结果：DIP付费下，随着实验轮次的增加，受试者平均医疗服务点数呈上升趋势，点数价值及净收益呈下降趋势。DIP付费下医生对轻症和中症患者存在一定程度的供给过度，但相比FFS过度服务的情况有所缓解；对于重症患者，无论是服务量还是患者健康效益方面，DIP付费都优于DRG付费。结论：DIP付费可能存在促进医保和医疗协同发展的优势，也可能存在过度服务及资源浪费的问题；DIP付费下医疗机构应从医疗机构医保管理、医疗服务管理以及受益和满意度等方面加强医保质量监管。     

国外DRGs定价与支付体系对我国医保支付方式改革启示

卫生总费用的高速增长对国内医保支付体系造成了巨大压力.正在开展的医保支付方式改革将由按项目付费向按病种付费转变.本文分析了国内医保支付方式改革的方向和预期目标,从适宜的管理体系、医疗服务定价有效性、医疗服务补偿合理性等方面剖析了改革面临的难点和瓶颈,从主要支付体系模型及其作用、成本核算方法以及基于未来成本的考量3方面分...     

基于按病种分值付费的医保精细化管理系统设计

目的：建设一套基于病种分值付费的医保精细化管理系统,为医院按病种分值付费工作的顺利推进提供信息化支撑。方法：根据医院管理者、临床科室管理和临床医生、病案管理的实际需求,确定系统方案选择、流程设计及功能设计。结果：建立了一套包括数据采集、医生工作站、病历入组质控、病案纠编管理、分值费用测算分析、病种分值监控与分析等功能的医保精细化管理系统。结论：该系统的运用使按病种分值付费的管理更趋于标准化和流程化,提高了整体管理效率,同时在一定程度上增加了经济效益,创造了更好的社会效益。     

按病种付费支付方式在医疗机构的实证分析

目的通过分析浙江省人民医院按病种付费的实施情况,了解浙江省按病种付费医疗支付方式改革的现状。方法对浙江省人民医院按病种付费实施前后半年的患者住院总费用作对比分析,其中按病种付费为观察组,共1435份病历,按项目付费为对照组,共1735份病历;采用结构变动值、结构变动度和结构变动贡献率对住院总费用的结构变动进行分析。结果按病种付费覆盖面较小,开展病种相对集中;观察组患者与对照组患者住院总费用差异明显,基本控制在支付标准以内;药品费、材料费、手术费是住院总费用结构变动的主要因素。结论按病种付费支付方式对控制医疗费用起到一定效果,但在病种选择、支付标准方面和退出机制方面还有待完善。     

医保支付改革 复合付费方式将成“重头戏”

<正>医保支付方式改革已从零星探索逐步走向全面推开。记者获悉,2017年将全面推进医保支付方式改革,在县级公立医院和试点城市公立医院全面推进按病种付费、按人头付费和总额预付等复合付费方式改革。根据财政部公布的数据,2016年,全国财政医疗卫生支出13154亿元,比2015年决算数11953亿元增长1201亿元,增长10%,比全国财政支出增幅6.8%高出3.2个百分点,占全国财政支出的比重从2015年的6.8%     

基于按病种分值付费模式的医院运营数据管理体系和数据蓝图构建探讨

介绍按病种分值付费模式下的医保支付政策特点和对医院运营管理的影响,分析医院运营管理存在的问题,详细阐述基于国际数据管理协会数据管理知识体系构筑医院运营数据管理体系和标准的方法与路径,对未来发展提出展望。     

支付改革促公立医院转型

支付方式是指购买方将费用支付给提供方的方式。从医保购买服务的角度来说,医保支付方式改革是一种价格的改革,涉及4个价格要素：计价单位、付费标准、质量标准和支付先后时间。而相关改革的实质是改变4个价格要素,即计价单位从按项目付费为主,转变为按结果付费;付费标准从国家的医疗服务定价,转变为依据医疗机构的服务成本和历史数据;质量标准更加规范;支付时间从后付制转为预付制。     

医保支付方式改革对县级公立医院的影响及对策探讨

国务院办公厅《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》国办发[2015]33号明确指出,2015年底前,医保支付方式改革要覆盖县域内所有公立医院,覆盖30%以上的县级公立医院出院病例数。到2017年,全面实行以按病种付费为主,按人头付费、按床日付费等复合型付费方式。县级公立医院作为医改的主体,必须尽快适应改革要求,吃透改革精神,加强支付方式改革的利弊分析,进一步理顺体制机制,强化内部管理,确保医院持续健康发展。     

我国几种医保付费方式的特点和问题研究

深化医保付费方式改革，提高医疗保障基金使用效率，保障医、保、患权益是医保改革重中之重。目前，我国医保基金收支不平衡、医疗费用增长过快、医疗质量难以保证。为此，我国试图通过医保付费方式这个杠杆保障三方权益。本文总结我国主流的医保付费方式（如按项目付费、按人头付费、按服务单元付费、按病种付费）的特点并提出了解决当前医保付费方式困境的建议，为推广多元复合式的医保付费方式提供理论依据。     

湖北省某县医院实施单病种付费方式中的住院费用现状分析

目的:分析县级医院实施单病种付费方式中住院费用,探究按病种付费制度的实施效果及存在的问题和改进措施,为推动支付方式改革提供依据。方法:选取湖北省某县医院2010-2012年收治例数较多的10个病种病历(7527份),采用统计软件SPSS 12.0进行数据处理和统计分析。结果:按病种付费的平均补偿费用低于补偿金额,实施按病种付费可以降低住院天数,提高疾病补偿率,但按病种付费制度仍然存在设计和管理方面的问题。结论:加强对单病种的监管,运用激励机制促进按病种付费制度的实施,扩大按病种付费病种的覆盖范围,探索基于不同性别、年龄患者的按病种付费将有助于医疗服务供给效果的改善。     

以健康管理为导向的基层门诊慢性病按人头付费标准测算研究

背景门诊医疗服务是医保支付方式改革的重要组成部分,随着我国住院医疗服务医保支付方式改革的全面推进,门诊按人头付费、门诊病例分组（APG）点数法等多元支付方式的改革将逐步提上日程。目的 本研究基于国内外不同国家和地区按人头付费的实践,以及目前北京市慢性病管理的情况,探索适合北京市慢性病按人头付费的测算方案,为北京市实施慢性病按人头付费改革提供参考。方法 选择高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中4种常见慢性病,以北京市C区和H区为例,对研究现场的医疗、医保等基本医疗数据和基本公共卫生服务经费进行分析,设计出适合所选地点的慢性病人头费标准的测算方法,并测算基层门诊主要慢性病按人头付费的标准,为推进门诊慢性病按人头付费改革提供参考。结果 根据两地2017—2019年的医保数据和公共卫生经费,采用自上而下的方法,测算出H区高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中的人头费标准分别为4 693.11、6 597.70、5 644.46、6 437.78元/人;采用自下而上的方法测算出C区高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中人头费标准分别为4 884.18、5 960.63、3 733.93、3 886.66元/人。结论 ...     

新农合按病种付费费用分析及管理建议

目的:对新农合按病种付费费用进行分析,并提出按病种付费管理方法。方法:对新农合不同支付方式的患者做对比分析。结果:按病种付费的住院天数、住院总费用高于按项目付费。按项目付费患者自付比远高于按病种付费,两者比较有统计学意义。结论:按病种付费对降低患者负担有明显效果,但需要完善管理办法,以增强控制费用的效果。     

肺源性心脏病付费模式的分析与思考

目的 通过对患者医保门诊特殊病类目下的肺源性心脏病病种医疗费用的分析,提出该病种按人头付费的可供参考的支付标准。方法 在天津市医疗保险数据库中选取2018年1月1日至2020年12月31日的肺源性心脏病门诊特殊病医保联网结算的全部数据,通过数据分析、文献研究、专家咨询等方法,对医保数据进行分析处理,得出按人头付费的标准。结果 将肺心病患者按人头付费的支付标准建议定为21 800元/年。结论 建议从加强医保基金监管,严控门诊特殊病准入标准;制定科学合理的肺心病诊断标准;提升医保服务管理水平;取消对肺心病治疗药物的“药占比”考察;积极开展肺心病的预防工作等方面为肺源性心脏病以按人头付费的模式进行门诊特殊病管理提供可行性的保障条件。     

我院实行医保支付方式改革的探索

近年来,我国卫生费用增长迅速,其增长速度已快于经济水平的增长速度[1].2009年以来,我国政府启动了新一轮深化医药卫生体制改革,医保支付方式改革也成为卫生体制改革的重点.积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式,建立激励与惩戒并重的有效约束机制,成为支付方式改革的重要内容.好的支付方式既能控制医疗费用的增长,又能激励定点医疗机构提高服务效率和质量[1].北京市近年来积极探索医保支付方式改革,于2011年开始对定点医疗机构实行医保基金总量控制,2012年十余家医院进入总额预付及按病种付费试点,2013年在全市定点医疗机构推行总额预付管理.北京市人力资源和社会保障局按照"以收定支、收支平衡、保障基本,略有结余"的原则确定总额指标,通过"按月预付,年终清算"的方式建立"结余留用,超支分担"的激励约束机制,强化过程管理,重点日常费用监控,加大对违规费用的查处,确保医疗服务的质量和标准,调动和发挥定点医疗机构加强医保管理的积极性,逐步形成以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的医疗服务评价与监管体系,控制医疗保险费用过快增长,提高基本医疗保险基金使用效率,更好地保障参保人员权益.为适应支付方式改革,提前做好准备,我院按照北京市总额预付的管理办法,从2012年6月开始着手准备,逐步摸索出一条医保控费管理之路.     

公立医院绩效改革的研究与发展

2019年,《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》出台,全面启动了对公立医院绩效的考核工作。面对“国考”,面对医保支付方式按病组和按病种分值付费改革,公立医院如何在外部绩效引导下探索构建符合自身发展的内部绩效评价体系是发展急需解决的问题。本文探讨了绩效指标体系框架设计的理论基础、国内外医院绩效评价体系以及公立医院内部绩效改革的启示,思考“国考”背景下公立医院内部绩效评价体系的构建思路,确保公立医院发展符合功能定位;同时不断完善医院内部绩效评价体系,促进医院进一步加强内部精细化管理,不断提质增效。     

多源流视域下我国按病种分值付费支付改革的政策动力研究

建立健全合理高效的医保支付方式是深化医疗改革和实现健康中国战略目标的关键一步。DRG和DIP是当前医保支付方式改革的重要内容，二者基于按病种打包付费的思想实现医疗费用的精准控制。本研究在梳理医保支付方式改革历程的基础上，根据多源流理论解释为何在已实行DRG支付方式改革的基础上再次开展DIP支付方式改革试点工作，深入分析实行DIP支付方式改革的政策驱动力。研究表明，DRG支付方式改革推进受阻、国内试点成果的支撑以及党和政府的执政理念与历史经验构成了实施DIP支付方式改革的三条核心动力；并在此基础上进一步廓清DIP与DRG之间的内在逻辑，为DIP支付方式改革政策落地以及未来医保支付方式改革协同发展提供建议。