网上在线讲评病历的做法和体会

医疗质量管理对提高医院的整体医疗水平起着至关重要的作用。对在院病历的检查是加强医疗质量管理的重要措施之一。我院从2002年开始利用“军卫一号”工程的信息网络，对全院医生每月组织一次实时在线网上病历讲评，克服了电子病历给医疗质量带来的新问题，对提高医疗环节质量起到了很好作用。     

护理文书中存在的问题及其对策

护理文书是病历的重要组成部分,是护理人员临床实践的原始记录,是有关疾病发生、发展、变化过程、护理经过等方面的重要资料,也是医疗护理缺陷处理的重要依据,护理文书书写的好坏直接反映一个医院护理队伍技术水平的高低和服务态度的优劣。所以,提高护理文书书写质量是十分重要的。1资料来源2005年我院三个病区的720份病历。2检查方法由3名或4名护士长组成检查小组,按日期每月1~5日从每个病区中抽取20份病历,进行检查。检查标准依据福建省卫生厅卫政处2003年修订的《福建省病历书写规范》中的住院病历质量评定标准(试行)。3检查结果及存在问…     

反馈控制在进一步规范护理记录中的作用

随着社会的进步，人们维权意识的增强，医疗纠纷日趋增加，并成为社会关注的焦点。在“举证倒置”这一新的医疗形势下，护理病历在医疗纠纷中扮演着十分重要的角色，并成为在医疗事故及技术鉴定中医疗举证的重要资料之一。为了进一步规范和提高护理文书的书写质量，使其成为举证的有力证据，我们采取反馈控制的方法进行护理记录，取得了一定的效果。     

浅谈护理文书质量控制的一点体会

我院从2005年1月起在病案室专设一位护理文书书写质量控制人员。就是把所有的出院病历中的护理文书都要检查一遍，检查是否按护理文书书写规范书写。本院制作了一份护理病历质量考评标准，通过质控，发现问题记录下来，填写好质控结果单，然后反馈到护理部及时改正及补充，考核扣分的给予经济的处罚，考评结果也作为考核各科护理质量的考核内容之一，这样才能提高护理质量，不断完善文书书写。     

抓好医院医疗安全工作的做法

医疗安全是医院医疗工作的重要组成部分。《医疗事故处理条例》实施后，我院从规范医疗行为，加强医德医风建设，提高内涵质量。抓好医疗纠纷防范与处理等安全环节人手，不断强化医疗安全工作，实现了经济效益和社会效益“双丰收”．为医院可持续发展打下了坚实基础。     

从病案管理看电子病历的发展趋势

医院工作的性质决定了病历档案的形成不同于其他档案，病案是指患者在医院中接受问诊、查体、诊断、治疗、检查、护理等过程的所有医疗文书资料，包括医务人员对病情发生、发展、转归的分析，医疗资源使用和费用支付情况的原始记录，是经医务人员、医疗信息管理人员收集、整理加工后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的医疗档案。     

我院加强护理文书内涵建设的做法

医疗护理文书既是医院管理水平和医护质量的检测指标，也是医疗纠纷发生后医方及患方维权的有力证据。护理文书缺陷不仅仅是护理人员在书写过程中出现的疏漏与错误，还反映了临床护理工作存在的不足。我院在实践中不断加强护理文书书写质量管理，由格式、项目上的规范与统一逐步发展到加强文书内涵建设上，现将具体做法报告如下。     

论护理文书书写问题及对策

护理文书是医疗文书的重要组成部分，是医院和患者重要的档案资料。本文通过对汝州市第二人民医院2007年度400份住院病历进行检查分析，对医疗文书中存在的问题进行分析，查找其出现的原因，并提出相应的解决对策。     

医疗质量的体现和管理

医院改革的目的是提高医疗质量。医疗质量涉及整个医院的质量管理、病历、诊断、治疗、抢救、护理、营养等方面,关系到每个医护人员的素质、职业道德和业务水平。 病历为检查医疗质量重要依据之一,评价以往病历只能从字迹是否清楚、内容是否完整及逻辑性如何来判断。然而,高的医疗质量并不一定与面面具到的病历相一致。因此,我认为对照现症病人来检查病历则是相当重要的。主任、主治医师定期查房时能否及时对下级医师病历进行严格的检查,并加以修改是提高医疗质量的关键。     

加强医院感染监控,降低感染漏报率

抓好医院感染监控，提高医院感染上报准确率和及时率，降低漏报率，是全面控制医院感染，提高医疗质量的重要措施，也是当前医院感染和医疗质量管理年所需解决的重要问题之一。因此，今年我院院感科改变了往年只限于按出院病历的10％作为院感病历检查为今年对全院所有出院病历进行全面检查，每周不定时到临床科室收集新入院、危重、肿瘤、手术、各种插管、烧（烫）伤、体温大于37．5度、住院时间大于6天等患者的情况进行检查，明显降低了漏报率。现将做法和体会报告如下。     

192份护理病历存在的问题及对策

《医疗事故处理条例》明确规定,体温单、医嘱单、护理记录单等护理文件均属病人有权复印的客观资料[1].可见护理文书已成为医疗诉讼中重要的证据之一,也就意味着护理文书中的每个字、每个符号都代表着一份法律责任,这样对护理文书提出了更高的要求.为了保证护理书写过程中的准确、及时、客观、真实及完整性,笔者对2005年6月～2005年12月192份终末病历和运行中的护理病历进行检查,对护理病历存在的问题进行分析,提出相应措施,取得良好效果.     

规范医疗文书书写提高医疗服务质量

目的 规范医疗文书书写.方法 以《病历书写规范》、《执业医师法》及《医疗事故处理条例》等一系列法律法规为依据,阐述了医师在医疗文书书写中应注意的几个问题,对目前病历书写存在的缺陷进行分析并提出改进措施.结果 建立并落实了病历书写三级控制体系,有效提高病历书写质量.结论 依法书写医疗文书是医师的职责,是提高医疗服务质量,保护医患双方合法权益的重要保证.     

医疗救助项目管理中医疗文书书写存在问题的调查与分析

目的调查医疗救助项目管理中医疗文书书写存在的问题并总结分析,为规范救助项目医疗文书提供依据。方法选自2012年度进行手术康复的828份备案表。结果 828份手术康复备案表的眉栏、一般项目、手术记录、入院情况、康复建议的书写,术前、术后照片存在许多问题。结论医师、管理者对项目病历书写的重要性重视不够;医师工作繁忙,不能真正按照项目患者病情变化以及诊疗的全过程书写。因此,对医师、管理者开展项目病历书写的重要性进行沟通、培训,使得项目医疗文书更加规范。     

护理记录中存在的问题及对策

2002年4月，《举证责任倒置》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等3部卫生法规相继颁布，其中《医疗事故处理条例》第2章第10条规定，患者有权复印病历，复印范围关于护理文书的就有体温单、医嘱单、护理记录单。因而，医疗文书中的护理记录已成为处理医疗纠纷的重要法制依据。为保护医护人员自身的合法权益，我们每一位护士必须要熟悉国家有关法律法规，在为患者提供优质服务的同时，更要规范病历书写。因此，规范医疗文书中的护理记录已成为护理人员应当引起高度重视的大问题。     

也谈电子病历

1概述电子病历(Electronic Patient Record,又称Computer-based Patient Record)是以病人为中心的、完整的、终身的、纵向的、多媒体的、数字化的医院成果,将传统的纸病历完全电子化,并超越纸病历的管理模式,提供电子贮存、查询、统计、数据交换等。电子病历是一种资源,它记录了病人的全部医疗就诊档案而形成的文字、符号、图表、影像、切片、数据等资料的总和,是医务人员通过门诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的最可观的资料,也称“无纸化”、“无胶片化”的网文“光盘病历”。     

严格规范病案归档要求是提高病历质量的保证

病历是医疗工作的全面记录，客观地反映疾病诊断、治疗及转归的全过程。在现代医院管理中，病历作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是综合评价医院医疗质量、技术水平、管理水平的依据。发生医疗事故争议时，病历是举证的法律书证，是判定责任的重要证据之一。医疗保险医药费报销，也以病案记录为重要依据。病历属于医药卫生科技档案。是国家档案的重要组成部分。因此，严格规范病案归档要求是提高病历质量的保证。江苏省卫生厅2002年12月编写的《病历书写规范》（以下简称《规范》），为医务人员提供了病历书写标准．也为病案归档提供了质量要求。     

护理文书书写涉及的法律问题及预防对策

病案是医学和医院建设的宝贵资料，同时也是《医疗事故处理条例》所规定的法律证据。医疗文书和护理文书共同组成一份完整的病案。护理文书记载了病人的病情演变、抢救过程，给诊断治疗提供准确可靠的依据，因此护理文书的质量直接反映护理质量的高低，也反映医院整体管理水平。[第一段]     

北京市积极开展“医疗质量万里行”活动

本刊讯 日前,根据卫生部《2011年“医疗质量万里行”活动方案》和《北京市2011年医疗质量万里行活动方案》,北京市各级医疗机构深入开展了“医疗质量万里行”活动。按照卫生部“持续改进质量,保障医疗安全”的活动主题,北京市卫生局以“回头看”检查、现场督导检查和自查的形式,对不少于40家各级各类医疗机构进行督导检查。     

我院加强医疗质量管理的做法

医疗质量是医院管理的核心，是医院建设的永恒主题，也是医院生存和发展的生命线。我院是一所大型综合性医院，多年来，始终围绕医疗质量管理这根主线，加强医院质量内涵建设，不断完善质量监控体系，促进了医院管理水平和医疗质量的提高。……     

病历全面质量管理的探讨

病历是记录患者在医院住院期间的诊断、治疗、护理、康复、心理全过程。作为医疗活动的图文载体,病历因具有可回溯、可验证等法律文书的特点,成为医疗质量控制的重点。病历质量是一个单位医疗质量的重要体现,但并不能涵盖医疗质量的全部。临床医疗的核心目标是优质诊疗质量的达成,