支架技术在急性缺血性卒中合并颅内外动脉狭窄中的应用

目的探讨支架技术在急性缺血性卒中合并颅内外动脉狭窄中应用的可行性、安全性及有效性。方法回顾性纳入2014年4月至2016年10月在山东大学附属济南市中心医院神经外科就诊的29例急性缺血性卒中合并颅内外动脉狭窄的患者。经数字减影血管造影（DSA）证实责任动脉闭塞,患者取栓后仍有重度狭窄,遂行球囊扩张、支架置入血管成形术。记录患者治疗前、后7d美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、30d卒中或短暂性脑缺血性发作的复发率及90d改良Rankin量表评分（mRS）。临床随访分别在术后30d和90d进行。结果29例患者的技术成功率为100％,支架治疗后平均残留狭窄率为（10．4±8．1）％。所有患者均得到随访,30d内再次卒中1例。NIHSS评分：治疗前为（19．5±3．5）分,治疗后7d为（5．8±2．1）分,治疗前后的差异有统计学意义（P〈0．05）。90d患者的病死率为0％,其中28例（97％）90dmRS评分≤2分,预后良好。结论急性缺血性卒中合并颅内动脉狭窄患者应用支架技术的并发症发生率较低且安全、有效;但残余狭窄以及合并基础性疾病、医嘱依从性差被认为是卒中再发的危险因素。     

大脑中动脉狭窄或闭塞患者的预后随访观察

目的 探讨大脑中动脉狭窄或闭塞患者的转归和预后及其影响因素.方法 采用脑血管多普勒超声诊断仪对60例症状性MCA狭窄患者进行随访.间隔平均9.23个月后复查TCD,依前后两次狭窄MCA血流速度的变化,判断狭窄MCA的转归,记录其间脑血管事件的发生.结果 60条狭窄血管中,10条狭窄血管进展,18条好转,32条处于稳定状态.有8例患者有同侧脑血管事件再发,其中4例狭窄稳定,4例狭窄进展,狭窄好转组患者没有发生脑血管事件.分析示脑血管事件的再发与MCA狭窄程度进展有关(P=0.0079,OR 2.126,95%CI1.219～3.708),但与血管狭窄的严重程度无关(P=0.403).结论 TCD随访检查可用于评价缺血性卒中患者狭窄MCA的转归和预后,并可预示有无再发缺血性卒中的危险.脑血管事件的发生与MCA狭窄程度进展明显相关.     

血浆尿酸水平对急性卒中后病人远期预后的影响

目的探讨急性卒中后血浆尿酸水平与病人死亡率、生存状态以及血管事件再发率的关系。方法选择2780例急性缺血性脑卒中和原发性颅内出血病人，分析血浆尿酸浓度与病人卒中后90d时生存状态，再发性心肌梗死、缺血性卒中或血管事件死亡率的关系。采用Logistic回归分析血浆尿酸水平与病人不良预后的相关性，并矫正卒中严重程度和已知的临床、生化、影像学方面等因素对卒中预后的影响：采用Cox回归评估尿酸水平与血管事件发生率的相关性。结果单纯血浆尿酸水平增高即可提示卒中后90d时病人预后不良（尿酸每增加0．1mmol／L，比数比为0．76，95％可信区间为0．68-．95），血管事件发生率随尿酸水平增高而增加（尿酸每增加0．1mmol／L，相对危险性为1．28，95％可信区间为1．19～1．46），高尿酸导致血管事件发生率在糖尿病病人中尤为突出（尿酸每增加0．1mmol／L，相对危险度为1．23，95％可信区间为1．28～1．42）。结论不依赖于其他危险因素，高尿酸即可独立提示卒中病人预后不良（死亡或致残1，并有较高的血管再发事件。尽管尿酸在卒中的病理生理机制方面作用尚不清楚，但降低尿酸水平对病人预后是有益的。     

椎基底动脉缺血性卒中急诊动脉溶栓疗效分析

目的观察椎基底动脉缺血性卒中急诊动脉溶栓的安全性和疗效。方法对急性椎基底动脉系统缺血性卒中急诊脑血管造影显示，基底动脉主干或其较大主要分支闭塞17例，双侧椎动脉闭塞4例，一侧椎动脉闭塞，另一侧椎动脉或基底动脉严重狭窄5例，未见血管闭塞19例。符合动脉溶栓条件，实施接触性动脉溶栓的病人45例。结果45例病人溶栓后血管成功再通17例（65，4％），血管不成功再通9例（34.6％）。30例疗效好。溶栓后发现基础血管中重度狭窄5例，溶栓后近期复发1例，颅内出血2例，死亡5例，病死率11％。结论椎基底动脉缺血性卒中急诊动脉溶栓是有效的治疗方法，可增加血管再通率，改善椎基底动脉缺血性卒中病人的预后。     

重度颈动脉狭窄患者介入或药物治疗效果的长期随访

目的研究重度颈动脉狭窄患者的预后及其影响因素，前瞻性评价介入治疗或药物治疗的效果。方法103例脑卒中或TIA合并重度颈动脉狭窄患者意向性分组，分为介入组与药物治疗组。前者40例择期给予脑血管内支架置入术，后者63例给予抗血小板药物治疗。随访主要终点为发病2年时功能预后（mRS评定）；次要终点为血管事件（发病1、2年或2年以上）的发生率。结果两组的基线资料（性别、年龄、病史、收缩压、血脂、NIHSS、mRS）差异无统计学意义。在随访2年时，Logistic回归表明选择介入治疗是功能预后不良（mRS 3-6分）的独立保护性因素（RR=0．13，P=0．001，95％CI 0．036-0．460）。在发病1年和2年时血管事件发生率差异有统计学意义，介入组的血管事件发生率低于药物组（1年时，介入组：药物治疗组=12．5％：42．9％，OR 0．19，95％CI 0．07-0．55，P=0．001；2年时，介入组：药物治疗组=17．5％：47．6％，OR 0．23，95％CI 0．09-0．60，P=0．002）。进一步随访（随访时间2年以上）发现，两组血管事件发生的中位数时间分别为55个月和54个月，Kaplan-Meier分析结果提示差异无统计学意义。Cox回归提示选择介入治疗或药物治疗不是血管事件发生的独立影响因素（RR=1．063，95％CI 0．40～2．83，P=0．900）。结论对于重度颈动脉狭窄患者，介入治疗较单纯药物治疗能获得较好的功能预后；介入治疗能减少脑卒中或TIA发病后1年或2年时血管事件的发生；但是随访2年以上时，介入治疗未能减少血管事件发生。     

缺血性卒中再发危险因素分析

目的 探讨缺血性卒中再发的危险因素。方法 收集我院急性缺血性卒中病例195例,收集患者资料：年龄、既往吸烟、高血压病、糖尿病史,入院后检测血脂、同型半胱氨酸、纤维蛋白原（fibrinogen,Fg）、超敏C反应蛋白（high sensitive C-reactive protein,hsC-RP）、颈动脉超声等。对病例进行随访2年,患者分为缺血性卒中再发组和缺血性卒中无再发组2组,分析以上因素在两组间的差异。结果 195例患者入选,3例因其他系统疾病死亡失访,192例参加随访的缺血性卒中病例中52例再发,再发率27.1％。单因素分析显示,缺血性卒中再发组的年龄、hsC-RP、Fg水平显著高于缺血性卒中无再发组;糖尿病、高血压病、颈动脉斑块发生率也明显高于缺血性卒中无再发组。多因素分析显示,hsC-RP>3mg/L[比值比（odds ratio,OR）=2.72;95%置信区间（confidence interval,CI）1.35～5.46;P=0.005）、Fg>4g/L（OR=2.31;95%CI 1.16～4.58;P=0.017）与缺血性卒中再发独立相关。结论 缺血性卒中急性期hsC-RP、Fg增高是缺血性卒中再发的独立危险因素。     

急性缺血性脑卒中的OCSP分型与Essen卒中风险评分

目的Essen卒中风险评估（ESRS）体系可准确评估非心源性缺血性脑卒中（IS）复发的风险。本研究立意于探索急性缺血性脑卒中的OCSP分型与ESRS之间的关系。方法①对连续纳入的非心源性Is患者行ESRS评估,将其分为低风险组（ESRS〈3分）和高风险组（ESRS≥3分）;②OCSP分型：完全前循环卒中（TACI）,部分前循环卒中（PACI）,腔隙性卒中（LACI）和后循环卒中（POCI）。比较不同ESRS分值组之间OCSP分型的构成。结果纳入的516例非心源性IS患者中低风险组93例（29．4％）,高风险组223例（70．6％）,动脉粥样硬化性脑梗死患者（AT）161例（50．9％）。PACI者143例（45．3％）,LACI者99例（31．3％）,POCI者43例（13．6％）,TACI者31例（9．8％）。所有患者中,不同OCSP分型在不同ESRS分值组的构成分布在统计学上没有显著性差异（P=0．111）;不同OCSP分型在高低风险组间的构成分布在统计学上无显著性差异（P=0．397）。AT患者中,不同ESRS分值组的OCSP分型的分布也没有明显的统计学差异（P=0．817）;高、低风险组中的OCSP分型的分布无显著的差异（P=0．885）。结论本研究提示：①非心源性急性缺血性脑卒中的再发风险的大小与其发生的部位可能无关联;②AT的卒中发生部位与再发风险尚无明确的关联性,风险愈高,并不意味着某部位卒中病灶出现的概率就愈高。     

缺血性卒中患者动脉狭窄分布及变化趋势

目的 探讨缺血性卒中狭窄的分布及变化趋势。方法 缺血性卒中患者230例行全脑血管造影,根据年龄分为＜60岁组（121例）和≥60岁组（109例）,比较不同组患者脑供血动脉狭窄程度的差异。结果 ≥60岁组颈动脉颅外段和后循环颅外段狭窄的比率较＜60岁组高（P＜0.01）;＜60岁组颅内动脉闭塞较≥60岁组多见（P＜0.01）,＜60岁组颅内动脉闭塞较同组颅外动脉闭塞多见（P＜0.01）。结论 不同年龄缺血性卒中患者狭窄血管的空间分布及变化趋势不同。     

伴有心房纤维性颤动的急性缺血性卒中患者机械取栓治疗的疗效观察

目的探讨伴有心房纤维性颤动(AF)的急性缺血性卒中患者行机械取栓治疗的有效性和安全性。方法此研究包含从2011年1月1日至2016年2月29日在包头市中心医院神经内科住院的77例计划进行机械取栓术治疗的急性缺血性卒中患者,通过动态心电图监测对患者判定分组。其中20例归为AF组而另外57例为非AF组。机械取栓术前,先使用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)对患者评分。取栓后即刻通过脑血管造影观察血管再通情况和残余狭窄情况,并且分别在术后即刻,24h和72h后对患者使用NIHSS标准评分。手术三个月后使用改良的Rankin评分标准(m RS)对患者进行卒中后残疾评分。使用Logistic回归分析找出影响结果的因素。结果急性缺血性卒中行机械取栓术治疗的患者,血管再通率AF组为95%和非AF组的98.25%之间没有明显差别(P=0.455),而闭塞血管的残余狭窄率AF组为0%明显低于非AF组的50%(P=0.001),取栓后进一步行二线血栓切除术(包括:动脉溶栓术、球囊扩张术、支架置入术等)治疗后,闭塞血管的残余狭窄率AF组为0%仍明显低于非AF组的5%(P=0.015)。NIHSS评分组间没有显著差异(P>0.05),m RS评分显示相似比例的预后良好(P>0.05)。回归分析表明,在对年龄、性别、体质量、血压和潜在的疾病调整后,AF组取栓后有较低的残余狭窄率(P=0.004,OR=1.293[1.086,1.540])。结论尽管急性缺血性卒中患者无论是否具有AF都受益于机械取栓术,AF可以提示术后闭塞血管的残余狭窄率较低。     

急性缺血性卒中患者颅内动脉粥样硬化性狭窄与不同血糖水平代谢综合征的相关性分析

目的 探讨急性缺血性卒中患者颅内动脉粥样硬化性狭窄与不同血糖水平代谢综合征的相关性。 方法 选取2013年6月-2016年6月入住本院神经内科的急性缺血性卒中患者352例为研究对象,根 据颅内血管狭窄情况分为狭窄组227例和非狭窄组125例;选取同期非颅内动脉粥样硬化性狭窄体检 者310例为对照组。研究对象中合并代谢综合征的患者分为3个亚组：糖耐量正常组、伴糖尿病组、伴 高血糖组（包括空腹血糖受损、糖耐量降低）。同时测定代谢综合征患者血脂水平,分析不同血糖 水平代谢综合征与颅内动脉粥样硬化性狭窄的相关性。 结果 352例急性缺血性卒中患者共确诊代谢综合征195例（55.39%）,其中狭窄组和非狭窄组代谢 综合征的发生率均明显高于对照组,比较差异有显著性（P <0.05）;狭窄组代谢综合征的发生率明显 高于非狭窄组,比较差异有显著性（P <0.05）。狭窄组中伴糖尿病的代谢综合征患者比例明显高于非 狭窄组和对照组,比较差异有显著性（P <0.05）;狭窄组中伴高血糖和糖耐量正常的代谢综合征患 者比例与非狭窄组比较,差异均无显著性（P＞0.05）。Logistic回归分析显示：代谢综合征与颅内动脉 粥样硬化性狭窄存在明显相关性;代谢综合征伴糖尿病、伴低高密度脂蛋白（high density lipoprotein, HDL）、高甘油三酯（triglyceride,TG）与颅内动脉粥样硬化性狭窄发生风险呈明显正相关。 结论 在急性缺血性卒中患者中,代谢综合征尤其是糖尿病、高TG血症及低HDL血症和颅内动脉粥 样硬化性狭窄密切相关。     

卒中

本栏目中卒中与成人卒中指南来自美国心脏学会2005年1月23～30日在堪萨斯州达拉斯举办的2005年心肺复苏及急诊心血管疾病治疗共识会议(Circulation,2005,112:Ⅲ-110-Ⅲ-114)。     

加拿大阿尔伯塔省卒中策略——卒中二级预防

<正> 缺血性卒中和短暂性脑缺血发作(transient ischemic attacks,TIA)患者再发卒中和其他血管事件的风险增加。TIA发生卒中的风险很高。TIA患者90d内发生卒中的风险为10%～20%。其中50%的患者是在2 d(48 h)内发生卒中。复发卒中比初发卒中更有可能致残和致死。20%～40%卒中患者病前有TIA或非致残卒中。卒中二级预防的重点在于阻止或推延高危人群的未来疾病事件,实现功能和临床症状的改善,促进健康和提高生活质量。幸运的是,有足够的证据显示:通过改变生活方式、管理血管危险因素和适当药物治疗来大大减少再发卒中的危险。     

Stroke

In this paper I propose a theoretical framework for the treatment of patients with self-care problems. This framework takes as its starting point the frequent countertransference “pulls” encountered with such patients toward what might be called concerned action—the impulse to intervene actively in a protective or directive way in the hope of fostering better self-care. I suggest that, rather than simply acting on these impulses, on one hand, or viewing them as projectively or intersubjectively induced impulses simply to be processed internally by the analyst for purposes of interpretation, on the other, we view such impulses as the opening of a paradoxical or dialectical potential space in the transference–countertransference relationship. I argue that self-care problems result from the breakdown of a central dialectic in the parent–child relationship between concerned action and empathic recognition and that it is this dialectic that must be reestablished and reworked in the treatment relationship.