如何走出容量管理中的两难困境

在危重患者的治疗中,精确的容量负荷评价是指导治疗的关键,也是至今尚未完全解决的难题.重症加强治疗病房( ICU)医师每天面临容量治疗或液体复苏,但很难掌握容量治疗的折点——病理情况下最适容量负荷的确定,特别在休克治疗过程中或存在基础心脏疾病及老年患者容量治疗时.缺少准确、有效且在危重患者床边可操作的客观监测手段以及如何将监测结果与具体患者联系起来是一个重要的原因.     

36例血浆脑钠肽含量与容量负荷关系探讨

目的 通过探讨PICCO监测下胸腔内血容量指数与脑钠肽(BNP)的相互关系及干扰BNP的相关因素,找出能够准确反映容量负荷的标志物,从而应用于临床辅助ICU医生判断患者容量负荷。方法 选取ICU患者36例,利用脉搏指示连续心输出量监测系统(PICCO)记录胸腔内血容量指数(ITBVI)、全心舒张末容积指数(GEDVI)、血管外肺水(EVLWI)等血流动力学指标,在进行液体管理前后测定BNP血浆含量,与相应的血流动力学指标比较,通过相关性分析探讨两者关系,并分层研究干扰BNP反映血容量的相关因素。结果 36位患者BNP血浆含量与对应的ITBVI无显著相关性(r=0.22,P=0.194),但ΔBNP(2次BNP血浆含量差值)与对应的ΔITBVI(2次ITBVI差值)存在显著相关性(r=0.58,P=0.000)。非机械通气状态下BNP血浆含量与对应的ITBVI则存在显著相关性(r=0.52,P=0.003)。年龄、APACHEⅡ、HR、ΔSVRI与ΔBNP无显著相关性。ΔGEDVI、ΔEVLWI、ΔSVI、ΔCFI、ΔCVP与ΔBNP存在显著相关性。结论 BNP可反映患者容量负荷,连续监测BNP血浆含量的变化将更能准确反映容量负荷状态。     

N端脑钠肽前体与维持性血液透析患者心血管疾病关系的研究进展

心血管疾病在维持性血液透析(MHD)患者中发生率较高,是其主要死因。N端脑钠肽前体(NT-proBNP)是由心室肌细胞合成和分泌的肽类激素,可以反映体内心肌细胞受到的容量负荷和压力负荷的大小,已广泛应用于正常人群的心血管疾病的诊断、治疗及预后评价。近年来大量研究证明,NT-proBNP也可作为监测MHD患者心血管疾病的重要生物学标志,其浓度对早期评判MHD患者心脏结构和功能异常、预测心血管事件发生及死亡、评估容量负荷等具有重要价值。     

探讨降钙素原极度增高患者心脏功能和容量负荷的临床价值

目的探讨降钙素原（PCT）极度增高患者的心脏功能和容量负荷的临床应用价值。方法将7例抗感染治疗无效的血液PCT增高患者纳入研究,全部患者均给予超声心动图检查、病原学检测及评估心脏容量负荷指标血液脑钠肽（BNP）检测。同时给予限制输液速度、利尿等改善心功能的诊断性治疗措施,并对各项临床指标进行分析。结果全部患者均无严重感染的病原学证据;血液脑钠肽（BNP）均明显增高（989．6～5000pg／m1）;超声心动图均存在不同程度的心脏功能不全和容量负荷过重;当患者容量负荷减轻时,BNP降低,PCT也随之下降。结论对一个PCT极度增高的患者,切不可只想到细菌感染和液体复苏,有必要了解和关注心脏功能和容量负荷,PCT明显增高的原因也可能是心功能不全。     

每搏变异度在肝叶切除术中应用的可行性

降低中心静脉压(CVP)可以减少肝切除术中的出血量,然而CVP是静态的、受干扰因素较多的间接右心前负荷的指标,有一定的局限性,给临床准确判断带来困难.每搏量变异度(SVV)作为心脏前负荷反应性功能性新指标,能敏感地、动态地反映患者的血容量状况,这种依靠循环系统对液体治疗反应判断其容量状态的功能性监测方式,应用在低中心静脉压(LCV)减少肝叶切除术出血的临床治疗中会更为准确安全.     

心脏影像学对左室射血分数的评估

左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)是每搏心输出量占左室舒张末容量的百分数,是评价左室收缩功能的一个重要指标。虽然它不是反映左室收缩功能的唯一参数,还受到负荷、瓣膜返流等因素的影响,也并非绝对准确代表心肌收缩力,但它仍然是临床心脏影像学最重要且最常用的参数。LVEF与心脏病的死亡率密切相关,可以预测愈后,衡量治疗效果,是心脏病诊断治疗的最重要指标[1-4]。     

围术期静脉血氧定量的应用进展

静脉血氧定量是指通过测定静脉血中血红蛋白的氧饱和度来反映组织氧合程度、组织灌注水平的指标,可动态并准确地反映氧平衡变化和组织氧代谢状态,在反映血容量及心排血量变化方面明显优于其他血气及血流动力学指标。静脉血氧定量的监测方法主要包括混合静脉血氧饱和度和中心静脉血氧饱和度的测定。目前混合静脉血氧饱和度和中心静脉血氧饱和度在临床上主要应用于脓毒症及重大外科手术中通过对全身氧代谢的监测来指导临床治疗。     

PiCCO容量指标在感染性休克液体复苏中的临床应用

脉搏指示连续心输出量监测(Pi CCO)技术是一项经肺温度热稀释和动脉脉搏轮廓分析联合应用的新技术,近年来逐渐广泛应用于重症患者,尤其是感染性休克患者的血流动力学监测。与传统容量监测指标中心静脉压相比,其容量性指标胸腔内血容积指数、血管外肺水指数能更准确、可靠地反映患者的容量状态,从而实施精细、优化的液体管理,在改善感染性休克患者氧合、缩短机械通气时间、降低病死率方面展现出优势。     

N端脑钠肽前体评价透析患者容量负荷影响因素的研究进展

容量负荷对透析患者极为重要。在透析过程中，容量负荷过高、过低都易导致各种并发症，增加患者的住院率甚至死亡率。但目前评价透析患者容量负荷的方法存在不准确、滞后性、价格昂贵、不方便等缺点，上述缺点对基层医院老年血液透析患者的影响尤为明显。N端脑钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide, NT-proBNP）是细胞外容量增加的标志，作为评价血液透析患者容量负荷的指标，具有易于检测、敏感性高、经济等特点，已经广泛应用于临床实践。但NT-proBNP在评价透析患者的容量负荷时受残余肾功能、心血管疾病、营养状态等多种因素的影响。现就近年来影响NT-proBNP评价透析患者容量负荷的影响因素的研究进展综述如下。     

被动抬腿试验预测容量反应性研究进展

被动抬腿试验是预测容量反应性的一种新方法,通过监测被动抬腿试验诱导的心搏量或其替代指标的变化大小来预测机体的容量反应性,是功能性血流动力学监测指标,是可逆的自体容量负荷试验。该试验能够精确预测容量反应性,并具有操作简单、安全性高、不受自主呼吸和心律失常干扰、不受监测设备限制的优点,但其预测价值与血流动力学参数、监测时机、体位和腹压等因素有关。     

红细胞平均体积在疾病检测与治疗中的临床应用

红细胞平均体积是反映红细胞体积大小和形状的指标之一。近年来,缺氧血流动力学、血液流变学,尤其是缺血缺氧对红细胞的损伤以及损伤后对机体的影响等研究,使红细胞平均体积的临床应用更为广泛。主要包括:贫血的诊断与鉴别、新生儿缺氧性脑病中的应用、检测慢性乙肝病情和肝脏损害、监测糖尿病微血管病变、尿红细胞平均体积在鉴别血尿定位中的应用。     

依托咪酯对高龄和休克病人全麻诱导血液动力学的影响

目的 观察依托咪酯乳剂全麻诱导对高龄和休克病人血液动力学的影响。方法 选择100例ASAⅡ~Ⅲ级老年或出血性休克的手术病人,用芬太尼4μg/kg、维库溴铵0.1mg/kg、依托咪酯0.2~0.3mg/kg进行麻醉诱导,监测平均动脉压(MAP)、心率(HR)、每搏量(SV)、每膊指数(SI)、心排血量(CO)、心脏指数(CI)、心脏加速度(ACI)、左心功(LCW)及左心功指数(LCWI)。分别于诱导前、静注依托咪酯1、2、3min以及气管内插管后3min,记录上述指标。结果 与诱导前比较,静注依托咪酯后1~3minMAP、HR、SV、SI、CO、CI、ACI、LCW、LCWI均有不同程度降低(P<0.05)。气管插管后3min,MAP、HR、CO、CI、ACI较诱导前明显升高(P<0.05),其余指标均恢复至基础值水平。整个诱导过程中心功能的各指标的最大改变均不超过20%。结论 依托咪酯麻醉诱导对高龄和休克病人血液动力学的影响轻微。对于血液动力学不稳定病人,依托咪酯是麻醉诱导的较佳选择。     

依托咪酯对高龄和休克病人全麻诱导血液动力学的影响

目的观察依托咪酯乳剂全麻诱导对高龄和休克病人血液动力学的影响。方法选择100例ASAⅡ～Ⅲ级老年或出血性休克的手术病人，用芬太尼4μg/kg、维库溴铵0．1mg／kg、依托咪酯0．2-0．3mg／kg进行麻醉诱导，监测平均动脉压（MAP）、心率（HR）、每搏量（SV）、每膊指数（SI）、心排血量（CO）、心脏指数（CI）、心脏加速度（ACI）、左心功（LCW）及左心功指数（LCWI）。分别于诱导前、静注依托咪酯1、2、3min以及气管内插管后3min，记录上述指标。结果与诱导前比较．静注依托咪酯后1～3min MAP、HR、SV、SI、CO、CI、ACI、LCW、LCWI均有不同程度降低（P＜0．05）。气管插管后3min，MAP、FIR、CO、CI、ACI较诱导前明显升高（P＜0．05），其余指标均恢复至基础值水平。整个诱导过程中心功能的各指标的最大改变均不超过20％。结论依托咪酯麻醉诱导对高龄和休克病人血液动力学的影响轻微。对于血液动力学不稳定病人，依托咪酯是麻醉诱导的较佳选择。     

GEDVI在脓毒症休克中的应用价值

目的:探讨全心舒张末期容量指数(GEDVI)在脓毒症休克中的应用价值。方法:对我院收治的21例脓毒症休克的病人在感染性休克确认后立即留置动脉轮廓法(PICCO)导管,进行PICCO监测,每6个小时通过注冰盐水测全心舒张未容积(GEDV)及GEDVI,每博量(SV)及指数(SI),并同时通过中心静脉导管进行了中心静脉压(CVP)的监测,记录每次监测的数据。结果:经过线性回归分析,GEDVI的值与SI的值有较好的相关性,r=0.735,CVP与SI的相关性较差,r=0.546;△GEDVI与△SI的相关性为r=0.779;△CVP与△SI的相关性为r=0.258。结论:GEDVI更能反映病人的前负荷,容量的指标比压力的指标更能反映病人的前负荷,以GEDVI指导早期液体复苏治疗(EGDT)的更有效。     

食道超声评价儿童及婴幼儿体外循环下肾脏血流量与体外循环灌注流量关系的临床研究

目的 探索食道超声(TEE)在儿童及婴幼儿心脏手术围术期多时点动态监测肾脏血流的可行性,观察体外循环下影响肾脏灌注的因素。 方法 纳入因先天性心脏病行体外循环下手术的患儿,使用TEE测量左肾动脉直径和血流速度并计算肾脏血流量。记录体外循环参数、血流动力学指标。分析肾脏血流量与体外循环流量及平均动脉压力的关系。 结果 纳入的46例患儿中有42例获得满意的肾动脉血流图像,成功率91%。患儿体外循环后肾动脉阻力指数显著高于体外循环前。肾血流平均流速及肾血流量与体外循环流量呈直线相关,与平均动脉压的线性关系无统计学意义。 结论 儿童及婴幼儿心脏手术体外循环期间,体外循环灌注流量是决定其肾血流灌注的主要因素。对该类患者,TEE肾脏灌注监测可作为一种体外循环中实时动态的肾脏灌注监测手段。     

异氟醚分娩镇痛对母体血液动力学的影响

目的：前瞻性研究异氰醚分娩镇痛对母体血液动力学的影响。方法：应用国产无创性血液动力学测试仪,对分娩活跃期异氟醚分娩镇痛和对照组产妇共３０例的血液动力学状况进行检测。结果：;实验前后,各组母体血液动力学参数;心率（ＨＲ）,每搏量（ＳＶ）,每搏指数（ＳＩ）,心输出量（ＣＯ）,心脏指数（ＣＩ）,左室有效泵力（ＶＰＥ）,平均动脉压（ＭＡＰ）和总外周阻力（ＴＰＲ）均无显著差异;两组间无显著差异。     

肺手术后中心静脉压与血容量指数、全心舒张末期容积指数的相关性研究

目的：探讨肺手术患者术后胸腔内血容量指数（ ITBVI）、全心舒张末期容积指数（ GEDVI）与中心静脉压（ CVP）的相关性,研究肺手术后CVP用于评价肺手术后容量负荷的价值。方法 ASAⅠ～Ⅱ级行肺癌根治术患者23例,术后应用脉搏指示剂心排量连续监测（ PiCCO）技术监测患者脱机后（ T1）、拔管后（ T2）、拔管后2h（T3）、拔管后5 h（T4）、拔管后15 h（T5）的CVP、ITBVI、GEDVI,分析CVP与ITBVI、GEDVI的相关性。结果 CVP与GEDVI的相关系数为r＝-0．138（P＞0．05）; CVP与ITBVI r为-0．153（P＞0．05）。结论CVP不能反映肺手术后机体的容量状态,在容量监测与评估时要根据临床表现或增加其他监测手段。     

冠心灵对犬心脏血流动力学和耗氧量的影响

冠心灵对健康麻醉开胸犬可减慢心律,降低血压,降低左室收缩压,减少dp/dtmax,减少左室作功指数,降低总外周血管阻力和冠脉阻力。冠心灵降低心肌耗氧量,降低心肌耗氧指数,而对心肌氧利用率影响不大。冠心灵保护缺血心肌的原理,可能在于降低心肌耗氧、耗能量。     

氨力农对心脏瓣膜替换术后急性心功能不全患者血液动力学的影响

观察２４例心脏瓣膜替换术后急性心功能不全患者，静脉注射氨力农对血液动力学的影响。结果显示，注射后５ｍｉｎ心脏指数（ＣＩ）、每搏指数（ＳＩ）、左心作功指数（ＬＣＷＩ）和左心每搏作功指数（ＬＶＳＷＩ）均显著增高（Ｐ＜０．０５）；肺动脉楔压显著降低（Ｐ＜０．０５）；ＣＩ、ＳＩ、ＬＣＷＩ和ＬＶＳＷＩ于注射后６０ｍｉｎ增加最为明显（Ｐ＜０．０１），随后均维持在较稳定的水平；注射后３０ｍｉｎ体循环阻力指数、肺循环阻力指数和右房压亦显著降低（Ｐ＜０．０５）；心率、平均动脉压、平均肺动脉压和心率收缩压乘积，在用药期间均无显著改变；右心作功指数和右心每搏作功指数虽有升高的趋势，但无统计学意义。提示氨力农静脉注射后继以静脉滴注，在短时间内能有效地改善瓣膜替换术后急性心功能不全患者的血液动力学，而不增加心肌耗氧量。