护理记录缺陷分析及干预对策

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,是临床护理工作的第一手资料,是护患双方的举证依据。随着《医疗事故处理条例》的颁布实施。对护理工作提出了更高的要求,护理人员在工作中面临的责任和风险逐渐增多。如何提高护理文书书写质量,是目前护理工作面临的新问题。现通过收集资料,对护理记录中存在的隐患进行了分析,探讨干预对策。     

护理记录书写质量缺陷的原因分析及对策

护理记录是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映，它不仅是衡量护理质量，提供诊疗的依据，同时也是《医疗事故处理条例》所规定的重要的法律依据。笔者在近4年多来对我科室护理文件的检查以及在季度交叉护理文件检查中发现，我院护理人员在护理记录书写过程中存在诸多缺陷，本文就缺陷的原因进行分析探讨。     

护理记录缺陷分析及管理对策

自[医疗事故处理条理]颁布实施三年来，不乏因护理记录缺陷而引发的纠纷存在。为及时总结教训，积累经验，纠正造成护理记录缺陷的主客关因素，笔者集合书写规范，针对记录缺陷，在认真分析的同时，总结提出管理对策，以供同行借鉴。     

106份护理记录书写的缺陷分析及对策

护理记录是患者住院病历的重要组成部分，它反映了患者在整个住院期间的治疗、护理、病情、心理状态等变化。随着《医疗事故处理条理》的实施，法制日趋健全的今天，为护理记录赋予了新的内涵并使其成为医疗纠纷诉讼中的重要依据。我院将出院病历进行全面质量控制，现针对106份有缺陷护理记录进行分析，并提出对策如下：[第一段]     

护理记录书写缺陷分析及对策

护理记录是护士对患者实施全面护理过程的真实记录。规范护理记录不仅能真实反映医院的护理管理水平、护理质量和护理人员的工作态度及责任心,同时也是实行“医疗纠纷举证责任倒置”中重要的法律依据。而在实际工作中,由于护理工作在我国各地等级医疗机构目前均存在静脉输液治疗量大,护理人力资源相对不足,     

护理记录缺陷分析

20 0 2年 9月 1日起实施的《医疗事故处理条例》规定 ,在发生医疗事故争议时 ,患者有权复印或复制客观病历 ,护理记录在鉴定中亦起着至关重要的作用 ,要求护理人员书写病历要严格、认真、字迹清楚、无涂改 ,书写有真实性 ,所以各级医院要加强护理管理和提高护士业务水平 ,掌握对患者病情变化的判断能力 ,做到及时、准确记录。1　对象与方法1.1　调查对象　我们对 2 0 0 3年 2月至 2 0 0 4年 2月病历抽查80份进行评估。1.2　方法　采用系统抽样抽取 ,2 0 0 3年 2月至 2 0 0 4年 2月病历 80份 ,按照本院《护理文件书写质量检查表》的要求 ,逐一进行检查对照 ,找出护理文书中的缺陷 ,分析与法律有关的问题。2　结果护理记录中存在着明显的不足 ,见表 1。表 1　 80份病历中护理记录的书写缺陷缺陷份数发生率 (% )护理记录书写不重视 10 12 .5护理记录不够具体明确 14 17.5缺乏连续性 12 153　原因分析3.1　护士对护理记录书写不够认真　认为动笔杆子是医生的事 ,病历书写等医生写完 ,抄一下就可以 ,并没有认真去观察病情变化 ,及时去记录 ,特别是危重病人变化...     

护理记录缺陷分析

2002年9月1日起实施的<医疗事故处理条例>规定,在发生医疗事故争议时,患者有权复印或复制客观病历,护理记录在鉴定中亦起着至关重要的作用,要求护理人员书写病历要严格、认真、字迹清楚、无涂改,书写有真实性,所以各级医院要加强护理管理和提高护士业务水平,掌握对患者病情变化的判断能力,做到及时、准确记录.     

护理记录书写缺陷原因分析及对策

目的分析护理记录书写缺陷原因并提出管理对策。方法从出院病历中随机抽查护理记录1280份,由护理质控组进行质量评价。结果护理记录书写中存在的缺陷依次为重点不突出;内容缺乏连贯性;医护记录内容不一致;护理问题、措施和效果评价缺乏针对性;病情观察内容缺乏完整性、客观性;病程观察欠及时、准确,未能反映病情的变化及个体化护理等。结论加大护理记录的检查与管理力度,重视护理人员的法律知识、护理记录书写知识、专业知识、质量监控知识和文化素质的培训,规范护理记录书写。     

护理记录缺陷原因分析与干预措施

医疗文件反映病人及治疗的全过程,是临床医疗原始文字记录,是法律证明文件,发生医疗纠纷时,在调查过程中要依靠其中的记载,以判断是非;护理文件反映了护士观察、诊疗、护理病人过程中的执业行为,以及护理工作质量具体化的记录,是衡量护士责任心,护理技术水平和工作好坏的依据.     

护理记录书写缺陷与应对策略

自2002年9月1日开始实施国务院公布的《医疗事故处理条例》以来．医疗纠纷诉讼明显上升．《医疗事故处理条例》中明确规定患者有权复印病历中的护理记录．而一旦发生医疗纠纷．医院须自证无错，必须承担举证责任．在举证中护理记录属合法文件．为法律认可的证据．可作为医疗护理纠纷、人身伤害、保险索赔犯罪刑事案件及遗嘱查验的证明。凡涉及诉讼案件．调查处理时都要将护理记录作为依据加以判断，以明确医院及医护人员有无法律责任及医疗过错行为。为适应新的《医疗事故处理条理》．迎接病历公开对护理学科带来的挑战．减少因护理记录缺陷引发的纠纷．现就护理记录书写中存在的缺陷及相应的应对策略作如下综述。     

护理记录缺陷分析及对策

目的 探讨护理记录中存在的缺陷并提出相应对策.方法 对出院病历中480份护理病历进行检查分析.结果 护理记录主要存在102处缺陷.结论 针对存在的缺陷加强法制教育,加强护理病历质量监控,全面提高护士护理记录的书写能力.     

护理记录缺陷分析及干预对策

目的 为了提高护理质量。方法 采用随机抽查500份护理记录的分析方法。结果 发现有种种缺陷118份（26．3％），共178例次。结论 以卫生部颁布的标准为准则，分析缺陷产生的原因，最后以人为本采取加强护士的法律知识学习，业务技术提升，质控队伍建设和医护、护护、护患关系沟通等措施，达到最大限度地减少护理缺陷，全面提高护理质量。     

护理记录缺陷原因与干预措施

医疗文件反映病人治疗的全过程,是临床医疗的原始文字记录,是法律证明文件,发生医疗纠纷时,在调查过程中要依靠其中的记载,以判断是非;护理文件反映了护士观察、诊疗、护理病人过程中的执业行为,以及护理工作质量具体化的记录,是衡量护士责任心,护理技术水平和工作好坏的依据.     

重症护理记录中用药记录常见缺陷分析及对策

目的分析重症护理记录中用药记录部分常见缺陷,并探讨改进措施,进一步增强护理文件的法律效力。方法随机抽查2007年1月-2008年12月重症护理记录200份,检查用药记录部分书写内容。结果用药记录部分存在护士记录的给药时间、方法与医嘱不一致、液体实际输入速度与记录不相符、用药不记录滴速等六方面缺陷。结论必须增强护士的法律意识,加强相关知识的学习,规范用药记录部分的书写,完善记录内容,保证记录的客观性、真实性、完整性。     

产科护理记录书写缺陷分析与对策

抽取产科病历200份,按时间先后分为学习前及学习后各100份,学习前后均依照有关规定及标准,进行护理记录缺陷调查分析,比较产科护理记录缺陷。结果学习后护理记录书写质量高于学习前,其缺陷明显低于学习前(P<0.05)。提示加强有关规范的培训和质控,可增强护士的法律意识,树立护理记录书写质量的责任感,提高护理记录质量和护士业务素质。     

护理文件记录常见缺陷的分析及对策

目的分析护理文件记录中常见的缺陷,探讨其原因及提高护理记录书写质量的对策。方法抽查运行护理病历100份,终末护理病历400份,对护理记录书写中存在的缺陷进行总结、归类、分析。结果护理文件记录中存在各类缺陷215件次。结论护理文件记录中存在各类缺陷的原因：护理人员对护理记录的规范化书写的重要性认识不足、对病历书写基本规范掌握不透;护理人员专业理论水平不高;护士工作繁忙,责任心不强。并针对原因提出提高护理人员对护理记录单书写质量的具体对策。     

危重病人护理记录缺陷原因分析及对策

随着《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》等相关配套文件出台，危重病人护理记录已成为住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部份，成为重要的法律文书，患者有权复印、复制。它记载了病人治疗护理的过程，反应了病人病情的演变，对确保病人安全，保护护士的合法权益具有重要的意义。如何在危重病人护理记录中注入法律意识和维权意识，提高危重病人护理记录质量是护理工作面临的问题和难题，也成为各级护理管理者的研究课题。[第一段]     

780份护理记录中缺陷的分析

2002年9月1日实施的<医疗事故处理条例>,明确了护理记录是病历的重要组成部分,是以客观资料作为依据的法律性文件[1].它分为一般患者护理记录和危重患者护理记录,二者都是护士根据病情和医嘱对患者住院期间护理过程的客观记录.护理记录在处理医疗纠纷中为护患双方提供有力的法律保护及举证依据[2].因此,我们必须严格执行2004年1月1日起实施的<江西省病历书写规范实施细则(试行)>、<江西省群众满意医院考评细则>,客观、真实、准确、及时、完整的写好护理记录.为提高护士书写护理记录的水平,我院随机抽查2004年6月至2005年6月归档护理记录780份,对其存在的护理记录的缺陷进行分析,查找原因,提出相关对策,以达到提高护理记录的质量和法律效用的目的.     

780份护理记录中缺陷的分析与对策

目的 分析护理记录中的缺陷，探讨改进措施，提高护理记录的质量。方法 随机抽查2004年6月-2005年6月各科归档护理记录780份，由专人按照《江西省病历书写规范实施细则（试行）》、《江西省群众满意医院考评细则》进行终末质量评价。结果 护理记录中存在记录不准确、不及时、不全面、缺乏连续性的病情观察与医疗记录不符、字迹不清楚等缺陷。结论 加强对护士法律知识教育，以提高她们的法律意识和自我保护意识，加强专业知识，护理记录相关知识的学习与培训，完善各级质量管理，对提高护理记录的质量，保证其真实性、科学性、完整性起着重要的作用。     

护理记录缺陷分析与对策

目的:通过分析护理记录单中存在的缺陷,增强护理人员的法律意识、自我保护意识,提高护士的职业道德素养,规范其护理行为,提高护理质量。方法:随机抽取100份出院病历中护理记录部分,分析存在的缺陷,提出对策,改进工作,半年后比较护理记录书写质量。结果:半年后比较护理记录质量有所提高。结论:规范护理行为有利于提高护理质量,防范医疗纠纷的发生。