GRADE方法在呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南制定中的应用

本文介绍VAP循证临床实践指南制定方法和注意事项,探讨GRADE方法与其他临床指南方法学研究的异同点,重点分析文献检索、证据质量和推荐强度形成方法等内容,以及如何确保正确理解和合理使用GRADE方法的具体措施。利用GRADE方法来制定VAP循证临床实践指南,可以很清楚地呈现纳入证据的质量,并明确给出推荐意见。     

国内循证针灸临床实践指南的质量评价

目的评价当前国内已出版的5个针灸临床实践指南的质量,以分析当前针灸临床实践指南的研究现状。方法利用指南质量评价工具"Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II"(AGREE II),由4名评价员分别对每个指南的6个领域进行评估,评价指南质量。结果 5个指南AGREE II的平均得分情况为:范围和目的55%,参与人员27%,制定的严谨性4%,表达的明晰性55%,应用性4%,编辑独立性1%。结论当前针灸领域的专科循证实践指南数量较少,且存在一定的方法学缺陷,其指南质量不高。     

国外制定循证临床实践指南的进展

在查阅制定循证临床实践指南相关文献的基础上,介绍了评价循证临床实践指南质量的关键内容,包括制定和报道指南的程序.     

临床实践指南推荐意见中针灸方案的制订及撰写建议

目前国内外针灸相关临床实践指南的推荐意见中,针灸方案来源不透明,缺乏针灸方案合理性的综合评价,且对于针灸方案选择的标准不透明、不规范,撰写及报告细节不足,导致指南的临床适用性受到影响,一定程度上降低了指南推荐意见的使用率。本文从针灸方案的来源、合理性综合评价、优先性选择以及撰写与报告几个方面进行探讨,并提出详细的方法学建议,以期为指南制订者提供临床指南推荐意见的针灸方案评价、选择和撰写的方法学优化思路及建议。     

循证医学临床实践指南检索

学术背景:长期以来,医疗相关部门和管理机构制定指南都是通过收集不全面的临床试验和(或)专家意见而完成,在医疗资源有限的情况下,如何满足人们日益增长的健康需求刻不容缓。循证医学的出现为解决这一矛盾开辟了新的思路,尤其是循证医学临床实践指南能更合理地制定临床决策,并减轻患者的医疗负担。好的指南必须使用循证医学的原则和方法加以制定和完善,而临床医生工作繁忙、时间有限,详细了解循证临床实践指南的产生、制作过程几乎不太可能,如何快速有效的查找和利用循证临床实践指南少见报道。目的:为使众多的医务工作者了解循证医学临床实践指南,详细阐述临床实践指南的意义及产生过程、网络资源及检索方法。检索策略:由四川大学华西医院图书信息中心的图书馆员应用计算机检索PubMed、NGC及Cochrane Library数据库1990-01/2007-05的相关文献,检索词"evidence based medicine,clinical practice,guideline,search",并限定文章语言种类为English。同时计算机检索CBMdisc、CNKI、VIP中文数据库1999-01/2007-05的相关文献,检索词"循证医学,临床实践,指南,检索",并限定文章语言种类为中文。共检索到109篇文献,对资料进行初审,纳入标准:①临床实践指南研究。②采用循证医学原理与方法。③阐述内容完整,结论真实可靠。排除标准:重复性研究。文献评价:对符合纳入标准的内容进行循证医学系统评价,文献的筛选由两位作者独立完成,不同意见协商解决,协商不成咨询第3方。所选用的35篇文献中,9篇为综述,12篇为应用研究(包括临床循证治疗),其余均为临床或基础实验研究。资料综合:制定临床实践指南过程复杂,通过搜索现有的临床实践指南信息资源,可以有效提高指南的质量和制定效率。目前国内循证医学指南还没有整合的网站,但有一些专业循证医学指南杂志或网站提供检索服务。检索方式主要为计算机检索,不同的数据库和系统有各自的检索途径和界面,灵活使用检索技术与掌握多种检索方法是提高查全率和查准率的关键。循证临床实践逐渐受到医疗、管理、保险等相关行业的重视,借此系统评价希望达到以下目标:①在有限的医疗卫生资源下,医生能更好的做出医疗决策,避免或减少医疗差错的发生。②患者能得到更有效、及时的治疗,同时能更节省医疗费用。③管理和保险等相关职能部门在制定决策时能采用循证决策。④医生在诊治患者的过程中懂得正确查找和有效利用循证临床实践指南。结论:通过对循证临床实践指南的检索研究,能够让更多的医务工作者了解和掌握一些重要的临床实践指南信息资源,在临床实践过程中快速查找并加以有效利用。有关循证临床实践指南的制作未详细阐述,需要参阅更多的专门研究。     

循证社会照护指南的制订方法及实例解读

循证社会照护指南的制订需要遵循一定的规范和流程,制订过程必须客观、公正、透明,从而保证指南的科学性、及时性和可用性。当前已有较多组织机构发布了指南制订的标准方法,但制订方法主要集中在临床实践领域,针对社会照护指南制订方法学的关注较少。为进一步推动国内循证社会照护指南的制订,加强研究向实践的转化,本文在NICE网站中发布的《社会照护指南制订手册》的基础上,结合国内社会照护实际情况,邀请国内循证社会科学研究专家讨论,初步介绍循证社会照护指南的制订方法,并以《为有复杂需求成人提供社会工作服务指南》为例,解读指南制订的操作流程,使读者更好理解循证社会照护指南的制订方法。此方法也可以应用到教育学、心理学等社会科学领域。     

临床实践指南的制定:苏格兰地区学院之间指南网络

1　简　介1 9世纪 90年代初JamesPetrier教授首次在苏格兰提出临床实践指南的概念。苏格兰政府成立了专门的工作组研究指南应遵循的原则 :包括临床实践的意义 ,与提供卫生保健资源相关的合法性及资源问题。SIGN于 1 993年在爱丁堡皇家医学院成立 ,JamesPetrier教授任主席 ,其宗旨是 :“帮助和支持国家循证临床指南的发展 ,促进有益于患者的多地区临床实践。”此后 ,SIGN制定了 60多份指南 ,成为制定指南组织的领头羊。该组织不断改进其方法学以迎接实践中的方法学挑战。本文阐述了SIGN所遵循的工作原则及其如何在实际中的运用。2　背…     

成人经鼻胃管喂养临床实践指南的构建

目的 构建基于证据的成人经鼻胃管喂养的临床实践指南,为促进鼻饲护理实践,保证鼻饲安全提供参考。 方法 以JBI 循证卫生保健模式为理论框架,严格按照循证临床实践指南制定的方法,构建《成人经鼻胃管喂养临床实践指南》草案,采用 AGREE 系统对指南草案进行专家评审,根据专家评审结果和建议对指南进行修改,形成正式指南。结果构建的指南推荐意见涵盖了鼻饲的适应证和禁忌证、胃管的选择及置管、确定胃管位置的方式、鼻饲喂养、营养配方、鼻饲给药、鼻饲相关并发症等内容,最终形成19 个方面,99 条推荐意见的指南草案。指南的 AGREE 评价得分较高,符合临床实践指南编写原则,也适用于我国成人鼻胃管喂养临床应用的现状,是一份实用性的指导意见。 结论 成人经鼻胃管喂养临床实践指南是根据我国临床实际、患者意愿和偏好、专业人员判断以及最佳证据而形成的循证指南,可为鼻饲临床护理实践提供参考,证据转化和临床应用是下一步研究的重点。     

针灸治疗肠易激综合征RCT研究文献质量评价

随着针灸的国际化和现代化,对针灸优势病种的临床研究日渐增多,但国内针灸临床研究不能为国际主流医学认可。世界卫生组织倡导循证的传统医学,而方法学和报告规范是关键的制约因素。该研究分析评价针灸优势病种肠易激综合征针灸治疗的临床RCT研究文献的方法学和报告写作问题,以期获得更多的科学设计和更严谨报告规范的高质量文献,为针灸治疗本病提供更多高质量的循证医学证据。电子检索国内CNKI、VIP、CBM三大数据库,纳入各种针灸疗法治疗肠易激综合征RCT研究文献,对其实验设计方法学和报告撰写逐一进行分析评价。结果显示针灸治疗肠易激综合征RCT研究文献整体质量偏低;没有突出针灸在肠易激综合征上的优势。     

喉癌患者术后气道湿化临床实践指南计划书的制定

目的:制定喉癌患者术后气道湿化临床实践指南计划书。方法:依据美国医学科学院(IOM)对指南的最新定义,按照第二版指南质量评价工具(AGREE II)要求,结合我国气道湿化现状,制定喉癌患者术后气道湿化临床实践指南。结果:形成喉癌患者术后气道湿化临床实践指南的计划书。结论:以循证医学为基础,基于当前最佳证据,形成喉癌患者术后气道湿化临床实践指南计划书。     

Evidence-based guidelines in laboratory medicine: principles and methods

BACKGROUND: Guidelines are commonly used tools for supporting medical decisions. Formulating evidence-based recommendations has become a leading principle in guideline development. AIM: This narrative review integrates the most recent methods of evidence-based guideline development and adapts those to the field of laboratory medicine. SUMMARY: We present a 10-step process and a list of criteria for the development of laboratory guidelines. Laboratory guidelines should be outcome oriented, be developed by a multidisciplinary team, and begin with a clear statement of the clinical question(s) that the use of the test(s) is addressing. The clinical questions define the type of study designs that offer the best evidence to answer those questions. Guidelines should be based on the critical appraisal and systematic review of literature and explicitly state the strength of evidence supporting each recommendation. Pragmatic considerations dictate that priority is given to topics with the highest clinical or economic impact. Scientific evidence is necessary but insufficient for recommendations, as considered judgment is required about benefits, harms, costs, and local applicability of recommendations. Formal consensus methods are needed when the evidence base is lacking or controversial. Guidelines should be disseminated widely and their impact monitored regularly. Regular reviewing is needed because the lack of timely updates is a major cause of nonadherence to guidelines. CONCLUSIONS: Guidelines should be developed in a transparent process by a multidisciplinary team, with graded recommendations based on critically appraised scientific studies. Systematic, standardized, and explicit methodology, adapted to laboratory medicine, should be followed when developing recommendations involving the use of laboratory tests.     

Evidence-based guidelines for bleeding in trauma patients: where do we go from here?

The development of evidence-based guidelines has gained popularity as a strategy to reduce variation in practice and to orient clinical care around documentable best practices. Based on available data, the new European guidelines for the management of bleeding in the trauma patient do deliver a number of sound recommendations. However, some issues remain controversial and, like many guidelines, the actual translation of these evidence-based recommendations into routine clinical practice protocols continues to leave opportunity for variation. Nevertheless, this consensus guideline provides an excellent starting point. As evidence continues to accumulate, future iterations should provide greater specificity and move us closer to the definitive best practice.     

Developing clinical practice guidelines for spinal cord medicine. Lessons learned

This article describes the process used by the Consortium for Spinal Cord Medicine to develop evidence-based clinical practice guidelines for managing and treating individuals with spinal cord injury and provides important information on lessons learned and the potential problems to avoid. Issues to consider during the guideline development process include topic selection and explication, methods for selecting the panel chair and panel members, the writing of recommendations and supporting scientific rationales, peer-reviewing guidelines, and the process for disseminating, implementing, and evaluating guidelines. The applicability, advantages, and disadvantages of available evidence and guideline recommendation grading systems and issues arising from the lack of scientific evidence supporting particular recommendations are also discussed.     

Development of an evidence-based clinical practice guideline on linear growth measurement of children

Growth is an important indicator of child health; however, measurements are frequently inaccurate and unreliable. This article reviews the literature on linear growth measurement error and describes methods used to develop and evaluate an evidence-based clinical practice guideline on the measurement of recumbent length and stature of infants, children, and adolescents. Systematic methods were used to identify evidence to answer clinical questions about growth measurement. A multidisciplinary team critically appraised and synthesized the evidence to develop clinical practice recommendations using an evidence-based practice rating scheme. The guideline was prospectively evaluated through internal and external reviews and a pilot study to ensure its validity and reliability. Adoption of the clinical practice guideline can improve the accuracy and reliability of growth measurement data.     

制定循证指南的原则

各国都有自己的临床指南,用于规范医疗行为,中国亦在建立自已的临床指南.然而,从全世界多年的临床指南使用情况看,并未达到应有的指导效果.循证医学的发展,给指南的制定带来了根本性的转变,以证据为基础建立循证临床指南已在世界迅速兴起.作者根据苏格兰制定国家循证指南的经验,对循证指南的建立原则进行了探讨,以供国内同事参考.     

多发性骨髓瘤护理实践指南

目的 制定多发性骨髓瘤护理实践指南,为提高多发性骨髓瘤患者的护理质量、改善患者临床结局提供参考。 方法 以循证卫生保健模式为理论框架,严格按照循证护理实践指南制定的方法,构建《多发性骨髓瘤护理实践指南》草案,采用临床指南研究与评估系统Ⅱ对指南草案进行专家评审,根据专家评审结果和建议对指南进行修改,形成正式指南。结果 构建的指南推荐意见涵盖贫血与出血、肾功能损害、骨损伤、预防感染、化疗毒性反应观察与护理、造血干细胞移植护理、淀粉样变性、高粘滞血症、居家护理、心理护理10个方面的内容。结论 《多发性骨髓瘤护理实践指南》是根据最佳证据、我国临床实际情况以及专业人员判断而形成的循证指南,可为从事多发性骨髓瘤患者照护的护理人员进行科学决策提供实践依据。     

偏头痛循证指南--美国神经病学院质量标准分委会报告

目的：为促进美国偏头痛患的规范诊治，美国头痛联盟（USHC）制定了偏头痛循证指南。方法：1．USHC参照美国卫生决策与研究管理局（AHCPR）的卫生技术评估方法完成5个相关的卫生技术评估；2．基于这5个相关技术评估，遵照系统规范的指南制定程序，USHC制定出4个偏头痛指南。结果：偏头痛防治的证据均来自1级研究，偏头痛诊断技术的证据均来自2级或3级研究，仅对少数缺乏证据又非常必要的措施给出了专家意见，他们相应的推荐意见强度分别为高、中、低。结论：偏头痛循证指南是多学科合作，循证制定指南的产物，其中绝大多数推荐意见有据可依，可信度高。     

临床实践指南如何“保鲜”

临床实践指南是医疗实践的指导性文件, 及时修订的指南推荐意见对于指导医生进行临床决策具有重要意义和价值。因此, 指南应基于最新的研究证据, 形成对当前医疗实践的最佳推荐意见, 并保持与时俱进。本文针对指南修订的现状、方法、流程及存在的问题展开讨论, 提出指南修订最长周期为5年, 最短可以做到实时更新; 修订方法目前国内外无统一标准, 建议可参考本文提出的流程及RIGHT和CheckUp报告清单。此外, 本文就如何有效开展修订工作, 从指南管理者、制订者、研究者和使用者四个层面提出思考与建议。     

Conflict between guideline methodologic quality and recommendation validity: a potential problem for practitioners

BACKGROUND: It is not clear if good methodologic quality in current practice guidelines necessarily leads to more valid recommendations, i.e., those that are supported with consistent research evidence or, when evidence is conflicting or lacking, with sufficient consensus among the guideline development team. To help clarify this issue, we assessed whether there is a link between methodologic quality and recommendation validity in practice guidelines for the use of laboratory tests in the management of patients with non-small cell lung cancer (NSCLC). METHODS: We conducted a systematic review of data on laboratory tests in NSCLC published in English or in French within the last 10 years and retrieved 11 practice guidelines for the use of these tests. The guidelines were critically appraised and scored for methodologic quality and recommendation validity based on the Appraisal of Guidelines Research and Evaluation (AGREE) criteria and on the systematic review. RESULTS: Overall, these 11 guidelines had considerable shortcomings in methodologic quality and, to a lesser extent, in recommendation validity. Practice guidelines with the best methodologic quality were not necessarily the most valid in their recommendations, and conversely. CONCLUSIONS: Poor methodologic quality and lack of recommendation validity in laboratory medicine call for methodologic standards of guideline development and for international collaboration of guideline development agencies. We advise readers of guidelines to critically evaluate the methods used as well as the content of the recommendations before adopting them for use in practice.     

急性缺血性脑卒中静脉溶栓护理指南

目的 制订《急性缺血性脑卒中静脉溶栓护理指南》,作为实施急性缺血性脑卒中静脉溶栓护理的指导工具,以规范溶栓治疗的护理行为。方法 严格按照循证护理实践指南制订的方法,构建《急性缺血性脑卒中静脉溶栓护理指南》草案,采用临床指南研究与评估系统目录Ⅱ对指南草案进行专家评审,根据专家评审结果和建议对指南进行修改,形成正式指南。结果 构建的指南推荐意见涵盖了院内组织管理、病情观察、并发症的观察与处理、体位与离床活动和质量管理共5个方面的内容。结论 《急性缺血性脑卒中静脉溶栓护理指南》是根据最佳证据、临床实际情况以及专业人员的判断形成的循证指南,可作为参与急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗的临床护理人员进行科学决策的实践依据。