肝门部胆管癌切除并肝门-空肠吻合术

肝门部胆管癌手术切除率低^[1-6]，扩大手术切除范围是提高切除率、减少或延缓术后复发的主要措施。半肝切除创伤大，有些患者难以耐受。局部扩大切除肝断面胆管很难成型和进行胆管-空肠吻合；肝门部胆管癌术后复发率高，局部复发的肿瘤压迫、阻塞胆管空肠吻合口，患者可能再发阻塞性黄疸。肝门-空肠吻合使肝门部胆管癌局部扩大切除、胆汁充分引流成为可能，并可能延缓肿瘤复发后黄疸再发时间。该手术方式精度高、风险大。本研究在一定数量患者的基础上，尝试肝门部胆管癌切除、肝门-空肠吻合，报道如下。     

III|IV 型肝门部胆管癌的手术治疗

目的:探讨Ⅲ,Ⅳ型肝门部胆管癌的手术治疗方式和效果.方法:回顾性分析2010年4月-2013年2月期间采取手术治疗的16例Ⅲ,Ⅳ型肝门部胆管癌患者的临床资料.结果:16例中行手术切除13例,切除率为81.3％ (13/16).其中行根治性切除术(R0切除)7例,非根治性切除术6例;行左半肝+尾叶切除+右肝管成形、肝管-空肠Roux-en-Y吻合术3例,行右半肝切除+尾叶切除+左肝管成形、肝管-空肠Roux-en-Y吻合术3例,行肝方叶切除及围肝门切除+胆管开口肝门区-空肠盆式吻合术7例;其中2例因总胆红素＞400 μmm.l/L而先行经皮肝穿刺胆管引流(PTCD)后再手术.3例患者无法完成手术切除,其中2例肿瘤侵犯门静脉左右支,1例术中发现肝脏多发转移瘤,3例均行肝内扩张胆管的术中置管引流术.所有患者的术后血清总胆红素水平均明显降低或恢复至正常,术后引流有效率为100％.1例围手术期死亡.结论:对于Ⅲ,Ⅳ型肝门部胆管癌,应力争切除肿瘤,解除胆管梗阻.对肝门区胆管解剖的熟知、娴熟的手术技巧和胆大心细的操作,有望提高手术切除率.     

肝门胆管癌术中左右胆管成形后分别与空肠吻合11例临床研究

目的 探讨左右胆管成形后分别与空肠吻合术在BismuthⅡ型肝门胆管癌手术治疗中的安全性和实用性。方法回顾性分析南昌大学第二附属医院肝胆外科2010年1月至2015年1月收治的11例BismuthⅡ型肝门胆管癌病例的临床资料和随访情况,均行胆管癌根治性切除及左右胆管成形后分别与空肠端侧吻合。结果 手术时间平均5 h,术中出血平均400 mL,术后3～6 d进食,住院时间11～20 d,无住院死亡病例,术后发生胆漏3例,腹腔感染2例,胸腔积液3例,经抗感染及穿刺引流治疗后症状缓解,未出现吻合口出血病例。随访时间3～60个月,有10例病人经过门诊复查和信访获得随访。复查方法为T管造影、CT、MRI检查。1例出现吻合口狭窄,考虑胆管癌复发,1例偶发胆道感染症状,抗生素治疗后情况改善,10例病人中位生存期29个月。结论 BismuthⅡ型肝门部胆管癌切除肿瘤后,左右侧创面胆管残端数目较多且距离较远,可行左右胆管单独整形之后分别与空肠行端侧吻合术。     

肝部分切除联合肝十二指肠韧带骨骼化治疗肝门部胆管癌

目的 总结应用肝部分切除联合肝十二指肠骨骼化治疗肝门部胆管癌的临床经验。方法回顾1999年1月～2001年12月手术治疗67例肝门胆管癌的临床资料。结果67例患者中65例手术切除,49例根治性切除(22例肝十二指肠韧带骨骼化切除,27例联合部分肝切除)。根据Bismuth分型,Ⅰ、Ⅱ型行骨骼化切除,Ⅲa型行右半肝加右尾叶切除,Ⅲb型行左半肝加左尾叶切除,Ⅳ型中行右半肝加全尾叶3例切除,左半肝加全尾叶9例切除,方叶切除者2例。2例外院曾行部分肿瘤切除加肝门胆管空肠吻合术者,我们再次行左半肝加全尾叶切除加右肝管空肠吻合术根治肿瘤。8例患者行肿瘤部分切除加肝内胆管支撑加肝门胆管空肠吻合。13例患者行门静脉部分切除,27例患者切除肝动脉。24例患者术后无并发症发生,加例发生了严重并发症。后者中14例经治疗后康复,余6例患者术后7、12、14、42、57、89d死于肝功能衰竭、心源性休克、腹内大出血、消化道大出血。术后30d病死率4、5％,根治性手术后患者中位生存期16个月(1个月～41个月),姑息治疗者为7个月(1个月～16个月)。结论 肝部分切除联合肝十二指肠韧带骨骼化可用以根治肝门部胆管癌,尾叶切除可提高根治性切除率。     

肝切除、肝门-空肠吻合治疗Bismuth Ⅳ肝门部胆管癌

目的 探讨肝切除、肝门-空肠吻合治疗Bismuth Ⅳ型肝门部胆管癌.方法 9例Bismuth Ⅳ型肝门部胆管癌均行肝切除(Ⅳb段、Ⅴ段及尾状叶部分肝组织切除),胆道的重建采用肝门-空肠吻合,所有胆管分支均不结扎,均汇人肝门胆汁湖.结果 9例患者均行肝切除、达到Rο根治性切除、肝门-空肠吻合.围手术期无死亡,术后四周血清AST、ALT、TB明显下降.术后出现胆漏1例、胆道少量出血1例、伤口感染1例,4例均经保守治疗后顺利出院.Karnofsky评分平均为86分.平均随访24.9(9～42)个月,1例于术后9个月死于肿瘤肝内转移,1例于术后17个月死于肿瘤腹腔广泛转移,其余7例目前健康生存,术后已平均生存28.3个月.结论 肝切除、肝门-空肠吻合可提高肝门部胆管癌手术根治切除率、利于胆道通畅引流,延长患者生存时间.     

肝门部胆管癌外科治疗中的争议

自20世纪80年代以来,肝门部胆管癌的外科治疗策略发生了很大的变化.目前,对大多数的肝门部胆管癌,最常采用的手术是肝叶或扩大肝叶切除、肝外胆管切除、区域性淋巴结廓清和Roux-en-Y胆管空肠吻合[1].但是,由于肝门部胆管癌诊治的复杂性,目前在手术前处理、剩余肝脏储备功能的评估、手术方式选择、术后辅助治疗等方面仍然有诸多争议[2].     

哑铃式肝门部胆管癌根治术

手术切除是目前治疗肝门部胆管癌最有效的手段,切除范围不足是术后肿瘤复发的主要因素之一.近年来国内外趋于实施扩大的根治性切除,能够提高远期生存率,但大范围肝叶切除的主要风险是术后发生肝功能衰竭.本文报道一种既保证足够的肝内外胆管切除范围、又最大限度地减少肝组织切除的肝门部胆管癌根治性切除术式.该术式的切除范围包括肝Ⅳb段、右肝蒂前部分肝Ⅴ段的肝组织,左右肝管、分叉部、肝外胆管及尾状叶(肝Ⅰ段),同时行肝门区血管骨髂化及至少包括第2站淋巴结的清扫.因所切除组织整体上形似哑铃状,我们称之为“哑铃”式肝门部胆管癌根治术.手术指征:(1) BisnuthⅡ型肝门部胆管癌,以及部分肿瘤局限于一级肝管内的Ⅲa、Ⅲb型肝门部胆管癌;(2)无门静脉分叉部或左右支受侵;(3)第3站淋巴结无转移;(4)无肝内或远处组织器官转移.本研究23例患者完成该术式,术前多数患者TBil＞ 300 μmol/L,均未行PTCD或胆管内支架引流.平均手术时间为355 min.术中平均出血量为350 ml.患者1、3年无瘤生存率分别为95.7％(22/23)和7/15.其结果表明:该术式适宜于我国目前条件下BismuthⅡ型肝门部胆管癌及部分肿瘤局限于一级肝管内的Ⅲa型或Ⅲb型的患者.     

肝门部胆管癌外科治疗中的争议

自20世纪80年代以来,肝门部胆管癌的外科治疗策略发生了很大的变化.目前,对大多数的肝门部胆管癌,最常采用的手术是肝叶或扩大肝叶切除、肝外胆管切除、区域性淋巴结廓清和Roux-en-Y胆管空肠吻合[1].但是,由于肝门部胆管癌诊治的复杂性,目前在手术前处理、剩余肝脏储备功能的评估、手术方式选择、术后辅助治疗等方面仍然有诸多争议[2].     

肝门空肠扣式吻合术治疗Ⅲ型和Ⅳ型肝门部胆管癌

目的探讨肝门空肠扣式吻合术治疗Ⅲ型和Ⅳ型肝门部胆管癌的可行性及其疗效。方法对2010年1月至2011年6月行肝门空肠扣式吻合术的12例晚期肝门部胆管癌患者的疗效及近期并发症进行回顾性分析。其中男性7例,女性5例;平均年龄59.83(39～78)岁。患者主要临床表现为黄疸、上腹部钝痛等。血清总胆红素升高12例(100%),10例直接胆红素升高。肿瘤标志物检查,CA199异常(>27U/ml)12例(100%),CEA异常(>5 U/ml)7例(58.33%),CA125异常(>35 U/ml)4例(33.33%)。所有患者均行B超、CT/MRCP检查,均显示肝内胆管扩张,肝门部占位。根据Bismuth-Corlette分型,Ⅲa型3例,Ⅲb型3例,Ⅳ型6例。均行肝门部胆管癌切除,将残留的5支左右胆管断端与空肠襻行胆管空肠扣式吻合术。结果所有患者术后血清总胆红素均明显下降,术后引流有效率100%。术后发生吻合口胆瘘1例,切口感染2例,肺部感染2例,无围手术期死亡病例。2例患者分别于术后3、5个月死于多器官功能衰竭,1例于术后10个月死于肿瘤复发广泛转移,其余均健在。结论对晚期肝门部胆管癌应持积极的手术态度,肝门空肠扣式吻合术能提高Ⅲ型和Ⅳ型肝门部胆管癌切除率,是一种可行的治疗方法。     

仅保留门静脉血供的肝门部胆管癌根治术

目的 探讨仅保留门静脉血供的肝门部胆管癌根治术的适应证和方法,以进一步提高肝门胆管癌的治疗效果.方法 对2006年7月至2007年12月收治的6例肝门部胆管癌,均采取左半肝切除、肝外胆管切除、肝动脉切除、右肝管空肠吻合术. 结果6例均顺利恢复,术后发生胆漏1例、无肝功能衰竭及围手术期死亡病例;术后随访10～23个月,均存活.结论 仅保留门静脉血供的肝门部胆管癌根治术在严格掌握适应证的前提下是可行的,可提高肝门部胆管癌的根治切除率,改善患者预后.     

64例胆道良性疾病再次手术的回顾性分析

目的探讨胆道良性疾病再次手术的原因和方式。方法对2年间再次手术治疗的64例胆道良性疾病患者的临床资料进行回顾性分析。结果 64例患者中因再发肝内外胆管结石而行再次手术62例,因存在胆肠吻合口狭窄梗阻而再次手术2例。再次手术方式:21例采用胆总管切开取石,21例行胆总管切开取石并肝叶切除,14例行肝门部胆管空肠吻合,5例未更改前次手术的胆总管空肠吻合而只行取石治疗,2例行肝门部胆管空肠吻合U管引流纠正吻合口狭窄,1例只行胆总管空肠吻合口狭窄扩张。全组64例患者中再次手术后死亡1例。随访2年后,行肝叶切除和肝门部胆管空肠吻合的患者结石复发率低于只行取石治疗者(χ2=10.115,P=0.018),而肝门部胆肠吻合与胆总管空肠吻合组反流性胆管炎的发生率无明显差异(P=0.624)。结论病灶的残留和不合理的手术方式是导致胆道良性疾病再次手术的主要原因,病变肝叶的切除和合理的肝门部胆管空肠吻合可降低胆道良性疾病再手术率。     

Ⅳ型肝门部胆管癌的治疗体会

目的探讨Ⅳ型肝门部胆管癌的初步治疗经验。方法收集2008年4月至2011年4月期间四川大学华西医院肝胆胰外科1个医疗组收治的20例Ⅳ型肝门部胆管癌患者的临床资料,对其术中及术后结果进行分析。结果 20例中行手术切除15例,切除率为75%。其中行根治性切除术10例,非根治性切除术5例;行左三肝+尾叶切除(右前右后肝管成形、肝管-空肠吻合+空肠-空肠Roux-en-Y吻合术)7例,行扩大右半肝切除+尾叶切除(左外左内肝管成形、肝管-空肠吻合+空肠-空肠Roux-en-Y吻合术)6例,行肝方叶切除(左外内、右前后肝管分别整形后行2个胆-肠吻合术)2例;其中2例因总胆红素>400 mmol/L而先行经皮肝穿刺胆管引流(PTCD)和门静脉栓塞(PVE)后再手术,1例行根治性切除术,另1例行非根治性切除术。不能切除者5例,其中3例因发生肝脏及远处广泛转移,行术中PTCD,另2例因肿瘤侵犯门静脉左右支,行术中T管引流、联合术后PTCD。行手术切除者术后1年生存率为100%,术后生存时间1～3年,平均1.5年;肿瘤未切除者生存3～6个月,平均4.2个月。本组无一例围手术期死亡。结论对于Ⅳ型肝门部胆管癌,术前应精确评估,力争切除肿瘤,解除胆管梗阻;如不能一期切除则行PTCD和PVE,力争二期切除。     

肝门部胆管癌外科治疗的关键技术

<正>肝门部胆管癌是最常见的肝外胆管恶性肿瘤,约占胆管癌的50%~([1])。手术切除是有可能使肝门部胆管癌患者获得长期生存的唯一手段,但是由于解剖位置特殊,肿瘤极易侵犯邻近的门静脉和肝动脉,所以往往需要行大范围肝切除才能到达到肿瘤RO切除的目的。外科医师常常遇到的尴尬问题是:     

肝门部胆管癌根治术肝动脉重建17例分析

目的 总结肝门部胆管癌根治术后肝动脉重建的经验。方法 回顾性分析1999年9月至2006年9月17例肝门部胆管癌根治术中行肝动脉切除后重建资料及随访结果。结果 17例患者行联合肝动脉切除的肝门部胆管癌根治术，根据Bismuth-Corlett分型，Ⅱ型行骨骼化切除1例，Ⅲa型行右半肝或加右尾叶切除7例，Ⅲb型行左半肝或加左尾叶切除8例，Ⅳ型左半肝加全尾叶切除1例。16例患者行肝动脉端端吻合，1例用胃十二指肠动脉与肝动脉吻合，1例门静脉部分切除自身大隐静脉补片修复。7例行肝内胆管支撑加肝门胆管空肠吻合。17例术后出现全身炎症反应综合征，2～3d明显缓解，1例上消化道出血治愈。术后彩色超声监测，显示重建肝动脉通畅。无术后30d内死亡，随访15例，中位生存期为22个月（6～60个月）。结论 联合肝动脉切除可以提高肝门部胆管癌根治率，肝动脉切除后重建能减少术后并发症的发生。     

胆管癌联合肝叶根治切除术的应用(附4例报告)

全国40多家医院综合统计表明,胆管癌手术切除率11.1%～33.3%[1].上段胆管癌多见并且手术难度大,尤其当病变侵犯左右肝管、特别是肝内二级胆管时.随着手术技术的提高,当胆管癌只侵犯左或右肝时,行肝门胆管癌骨骼化清除联合左或右肝切除,有望达到根治性治疗.我们在肝门部胆管癌侵犯左右肝叶时行肝门、肝叶切除胆管癌根治术.4例手术取得了良好的效果,现报道如下:     

肝外胆管癌的诊治

目的 总结肝外胆管癌的诊断及手术治疗方法。方法 回顾性分析1972年－1999年收治肝外胆管癌100例的临床资料,其中上、中、下及全段胆管癌分别为68,12,18及2例。结果 首发症状为上腹不适隐痛、腹胀、乏力,明显消瘦及进行性黄疸等。B超、CT或MRI是无损伤的诊断方法,若显示肝内胆管扩张或诊断肝外梗阻性黄疸,则应进一步行PCT（本组13例）或ERCP（本组42例）。根据肿瘤所在部位及肝门部胆管癌的分型,选择不同的手术方式：上段手术切除25例（36．8％）,其中Ⅰ型行胆管癌局部或“骨骼化”切除15例,Ⅱ型行胆管癌切除加尾叶切除9例,Ⅲb型行胆管癌切除加尾叶及左三叶切除1例;中段手术切除9例（75％）;下段行胰十二指肠切除14例（77．8％）。上、中段均行胆管空肠Roux-en-Y型吻合胆道重建术。本组总切除率为48％。有35例得到随访,5年生存率为58％。未切除者52例中有32例得到随访,均于1－1．5年死亡。结论 B超、CT及MRI是早期诊断肝外胆管癌的首选方法,必要时选用PTC或ERCP对进一步诊断更有价值。手术切除是治疗肝外胆管癌最有效的手段。     

保留胆总管下段空肠带蒂瓣重建胆管术的初步体会

肝门部胆管癌(胆管上段癌)主要以手术为主,胆管的重建术也是整个手术的重要组成部分.目前临床常用的胆管重建术式,为胆管空肠Roux-en-Y、间位空肠胆管吻合术或间位空肠胆管十二指肠吻合术等,这些术式以旷置的空肠代替胆管起到引流胆汁的作用.近些年来,国内外学者愈来愈重视生理性管道重建术.笔者于2007年1月14日曾给一例患胆管上段癌的病人实行了保留胆总管下段空肠带蒂瓣重建胆管术,取得了满意的效果,现报道如下.     

肝方叶切除治疗肝门部胆管癌的体会(附4例报告)

肝门部胆管癌或称上段胆管癌，占肝外胆管癌的５８％～７５％［１］。我们自１９９４年１月至１９９５年１２月间对４例肝门部胆管癌施行了胆囊切除、肝方叶切除、肝门部胆管、肝外胆管切除，肝门周围淋巴结清扫（肝门部胆管骨骼化切除），肝内胆管空肠Ｒｏｕｘ－ｅｎ－Ｙ...     

医源性胆管损伤远期并发症五例诊治体会

目的 探讨医源性胆管损伤导致远期胆管狭窄及闭锁并发症的治疗方法及要点.方法 回顾性分析2002年6月至2006年7月收治的5例因胆囊切除手术时胆管损伤导致胆管狭窄及闭锁远期并发症患者的临床资料.结果 5例医源性胆管损伤远期并发症包括:肝总管完全闭锁2例,肝门部胆管狭窄2例,胆肠吻合口狭窄1例.其中,2例为腹腔镜胆囊切除手术,3例为小切口胆囊切除术.损伤部位按Strasberg分型包括:E1型、E2型、E3型各1例、E5型2例.5例胆管损伤远期并发症患者,均于经皮肝胆管穿刺造影及引流减黄治疗后进行手术探查及胆道重建.手术方法包括肝门部肝管成型、肝管空肠Roux-en-Y吻合术3例,肝总管空肠Roux-en-Y吻合术2例,术后均恢复良好出院.5例患者均随访7年以上,未再发生梗阻性黄疸及胆道感染,目前仍在随访中.结论 对医源性胆管损伤导致胆管狭窄及胆管闭锁远期并发症患者,应先施行经皮肝胆管穿刺造影及引流治疗,待黄疸及炎症控制后二期手术行胆管空肠Roux-en-Y吻合.耐心细致解剖肝门、将损伤近端正常胆管组织与空肠吻合及保证吻合口足够大是手术治疗成功的要点.     

高位切除治疗肝门胆管癌疗效分析

目的探讨离位切除治疗晚期肝门胆管癌的疗效。方法1995～2004年收治的13例晚期肝门胆管癌均施行高位肝管切除。根据肝门胆管癌向肝内外侵犯方向和范围。分为2组。A组8例，肝门胆管癌向肝内外侵犯，其中7例侵犯肝内2、3级肝管；B组5例，2例左肝内大胆管癌侵犯右肝管，3例侵犯右侧2级肝管。A组采用肝门胆管癌骨骼化切除，中央肝切除7例、左肝叶切除1例，3—9支肝管断端重建新的肝门胆管后与空肠行Y形吻合。B组采用切除肝左叶和肝门胆管，右肝管整形后与空肠Y形吻合。结果1例术后死于肝功能衰竭，高位切除肝管的10例中存活10年1例，4年2例，2年2例。结论骨骼化切除、中央肝切除、高位肝管切除和胆肠引流重建能改善晚期肝门胆管癌的疗效。