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2002版的《医疗机构病历管理规定》出台使我国病案管理真正走上了有法可依,有法必依的道路,在此基础上修订的2013版的推出进一步明确电子病历与纸质病历具有同等效力,新增了针对未完成病历的封存和封存后的病历原件的相应规范,首次提出的当医疗机构发生名称变更或撤销时该机构的病案保存相关规定等新增和修改条款.通过研读比较新旧两版的《医疗机构病历管理规定》,对新增8条款、重大改动20条款、修改较小或未修改4条款分别进行研究学习,可以尽快掌握新规的精神并用于医疗管理、病历管理工作中. 相似文献
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目的了解盐城市范围内部分医院死亡病历中存在的问题,加强对死亡病历质量的管理,提高病历书写质量。方法根据第四版《病历书写规范》中的住院病历质量评定标准,对盐城市范围内二级以上综合性医院、部分市直医院和市区部分企业、民营医院的2004年度全部死亡病历的质量进行检查,并对检查结果进行统计和分析。结果在检查的543份死亡病历中,经过评审,甲级病历521份,甲级率为96%;乙级病历22份,乙级率为4%;无丙级病历。结论大部分病历都能按照第四版《病历书写规范》的要求书写,但仍有不少病历存在有:抢救记录过于简单、疑难、术前、死亡病例讨论记录不规范、病案首页填写错误和上级医师不认真修改病历等主要问题。 相似文献
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目的 了解电子病历对实习生病史采集和病历书写培训质量的影响。方法 选择南通大学、苏州大学、徐州医学院临床医学专业本科195名实习生为研究对象,其中2007年级实习生81名为对照组(手写病历组),2008年级实习生114名为研究组(电子病历组)。手写病历组书写病历由带教教师指导并修改后,实习生重新誊写成正式病历;电子病历组由带教教师指导并直接修改保存提交为正式病历。教学结束后,对两组实习生病历书写质量进行集中考核,分析电子病历对实习生病史采集与病历书写能力培养的利弊。采用SPSS18.0软件进行统计分析,计数资料采用百分比表示,计量资料采用均数±标准差表示。两组病历书写成绩差异比较采用t检验,检验水准为α=0.05。结果 手写病历组病历书写成绩明显高于电子病历组,两组比较差异有统计学意义(t=6.33,P〈0.001)。两组实习生病历书写存在问题汇总分析中,研究组在现病史、体格检查、辅助诊断和初步诊断等方面存在问题较多,高于对照组。结论 电子病历对实习生病史采集与病历书写能力有负面影响。电子病历培训应与手写病历培训相结合,并将病历书写质量日常检查与重点检查相结合,建立反馈督查整改机制,才能确保实习生病史采集、病历书写能力的培养质量。 相似文献
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通过分析《医疗机构病历管理规定(2013年版)》,将其与2002版相比较,新规定更加明确了医疗机构的职责、对医护人员和病历管理人员的要求、增加了电子病历和封存病历的相关规定,并通过对医疗机构、医护人员、病历管理人员,病历无纸化、电子病历、大数据时代六个方面的思考,发现了各方面的相关问题,提出了相应的对策和建议,为推动医疗机构病历管理、推进电子病历的安全应用建设、在大数据时代下合理有效运用病历信息献计献策。 相似文献
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医学生书写妇科病历常见问题浅析 总被引:2,自引:1,他引:1
目的加强实习医师对病历书写的基本功训练。方法对2001-2002年妇科住院病历及实习医师病历进行回顾性分析。结果实习医师书写病历时应注重主诉。现病史的描述,加强专科情况的基本技能训练。结论实习医师加强三基训练,上级医师加强对实习医师病历的修改,对提高实习医师病历书写水平甚为重要。 相似文献
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目的对某院住院电子病历进行质量点评,针对病历书写中存在问题,提出改进方案。方法从该院24个临床科室中,以各住院医师为单位,每人抽取2-3份终末病历,全院共抽取200份。根据卫生厅《病历书写规范(2010版)》中的《住院病历质量评价标准》进行点评和分析。结果该院病历质量存在很多问题,甲级病历合格率较三甲医院评审标准还有一定差距。出现问题较多、占比较大的是病案首页和病程记录。结论提高临床医师对病历书写重要性的认识,严把实习、轮转、住院医师的岗前培训,建立健全"三级"质控体系,进一步提高病历书写质量。 相似文献
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为不断提高临床实习生实习阶段的教学质量,完善教学质量监控体系.对二年中的二届临床实习生,在实习期间所写病历的质量进行检查.每位实习生随机抽查1份病历,共162份,涉及内科、外科、妇产科、儿科四个教研室的各专业.由教学质量督导专家对每份病历根据书写情况及带教老师的修改情况进行打分.结果显示,病历修改中专家评分低于教师的评分;专家评分失分的分析显示,在楣栏、治疗和卷面三项中的失分病历数比例和失分也较有所减少.说明通过对实习生在临床实习阶段教学质量督导,临床教师的教学意识有所加强.从病历质量的变化显示医学生的临床实践能力有所提高. 相似文献
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为提高护理病历书写质量,保证护理记录的真实性、客观性、科学性,通过对运行病历和出院病历的检查,对查出问题的原因进行分析,针对发生问题的原因采取相应对策;针对问题进行指导、要求护士掌握护理文书书写的规范性、重要性;加强护理文书书写检查与质量控制,对护理文书书写中存在的问题,及时反馈给护士,督促改进。 相似文献
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电子病历利与弊的探讨 总被引:6,自引:0,他引:6
电子病历是现代医院病历管理的发展趋势,在医院信息化建设中起到了重要的作用。对电子病历发展过程中具有的优点和存在问题进行分析和探讨,借此推动医院电子病历的应用,确保电子病历信息的有效性、安全性和合法性。使电子病历信息系统做到合理化、人性化,方便医护人员的操作使用。 相似文献
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总结了在电子病历模式下中医病案质量缺陷要点,包括计算机输入错误,四诊信息记录不完整或表达不准确,中医辨病辨证依据没有在病程记录中得到体现,诊断的选择不准确;病案质量缺陷的原因有,计算机技术应用改变了病历书写模式,对医疗风险重视不够,临床医生对病历中中医辨证论治内容书写不够重视;最后讨论了提高保证病案质量的措施. 相似文献
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顺应形势发展 加强病案管理和应用 总被引:4,自引:2,他引:2
目的探讨新形势下如何加强病案的管理与应用。方法通过医院管理年活动,找出存在问题的及其原因进行分析。并提出改进措施。结果建立了完善的病案管理制度,提高了病案质量,促进了病案的应用。结论做好病案管理是一个长期过程,必须与时俱进,顺应形势发展,用科学的方法提高病案管理质量。 相似文献
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阐述了该院病案室在当今信息化快速发展的年代,如何适应发展需要,做好电子病案管理,重点从七个方面介绍了经验.1、转变观念,主动适应;2、探索有效管理办法以缩短实施电子病案的磨合期;3、做好电子病案的质控工作;4、完善电子病案的归档管理;5、实施电子病案的分级保密管理;6、做好电子病案的调用和交换管理;7、积极推进建立基于数字签名认证中心(CA)的数字签名.通过上述各方面的积极探讨和实践,取得了较好的电子病案管理成效. 相似文献
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电子病历系统作为我院信息化建设的组成部分,是保证我院信息系统完整性的重要手段。本文就疗养电子病历的设计与实践,与大家共作探讨。 相似文献
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目的:通过引用人工智能技术,解决电子病案管理系统中存在的缺陷。方法:采用文字识别、语音识别、生物识别、人脸识别等技术,对电子病案进行检索、整合、统计、分析。结果:通过人工智能技术在电子病案管理系统中的应用,大大提高了病案管理人员的工作效率,助力临床科研和教学。结论:人工智能技术的广泛应用,为医疗卫生信息化的发展带来质的飞跃,人们将不仅仅是借助信息化的力量提高工作效率,并且可以利用信息化的数据整合,为以后的发展发挥更大的作用。 相似文献