《中国伏立康唑个体化用药指南》推荐意见的外审

摘 要 背景：《中国伏立康唑个体化用药指南》是基于GRADE系统制定的个体化用药指南。指南共识专家组和指导委员会分别于2016年7月1日和5日正式举行了推荐意见共识会议和审定会议,与会专家达成共识并批准了27 条推荐意见。目的：了解《中国伏立康唑个体化用药指南》推荐意见的科学性和可行性,以进一步修订推荐意见。方法：针对27 条推荐意见的赞成程度、表述清楚程度和可行程度,指南制定工作组以纸质问卷的形式开展外审工作,征求一线医务工作者（临床医师、临床药师）和患者代表的意见和建议,根据外审结果,由指南指导委员会对推荐意见进行修订和完善。 结果：来自4 家医院、7 个科室的12 名临床医师、8 名临床药师、1 名患者代表参与了外审工作。对推荐意见的总体赞成程度为80%,总体表述清楚程度为91%,总体可行程度为80%。所有推荐意见赞成程度、表述清楚程度和可行程度均超过30%。此外,共收到86 条主观建议。根据外审结果,指南指导委员会重新修订了14条（52%）推荐意见：修改了5条推荐意见的主体内容;修改了9 条推荐意见的表述,并将其中2 条推荐意见合并为1 条。最终指南包含了26 条推荐意见。结论：本次外审工作对《中国伏立康唑个体化用药指南》推荐意见的最终形成提供了依据,进一步完善了所有推荐意见的科学性、明晰性和可行性。     

用德尔菲法形成《儿科阿奇霉素注射使用的快速建议指南》的推荐意见

目的：介绍用三轮德尔菲法形成《儿科阿奇霉素注射使用的快速建议指南》的推荐意见的方法与流程,以期为指南的制订提供方法学支持。方法：秘书组将27个临床问题形成的24条草拟的推荐意见的证据情况汇总后,在推荐意见形成会上呈现给专家组,专家组结合临床实践经验、证据质量、患者（及家属）意愿和价值观及经济学分析并权衡利弊后,通过三轮德尔菲法和GRADE网格法打分,根据共识规则形成指南推荐意见,该过程通过积极系数和协调系数进行质量控制,最终结果交由指导委员会审核通过。结果：共15位专家参与打分,第一轮有16条推荐意见达成共识,第二轮收到23条匿名反馈意见,第三轮有2条达成共识,4条不在本指南中形成推荐,2条进行合并,最终共形成18条推荐意见（9条强推荐,9条弱推荐）,共识率达75%,积极系数均为100%,各推荐意见协调系数差异较大,最小为0,最大为50.44%。结论：本文详细介绍和总结了用三轮德尔菲法形成指南推荐意见的方法与流程,为指南推荐意见的形成提供了方法学支持。     

基于德尔菲法形成《大剂量甲氨蝶呤临床用药指南》推荐意见

目的：基于德尔菲法形成《大剂量甲氨蝶呤临床用药指南》推荐意见并介绍具体实施方法与流程,以期为循证指南研究提供方法学参考。方法：指南证据收集与分级、患者偏好与价值观调查等指南前期研究基础已全部完成。每个临床问题的证据总结于证据决策表,综合研究证据、临床经验、患者价值观与偏好等因素进行利弊平衡,指南专家组通过GRADE网格法对推荐意见的推荐等级进行评分,最终基于德尔菲法达成共识。使用积极系数、变异系数对德尔菲法进行质量控制。结果：遴选22名专家参与德尔菲法投票。28条推荐意见均在第一轮形成共识（强推荐12条、弱推荐16条）,共识率100%,积极系数100%,推荐意见变异系数最小为20.39%、最大为49.88%。结论：采用德尔菲法形成的《大剂量甲氨蝶呤临床用药指南》推荐意见具有较好的权威性、代表性与可靠性,可进一步规范大剂量甲氨蝶呤临床用药过程,并为循证指南研究提供方法学参考。     

《基于肠促胰素治疗药物临床应用的快速建议指南》方法学介绍

快速建议指南是一种重要的指南类型,对现有证据（尤其是系统评价/Meta分析）进行快速检索、评估的基础上,进行证据分级,形成推荐意见。相对于标准指南,其花费少,制作周期短,然偏倚风险高。但相对专家共识,具有较低的偏倚风险。在缺乏制定标准指南条件下,快速建议指南不失为一种有效工具用于制定临床实践指南。本文将以《基于肠促胰素治疗药物临床应用的快速建议指南》为例,介绍该快速建议指南的制作方法和过程：如临床问题和结局指标的收集及确定,证据的获取和评价及推荐意见的共识等,为快速建议指南的制定提供方法学指导。     

全球射血分数保留型心力衰竭药物治疗指南的系统评价

目的：为射血分数保留型心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction,HFpEF）临床药物治疗实践提供参考。方法：系统检索PubMed、Embase、GIN、CBM、CNKI、Wanfang、VIP等中英文数据库,检索时限均为建库至2021年10月,按照纳入和排除标准筛选指南;使用AGREE Ⅱ评估工具6个领域对指南进行方法学质量评价,使用Excel 2019对药物推荐意见进行统计。结果：共入选16篇指南,11篇来自亚洲,其中2篇来自北美洲、2篇来自欧洲、1篇来自大洋洲。AGREE Ⅱ6个领域范围与目的""指南制订参与人员""制订的严谨性""清晰性与可读性""适用性""编辑的独立性"平均得分分别为72.55%,56.91%,43.78%,69.50%,40.65%,39.17%。药物治疗方面,指南对利尿剂的推荐频率最高,其次为盐皮质激素受体拮抗剂与血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂。结论：纳入的包含HFpEF治疗内容指南总体方法学质量中等,在"制订的严谨性""适用性"与"编辑的独立性"方面需进一步完善。HFpEF药物治疗推荐意见以加强使用利尿剂为唯一指导性策略,血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂与钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂有望成为药物治疗新的参考选择。我国应积极提高方法学质量,制订高质量指南,以更好地指导HFpEF临床药物治疗实践。     

用德尔菲法确定儿科阿奇霉素注射使用的快速建议指南的临床问题与结局指标

目的:旨在通过三轮德尔菲法,确定儿科阿奇霉素注射使用的快速建议指南中需纳入的临床问题与结局指标。方法:通过前期问卷调查、专家咨询并结合临床实践经验,指南指导委员会草拟了27个临床问题和12个结局指标。专家组在会上对其进行重要性评分,同时可进行补充。采用5分制对临床问题"是否有必要在指南中形成推荐意见"进行评分,1至5分重要性递增;采用9分制对结局指标进行评分,1至9分重要性递增。第一轮在会前采用网络投票形式进行,根据一定的共识规则,共识程度低的问题和指标将进入第二、三轮;第二轮在会中采用纸质问卷进行,投票分数在四分位数外和第一轮补充问题的专家填写意见说明;第三轮在会中采用网络投票形式进行,专家根据第二轮匿名反馈结果,对未形成共识和补充的问题与指标进行重新评分。统计分析专家组的基本信息和调查结果,并计算积极系数和协调系数。结果:共24位专家参与调查,专家组的遴选体现了多学科合作性、地域性和权威性。共有22个临床问题(包括适应证、用法用量、不良反应及护理和特殊人群用药)在指南中必须形成推荐意见或说明,5个临床问题需根据证据质量和专家共识决定是否形成推荐意见,形成7个关键结局和5个重要结局。第一轮与第三轮专家积极系数均为100%,且协调系数经第二轮匿名反馈后有所改善,专家的意见逐渐趋近一致。结论:本研究通过三轮德尔菲法问卷形成了儿科阿奇霉素注射使用的快速建议指南的临床问题与结局指标,为后续指南推荐意见的形成和制定打下了良好的基础。     

基于问卷调研法构建《口服组胺H1受体拮抗剂在儿童中合理应用的临床实践指南》的核心内容

目的：构建《口服组胺H₁受体拮抗剂在儿童中合理应用的临床实践指南》的疾病、药物、临床问题与结局指标，为同类指南核心内容的构建提供方法学参考与实践经验。方法：对指南专家组、医务人员与患者家属进行半开放式问卷调研，主要包括口服组胺H₁受体拮抗剂、儿童变态反应性疾病、临床问题与结局指标4个部分。采用Likert法（5分制或9分制）对每个部分进行定量评估，同时可进行定性补充。统计参与者的基本信息，根据评分结果和变异系数，纳入平均分不小于3.0分且变异系数不大于35%的内容，其余内容与补充内容则通过德尔菲法专家咨询法形成共识。采用Wilcoxon符号秩检验或Friedam检验对组间进行差异评估，对补充的问题进行描述性分析。结果：共回收242份有效问卷，包括指南专家组成员27份、医务人员163份和患者家属62份，参与调研者的各方面基本信息均有一定分布，代表性良好。指南拟纳入的疾病、药物、临床问题与结局指标在通过第一轮调研后纳入44条，专家组、医务人员和患者家属的大部分评估结果的差异不具有统计学意义（P<0.05），少数内容的差异体现在专家组与患者家属之间，患者家属评估分数更高。专家组通过两轮德尔菲法问卷，对10条未达成共识的内容和8条有效的补充内容进行了投票，拟纳入其中的10条。最终，指南确定了14种疾病、10个药物、11个临床问题和19个结局指标作为核心内容。结论：本研究采用了问卷调研法构建了指南的核心内容，以定量评估结合定性补充的方法，合理反馈了利益相关群体的意愿，为同类指南的核心内容构建提供了方法学参考和实践经验。     

《儿科阿奇霉素注射使用的快速建议指南》实施方案介绍

目的:规范和指导指南制订流程,保障科学和循证地完成《儿科阿奇霉素注射使用的快速建议指南》的制订。方法:介绍本指南实施方案,包括制订机构和指南注册,项目组的组建,指南适用范围,利益声明和资金资助,临床问题和结局指标的确定,循证证据的检索与处理,患者偏好和价值观调查,经济学分析,推荐意见的形成、外审和批准,指南发布、传播、更新等过程。结果:按本实施方案已完成指南指导委员会、专家组、秘书组的组建和指南的注册(注册号:IPGRP-2016CN013),形成了适应证、用法用量、不良反应及护理、特殊人群用药等临床问题以及有效性和安全性结局指标;并已于2017年末发布推荐意见,拟于2018年发表本指南全文及解读,计划于2022年对本指南进行更新。结论:本实施方案提供了方法学和纲要性的指导,可为科学和循证地制订指南提供依据,进而促进临床合理用药。     

预防化疗所致恶心呕吐指南的对比分析及方法学质量评价

目的通过比较国内外预防化疗所致恶心呕吐指南,对各指南进行对比分析并评价方法学质量。方法检索Pub Med、Embase、Cochrane、Web of Science、Sinomed、VIP、万方,同时检索NGC、GIN和NICE网站,检索期限均为建库至2017年4月,纳入公开发表的预防化疗所致恶心呕吐相关的临床指南。从形成各指南推荐意见过程中的三个方面(收集、分析、形成)评价指南的方法学质量,从指南推荐意见方面进行分析总结。结果在指南方法学方面,5个指南和6个专家共识的制定过程均无患者代表参与,仅有1个指南(POGO)制作了新的系统评价,2个指南(SEOM和CRPC/ASMC)未充分利用现有的系统评价。在指南推荐意见方面,本文对各指南止吐预防推荐方案进行对比分析,对止吐药的安全性进行总结。结论目前国内外制定预防化疗所致恶心呕吐指南的方法学存在一定不足和局限,从指南制定团队及成员的说明、引用循证证据的搜集到最后制定证据质量分级和推荐意见的过程存在有待改进之处。     

对炎症性肠病患者开展抗TNF-α制剂TDM的国内外指南/共识的质量评价

目的 评价对炎症性肠病（IBD）患者开展抗肿瘤坏死因子α(TNF-α)制剂治疗药物监测（TDM）的指南/共识的质量。方法 检索PubMed、Embase、中国知网、万方数据和维普网以及国内外指南/共识发布网站,收集针对IBD患者开展抗TNF-α制剂TDM的指南/专家共识。检索时限均为建库至2023年6月。由2名研究者独立筛选文献、提取资料后,采用指南研究与评价工具Ⅱ对纳入指南/共识的方法学质量进行评价,并汇总纳入指南/共识的主要推荐意见。结果 共纳入9篇文献,3篇为指南,6篇为共识。9篇指南/共识在范围和目的、参与人员、制定的严谨性、表达的清晰性、应用性和编辑独立性6个维度的标准化百分比分别为90.43%、41.98%、52.55%、85.49%、19.00%、76.85%。8篇指南/共识的推荐级别为B级,1篇共识的推荐级别为C级。主要推荐意见涉及TDM应用场景、阈值范围、策略调整、检测方法以及结果解读。大部分指南/共识均推荐对失应答患者应进行被动TDM;建议根据预期的治疗结果设定TDM浓度范围,并结合疾病状况和TDM结果进行策略调整,且建议同一患者采用相同的检测方法。部分指南/共识认...     

应激性溃疡预防指南的系统评价

目的:循证评价应激性溃疡预防指南,比较指南中应激性溃疡危险因素以及预防药物推荐的异同,以期为临床使用提供参考。方法:计算机检索PubMed、EMbase、VIP、WanFang Data和CNKI数据库,以及NGC、GIN和NICE网站,纳入应激性溃疡预防指南,检索时限均为建库至2015年8月,而后使用AGREEⅡ工具评价纳入指南的方法学质量,分析比较各指南异同。结果:共纳入7个指南,制定时间跨度为1997-2015年。纳入指南推荐级别为B级5个,C级2个,在指南研究与评价工具Ⅱ各领域得分中仅"范围和目标"和"清晰性"2个领域平均分≥60%,4篇循证指南在各领域得分相对较高。指南中应激性溃疡危险因素的推荐差异不大,危险因素包括机械通气、凝血机制障碍、严重颅脑脊髓损伤、严重烧伤等较严重的疾病。一线预防药物主要为质子泵抑制剂和H₂受体拮抗剂。结论:不同国家地区应激性溃疡预防指南整体质量不高。指南研究与评价工具Ⅱ工具6个领域23个条目各有高低,循证指南各领域得分较高。在今后的应激性溃疡预防指南的制定上,应加强指南制定的严谨性与应用性,最好可以采用循证评价的方法,得到高质量的指南,为临床上应激性溃疡的预防提供最佳证据。     

Quality assessment of clinical practice guidelines for the prescription of antidepressant drugs during pregnancy

Antidepressant use during the gestational period remains a controversial issue. The objective of this study was to appraise the quality of the available clinical practice guidelines (CPGs) that includes recommendations for antidepressant use during pregnancy. We systematically searched for documents published between January 2000 and September 2010 in MEDLINE / TRIP database and on clearing houses and main scientific societies' websites. Four appraisers evaluated each guideline using the Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation tool (AGREE II). Intra-class correlation coefficients (ICC) with 95% confidence intervals (CI) were calculated as an overall indicator of agreement. Twelve CPGs were included from a total of 539 references. Only two guidelines were specifically addressed to pregnant women. The overall agreement among reviewers was high (ICC: 0.94, 95% CI: 0.86-0.98). The mean scores and standard deviation (SD) for each of the AGREE II domains were: scope and purpose: 84.4% (12); stakeholder involvement: 67.4% (29.8); rigor of development: 68.6% (19.8); clarity and presentation: 83.4% (17.4); applicability: 44% (37.3); and editorial independence: 62.1% (30.4). After standardizing the scores of the 12 guidelines, 5 were considered as being "recommended", 5 as "recommended with modifications, and 2 as "not recommended". Among the five recommended guidelines, two were specifically conceived to the gestational period. CPGs containing recommendations for antidepressant use during pregnancy were of moderate to high quality. Future guidelines should take into account the observed drawbacks in some domains, and specifically focus a more in depth approach of depression during pregnancy.     

Systematic review of national and international guidelines on attention-deficit hyperactivity disorder

During the last few years several clinical guidelines on attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD) have been published by national and international medical societies. To systematically review and compare recommendations of selected ADHD guidelines, we performed a systematic search in online guideline databases and PubMed in order to retrieve guideline texts. Guidelines meeting inclusion criteria were reviewed and recommendations on assessment and treatment extracted. The AGREE instrument was used to assess methodological quality. Of the 26 guidelines identified, 13 were selected for further analysis: 11 guidelines deal with ADHD in childhood and adolescence and 5 guidelines cover transitional patients and/or ADHD in adults. The methodological quality of ADHD guidelines is moderate to good. They reflect similarities and differences of healthcare systems. Diagnosis throughout the lifespan is based on a detailed clinical history. There is greater agreement on evidence-based pharmacological treatment than on psychosocial interventions, reflecting the strength of evidence.     

Guidelines for the treatment of Alzheimer's disease from the Italian Association of Psychogeriatrics

A committee of experts from the Italian Association of Psychogeriatrics compiled the following report, which was then approved by a Steering Committee (comprising 20 specialists in neurology, psychiatry or geriatrics) from the Association and by two Alzheimer associations representing patients and families: the Italian Association for Alzheimer's Disease and the Italian Federation for Alzheimer's Disease. The report is based on a comprehensive review of the scientific literature on the treatment of Alzheimer's disease, discusses methodological aspects of dementia management, and details the limitations of current therapies. These guidelines are, in general, consistent with the principles of evidence-based medicine; however, for some controversial or poorly investigated issues, the guidelines integrate scientific evidence with experience and opinions from experts working in the clinical setting. In particular, the clinical experience of experts has been used to define recommendations for starting and interrupting pharmacotherapy, and to critically review evidence about the efficacy of non-pharmacological interventions. The principal pharmacotherapeutic interventions covered in the guidelines are acetylcholinesterase inhibitors (donepezil, galantamine, rivastigmine, and tacrine) and memantine. The main non-pharmacological interventions reviewed are memory training, reality orientation therapy, and combined non-pharmacological interventions. Other issues covered are opportunities for Alzheimer's disease prevention, various modalities of care, and the treatment of comorbidities.