肝移植时代肝内胆管癌外科治疗的现状与前景

近年来, 肝内胆管癌的发病率在全球范围内呈明显上升趋势。肝切除术是肝内胆管癌患者的首选外科治疗方法, 然而由于肿瘤侵袭性高、早期淋巴结转移等因素导致可切除病例仅占不到三成, 患者总体预后极差。肝移植术理论上不仅可以完整切除肿瘤, 同时还可替换功能受损的病肝, 因此众多学者提出采用肝移植术治疗肝内胆管癌, 以期获得更好疗效。既往由于病例有限、肿瘤复发以及供肝短缺等问题, 肝内胆管癌一度被列为肝移植术治疗的禁忌证, 然而随着受体筛选标准的优化和新辅助治疗的发展, 部分肝内胆管癌患者也能从中获益, 使肝移植成为一种潜在的治疗策略。本文通过文献综述并结合笔者经验, 就肝内胆管癌外科治疗现状、肝切除术与肝移植比较、肝移植治疗的最新进展以及未来的挑战和解决措施等多个方面作一概要介绍。     

Bismuth Ⅳ型肝门部胆管癌的外科治疗

目的探讨BismuthⅣ型肝门部胆管癌的外科治疗方法。方法对近5年来经手术和病理确诊的22例BismuthⅣ型肝门部胆管癌患者的临床资料进行回顾性分析。结果22例患者中,男13例,女9例,男女之比1.4∶1。常规手术方法治疗16例(常规手术治疗组),包括手术切除5例(31.3%),其中根治性切除2例,姑息切除3例;内或外引流术11例。经典式原位肝移植术6例(肝移植组)。常规手术方法治疗组1,2年累积生存率分别为32.1%,0;肝移植组除1例术后11个月死于慢性排异反应外,余均健康存活,现已分别存活28,19,17,12个月和9个月,未见肿瘤复发和转移,术后1,2年累积生存率分别为80.0%(4/5),50.0%(1/2)。两组生存率比较差异有显著性(P=0.041)。结论BismuthⅣ型肝门部胆管癌应行积极的外科治疗,其中根治性切除术是提高患者存活率的关健;常规手术无法根治切除者是原位肝移植的适应证,术后疗效满意。     

肝门部胆管癌的综合治疗

肝门部胆管癌早期诊断困难，处理棘手，预后较差。近年来随着影像技术的发展和手术技术的改进，对该病的诊断及治疗水平有一定提高。本文仅就对肝门部胆管癌的治疗进展作一概述。1手术切除治疗肝门部胆管癌手术切除仍是肝门部胆管癌治疗的首选方法，手术切除不仅切除肿瘤，而且是提高长期生存率的关键，手术切除可分为根治性和姑息性切除。随着手术技术的提高和围手术期处理的改善，肝门部胆管癌根治性切除率从以往的＜15％，提高到35．8％【’」。根治性切除的原则为：两切断端无癌残留，肝内无转移，无淋巴结转移。根治性切除的术式决定于…     

1 Bismuth Ⅳ型肝门部胆管癌的外科治疗

目的:探讨Bismuth Ⅳ型肝门部胆管癌的外科治疗方法。
方法:对近5年来经手术和病理确诊的22例Bismuth Ⅳ型肝门部胆管癌患者的临床资料进行回顾性分析。
结果:22例患者中，男13例，女9例，男女之比1.4∶1。常规手术方法治疗16例（常规手术治疗组），包括手术切除5例（31.3%），其中根治性切除2例，姑息切除3例；内或外引流术11例。经典式原位肝移植术6例（肝移植组）。常规手术方法治疗组1，2年累积生存率分别为32.1%，0；肝移植组除1例术后11个月死于慢性排异反应外，余均健康存活，现已分别存活28，19，17，12个月和9个月，未见肿瘤复发和转移，术后1，2年累积生存率分别为80.0%（4/5），50.0%（1/2）。两组生存率比较差异有显著性（P=0.041）。
结论:Bismuth Ⅳ型肝门部胆管癌应行积极的外科治疗，其中根治性切除术是提高患者存活率的关健；常规手术无法根治切除者是原位肝移植的适应证，术后疗效满意。     

肝移植治疗肝门部胆管癌

肝门部胆管癌（又称Klatstin瘤），约占肝外胆管癌的60％～70％，发病率呈逐年上升趋势。过去肝门部胆管癌的治疗主要以姑息性治疗和手术切除为主，预后通常很差。近年来，国内外关于肝移植治疗肝门部胆管癌的相关经验使肝移植似乎成为了治疗肝门部胆管癌的一种选择。     

肝移植与肝切除治疗早期肝癌的疗效比较:一项Meta分析

目的原发性肝癌有多种治疗方法,最合适的方法取决于肿瘤的体积和肝脏基础疾病的程度。肝移植和肝切除是原发性肝癌的两个主要有效治疗手段,外科治疗早期肝癌和代偿期肝硬化的方法选择仍然存在争议。本文利用Meta分析的方法评价肝移植和肝切除治疗早期肝癌(符合Milan标准)和代偿期肝硬化患者的生存情况。方法在PubMed数据库内检索发表于1990年1月至2011年3月的文献,关键词为"肝细胞癌"、"肝切除"和"肝移植"。总共检索到990篇文献,对这990篇文献的摘要进行检阅寻找相关的文章,然后用检索到的相关文献的目录进行大量回顾性检索确保检索的的全面性和完全性。回顾所有符合上述条件的85篇文章,其中24篇被检出是比较肝移植和肝切除治疗HCC后的疗效。从纳入的文献中分别提取肝移植和肝切除治疗HCC的病例数以及5年生存率,Meta分析采用经肝移植和肝切除治疗的HCC病人的5年内死亡和存活人数。采用STATA 9.2软件进行Meta分析。为了解决Meta分析时的异质性问题,分别对肝功能代偿良好的病人和应用了"意向治疗策略(ITT)"的病人以及两者同时具备的病人进行了单独的分析。结果有24篇文献是研究关于肝移植和肝切除治疗HCC后疗效的比较,其中10篇是关于比较肝移植和肝切除在治疗早期HCC后5年生存率的研究,这10篇文章中总共有1763个病人被纳入了Meta分析,病例数从37到379不等,多数文献有2年的平均随访期。所有经肝移植或肝切除治疗后的早期HCC病人5年生存率是58%。其中通过肝移植治疗后的早期HCC的病人平均5年生存率是63%,经肝切除治疗的平均生存率是53%。肝移植较肝切除治疗早期HCC病人的5年生存率有优势(移植vs切除,OR=0.581,95%CI 0.359～0.939;P=0.027)。上述文献中有6篇是关于肝功能处于代偿期的早期HCC病人经肝移植或肝切除后疗效的比较,对这6篇文献共994份病例进行Meta分析,发现肝移植较肝切除治疗肝功能处于代偿期的早期HCC病人在5年生存率方面有优势(移植vs切除,OR=0.538,95%CI 0.377～0.766;P=0.001)。结论该项研究表明无论是肝移植还是肝切除治疗早期肝癌的疗效都是肯定的,尽管肝移植在一些情况下治疗早期肝癌有一定的生存优势,但肝切除还将继续成为治疗早期肝癌的一项可行方法。     

老年肝门胆管癌的外科处理

探讨老年肝门胆管癌的手术治疗特点。方法:回顾性分析湘雅医院1995—2005年手术治疗64例65岁以上肝门胆管癌患者的临床及随访资料。结果:64例均行手术治疗，包括根治性切除26例，姑息性切除10例，内引流术14例，外引流14例。手术切除术后1年生存率62.5%,2年生存率37.5%。结论:老年肝门胆管癌预后不良,手术切除是目前较理想的治疗方式。     

402例肝门部胆管癌临床分型、手术方式与远期疗效的综合分析

目的 综合分析肝门部胆管癌的临床分型、病理学特征、不同手术方式及其远期疗效,探讨影响肝门部胆管癌手术疗效及长期预后的相关因素。方法 对1993年1月至2004年12月402例肝门部胆管癌进行回顾分析,对其临床分型、病理特征、不同手术方式及随诊结果进行统计学分析。在Bismuth—Corlette分Ⅳ型的基础上,将来自于肝内大胆管的肝门部胆管癌增定为Ⅴ型（Ⅴa型,Ⅴb型）,并综合文献进行讨论。结果 402例患者中,行手术切除198例,其中根治性切除（R0）102例（占51．5％）,姑息性切除（R1、R2）96例（占48．5％）。同种异体原位肝移植手术8例,单纯引流术161例,未手术35例。术后1、3、5年生存率：根治性切除组分别为80．3％、41．9％和33．3％,姑息性切除组分别为53．2％、19．6％和14．7％,单纯引流组分别为26．7％、3．3％和0,未手术组分别为9．8％、0和0,根治性切除组和姑息性切除组生存率差异有统计学意义（P〈0．05）。切除组中淋巴结阴性者生存时间明显长于淋巴结阳性者（P〈0．05）。1例手术死亡（0．3％）,132例出现手术并发症（36．1％）。结论 源于肝内型的肝门部胆管癌Ⅴ型（Ⅴa型或Ⅴb型）有较高的手术根治切除率,预后也较好;肝门部胆管癌分化程度与手术预后明显相关,高分化组明显优于低分化组;肝门部胆管癌的治疗仍以手术切除为主,只有根治性切除才能获得最佳疗效,联合肝叶、血管、淋巴结等切除的扩大根治术可延长患者生存期。肝移植治疗对胆管癌术后高复发率的问题至今未能解决。     

原发性肝癌伴胆管癌栓的外科治疗

目的　探讨伴胆管癌栓的原发性肝癌 (HCC)外科治疗方式的选择及对预后的影响。方法　回顾性分析 1994～ 2 0 0 1年 15例HCC伴胆管癌栓的外科治疗情况。　结果　肝癌切除加胆管癌栓清除术 7例 ,肝癌切除加肝外胆管切除术 4例 ,单纯胆总管切开取栓术 3例 ,背驮式肝移植 1例。术后 1年生存率为 73 3%,3年生存率为 40 %,其中有 2例生存已超过 5年。门静脉侵犯者的生存率显著低于未侵犯者 (P <0 0 5 )。　结论　原发性肝癌伴胆管癌栓行外科治疗是一种积极有效的治疗方法。复发后选择适当病例再次手术 ,仍可取得较好疗效。肝移植作为一种崭新的手术方式值得探讨。     

67例肝门部胆管癌的治疗体会

目的探讨肝门部胆管癌的治疗方法。方法回顾性分析我科2004年1月～2007年12月行手术治疗的67例肝门部胆管癌的临床资料。结果手术切除32例,手术切除率为47.7%。1,3年生存率分别为78.6%,17%。各类引流组35例,1年生存率为55.3%、3年生存率为0,手术切除组疗效优于姑息引流组（P〈0.05）。结论手术切除是目前治疗肝门部胆管癌最有效的方法。对于不可切除的肝门部胆管癌患者,充分合理的内外引流可以改善其生活质量。     

肝门部胆管癌根治性切除手术技巧

肝门部胆管癌是具有挑战性的疑难病症,其根治性切除一直是外科医生不断追求的目标之一.围手术期治疗策略的优化,影像学技术的提高,特别是手术器械的改进为肝门部胆管癌治疗的发展起到了重要的推动作用[1].肝门部胆管癌手术策略的制定以及规范化操作是获得满意远期疗效的基础.     

肝门部胆管癌根治性切除手术技巧

Hilar cholangiocarcinoma remains a formi-dable challenge to hepatopancreatobiliary surgeons since the reported resection of a primary cancer originating at the hepatic duct confluence by Brown and Myers in 1954. Emerging evidence has indicated that aggressive surgery with a curative resection offers a better option for long-term survival compared with conservative therapy. Liver transplantation has also been considered as a management opportunity for the treatment of cholangiocarcinoma. However, the survival rate has been poor due to the high proportion of disease recurrence. This review highlights recent techniques in hilar cholangiocarcinoma resec-tion, with special attention to the management of the resection margin, clinical skills of liver resection, lymph node clearance, and portal vein or hepatic artery resection or reconstruction. In addition, technical advances have been proposed in hepatopan-creatoduodenectomy and liver transplantation for hilar cholangio-carcinoma treatment. In the current hepatic procedures, promis-ing survival outcomes have been obtained in patients with hilar cholangiocarcinoma, exhibiting a decreased operative mortality and a steady improvement in long-term survival. Overall, the correct clinical strategy and appropriate surgical techniques may provide an increased chance to cure patients with hilar cholan-giocarcinoma.     

肝门部胆管癌根治性切除手术技巧

肝门部胆管癌是具有挑战性的疑难病症,其根治性切除一直是外科医生不断追求的目标之一.围手术期治疗策略的优化,影像学技术的提高,特别是手术器械的改进为肝门部胆管癌治疗的发展起到了重要的推动作用[1].肝门部胆管癌手术策略的制定以及规范化操作是获得满意远期疗效的基础.     

肝门部胆管癌192例外科治疗及疗效分析

目的 探讨肝门部胆管癌的诊断方法和外科治疗的疗效。方法 对１９８４年至１９９９年收治的１９２例肝门部胆管癌的临床特点,诊断,手术方式和随访结果进行回顾分析。结果 本组ＭＲＣＰ对肝门部肿物显示率１００％（４４／４４）。１５３例行手术治疗,其中探查术１０例,内、外引流术８８例,均于术后３－１５个月死亡。切除术５３例,全肝切除原位肝移植术２例。手术切除率为３６.０％（５５／１５３）,行根治性切除３８例,中位生存期为３１个月,姑息性切除１７例,中位生存期为１３个月。结论 ＭＲＣＰ可以确定肝门部胆管癌病变部位及范围。术中胆道切断端应行冰冻病理检查。经根治切除术可显著延长患者生存期和改善生存质量。对于ＢismuthⅢ型、Ⅳ型无肝外转移者,行全肝切除、肝移植术不失为一种有效的治疗方法。     

Surgical treatment for recurrent hepatocellular carcinoma: Current status and challenges

Primary liver cancer is the sixth most commonly diagnosed cancer and was the third leading cause of cancer deaths worldwide in 2020. It includes hepatocellular carcinoma (HCC) (representing 75%-85% of cases), intrahepatic cholangiocarcinoma (representing 10%-15% of cases), and other rare types. The survival rate of patients with HCC has risen with improved surgical technology and perioperative management in recent years; however, high tumor recurrence rates continue to limit long-term survival, even after radical surgical resection (exceeding 50% recurrence). For resectable recurrent liver cancer, surgical removal [either salvage liver transplantation (SLT) or repeat hepatic resection] remains the most effective therapy that is potentially curative for recurrent HCC. Thus, here, we introduce surgical treatment for recurrent HCC. Areas Covered: A literature search was performed for recurrent HCC using Medline and PubMed up to August 2022. Expert commentary: In general, long-term survival after the re-resection of recurrent liver cancer is usually beneficial. SLT has equivalent outcomes to primary liver transplantation for unresectable recurrent illness in a selected group of patients; however, SLT is constrained by the supply of liver grafts. SLT seems to be inferior to repeat liver resection when considering operative and postoperative results but has the major advantage of disease-free survival. When considering the similar overall survival rate and the current situation of donor shortages, repeat liver resection remains an important option for recurrent HCC.     

Proximal biliary malignancy

Hilar cholangiocarcinoma is a rare malignancy that occurs at the bifurcation of the bile ducts. Complete surgical excision with negative histologic margins remains the only hope for cure or long-term survival. Because of its location and proximity to the vascular inflow of the liver, surgical resection is technically difficult and may require advanced vascular reconstructions to achieve complete excision. Patients who are not candidates for resection should undergo palliative biliary drainage. The role of neoadjuvant therapy and liver transplantation in the management of hilar cholangiocarcinoma remains to be defined in light of the recent promising results.     

肝门部胆管癌外科治疗争议与进展

肝门部胆管癌是指原发于胆囊管开口以上,左、右二级肝管水平以下的肝门区胆管恶性肿瘤,占所有胆道恶性肿瘤的50%~70%。肝门部胆管癌根治性手术切除率低,病人预后差,生存期短。近年来,尽管在诊断和治疗方面取得了一定进展,但在术前胆道引流、门静脉栓塞、手术切除范围选择、联合血管切除重建、微创手术治疗和肝移植治疗等方面仍存在争议。     

原位肝移植术治疗肝门胆管癌(附10例报告)

目的 研究原位肝移植治疗肝门胆管癌的疗效及分析相关因素.方法 回顾性研究2002-2010年收治的10例肝门胆管癌行原位肝移植患者的临床资料.结果 男:女=8∶2,平均年龄42.5±10.2岁,平均随访时间为5.3年.1年、3年、5年和8年的生存率分别为70.0%、60.4%、50.9%和50.9%;无肿瘤1年、3年、...     

肝门部胆管癌的治疗进展

目的 介绍肝门部胆管癌的治疗进展动态。方法 复习相关文献并作综述性报道。结果 扩大根治切除、新辅助放疗化疗、原位肝移植、光动力学治疗和分子放化疗均能有效地提高患者的生存率。结论 肝门部胆管癌的治疗仍是以手术切除为主的综合治疗。     

Novel Multimodality Treatment Sequencing for Extrahepatic (Mid and Distal) Cholangiocarcinoma

Neoadjuvant chemoradiation has demonstrated significant advantages in the management of pancreatic adenocarcinoma. A similar tumor in a nearby anatomical location is extrahepatic cholangiocarcinoma, which has proven to be largely unresponsive to current forms of therapy. Neoadjuvant therapy for hilar cholangiocarcinoma has been combined with surgical resection and/or liver transplantation with a 25–33 % complete pathological response rate. We propose a wider application of neoadjuvant chemoradiation for patients with distal cholangiocarcinoma and present our rationale for this form of treatment sequencing.