Präoperative Bestimmung der Herzfrequenzvariabilität bei Diabetikern zur Einschätzung des Blutdruckverhaltens während der Anästhesieeinleitung

ZusammenfassungHintergrund Bei Diabetikern kann es als Folge der kardiovaskulären autonomen Neuropathie (CAN) im Verlauf einer Narkose zu ausgeprägten Blutdruckabfällen kommen. Eine einfache Methode zur Erkennung der CAN ist die in Ruhe gemessene Herzfrequenzvariabilität (HRV). Es sollte überprüft werden, ob zwischen der präoperativ gemessenen HRV und der Blutdruckstabilität während der Anästhesieeinleitung ein Zusammenhang besteht.Patienten und Methodik Untersucht wurden 35 Diabetiker, bei denen ein ophthalmochirurgischer Eingriff in Allgemeinanästhesie durchgeführt wurde. Die HRV wurde am Vortag der Operation anhand der coefficient of variation (CV), der root mean squared successive difference (RMSSD) und des Powerspektrums bestimmt. Die Narkose wurde mit Thiopental und Fentanyl eingeleitet und mit Enfluran/N₂O fortgesetzt; es wurde nach Relaxation mit Vecuronium intubiert. Patienten, bei denen während der Einleitungsphase der systolische Blutdruck unter 90 mmHg abfiel, wurden der Gruppe H (hypoton), die übrigen der Gruppe N (normoton) zugeteilt. Die Gruppen wurden hinsichtlich der HRV und weiterer Variablen verglichen.Ergebnisse Dreizehn Patienten entwickelten im Rahmen der Anästhesieeinleitung eine Hypotension (Gruppe H). In Bezug auf die demographischen Daten waren die Gruppen vergleichbar. Die Parameter der HRV waren [mit Ausnahme der spektralen Leistung im Low-frequency- (LF-)-Band des Powerspektrums] in Gruppe H signifikant niedriger als in Gruppe N. Gemessen an der Häufigkeit pathologischer Messwerte fanden sich die größten Gruppenunterschiede hinsichtlich der spektralen Leistung im Mid-frequency- (MF-)-Band des Powerspektrums und insbesondere in Bezug auf den CV. Bei Patienten mit normalem CV betrug die Inzidenz der Hypotension nach der Anästhesieeinleitung 11%, bei pathologisch vermindertem CV jedoch 65% (p=0,002).Schlussfolgerung Die vorliegenden Ergebnisse bestätigen den signifikanten Zusammenhang zwischen der präoperativ, in Ruhe gemessenen HRV und der Blutdruckstabilität während der Anästhesieeinleitung bei Diabetikern. Insbesondere die Bestimmung des CV, die ohne großen Aufwand innerhalb weniger Minuten möglich ist, kann für die präoperative Risikoeinstufung dieser Patienten von Nutzen zu sein. Die Anwendung der komplizierten, traditionellen Testmethoden zur Erkennung der CAN scheint überflüssig zu sein.     

Stabilität, Knochenheilung und Korrrekturverlust nach valgisierender Tibiakopfumstellung

Zusammenfassung Das Schließen der Osteotomie nach Knochenkeilentnahme im Rahmen einer valgisierenden Tibiakopfumstellungsosteotomie kann zu einem Bruch der medialen tibialen Kortikalis (MTK) führen, was einen Korrekturverlust mit Revarisierung verursachen kann. In dieser Studie wurde die Stabilität der Tibia nach einer rigiden L-Platten-Osteosynthese bei USO-Patienten mithilfe der Röntgenstereometrieanalyse (RSA) untersucht. Das Ausmaß eines möglichen postoperativen Korrekturverlusts wurde anhand von Nativganzbeinaufnahmen bestimmt.42 Patienten (23 männlich, 19 weiblich, Durchschnittsalter 52 Jahre) mit medialer Gonarthrose Grad I–III (Ahlbäck) wurden mithilfe des HTO-Systems (SulzerMedica) valgisierend umgestellt. Präoperativ und 6 Wochen bzw. 12 Monate postoperativ wurden Ganzbeinaufnahmen angefertigt und die Beinachsen eingezeichnet, um einen möglichen Korrekturverlust zu ermitteln. Bei 15 von 42 Patienten wurde zusätzlich postoperativ, nach 3, 6 und 12 Wochen sowie nach 6 und 12 Monaten eine RSA durchgeführt.Die Beurteilung des klinischen Ergebnisses erfolgte mithilfe des Hospital for Special Surgery Score (HSS). Die Patienten wurden in Abhängigkeit der Intergrität der MTK entweder der Gruppe 1 (MTK intakt) oder der Gruppe 2 (MTK frakturiert) zugeordnet. Bei 23 von 42 Patienten (55%) trat intraoperativ eine Fraktur der MTK bei einer durchschnittlichen Keilgröße von 10,3° auf. Bei 19 von 42 Patienten blieb die MTK bei einer durchschnittlichen Keilgröße von 6,9° intakt. Im Gruppenvergleich zeigte die RSA innerhalb der ersten 3 Wochen nach USO eine 5fach vermehrte Lateralisation der distalen Tibia in Gruppe 2. 6 Wochen postoperativ zeigte sich bei 14 von 15 Patienten keine messbare Beweglichkeit zwischen den Osteotomieflächen mehr; 12 Monate nach der USO zeigte sich im Gruppenvergleich in Gruppe 2 eine signifikant vermehrte Revarisierung von 1°. Der HSS-Score 12 Monate postoperativ zeigte signifikant schlechtere Ergebnisse bei Patienten mit initial frakturierter MTK (Gruppe 2).Bei größeren Keilentnahmewinkeln (10°) ist die Fraktur der MTK häufig. In diesen Fällen zeigte die RSA eine reduzierte Fixationsstabilität der L-Platte mit nachfolgender signifikanter Lateralisation des distal der Osteotomie liegenden Teils der Tibia vor Abschluss der Knochenheilung. Im Vergleich zu Patienten mit intakter MTK zeigte sich 12 Monate postoperativ bei den Patienten mit frakturierter Kortikalis eine signifikant vermehrte Revarisierung und schlechtere klinische Ergebnisse.     

Pharmacokinetics of methylmethacrylate monomer during total hip replacement in man

Summary The concentration of methylmethacrylate monomer (MMA) in the blood stream after implantation of the components of 15 total hip prostheses using bone cement was determined in the pulmonary artery, the radial artery, and the superior vena cava after cement application, and correlated with the observed drop in blood pressure and the increase in the pulmonary arterial pressure. In all samples MMA was found. The values ranged from 0.02 g/ml to 59 gg/ml. The mean maximum value after implantation of the stem was measured to be 7.8g/ml in the pulmonary artery, 4.6 g/ml in the radial artery, and 1.75 g/ml in the superior vena cava. After implantation of the cup the values were clearly lower. The simultaneously recorded blood pressure decreased slightly during the first 3 min and then returned to previous values. The pulmonary arterial mean pressure increased from 18 to 20mmHg during the first 10 min. Although in some patients a drop in blood pressure started at the same time as MMA reached maximum values, high concentrations did not result in a greater effect on the circulatory parameters. Statistical analysis by the Spearman test revealed no correlation between MMA concentrations and the decrease in blood pressure or the increase in the pulmonary arterial pressure.

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Zusammenfassung Während der Implantation von fünfzehn Totalendoprothesen mit Knochenzement wurden die Konzentrationen von Methylmethacrylatmonomer (MMA) in der Arteria pulmonalis, der Arteria radialis and der Vena cava superior bestimmt und mit dem beobachteten Blutdruckabfall and dem Anstieg des pulmonalarteriellen Druckes korreliert. In den Proben konnten MMA-Konzentrationen zwischen 0,02 g/ml and 59 g/ml nachgewiesen werden. Die mittlere Maximalkonzentration betrug nach Implantation des Schaftes 7,8 g/ml in der Pulmonal-, 4,6 g/ml in der Radialarterie und 1,75 g/ml in der Vena cava superior. Die Konzentrationen nach Implantation der Pfanne waren deutlich geringer. Der gleichzeitig aufgezeichnete Blutdruck fiel geringgradig während der ersten drei Minuten and kehrte dann auf Ausgangswerte zuriick. Der pulmonalarterielle Mitteldruck stieg von 18 auf 20 mm Hg während der ersten zehn Minuten. Obwohl bei einigen Patienten der Blutdruckabfall mit dem Auftreten maximaler MMA-Konzentrationen zusammenfiel, hatten höhere MMA-Konzentrationen keinen größeren Effekt auf die zirkulatorischen Parameter. Bei der statistischen Analyse mit dem Spearman Test bestand keine statistische Korrelation zwischen den MMA-Konzentrationen und dem Abfall des Blutdruckes bzw. dem Anstieg des pulmonalarteriellen Druckes.

     

215. Die primären retroperitonealen Tumoren — Therapiewandel der letzten 40 Jahre

Zusammenfassung Wir untersuchten retrospektiv die Bedeutung der Operationsradikalität anhand der Verläufe von 123 wegen Weichteilsarkom operierten Patienten (1976–1984). 43mal lagen Primärtumoren vor, 71mal Rezidive. In der Gruppe der mit marginalem Abstand Resezierten lag die Rezidivrate bei 77% (n = 83), bei den weit Excidierten bei 15% (n = 17). Diese Differenz wurde durch adjuvante Strahlentherapie nicht verändert. Die 5-Jahresüberlebensrate lag bei 60% für die marginal Operierten, bei 75% für die weit Excidierten. Wir resümieren, dass eingeschränkte Sicherheitsabstände ausserhalb kontrollierter Studien obsolet sein sollten.     

Anterior cruciate ligament insufficiency treated by combined medial and lateral extra-articular reconstruction

Summary Thirty patients who required surgery for an unstable knee with giving way symptoms were operated during 1979-1981 with a pes anserinus transfer and an Ellison procedure at the same séance. All patients had an insufficient anterior cruciate ligament prior to surgery. Of these 24 patients had a positive pivot-shift test, and 26 patients had an anteromedial rotatory instability. Twenty-eight patients were seen at a follow-up after an average of 28 months (range 19–49). There were 12 women and 16 men, with a mean age of 28 years. Eleven patients (39%) declared that their knee function was distinctly improved, and six (21%) that it was moderately improved after surgery. Knee function was unchanged for ten patients (36%), and one patient said that the knee function had deteriorated after surgery. The functional result was not correlated with the duration of symptoms or with the followup time. Physical examination revealed that the anterior drawer had not disappeared for any of the patients. A positive pivot-shift sign was still present in 18 patients, and 23 patients displayed an increased varus instability.—All but six patients still had some instability experiences, and most of them could not completely return to active sports. However, the method could provide an alternative for patients engaged in frequent but not heavy physical activity.

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Zusammenfassung Dreißig Patienten mit Knieinstabilität wurden zwischen 1979 und 1981 mit gleichseitiger Pes anserinus- und Ellisonplastik operiert. Alle Patienten hatten vor der Operation eine Insuffizienz des vorderen Kreuzbandes mit giving way-Symptom. Bei 24 Patienten war der Pivot-shift-Test positiv, und 26 Patienten hatten eine antero-mediale Rotationsinstabilität. Es trafen keine postoperativen Komplikationen ein. 28 Patienten konnten nach 19–49 Monaten nachkontrolliert werden: 12 Frauen und 16 Männer mit einem Durchschnittsalter von 28 Jahren. 11 Patienten (39%) fanden ihre Kniefunktion deutlich verbessert, und 6 Patienten (21%) gaben an, daß ihre Kniefunktion nach der Operation etwas verbessert war. Bei 10 Patienten (36%) war die Kniefunktion unverändert, und ein Patient sagte, daß sich die Kniefunktion durch die Operation verschlechtert habe. Das funktionelle Endresultat war nicht mit der Dauer der Symptome und der Beobachtungszeit korreliert. Die klinische Untersuchung zeigte, daß alle Patienten immer noch ein positives Schubladenphänomen hatten und daß bei 18 Patienten auch der Pivot-shift-Test positiv war. Varusinstabilität wurde bei 23 Patienten festgestellt.

     

Koronarchirurgie bei hochgradig eingeschränkter linksventrikulärer Funktion

Zusammenfassung Hintergrund und Fragestellung Die linksventrikuläre Dysfunktion ist der wichtigste Faktor, der die Überlebensprognose bei koronarer Herzerkrankung (KHK) beeinflusst. Sie ist ebenso der wichtigste Risikofaktor bei Bypass-Operationen im Endstadium der KHK. In der vorliegenden Studie wurde untersucht, wie eine präoperativ bestehende linksventrikuläre Dysfunktion das Langzeitüberleben nach Bypass-Operation beeinflusst. Patienten und Methodik Am Deutschen Herzzentrum Berlin wurde zwischen 4/1986 und 12/2000 bei 1751 Patienten (1440 Männer/311 Frauen) mit einer linksventrikulären Ejektionsfraktion von 10–30% eine koronare Bypassoperation durchgeführt. Das Durchschnittsalter lag bei 59,2 Jahren. Hauptindikation zur Operation war der Nachweis von ischämischem Myokard (hibernating myocardium) in der Myokardszintigraphie, Echokardiographie und in einigen Fällen in der Magnetresonanztomographie und der Positronenemissionstomographie. Ergebnisse Die Operationsletalität betrug 7,1%. Die aktuarische Überlebensrate berechnete sich auf 87,6% nach 2 Jahren, auf 76,0% nach 5 und auf 53,3% nach 9 Jahren. 455 Patienten hatten eine linksventrikuläre Ejektionsfraktion von 10–20%. Bei ihnen lag die Überlebensrate nach 2 Jahren bei 79,8%, nach 5 Jahren bei 63,0% und nach 9 Jahren bei 45,7%. Folgerungen Wir folgern, die Koronarchirurgie kann auch bei Patienten mit hochgradig eingeschränkter linksventrikulärer Funktion zur Verlängerung der Lebenserwartung genutzt werden. Die Prognose ist gut, wenn ein präoperativer Nachweis eines hibernating myocardium gelingt.     

80. Einrichtung einer systematischen Kontrolluntersuchungsklinik

Zusammenfassung Anhand von Beispielen wird der Unterschied zwischen der meist üblichen Nachuntersuchung, der sogenannten Follow-up-Clinic nach englischem und skandinavischem Muster, und der systematischen Kontrolluntersuchungsklinik im Marburger Experiment erläutert. Die Notwendigkeit der letzteren für das klinische Wissen, den behandelnden Chirurgen, für spezielle Patienten und schließlich für die klinische Forschung wird begründet. Ihre Durchführbarkeit wird anhand der Marburger Ulcus-duodeni-Studien dargelegt.     

381. Die operative Therapie beim Thoraxtrauma — eine retrospektive Studie

Zusammenfassung Nach multiplem Trauma sinken intracelluläre Aktivität und Konzentration der Elastase in polymorphkernigen Leukocyten (PMNL), die aus Blut ( = 67 U und 6154 g/10⁹ PMNL) und bronchoalveolärer Lavage (BAL)-Flüssigkeit ( = 44 U und 5957 g/10⁹ PMNL) isoliert wurden im Vergleich zu PMNL Gesunder ( = 106 U und 9962 g/10⁹ PMNL). Gleichzeitig wurde ein Anstieg der extracellulären Elastase-Konzentration in Plasma von = 84 g/1 auf = 399 g/1 und in BAL Flüssigkeit von = 8 g/1 auf = 561 g/1 beobachtet. Die durch Stimulation freigesetzte Elastase wird teilweise von einem spezifischen Receptor auf PMNL erneut gebunden. Die Ergebnisse unterstützen die PMNL-vermittelte ARDS-Pathogenese.     

124. Ergebnisse nach Bandnähten und Plastiken am Kniegelenk unter funktioneller Behandlung

Zusammenfassung 1972–1975 wurden 60 Guepar-Knie mit 28 Patella-Prothesen Münster und 40 Schlittenprothesen St. Georg implantiert. Komplikationen: 14 Knorpelnekrosen oder Luxationen der Patella, 3 Infektionen und 2 lig. patellae-Nekrosen nach Guepar-Ersatz, 3 Instabilitäten nach Schlittenprothese. Bei 10 Reoperationen wurden 2 Arthrodesen, 5 Prothesenwechsel, 3 Patellaprothesen durchgeführt. Nach 5 Mon.-21/2 Jahren hatten 35 Patienten mit Guepar-Prothesen 16 gute, 10 mäßige 9 schlechte Resultate. 15 Patienten mit Schlittenprothese erzielten 10 gute, 3 mäßige, 2 schlechte Resultate. 35 der insgesamt 46 nachuntersuchten Patienten waren schmerzfrei.     

Die fußentlastende Unterschenkelorthese und ihre klinische Anwendung bei Patienten mit diabetisch-neuropathischer Osteoarthropathie

Zusammenfassung Im täglichen Umgang mit Patienten mit diabetisch-neuropathischer Osteoathropathie (DNOAP) wird anamnestisch häufig über prolongierte Verläufe der therapeutischen Behandlung berichtet, die z. T. durch unrichtige Diagnosestellung, aber auch durch unzureichende orthopädietechnische Versorgungen bedingt sind. Klassisch ist die unerkannte Osteoarthropathie, die fälschlicherweise als Osteomyelitis gedeutet wird. Folglich werden den Patienten nach frustanen Therapieversuchen und bei Persistenz der klinischen Symptomatik nicht selten Amputationen angeboten, die zur Erhöhung der Sicherheit des Behandlungsergebnisses weit proximal der knöchernen Läsionen erfolgen. Dass bei Major-Amputationen sich statistisch signifikant die Lebensdauer der Patienten verkürzt, ist bei der Indikation zur Amputation in aller Regel nicht Bestandteil der Entscheidungsfindung. Beinerhaltende orthopädisch-chirurgische Verfahren müssen zum Erhalt der Lebensqualität, orthopädietechnische und orthopädieschuhtechnische Versorgungen zum Erhalt der Mobilität Vorrang haben, bevor die Indikation zur Amputation bei DNOAP-Patienten gestellt wird.Die dargestellten klinischen Beispiele sollen ermutigen, die in der Klinik und Poliklinik für Technische Orthopädie und Rehabilitation propagierten Behandlungskonzepte auch anderenorts zu etablieren, um dazu beizutragen, unnötige Amputationen zu vermeiden.