电子护理病历的临床应用与体会

为了规范护理病历书写,我院成立了一体化护士工作站研发小组,根据《护理记录书写规范》的规定,建立了护理病历电子模板,其中包括护理记录单首页、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、压疮预防监控报告单及监控记录单等电子表格,并建立了电子病历书写字典。电子病历字典由各科室分别建立。护士可通过选择字典进行快速书写,为护理工作的方便、快捷提供了一个良好的平台。     

电子病历

近年来 ,医疗信息系统从最初的单纯经济管理模式已逐步过渡到全方位的医疗管理模式 ,电子病历也应运而生。医院信息系统的发展大体上经历了孤立应用、部门应用和较完整的集成应用 3个阶段。在孤立应用和部门应用阶段 ,医院信息系统主要面向医院事务管理 ,基本没有考虑临床医疗。然而 ,新一代的医院信息系统以患者信息为中心 ,恰当处理临床医疗和医院事务的关系 ,融合了电子病历的思想。目前 ,全世界范围内大都认为“病历电子化不推进 ,医院信息系统的开发使用必然会推迟”。电子病历 (computer basedpatientrecord ,CPR)是记录有关患者健…     

护理电子病历的临床应用

护理电子病历是电子病历的重要组成部分，是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的原始记载，主要包括体温单、医嘱单、护理人院录、首次护程录、一般患者护理记录、特殊患者护理记录等项目。运用护理电子病历可有效提高日常护理工作的效率，规范护程录等的书写、留档、调阅。     

联合质量控制对电子病历缺陷情况的影响

目的探讨联合质量控制对电子病历缺陷情况的影响。方法将2017年6月～2018年6月250份施行终末质量控制的电子病历设为对照组,将2018年6月～2019年6月250份施行联合质量控制的电子病历设为观察组。对比两组电子病历质量及病历缺陷情况。结果观察组甲级病历显著多于对照组,乙级病历显著少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);观察组电子病历书写缺陷和时限性缺陷均少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论联合质量控制能显著提升电子病历质量,减少电子病历缺陷。     

电子护理病历与传统护理病历书写的对比分析

目的 探讨电子护理病历在护理工作中的作用及护士对待电子护理病历书写的态度.方法 采用自制护理病历书写调查表,对经历传统手工书写护理病历与电脑软件书写护理病历的临床护士进行调查.结果 在书写时间、记录效果与喜爱程度上电子护理病历与传统手工书写护理病历的差异具有统计学意义.结论 电子护理病历方便、快捷、完整、美观、便于修改、易于保存,得到护士认同.     

电子病历医护工作平台的前期培训

目的:探讨电子病历医护工作平台前期培训的内容及方法。方法:对全院636名医务人员进行6个月的严格前期培训,并对电子病历医护工作平台前期培训的内容及方法进行回顾性总结。结果:经过严格的前期培训,成功的实现了由纸质病历向电子病历的转型工作,实现了所有接口的正常运转,没有出现任何不利状况。结论:对医护人员严格的电子病历医护工作平台的前期培训,能降低风险,提高工作效率,是将传统的纸张病历向电子病历转型的保障基础。     

电子护理病历在手术室临床工作中的应用

总结电子护理病历手术室中临床应用的经验,认为电子护理病历较之传统护理病历有资源共享,记录规范统一,书写便捷,体现人性化服务等优势.     

电子护理病历在手术室临床工作中的应用

总结电子护理病历手术室中临床应用的经验,认为电子护理病历较之传统护理病历有资源共享,记录规范统一,书写便捷,体现人性化服务等优势。     

环节质量反馈对提高护理电子病历质量的影响

目的:探讨环节质量反馈在提高护理电子病历质量中的作用。方法:随机抽取我院2012年3～6月出院归档电子病历300份,进行环节质量反馈;选取2012年10～12月持续质量反馈3个月后归档的300份病历,比较两组护理病历的书写质量。结果:环节质量反馈前电子病历的缺陷率是58.33%,环节质量反馈后病历的缺陷率是11.67%,差异有统计学意义(P0.05)。结论:对护理电子病历进行环节质量反馈能提高护理病历的书写质量,使记录缺陷减少。     

电子病历提高城市院外急救功能

我国卫生部2009年7月颁布《电子病历基本内容架构与数据标准》征求意见稿通知中明确指出：电子病历是现代医疗机构临床工作开展所必需的业务支撑系统〔1〕。院外急救是急诊医学的一个重要范畴,是急诊医疗服务向社会大众的延伸。院外急救与院内治疗相比,具有流动性强、周转快、接诊时间短、病种多、治疗检查措施少、     

表格式护理电子文书研发与实施效果

目的 减少护理文书书写时间,确保病人的直接护理时间.方法 借助医院HIS系统开发表格式护理电子文书系统.结果 减少了护士护理文书书写时间,提高了护理文书书写质量(P<0.01).结论 表格式护理电子文书可以缩短护理文书书写时间,提高书写质量.     

临床电子护理病历的开发及使用

阐述了开发临床电子护理病历的意义,文章结合临床护理工作的实际。需要,提出了临床电子护理病历的实用书写方法。包括各护理模板的设计及其功能与使用方法,如：一般护理记录单,危重患者护理记录单,压疮预防监控传报单等的设计及使用方法。总结了临床电子护理病历使用效果和体会。     

电子病历环节质控在医护文书质量控制中的应用

目的：探讨电子病历环节质控较纸质病历环节质控的优越性,以提高医护文书的质量。方法：统计我院2012年7~12月的住院病历数与纸质病历环节质控病历数的比值,分析环节质控点,并与2013年1~6月的住院病历数与电子病历环节质控病历数的比值及指控点对比。结果：2013年上半年环节质控病历比值、质控点增加、质控反馈时间下降较2012年下半年比较差异有统计学意义（P〈0.05）。结论：电子病历环节质控较纸质病历环节质控具有高效、全面、互动、及时的优点,促进了电子病历质量的提升。     

The development and piloting of electronic standardized measures on nursing work: combining engineering and nursing knowledge

bragadóttir h., gunnarsdóttir s. & ingason h.t. (2013) Journal of Nursing Management  21 , 679–689 The development and piloting of electronic standardized measures on nursing work: combining engineering and nursing knowledge Aims  This paper describes the development and piloting of electronic standardized measures on nursing work (e-SMNW) for rich data gathering on the work and work environment of registered nurses (RNs) and practical nurses (PNs). Background  Efficient and valid methods are needed to measure nursing work to enhance the optimal use of the nursing workforce for safe patient care. Methods  The study combined human factors engineering (HFE) and nursing knowledge to develop electronic standardized measures for observational studies on nursing work in acute care. Results  The work and work environment of RNs and PNs in acute care medical and surgical inpatient units was successfully measured using e-SMNW. With predetermined items of work activities and influencing factors in the work of nurses, and full use of computer technology, multi-layered rich standardized data were gathered, analysed and displayed. Conclusions  The combination of nursing knowledge, HFE and computer technology enables observational data collection for a rich picture of the complex work of nursing. Implications for nursing management  Information collected by standardized and multi-layered measures makes it easier to identify potential improvements, with regard to influencing factors and management of the work and work environment of nurses. Further use of computer technology in health services research is encouraged.     

Measuring nursing benefits of an electronic medical record system: A scoping review

BackgroundNurses are expected to be the largest users of electronic medical records in hospitals. Literature specific to measuring the impacts of an electronic medical record implementation on the quality of nursing work has not been examined.AimReport a scoping review to identify measures useful to evaluate the nursing benefits of electronic medical records implementation in the Australian hospital context.MethodsSearch terms included combinations of synonyms for: nursing, electronic medical record, and healthcare quality. Data were extracted from eligible papers using an established five-step scoping review process. Eligible papers and extracted data were independently checked by two reviewers.Findings120 papers were located by systematic searching of five databases and grey literature from peak bodies. A framework integrating three domains of nursing work with Donabedian’s quality model resulted in a matrix of 168 measures relevant to evaluating technology impact on the quality of nursing work.DiscussionMeasures addressed structures, processes and outcomes of nursing work for fundamental nursing care and harm prevention; however a gap emerged in relation to measuring individualised nursing care. Variability in measures and mixed reports of impacts of electronic medical records on nursing work and patient care delivery were identified.ConclusionThe scoping review identified measures useful to inform a quality assessment framework to examine nursing benefits of electronic medical records in Australian hospitals. Next steps include testing the validity, reliability and sensitivity of indicators to evaluate the impact of an implementation strategy. Future research should identify measures to examine quality of individualised care.