隐匿性房室交接区性期前收缩二联律

张医师（主治医师） 本次教学查房患者男性，47岁。因反复意识丧失（阿-斯综合征）2天急诊人院。临床诊断病毒性心肌炎。人院时心电图为三度房室传导阻滞伴尖端扭转型室性心动过速和心室停搏（图略），紧急进行心脏起搏。插入起搏导管前的心电图（图1）示窦性心律伴房室交接区逸搏心律，房室传导呈阻滞性分离（三度A-VB），间有房室交接区性期前收缩；其偶联间期固定为0．54s，回归周期等于逸搏周期，由期前收缩构成四联律，即两个相邻显性期前收缩之间夹有3个房室交接区性逸搏。     

心室起搏电极-心内膜交接区内3相超常期起搏现象1例

患者女性,48岁,因三度房室传导阻滞植入VVI起搏器11年余,再发胸闷、头晕3d入院。11年前,患者心电图（图略）示窦性心律、三度房室传导阻滞、房室交接区逸搏心律,植入VVI起搏器,起搏频率70次／min。本次入院时心电图Ⅱ显示窦性P—P间期0．77s,频率78次／min,P—R间期长短不一,     

房性期前收缩诱发窦性停搏继发交接性心动过缓1例

患者男性,63岁。主因心悸伴头晕1年余,加重1周入院。查体：心律不齐,心率约50次／分,血压110／60mmHg。常规心电图示窦性心动过缓伴不齐。24h动态心电图心率76806次。心率范围32-88次／分,平均49次／分,窦性心动过缓,房性期前收缩（PAS）267次,交接性逸搏3617次。图1选自aVR、aVL、aVF导联,时间06：17。患者卧床清醒状态。第1、2个心搏为窦性,p-p间距为0．92s,P-R间期为0．15s,qRS时限0．08s,qT间期0．37s。第3个P’-qRS-T波提前发生,P＇-R间期0．14s,其后窦性P波消失,出现一系列qRS波形态与窦性相同,频率32次／分,为过缓的交接性逸搏心律（又称交接性心动过缓）。患者有一过性头晕症状。     

隐匿性期前收缩致假性二度窦房传导阻滞2例

例1患者男性，53岁。因畏寒、发热、咳嗽1天入院。临床诊断：上呼吸道感染。心电图Ⅱ导联连续记录（图1）示：窦性心律，心率71次／min，下行R，为房室交接区性期前收缩，无逆行P波，代偿间歇不完全，其后第1个窦性搏动的P波形态异常高尖。而上行在匀齐的窦性搏动间突然出现一长P-P间期，其中无P波、QRS波群和T波，其长度（1．40s）与下行含有房室交接区性期前收缩的P-P间期相等。由于后者形式与上行酷似窦房传导阻滞的表现形式一致，     

左束支不典型文氏型直接显示型传导阻滞1例

患者女性,75岁。因反复头晕、心悸5年,加重1d入院。体检：T36．4℃,BP120／70mmHg,R60次／min。临床诊断：冠心病。入院时同步记录心电图（图1）示窦性P波不明显,QRS波群呈左束支传导阻滞型,其中V1窦性P—P间期0．6ds,心房率93次／min,P—R间期不固定,P波与QRS波群无关,QRS时间由正常逐渐增宽至宽大畸形并连续3个出现,如R2～R6,R—R间期固定为1．0s,心室率60次／min,属房室交接区逸搏心律顺传伴左束支不典型文氏型直接显示型传导阻滞,ST段下斜型压低0．1～0．5mV,T波倒置,ST—T也随着QRS波群逐渐明显改变。心电图诊断：窦性心律,二三度房室传导阻滞,房室交接区逸搏心律顺传伴左束支不典型文氏型直接显示型传导阻滞,ST—T改变。     

《思考心电图之115》答案

上图可见窦性P波在3个导联均为直立,P—P间期互差大于0．16s,频率56～74次／min;R—R间期规则,窦性P波与QRs波群无固定关系,QRS波群呈室上性,频率65次／min,形成加速的交接区逸搏心律,与窦性P波形成竞争,     

窦性停搏交接性逸搏心律伴干扰性房室脱节1例

患者男性,74岁。临床诊断：冠心病。图1为Ⅱ导联连续记录。窦性P波散在出现。可见的两对窦性P-P间期均为1．42s（42次／分）,均紧邻QRS波前缘及终末部,与QRS波无传导关系。QRS波为交接性逸搏心律,R—R间期1．36s,频率44次／分。无干扰的R波其后均有一逆行P波,R-P间期0．15s。全图仅有5个窦性P波,15个R波,二者之比为1：5。若以相邻的P-P间期计算,则为窦性心律不齐,     

《思考心电图之81》答案

本图为Ⅱ导联非连续记录心电图,第2行R4及第3行R6后均间断过(经作者确认)。本例有两种不同形态P波。一种P波直立,形态略尖耸,但高度尚在正常范围,P-R间期0.21s,P-P间期0.91s,心率66次/min,考虑为基本窦性心律。另一种P波低平,P-P间期起步第1次为1.24min,此后连续出现时为1.20min,考虑为房性逸搏。窦性搏动后第1次逸搏均较慢,为起步现象。房性逸搏的出现可能因窦性频率减慢、窦房传导阻滞或窦性停搏所致,因房性逸搏可侵入窦房结使窦性节律重整,故较难断定上述由何种原因所致。第3行倒数P3形态介于上两种P波形态之间,为房性融合波。第2…     

慧眼识停搏

苑医师（住院医师） 今天查房的患者男性,65岁,因阵发性心悸就诊,体检：P82次／min,R19次／min,BP130,80mmHg,心律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。心电图正常,随后行动态心电图检查,24h中以窦性心律为主（61％）,其余（39％）为阵发性心房颤动,心房颤动最快心率179次／min时患者自觉心悸。全天出现一次R—R间期长达6．82s的停搏,其后为交接区逸搏心律,之后转为窦性心律（图1）。     

交接性逸搏伴反复搏动二联律1例

患者女性，14岁。临床诊断：病毒性心肌炎。图1为Ⅱ导联连续记录。未见窦性P波，QRS波群呈室上性。R1、3、5、7、9、11、13、14、16为交接性逸搏，其后有一逆行P^-波，R—P^-间期0．30s。除R13逆P^-波后无R波外，余逆P^-波后均有QRS波群，形成反复搏动二联律。P^--R间期0．25s。心电图诊断：①窦性停搏；②交接性逸搏心律；③交接性逸搏伴反复搏动二联律；④隐匿性反复搏动。     

二度Ⅱ型窦房传导阻滞伴二度Ⅰ型房室传导阻滞1例

患者男性,32岁。因心悸3月就诊。有心肌炎病史3年。查体：血压126／80mmHg,心率72次／分,心律不齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。即刻查心电图（图1）示：窦性心律,每4～5个窦性P波后均脱漏1个窦性P波,脱漏造成的长P—P间距（1．32s）为基本P—P间距（0．66s）的2倍。逐搏P—R间期依次为0．13s、0．21s、0．22s、0．30s、0．32s,表现为P—R间期进行性延长直至出现1次长的P—P间期,     

两种心电图表现形式的双重性交接区逸搏心律

患者男性 ,83岁。 1959年进驻阿里高原。 1963年出现头晕、心悸、胸闷 ,心电图示窦性心动过缓 ,频率 47～ 53次 /min ,X线胸片示心影扩大 ,曾诊断“高原性心脏病” ;1971年出现窦停、窦房传导阻滞伴单源性交接区逸搏及逸搏心律 ,诊断“病窦综合征” ;1975年出现阵发性心房扑动、心房颤动 ;1980年后心电图再未出现有窦性P波 ;1988年记录心电图 (图 1,2 )诊断为“单源性交接区逸搏及逸搏心律” ,此后与阵发性心房扑动、心房颤动交替出现多年 ,无晕厥史 ,提示交接区逸搏点较稳定 ;1998年安装VVI起搏器。体检 :血压10 0 /70mmHg(1mmHg =0 13…     

2：1房室传导阻滞与房室干扰并存酷似高度房室传导阻滞1例

患者女性,74岁.临床诊断：冠心病.动态心电图MⅡ、MV5同步非连续记录示：窦性心律, P-P间期0.72～1.0s,频率83～60次 / min,可顺传心室的P-R间期固定为0.16s,呈2：1传导,A前2个及B的后2个QRS形态正常,当窦性频率略慢,P-P间期延长到1.0s时,连续出现形态与窦性形态不同的QRS波群,呈R型,时间0.10s（A后3个及B前3个QRS波群）,其P-R间期不固定,考虑为交接区逸搏心律伴非相性室内差异性传导或高位室性逸搏心律,周期1.64s,频率36次 / min,持续20余秒,连续数十个P波未顺传心室,直到P-P间期逐渐缩短至0.72s时恢复房室2：1顺传,酷似高度房室传导阻滞.     

干扰性窦房分离心电图分析

例1 患者男性,65岁,临床诊断：冠心病？心电图（图1）示P波形态有3种：①P^-波,如P3～P8、P12其P—R间期0．08s,P^--P^-间期0．84s,频率70次／min,为非阵发性房室交接区心动过速;②直立型,如P1、P9、P10为窦性P波,其P—R间期0．15s,P-P间期0．88s,频率69次／min;③正负双相型,如P2、P11,形态介于窦性P波与P^-波之间,属房性融合波,其P—R间期0．10s。非阵发性房室交接区心动过速频率与窦性频率相近,两者互相竞争。     

交接性并行心律性心动过速与窦性心律形成房、室双重融合波1例

患者女性，40岁。临床诊断：心悸待查。图1A、B、C为CM5、CM1、CMF同步描记的动态心电图（DCG，仅取CMF），其中A、B为连续记录。A条前两个P—QRS波为纯窦性心搏．P-R间期0．16s。图中标S的QRS（R’）波稍宽大畸形，时限0．11s，多数以配对显著不等的期前收缩形式出现，少数以逸搏形式出现，考虑为交接性并行心律性心动过速伴不规则传出阻滞，并行周期（0．65±0．03）S，变异系数0．03／0．65×100=±4．6％（〈5％），频率92次／分。     

完全性右束支传导阻滞伴交接区逸搏QRS波正常化

患者男性,16岁。I临床诊断：病毒性心肌炎。心电图示：窦性心律,QRS波呈完全性右束支阻滞图型,P-R间期0．14s,在长Ⅱ导联可见：P—P间期显著不等,时间在0．06～1．04s之间,频率在58～100次jmin,长R—R达0．96s为逸搏周期。R、R、R8、R9为逸搏,其前无相关P波,QRS波形态时限正常,无右束支阻滞图形,酷似起源于右束支的室性逸搏,仔细观察R8、其前周期较长,但小于逸搏周期为0．84s．其前有相关P波,P．R问期0．14s,     

偶联间期相等的室性并行心律1例

患者男性，69岁。因胸闷、心悸3天急诊入院。有冠心病史14年。心电图V1导联(图1A)可见一种提早的QRS波群宽大畸形，呈完全性右束支传导阻滞型，时间0.14s，其前无P波，为室性期前收缩。另一种矮小，时间0．08s，频率相近；其前有一P波，P—R间期不固定，P波未能下传心室，为房室交接区性搏动。两种波形交替出现，偶联间期相等为0．66s，频率相近，相同形态的R—R间期为1．60s，室性期前收缩与前一P波距离为0．70—0．74s。随后心电图(图1B)V1导联可见矮小的QRS波群，其前已无明显P波，QRS形态稍有改变，室性期前收缩的ST段上隐约可见逆行P波重叠在R波下降支末，R—P间期恒等，均为0．14s。相同形态的R—R间期仍为1.60s，两种QRS波群的偶联间期与图1A相同，为0．66s。心电图诊断：房室交接区性逸搏—室性期前收缩二联律，房室干扰。经吸氧及静脉注射利多卡因50mg，10min后再次长II导联(图2)示主导心律为窦性及形态与图1完全相同的频发室性期前收缩，且联律间期不等，长间歇为短间歇的倍数，符合室性并行心律的诊断。同时发现，当室性期前收缩出现较早时，后面接着就出现交接区性逸搏；当室性期前收缩出现较晚时，后面就出现窦性心律；且交接区性逸搏联律间期无明显差异，不符合并行心律的诊断标准。心电图最后诊断：窦性心律，频发房室交接区性逸搏，逆配对现象造成的配对间期相等的室性并行心律(图1)。     

加速性房性或房室交接区逸搏心律动态心电图心率分析

目的探讨加速性房性或房室交接区逸搏心律的24h动态心电图变化特征。方法选取加速性房性或房室交接区逸搏心律患者53例．采用24h动态心电图分别测定和比较窦性最快和最慢心率、加速性房性或房室交接区逸搏心律的最快和最慢心率。结果窦性心律的心率变化范围（57．92±7．58）～（125．85±25．87）次／min．明显大于房性或房室交接区心律的心率变化范围（59．82±9．13）～（88．42±17．36）次／min,两者最快心率比较差异有显著统计学意义（P〈0．01）,最慢心率比较差异无统计学意义（P〉0．05）。结论窦性心律和房性或房室交接区心律的重叠部分基本为前者心律的最低至后者心律的最高心率。节律转换时的心率相近,易出现竞争心律或房性融合波,房性或房室交接区性心率在一定时间内节律相对较稳定。     

室性逸搏心律伴二度Ⅱ型传出阻滞1例

患者男性，35岁。因反复晕厥半年入院。体检：BP100／70mmHg。心界不大，心率30次／min，心律不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。心电图（图1）示窦性心律，P-P间期相等，频率100次／min，R—R间期长短不一，QRS时间0．16s，R波之前均无相关P波，其中R1-R2、R2-R3、R3-R4、R4-R5、R5-R6间期分别为1．72、1．80、3．63、3．60、1．72s。心电图诊断：窦性心律，完全性房室传导阻滞，室性逸搏心律伴二度Ⅱ型传出阻滞。经植入永久性VVIR型心脏起搏器后，反复晕厥消失。     

长P—R间期房室交接区双层阻滞2例

例1患者男性，64岁。临床诊断：冠心病。图1窦性p-P间距0．85s，频率71次／分。呈长P-R间期型文氏阻滞（即文氏周期的第1个P-R间期则延长），呈4：3下传，为交接区双层传导阻滞的一种类型。应用阿托品后（图1下行）文氏现象消失，但一度房室传导阻滞（AVB）仍存在。心电图诊断：①窦性心律；②长P-R间期文氏型房室交接区双层阻滞（A型）。