全科医疗健康档案

健康档案 (healthrecords)是医疗保健服务中不可缺少的日常工具。由于全科医疗的服务模式与以疾病为中心的专科医疗服务模式不同 ,因此全科医疗健康档案记录的方式和内容与传统的住院病历、门诊病历或其它保健卡不同。1　建立全科医疗居民健康档案的必要性及意义居民健康档案是记录居民健康状况的系统化文件或资料库 ,包括个人病患记录、健康检查记录、各年龄阶段的保健记录及个人和家庭一般情况记录等。全科医生了解全科医疗健康档案的基本知识 ,在实践中逐步建立和完善全科医疗的健康档案 ,十分必要并具有重要的意义。1 1　系统完整的健康…     

全科医疗健康档案测验题(第一套题)

1 下列叙述中哪项不正确A 系统完整的健康档案可为全科医生提供病人的全面资料B 全科医疗健康档案记录的形式与以往病历不同C 全科医疗健康档案不连续不全面D 健康档案完整而系统的记录是继续教育的资源E 全科医学的健康档案为预防医学的实施提供资料2 全科医疗健康档案一般包括A 群体及个人健康的专科病历B 个人健康档案C 个人的专科病历D 家庭的专科病历E 社区的专科病历3 哪种健康档案在全科医疗中价值最高A 家庭健康档案B 社区健康档案C 个人健康档案D 国际性健康档案E 专科的病历4 全科医疗健康档案记录的方式A 与原来传统的…     

第一讲全科医学总论

第六节 全科医疗中的个人与家庭健康档案 居民健康档案是记录与居民健康有关的系统性资料,传统的居民健康档案主要是一份以疾病为导向的病历记录.而在全科医疗中,居民健康档案则是采取了以问题为导向的病历记录.同时还包括以预防为导向的健康检查记录等资料。除了个人健康档案外,还建有家庭和社区健康档案。下面,我们仅就全科医疗中的个人和家庭健康档案作一简要介绍。     

病历档案在医疗保险中的现状和作用

病历档案作为记录医疗活动全过程的原始材料,是医院管理的重要部分,也反映了医院和患者之间的重要联系。医院要重视和加强病历档案的管理工作,不断提高医保工作水平,从而规范医生医疗服务行为,提高医院管理水平,还要服务大众,让更多的患者受益于医疗保险,为医疗保险事业的发展提供重要保障。     

严格规范病案归档要求是提高病历质量的保证

病历是医疗工作的全面记录，客观地反映疾病诊断、治疗及转归的全过程。在现代医院管理中，病历作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是综合评价医院医疗质量、技术水平、管理水平的依据。发生医疗事故争议时，病历是举证的法律书证，是判定责任的重要证据之一。医疗保险医药费报销，也以病案记录为重要依据。病历属于医药卫生科技档案。是国家档案的重要组成部分。因此，严格规范病案归档要求是提高病历质量的保证。江苏省卫生厅2002年12月编写的《病历书写规范》（以下简称《规范》），为医务人员提供了病历书写标准．也为病案归档提供了质量要求。     

护理病历与举证责任倒置相关性的探讨及存在问题的对策

护理病历是病历的一部分,它是患者病情变化的记录,是护士通过病情观察、实施治疗、护理活动等获得的有关资料,并通过这些记录可以从中寻觅疾病变化的规律,是科研文献档案,它除了具有临床医疗、护理、教学及科研价值,也是医疗保险理赔、解决医疗纠纷、判断法律责任的事实依据.随着<医疗事故处理条例>、"举证倒置"等相关法律法规的实施,对医院的管理及医护质量提出了更高的要求,促使医疗机构思考如何规范自身的医疗行为,以符合法律法规和行业标准,以及如何在出现医疗纠纷时,提供最有利证据.医院的病案作为医疗过程的重要原始证据,成为医疗诉讼中的法定证据,它将在医疗诉讼中发挥其独特的作用.病历的规范化管理、护理病历书写的提高是我们急需解决的问题.     

病历档案作用浅探

病历档案比较全面、系统地记载着病人的整个诊断、治疗过程,是病人诊治情况和医疗工作者医务劳动过程的真实记录,也是临床、科研、教学、管理等方面的重要资料。笔者通过对一些医院病历档案管理情况的调查,对上万份病历档案提供利用的情况进行分析,认为病历档案的作用主要有以下     

浅谈医学档案资料的收集整理

医疗卫生档案是医学知识的载体,它蕴藏着大量的科研成果、科技专利、高新技术等科技信息,是一种丰富的信息资源;也是一种无形资产.它是在各种疾病的预防、治疗、护理和卫生监督活动中所形成档案.主要有各种病案、临床经验总结、护理技术总结、流行病的调查和防治,以及卫生监督活动中所形成的各种原始记录、照片、报告等文件材料.一个单位内不可能全有.但是,很多单位通常有几种不同种类的档案.如一个医疗单位,一般有文书档案、专门档案等.文书档案室医疗单位在日常公务活动和内部管理中形成的档案.专门档案是相对文书档案而言的各种门类档案的总称.一般产生于某种专门业务活动,是专业活动的记录.医学档案是专门档案中的科技档案有比较稳定和规范的文件名称、格式,有一定的文件处理程序和专门的管理方式.如医院的病历档案、财务档案.医学档案又是专业性很强的一门科学.有些资料可以弥补档案的不足,可以起到与档案同等的作用,搞好信息开发应用,提高利用率,使信息资源共享是医学档案保管的重要价值所在.医学档案要真正发挥作用,为医学科研与发展服务,医学档案工作是不可忽视,现仅以我们的工作经验探讨如下.     

电子病历档案的质量控制

医院病历档案信息化以病历档案电子化为标志,电子病历(compute-based patient record system,CPR)是以一种新形式记录患者医疗就诊的全过程[1-2].它不但为社会医学、科研和管理提供最实际、最丰富的数据资料和处理医疗纠纷的重要的判定责任依据,而且是评价医疗质量、管理水平、学术能力的依据之一.     

加强病案管理工作,提高法律服务意识

病历档案属于科技档案的一个门类,是国家档案的重要组成部分,它不仅为医疗、教学、科研提供极其宝贵的基础资料;也成为加强医疗机构管理不可缺少的医疗信息;在涉及医疗争议时,病历又是帮助判定法律责任的重要依据;在医疗保险中,它又是相关医疗付费的基本凭证.因此,病历已成为各级各类医疗机构和社会各界关注的焦点.病案管理工作也给我们提出了新的挑战.     

病历书写存在的问题与对策

病案是对患者疾病进行诊断、治疗及护理等医疗活动的记录.病案作为医疗活动信息的主要载体,不仅是医疗、教学、科研的第一手资料,而且也是综合评价医疗质量、技术水平、管理水平的依据.在涉及医疗纠纷时,病案是判定法律责任的重要依据;在实施基本医疗保险制度中,病案又是医疗付费的凭据.因此,病历书写的好坏直接影响到医患双方利益.笔者通过检查和分析我院住院病历8500余份,发现在住院病历书写中普遍存在一些问题,现报道如下.     

病历书写存在的问题与对策

病案是对患者疾病进行诊断、治疗及护理等医疗活动的记录.病案作为医疗活动信息的主要载体,不仅是医疗、教学、科研的第一手资料,而且也是综合评价医疗质量、技术水平、管理水平的依据.在涉及医疗纠纷时,病案是判定法律责任的重要依据;在实施基本医疗保险制度中,病案又是医疗付费的凭据.因此,病历书写的好坏直接影响到医患双方利益.笔者通过检查和分析我院住院病历8500余份,发现在住院病历书写中普遍存在一些问题,现报道如下.     

浅谈病案的决策价值

病案是患者的病历档案 ,是医务人员在诊治疾病过程中作出系统客观的诊疗记录 ,是病人信息的核心 ,也是医院重要的信息资源 ,随着医疗科技的发展和社会保障事业的不断完善 ,病案已越来越广泛地服务于医疗和社会 ,病案作为知识形态的产品 ,已突出显示其举足轻重的价值和作用。1　病历档案对病人的价值病人的每一次诊疗记录就是重要的个人档案。完整的病案汇集了病人真实而详细的信息 ,如基本情况、诊疗记录、用药经过、辅助检查结果等。病人复诊治疗、随诊使用率最频繁、最活跃 ,调用以前的病历档案作为参考和借鉴 ,具有极高的使用价值 :可以…     

病历档案收集范围与管理要求

1　病历档案的内容与收集范围病历档案简称病案 ,又称诊籍、脉案、医案、病史 ,是医院记载患者健康状况和在疾病发生、发展、诊疗过程中形成的具有查考利用和保存价值的各种诊疗记录。病历档案的内容大体包括以下几个方面。1.1　患者档案 :主要有患者住院志 ,门诊病历 ,血、尿等化验单 ,体温、血压检查记录 ,X光片、病理切片、心电图、脑电图、B超、核磁共振及 CT等检查记录材料。1.2　病例分析和医疗经验总结档案 :主要有住院、门诊病例分析 ,疑难、死亡病例分析 ,特殊病例的临床观察情况及治愈后的经验总结 ;医疗质量分析统计和监督检查…     

全科医疗

1 全科医疗的概念和内容 全科医疗是指将全科家庭医生理论应用于病人,以家庭和社区照顾为主的一种基层的医疗专业服务,等方面的知识提供服务.     

护理病历质控在病历管理中的重要性探讨

<正>在住院患者的相关医疗记录文件中,护理病历具有举足轻重的地位,其记录了患者医疗相关医疗活动的详细内容,对于评价治疗效果,制定新的治疗方案具有重要意义。同时,护理病历也是评价护理工作质量的重要内容,要求护理人员必须客观的记录患者情况、医疗操作等内容,这样才能真正对患者负责,同时也间接保护了医护人员的合法权益。为此,本院于2014年1月开始在病历管理中实施护理病历质控,并随机抽取实施前、后各段研究时间内的70份病历,对比分     

病历书写与医疗纠纷的关系

病历是医院医疗质量和学术水平的反映,又是医疗教学和科研工作的基础资料,也作为健康保健档案和医疗保险的依据.同时病历又是涉及医疗纠纷及诉讼的重要证据.     

护理电子病历系统的设计与应用

<正>护理电子病历是医疗档案的重要组成部分,不仅反映护士对患者病情观察的记录过程,也体现医疗机构的护理质量和管理水平。现将笔者所在医院护理电子病历系统的设计与应用总结如下。1护理电子病历的设计1.1数据录入1.1.1护理病情在该模块中,护士可以在病历记录框中书写病情,并根据需要选择该段文字的类型是一般病情还是首     

也谈电子病历

1概述电子病历(Electronic Patient Record,又称Computer-based Patient Record)是以病人为中心的、完整的、终身的、纵向的、多媒体的、数字化的医院成果,将传统的纸病历完全电子化,并超越纸病历的管理模式,提供电子贮存、查询、统计、数据交换等。电子病历是一种资源,它记录了病人的全部医疗就诊档案而形成的文字、符号、图表、影像、切片、数据等资料的总和,是医务人员通过门诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的最可观的资料,也称“无纸化”、“无胶片化”的网文“光盘病历”。     

《全科医学》出版

1993年9月中国医药科技出版社出版了“全科医学(General medicine)”一书。此书是引进传播全科医疗的普及读物,它系统介绍了全科医学、全科医疗的基本知识和技能、家庭保健、居民健康档案、健康教育以及全科医疗中的人际关系,开创中