急性心肌梗死行急诊冠状动脉旁路移植术的手术时机与方式探讨

目的总结对急性心肌梗死（AMI）患者行急诊冠状动脉旁路移植术（E-CABG）的治疗效果,探讨手术时机和手术方法。方法回顾性分析孙逸仙心血管医院自1999年6月至2009年12月行E-CABG患者21例的临床资料,其中男14例,女7例;年龄24~81岁。AMI发生时间〈6 h 6例,6 h~3 d 7例,3~30 d 8例,包括心源性休克8例,室间隔破裂穿孔合并心源性休克1例,经皮冠状动脉球囊扩张术致冠状动脉破裂2例,不稳定型心绞痛、频发性室性心律失常8例,发生心室颤动、心脏停搏1例,心脏外伤术后1例,10例安放主动脉内球囊反搏（IABP）;采用体外循环CABG（on-pump）12例,非体外循环CABG（off-pump）5例,体外循环下心脏不停跳CABG（on-pump-beating）4例。结果早期死亡5例,病死率23.8%,E-CABG的病死率明显高于CABG总体病死率（23.8%vs.3.1%,χ2=21.184,P〈0.05）,其中AMI发生时间〈6 h者死亡2例,6 h~3 d者死亡2例,3~30 d者死亡1例,病死率分别为33.3%、28.6%和12.5%。3 d后的病死率明显较低（P〈0.05）。死亡的主要原因为低心排血量综合征、围术期心肌梗死（MI）和败血症,其中行off-pump和on-pump-beating手术患者中各死亡1例。出院16例,随访6个月~10年,晚期死亡6例,5例死于心力衰竭合并肺部感染,1例死于非心脏因素;生存10例,其中5例生活质量较差。结论 AMI发生3 d以内行E-CABG病死率高,如果通过IABP等支持治疗,待AMI发生3 d后手术,合理采用off-pump和on-pump-beating手术方法,将有利于提高手术的成功率。     

急性心肌梗死后急症冠状动脉旁路移植术26例

急性心肌梗死(心梗)是冠状动脉旁路移植术重要的死亡危险因素之一，对其手术时机的掌握需十分慎重。2000年至2003年，我们共进行急性心梗后冠状动脉旁路移植术26例，现总结报道如下。     

急性心肌梗死合并心源性休克手术治疗六例

目的总结急诊冠状动脉旁路移植术（CABG）救治急性心肌梗死（AMI）合并心源性休克（CS）患者的早期临床结果和经验,以评估手术疗效。方法自2006年10月至2008年10月中国海洋大学附属青岛市市立医院共对6例急性心肌梗死合并心源性休克患者施行急诊CABG,其中男4例,女2例;年龄62-78岁（68.3±7.9岁）;从发生休克距开始手术时间为1-7 h（4.1±3.1 h）;冠状动脉狭窄90%以上病变支数1-3支（2.5±1.3支）。1例采用非体外循环（off-pump CABG）技术,5例采用体外循环心脏停跳（on-pump CABG）技术,心肌保护采用顺行性灌注结合经冠状静脉窦逆行灌注心肌保护方式。结果每例患者平均移植血管3支（1-4支）,安装主动脉内球囊反搏（IABP）3例。1例患者术后第3 d死于循环衰竭合并肾功能衰竭,病死率16.67%（1/6）,5例治愈出院。围手术期发生呼吸功能不全2例,急性肾功能不全1例。出院3个月后随访,心功能分级（NYHA）Ⅲ级3例,Ⅱ级2例;1年后随访心功能Ⅲ级1例,Ⅱ级2例,Ⅰ级2例。结论急诊CABG可以有效提高急性心肌梗死合并心源性休克患者的生存率。     

5例心肌梗死后室间隔穿孔的外科治疗

目的 总结心肌梗死后室间隔穿孔的手术治疗经验。方法 采用外科手术治疗心肌梗死后室间隔穿孔5例，其中急诊行冠状动脉旁路移植和室间隔穿孔修补术3例，择期行冠状动脉旁路移植和室间隔穿孔修补术2例。结果术后死亡1例，该患者发生心肌梗死室间隔穿孔10d后，因心力衰竭而接受冠状动脉旁路移植（移植2支血管）、室间隔穿孔修补和室壁瘤切除术，心脏复跳后心排血量低，安装主动脉内球囊反搏，最终因心律失常死亡。另有1例心脏复跳后开始行主动脉内球囊反搏支持，术后第3d撤除主动脉内球囊反搏。其余3例患者术后恢复顺利。出院前超声心动图检查提示：未见残余分流。门诊随访4例，随访时间6～15个月，病情较平稳。心功能Ⅰ级1例、Ⅱ级1例、Ⅲ级2例，无残余分流。结论 结合药物、器械辅助和外科手术治疗心肌梗死后室间隔穿孔可以获得基本满意的早期疗效。     

急性心肌梗死并发室间隔穿孔患者的手术时机与评价

室间隔穿孔是急性心肌梗死少见的并发症,却会迅速发生心力衰竭、心源性休克等并发症,预后极差。外科手术治疗是改善预后的根本措施,而手术时机的选择至关重要。其基本指导原则为：部分心肌梗死患者发生室间隔穿孔后会迅速出现双心室功能衰竭和/或心源性休克,经药物等保守治疗循环功能不能维持,又不能耐受外科手术,将会很快死亡,病死率很高;对该类已经失去了手术机会的患者,不宜施行手术治疗;对少数穿孔较小、能平稳控制病情的患者,严格把握手术指征后可给予药物和保守治疗1～4周后再行手术治疗,一旦无法确保病情稳定时,应及时改为急诊手术治疗;其余患者无论处于何种状态,均应立即行外科手术治疗     

急性胆囊炎手术时机与方式探讨

我院 1999年 1月至 2 0 0 1年 10月期间收治 82 6例结石性胆囊炎 ,其中急性胆囊炎病人 2 93例 ,现对急性胆囊炎的手术时机与方式予以探讨。临床资料1.一般资料 :本组急性胆囊炎 2 93例 ,保守治疗 72例 ,男3 5例 ,女 3 7例 ,年龄 17～ 76岁 ,平均 46.4岁 ;手术 2 2 1例 ,男89例 ,女 13 2例 ,年龄 2 4～ 84岁 ,平均 48岁。全部手术病人中合并高血压 18例 ,冠心病 5例 ,糖尿病 8例 ,心电图异常 (包括Ｓ -Ｔ段下移、完全或不全右束支阻滞、左前或左后支阻滞、Ⅰ°～Ⅱ°房室传导阻滞等 ) 2 4例 ,慢性支气管炎并肺气肿 6例 ,氮质血症 3例。手术组…     

冠状动脉旁路移植术围术期心肌肌钙蛋白I动态变化

目的　观察心肌肌钙蛋白I(cTnI)和CK -MB在冠状动脉旁路移植术 (CABG)围术期变化 ,以判断心肌损伤状况。方法　 19例CABG病人 ,其中 3例同时行左室室壁瘤切除。平均体外循环时间12 1min ,阻断升主动脉 5 6min。灌注冷血停跳液保护心肌 ,平均每例搭桥 3 2支。围术期 2 0个时间点取静脉血标本 ,留血浆测cTnI和CK MB。术前及术后第 7d作标准 12导联心电图 (ECG)。结果　cTnI术前 5例升高者 ,停机后全部升高 ,第 8h达高峰 ,术后第 7d有 7例 (36 8% )仍高于正常 ;CK MB阻断升主动脉前正常 ,停机后升高 ,第 6h达高峰 ,术后第 2d全部恢复正常 ;2例发生围术期心梗 (PMI)者 ,整个围术期cTnI高于无PMI者 ;cTnI阻断升主动脉前已升高者 ,术后升高更显著。结论　cTnI与CK MB在CABG术后变化规律相似 ,但cTnI高于正常的持续时间长于CK MB ,有利于回顾性诊断 ;若阻断升主动脉前cTnI已升高 ,术后水平更高 ;cTnI诊断心肌损伤敏感性高于CK -MB。     

急性胆囊炎手术时机和手术方式的探讨

有关急性胆囊炎的最佳手术时机问题一直存在着争议,一般认为在发病７２小时内手术为宜。本文分析２１６例急性发作期胆囊手术病例,其中７５例发病时间已超过７２小时,根据不同情况施行不同术式：胆囊切除术、胆囊粘膜剔除术、胆囊造瘘术,均取得较满意效果,现报告如下...     

急性重症胰腺炎手术时机探讨

本文报道我院收治的８８例急性重症胰腺炎病人，总结治疗体会，我们认为：为了尽可能地清除坏死组织，引流含多种血管活性物质及酶类的腹腔渗液，减轻毒素对机体的尽一步损害，以中断疾病的病理过程，积极，适时的手术治疗是必要的，本文就急性重症胰腺炎的手术时机进行了探讨。     

急性心肌梗死近期行非体外循环冠状动脉旁路移植术的临床分析

目的探讨急性心肌梗死(AMI)后患者近期行非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCAB)的临床疗效和围术期处理方法。方法 2006年1月至2010年3月,上海交通大学医学院附属仁济医院连续239例患者在发生AMI后14～27(20.55±3.91)d行OPCAB(AMI组),术前磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB,15.82±6.24)U/L,心肌肌钙蛋白Ⅰ(cTnI,0.07±0.04)ng/ml;将同期406例无心肌梗死史的OPCAB患者作为对照(对照组);比较、分析两组患者的临床资料。结果术后30 d AMI组死亡率为2.51%(6/239),其中死于循环衰竭4例,主动脉内球囊反搏(IABP)导致下肢缺血、坏死1例,肺部感染合并休克1例。AMI组患者术后应用多巴胺明显多于对照组(61.51%vs.37.44%,P=0.001),术中/术后行IABP亦多于对照组,但差异无统计学意义(P>0.05)。AMI组术后引流量及输注红细胞悬液量均多于对照组[(385.18±93.22)ml vs.(316.41±70.05)ml,P=0.022;(373.68±69.54)ml vs.(289.78±43.33)ml,P=0.005],但两组二次开胸止血率差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后新发心房颤动发生率差异无统计学意义(P>0.05);AMI组急性肾损伤发生率高于对照组(13.81%vs.8.62%,P=0.038)。AMI组术后30 d死亡率高于对照组(2.51%vs.1.48%),但差异无统计学意义(P>0.05)。两组住ICU时间[(2.01±0.95)dvs.(1.78±0.98)d]和术后住院时间[(10.33±4.16)d vs.(9.89±4.52)d]差异均无统计学意义(P>0.05)。AMI组随访211例(88.28%),随访时间(2.89±1.02)年;失访28例(11.72%)。随访期间死亡25例,其中心源性死亡14例;1年生存率为97.63%,5年生存率88.15%。结论在AMI发生2～4周、待CK-MB和cTnI水平恢复至正常范围后,行OPCAB是相对安全的。     

弥漫性冠状动脉病变的外科治疗

目的总结非体外循环心脏跳动下冠状动脉内膜剥脱后行非体外循环冠状动脉旁路移植术（off—pump CABG）治疗弥漫性冠状动脉病变的早期临床结果和经验，以提高手术疗效。方法2003年5月～2006年11月，对83例弥漫性冠状动脉病变患者在非体外循环下做冠状动脉内膜剥脱后行off—pump CABG，其中男61例，女22例；年龄55-80岁（65±7岁）；加拿大心脏病协会（CCS）心绞痛分级：Ⅱ级7例，Ⅲ级20例，Ⅳ级56例。有心肌梗死史36例（43．4％）。冠状动脉造影显示：双支血管病变5例，3支病变78例，其中合并左主干病变16例。左心室射血分数25％～65％（51％±16％）。83例共行110支冠状动脉内膜剥脱，其中左前降支系统67支，回旋支、钝缘支9支，右冠状动脉系统34支。20例内膜剥脱后先用大隐静脉片行左前降支成形，再在补片上用乳内动脉行旁路血管移植；应用左乳内动脉83支，桡动脉2支，余均为大隐静脉，每例移植血管3．9±1．2支。结果无手术死亡。术中移植血管血流满意101支（92％），血流量为22±16ml／min。术后发生心肌梗死4例，梗死面积小，无血流动力学改变，未给予特殊治疗。83例患者皆痊愈出院。随访75例（90．4％），8例失访，随访时间8～50个月，无心绞痛发作。8例患者在手术后3～29个月复查冠状动脉造影显示：冠状动脉内膜剥脱后行off—pump CABG的移植血管均通畅。结论非体外循环下冠状动脉内膜剥脱后行off—pump CABG，安全可行，再血管化程度高，是治疗弥漫性冠状动脉病变的有效方法。     

冠状动脉心肌桥的外科治疗

目的探讨冠状动脉心肌桥(myocardial bridge,MB)的临床特点,手术适应证,手术方法及手术效果。方法1996年10月至2007年2月,阜外心血管病医院对34例MB患者施行冠状动脉心肌桥手术治疗,其中单纯MB10例;MB合并冠心病4例,心脏瓣膜疾病15例,肥厚梗阻型心肌病3例,马方综合征1例,房间隔缺损1例。34例MB患者均由冠状动脉造影明确诊断。术前心功能分级(NYHA)Ⅱ级30例,Ⅲ级4例。心肌桥位于左前降支32例,后降支1例,回旋支1例,长度为1～6cm。行心肌桥松解术15例,冠状动脉旁路移植术(CABG)19例。结果行心肌桥松解术患者,术中右心室穿孔1例,经修补后治愈;心肌桥松解术同期行二尖瓣置换术患者,左心室破裂死亡1例。无其他并发症发生。术后随访30例,随访时间15～124个月;其中有2例单纯MB患者行松解术后仍有心绞痛症状,均用药物控制。30例MB患者术后心功能分级Ⅰ级25例,Ⅱ级2例,Ⅲ级3例。结论MG的外科治疗可依据心肌桥的长度,位置的深浅及是否合并壁冠状动脉近端粥样硬化,选用心肌桥松解术或冠状动脉旁路移植术,这两种手术方法均可取得较为满意的临床结果。     

急性心肌梗死发病时间分析与预防对策

目的：为了掌握急性心肌梗死（心梗）患者的发病时间规律，以便做好其预防护理工作。方法：对１６５例急性心肌梗死患者的发病时间接公历月份及每天发病时间（１ｈ）分段，应用圆形分布法进行回顾性分析。结果：月发病高峰期为１０月到翌年４月，时间发病高峰期为２２时至翌日１１时，具有明显的月份和时间集中趋。结论：掌握其发病规律，采取相应的预防对策，以尽量消除发病诱因，可提高护理质量。     

急性心肌梗死患者心脏康复程序的应用疗效观察

目的探讨心脏康复程序在急性心肌梗死患者中的临床效果。方法选择AM1患者行早期心脏康复程序,与常规护理的结果做比较。结果两组患者在心功能、心绞痛分级、精神状态和生活自理能力方面比较,差异均有统计学意义（P〈0．05）。结论心脏康复程序可改善患者的心功能,冠状动脉事件发生率降低。     

非体外循环冠状动脉旁路移植术围手术期心肌梗死发生率与移植血管血流量的关系

目的探讨冠状动脉旁路移植术（CABG）中移植血管血流量与围手术期心肌梗死（MI）发生率之间的关系,为临床提供借鉴。方法采集2010年1～6月在北京大学第一医院连续58例因冠心病接受单纯择期非体外循环冠状动脉旁路移植术（（）PcAB）患者的临床资料。术中均采用左乳内动脉（I,IMA）吻合于左前降支（I．AD）,其他靶血管则以大隐静脉（SV）作为旁路移植血管,在关胸前循环状态稳定条件下,应用瞬时流量测定技术测量各移植血管的血流量,并计算移植血管总血流量。根据术后是否发生围手术期MI,将患者分成两组：MI组11例,其中男7例,女4例;年龄67．4±10．3岁;非MI组,47例,其中男38例,女9例;年龄63．3±9．9岁。分析两组患者术前及术中的相关危险因素。结果MI组与非MI组的手术时间差异无统计学意义（205．44±59．6rainVS．183．4±32．4min,t=1．69l,P=0．096）。MI组与非MI组移植血管数量（3．00±1．oo支VS．2．96±0．78支,t=0．154,P=0．878）、LIMA-LAD移植血管血流量（15．40±）1．37mi／minVS．16．50±10．83mJ／min,f=0．301,P=0．764）差异均无统计学意义;MI组与非MI组移植血管总血流量（41．03土19．50ml／minVS．64．09±32．44ml／min,t=2．254,P=0．028）差异有统计学意义。移植血管总血流量〈48．5ml／min为发生MI的危险因素EoR：4．706,95％CI（1．099,20．147）]。结论移植血管总血流量可在一定程度上预测CABG后急性心肌缺血事件的发生,总血流量〈48．5ml／min的患者术后发生围手术期MI的概率将明显增加。     

间断缺血心停搏在冠脉搭桥术中的应用

１９９２～１９９３年间为１８０例冠脉病变的病人施行冠脉搭桥术，全部病人均采用核甙抑制剂利多氟嗪预处理和低温（２８℃）间断缺血心停搏进行术中心肌保护。平均每例病人作冠状动脉端吻合３～４个，每个吻合口用９分钟，主动脉阻断累加时间约２５分钟，体外循环时间９０分钟，术后医院死亡率１．６％（３／１８０），无术后心梗发生。作者认为，冠脉搭桥术的术中心肌保护可采用核甙抑制剂和间断缺血心停搏方法，而不用心肌停搏液。     

急性心梗后室间隔穿孔的临床特征及外科治疗

急性心肌梗塞后室间隔穿孔(简称VSR)是心梗病人一种较少见的并发症,预后极差。我们自1985年5月至1999年10月对12例VSR进行手术治疗。入院后应用强心利尿扩血管及IABP辅助治疗,并在中度低温体外循环下行穿孔修补术。结果死亡5例,死亡率为41.7％。VSR临床表现以右心衰和心源性休克为特征,及早正确的围术期处理和早期手术是治疗的关键。