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危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录,它适用于危重、大手术及须严密观察病情的住院患者[1].需要书写危重患者护理记录单的患者往往病情复杂,变化急骤,病死率高,医疗法律纠纷也日益增加.对危重、大手术患者救治工作繁忙,记录要求全面细致,如有失误就会为医疗纠纷埋下隐患.现将危重患者护理记录中潜在法律问题及对策报告如下.     

从举证倒置谈护理记录中存在的问题

护理记录是病历的重要组成部分，分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括病情观察情况、护理措施和效果。危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括生命体征、出入液量、护理措施和效果等。可以看出护理记录是护士针对护理对象从人院到出院所进行的一系列护理活动的真实反映，它不仅是衡量护理质量，提供诊疗的依据，同时作为记录医疗护理行为和过程的病历，在法律上具有重要的举证作用。因此，     

危重患者护理记录中潜在的法律问题及对策

危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录,它适用于危重、大手术及须严密观察病情的住院患者[1].需要书写危重患者护理记录单的患者往往病情复杂,变化急骤,病死率高,医疗法律纠纷也日益增加.对危重、大手术患者救治工作繁忙,记录要求全面细致,如有失误就会为医疗纠纷埋下隐患.现将危重患者护理记录中潜在法律问题及对策报告如下.     

综合性ICU监护记录单的设计与应用

危重患者特别护理记录单是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录,它不仅反映了患者的病情变化和医疗护理效果,同时也反映了护士的业务水平与护理质量。ICU患者病情危重,监测项目多,治疗复杂,护理工作量大,原用特别护理记录单主要以数值反映监护情况,病情记录重复叙述较多,且主观随意性大。因此笔者设计制作了图表式特别护理记录单（下称监护单）,并于2005年1月应用于临床,通过3年的试用,取得了满意的效果,现报道如下。     

两单合一表格式护理记录单的设计与应用

根据病历书写规范要求，护理记录单分为一般护理记录单和危重护理记录单，分别是指护士根据医嘱和病情对一般患者和危重患者住院期间护理过程的客观记录。原有的文字式记录存在人员缺编、疲于应付等问题，致使护理记录出现不严谨、不及时、签名不规范或代签名等不能发挥其“举证倒置”法律作用的现象。     

表格式危重护理记录存在缺陷原因分析及应对措施

危重患者护理记录是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录,是护患双方举证的重要依据。因此,提高危重患者护理记录书写质量是提高护理质量、保证护理安全的一个重要内容。我院根据《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》及《卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》要求,于2010年10月下旬推行表格式危重     

危重患者护理记录中存在的问题及原因分析和改进措施

危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录,《医疗事故处理条例》第十条中明确了护理记录在病历组成中的重要地位。为了进一步提高护理工作的规范性和严谨性,减少临床护理缺陷和纠纷,我院护理质控组多年来坚持对护理文书进行定期和不定期的检查,现将目前重症护理记录中存在的问题及原因分析总结如下。     

危重患者护理记录中存在的问题及对策

危重患者护理记录是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录，是临床工作第一手资料，又是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据之一，还是护患双方的举证依据。新护理文书书写规范执行1年多来，我院在执行过程中对危重患者护理记录存在的问题进行动态分析，采取相应对策，取得良好效果。     

ICU护理记录单的设计与应用

危重病人护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程的客观记录,它适用于抢救、危重、大手术及须严密观察病情的住院病人[1].随着<医疗事故处理条例>及其配套文件颁布和实施,明确了护理记录是复印病例的重要部分,也作为法律文件为护患双方提供法律保护及举证依据,为了规范和提高危重病人护理记录书写质量,减少由于记录缺陷而引起的医疗纠纷.我院于2009年1月将新设计的ICU危重病人护理记录单应用于临床,效果满意.现报告如下.     

护理记录质量过程管理

护理记录是护士对护理对象所进行护理观察活动的真实记录，是病历中不可缺少的重要组成部分。它记载了病人治疗护理的过程，反应了病人病情的演变，对确保病人的安全具有重要的法律效应。是衡量护理服务水平和技术水平的主要依据，亦是衡量医院护理水平的重要指标。护理记录作为护理病历的重要组成部分，分为一般病人护理记录和危重病人护理记录。一般病人护理护录是指护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录，包括病情观察情况、护理措施和效果。危重病人护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理对程的客观记录。     

特护记录单缺陷分析与对策

特护记录单是护上根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录,常用于病情危重或大手术后,需要严密观察病情、及时实施治疗及护理措施的患者,是重要的法律依据。因此,要求护理人员要简明扼要、重点突出、客观、及时、准确地记录,不得采用刀刮、粘贴、涂改等方法掩盖或去除原米的痕迹,不得缺项、漏项。     

危重患者护理记录现状调查分析与对策

目的 了解危重患者护理记录中的问题,分析其影响因素,并提出对策,以提高危重患者护理记录质量,减少医疗纠纷.方法 对部分病房采用随机抽样方法,调查了360个班次的危重患者护理记录单,共10个项目,满分100分,书写越规范分值越高,并对所涉及的42名护士进行问卷调查.评估对危重患者护理记录的认识和病房护士长对护理记录的管理情况.结果 生命体征、出入液量记录和其他(楣栏、护士签名、皮肤、卧位)分值最高;病情观察、护理措施及效果评价记录不完整,得分较低.结论 护士对危重患者记录的重要性认识不足;护士长在此方面管理水平有待提高,护理记录质量提高势在必行.     

危重护理记录中相关的法律性问题及分析

危重患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客观记录，记录着患者的诊疗和病情演变。在抽查本院的护理记录中发现，护理记录中的相关法律性问题主要有：字迹不清，随意涂改，主观臆造，护理记录不及时，内容与医生记录矛盾，护理记录缺乏连续性等。通过加强法律知识、护理记录书写、专业基础知识、质量管理意识等培训与学习，提高了护理人员的法律意识及自我保护意识，维护了其合法权益，保证了护理记录的客观性、真实性、及时性、准确性、完整性。现报告如下。     

优质护理服务开展对危重患者抢救成功率的影响分析

目的探讨优质护理服务开展对危重患者抢救成功率的影响。方法 2012年3月~2013年2月因病情危重入住ICU患者253例为对照组予以常规护理。2013年3月~2014年2月因病情危重入住ICU患者186例为观察组,在常规护理基础上开展优质护理。优质护理服务开展后本院建立了危重患者抢救快速反应系统(RRS),修订了住院患者病情变化处置流程、建立了快速反应小组、设置了住院患者预警指征,分析优质护理服务开展前后本院患者入住ICU率、ICU住院时间、ICU病死率、病情变化至转入ICU间隔时间、住院患者心肺复苏率、住院患者病死率等指标。结果优质护理服务开展后,因病情变化入住ICU的患者比例降低、患者病情变化至转入ICU的时间间隔明显缩短,入住ICU后病死率下降,差异有统计学意义(P0.05),住院患者心肺复苏率明显下降(P0.05),住院患者病死率较开展前无明显变化。结论优质护理服务的开展有助于提高危重患者抢救成功率,改善危重患者预后。     

基层医院提高危重患者护理质量的分析

目的：探讨基层医院提高危重患者护理质量的方法。方法：回顾性分析我院2006年收住院的1200例危重患者的护理质量，找出提高危重患者护理质量的方法，制定具体方案，并对2007年1月～6月的830例危重患者按制定的方案进行护理。比较方案实施前后患者基础护理达标率及患者或家属的满意度。结果：方案实施后，患者基础护理达标率显著提高，与实施前比较有显著性差异（P〈0．05）；护理记录及护理操作合格率有所提高；患者或家属满意度、医生满意度及护士自评满意度均有所提高。结论：基层医院可以通过提高护理人员综合素质、强化管理等提高危重患者的护理质量。     

护理记录在临床应用中存在的问题及对策

护理记录是护士在护理活动的过程中,对住院患者的病情、护理措施及效果的客观记录,病历书写规范将护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录[1].我院结合具体情况采取了"二合一"护理记录单,在病情栏内体现病情的程度,经各项质控检查发现,在实施记录中存在着一定的问题,针对存在的问题,我们采取了相应的对策,取得了良好的效果.     

危重患者护理记录中存在的问题及改进措施探讨

危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录,<医疗事故处理条例>第十条中明确了护理记录在病历组成中的重要地位.为了进一步提高护理工作的规范性和严谨性,减少临床护理缺陷和纠纷,我院护理质控组多年来坚持对护理文书进行定期和不定期的检查,现将目前重症护理记录中存在的问题及原因分析总结如下.     

护理文书书写中常见缺陷原因分析与对策

护理文书是护士对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载,是护理行为落实后的真实记录,是护理工作的重要内容。护理文书包括体温单、医嘱执行单、手术护理记录单及护理记录（一般患者护理记录、危重患者护理记录）等。新的医疗事故处理条例明确了护理记录是病历的重要组成部分,作为法律性文件,护理文书中的每个文字、每个符号都代表着一份法律责任。     

758份危重护理记录单存在问题分析及对策

危重患者护理记录是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理的客观记录。《医疗事故处理条例》于2002年9月1日正式实施后,规范书写临床病历显得越来越重要。为更规范书写危重护理记录单,笔者对本院758份现病历危重护理记录单存在的问题进行分析,并提出干预对策。     

护理记录书写存在的问题及对策

护理记录指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，是护理文书中的精髓部分，它除有记载患者当时状况、评估病人、调查研究、教学资源的意义外，也是法律依据。