肝内管道三维可视化模型在肝脏手术教学培训中的应用

肝脏管道系统的肝静脉系、门静脉系、肝动脉及肝胆管的解剖结构交错重叠、关系复杂,是肝脏手术和介入治疗的难点.针对活体肝脏移植、肝脏肿瘤切除及肝内门体静脉分流手术构建肝脏虚拟手术模型和仿真系统的实现,具有重要的科研意义和实用价值.准确掌握肝内管道立体结构关系并精确设计手术路径是该手术成功的关键.随着可视化技术、虚拟仿真的迅速发展和可视化人体数据集的建立,使得在计算机上实现肝内管道三维数字模型构建和虚拟手术的仿真成为可能.本文简要介绍肝内管道系统三维可视化的进展情况及其在临床解剖教学和肝脏手术培训中的初步应用和发展前景.     

半肝血流联合阻断技术在复杂肝脏肿瘤切除术中的应用

目的探讨半肝出入肝血流联合阻断技术在复杂肝脏肿瘤切除术中的应用及其意义。方法对肿瘤邻近肝静脉主干的肝癌患者5例施行半肝出入肝血流联合阻断下肝叶切除术,采用肝静脉的阻断方法包括丝线结扎、血管带或导尿管阻断以及小心耳钳阻断等。结果结扎或阻断右肝静脉2例,阻断左肝静脉及肝中静脉共干3例。术中出血少,2例未输血,3例输红细胞悬液200--400 ml;术后无出血、胆漏、肝功能不全以及膈下积液、感染等并发症,均痊愈出院。随访8--34月,其中1例患者于术后11月死于肿瘤复发,4例患者均无瘤生存。结论半肝出入肝血流联合阻断技术减少术中出血和输血,避免肝静脉损伤引起的大出血或空气栓塞,同时最大程度维护余肝功能,降低术后并发症发生风险,适用复杂肝脏肿瘤切除术。     

简化全肝血流阻断切肝术

我们采用常温下全肝血流阻断技术为32例肝肿瘤病人施行了肝切除术.其中肝细胞癌23例;巨大血管瘤4例;肝母细胞瘤3例;肝细胞腺瘤2例,术中平均全肝血流阻断时间为12.5±5.3分.平均输血量为1050±370.5ml.住院死亡率为6.2%.肝硬化患者的全肝血流阻断安全时限可达20分钟.全肝血流阻断技术防止了术中大出血和空气栓塞,提高了侵及或邻近肝静脉或肝后下腔静脉之肝肿瘤的根治性切除率和手术的安全性.     

3.0TMR全肝动脉期多时相增强扫描技术的初步应用

目的探讨全肝动脉期多时相三维动态增强MR扫描对肝脏动、门脉系统的显示情况及其在肝脏早期强化小病灶诊断中的初步应用。方法10例有肝脏动脉期强化小病灶(直径3cm以下)的患者纳入本次研究,使用3.0T磁共振扫描仪,动脉期多时相(4期)扫描作为全肝多期三维动态增强扫描的一部分,于一次屏气下完成。绘制主动脉、门静脉及肝实性病灶的时间信号强度曲线,并采用三维最大强度投影(MIP)重建肝动脉及门静脉,记录肝动脉的显示情况并分析病灶的强化特点。结果10例患者均获得了可用于诊断的高质量图像,共发现22个动脉期强化的小病灶。采用MIP重建,4例清晰显示肝固有动脉的3级分支,4例显示4级分支,2例显示5级分支,并能显示伴行的门静脉及早期强化的小病灶。不同类型的病灶强化特点不同。结论全肝动脉期多时相三维动态增强MR扫描可同时进行肝实质动态增强MRI和MR肝血管成像,能清晰显示肝脏早期强化小病灶的动态强化过程及其与周围血管的关系。     

3．0T MR肝脏三维容积超快速多期动态增强扫描在肝局灶性病变诊断中的价值

目的：探讨肝脏三维容积超快速多期动态增强扫描（3D CE LAVA）对肝占位性病变的诊断价值。资料与方法：对76例经病理证实的肝脏肿瘤患者行三维容积超快速多期动态增强扫描和2D GRE T1WI增强扫描，并采用最大强度投影（MIP）和MPR方式进行图像重建，统计病变显示率及其强化程度。结果：全肝动脉期多时相三维动态增强MR扫描及其图像重建，可同时显示肝脏肿瘤的动态强化过程和肝血管形态，对肝脏肿瘤的诊断及鉴别诊断提供依据。结论：MRI 3D LAVA多期动态增强扫描无论在病灶的显示及定性诊断方面，还是在病灶血管及肝血管解剖的显示上均较2D GRE T1WI增强扫描具有较高的临床价值。     

3.0T MR一站式检查：一次完成肝脏肿瘤动态增强和MRA成像

目的：探讨3.0T MR一站式成像一次检查完成肿瘤定性诊断和肝动脉、门静脉和肝静脉成像,为临床诊断和术前评价肝癌可切除性提供帮助。资料与方法：应用GE Signa Excite 3.0T超导磁共振扫描仪,对10例正常者和31例临床疑似肝肿瘤患者行多时相三维动态增强MRI扫描,采用三维快速扰相梯度回波（3D FSPGR）序列、利用阵列空间敏感编码技术（ASSET）、零填空技术（ZIP）进行多期扫描成像（肝动脉期、门静脉期、肝静脉期、延迟期）。将动脉期、门静脉期、肝静脉期和延迟期原始图像在ADW 4.2工作站作最大强度（MIP）重建,重组肝动脉、门静脉和肝静脉。测量病灶信号强度,绘出时间－信号曲线,分析病灶的强化特点。结果：10例正常对照组清晰显示肝总动脉、肝固有动脉、肝左、肝右动脉及分支4级以上,清晰显示门静脉主干及分支4~6级以上。23例肝癌和8例血管瘤患者在多时相三维动态增强扫描后能明确诊断,并清晰显示肝癌患者肝动脉受侵所导致的增粗、变形、不规则及门脉癌栓、静脉增粗、迂曲及侧支血管等。结论：采用3D FSPGR序列进行肝脏多时相三维动态增强扫描,在完成肝肿瘤诊断同时,清晰的显示肝内血管结构,对临床诊断和手术决策有重要作用。     

正常成人肝内静脉系的解剖及螺旋CT血管成像的对照研究

基础解剖的研究是为临床服务的，而螺旋CT的出现对肝脏病变的定位，肝段的划分，肝段切除及经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）的开展有重要的意义。为此，我们对照螺旋CT肝脏薄层扫描图像，在独立工作站进行回顾性三维血管结构的重建，研究肝静脉与门静脉的三维立体走行，并与离体肝脏标本的解剖剥离相结合进行研究，进一步研究门静脉，肝静脉的解剖及变异，为肝段切除，肝脏病变定位及进行TIPS的正确穿刺提供理论依据。     

64排螺旋CT扫描数据基础上的门静脉和肝静脉三维解读及其解剖变异分析

目的：利用计算机辅助肝脏CT影像解读分析系统对肝内门静脉和肝静脉进行三维解读分析,观察分析门静脉和肝静脉解剖和变异。方法：收集200例行上腹部64-MSCT增强扫描并排除存在可能改变血管解剖结构的病理状态检查者。利用IQQA-Liver肝脏CT解读软件对门静脉和肝静脉进行三维定量分析、显示及分支标记,并对其解剖和变异进行分析。结果：IQQA-Liver分割及标记门静脉和肝静脉耗时短,且个体化门静脉和肝静脉3D定量模型形态逼真,立体感强,真实反映了门静脉和肝静脉的解剖结构和变异。正常门静脉解剖71.5%（143/200）,解剖变异28.5%（57/200）。148例（74%）肝中、肝左静脉合并汇入下腔静脉。大于3 mm右后下肝静脉的显示率为36.5%（73/200）。大于5 mm的引流SⅧ段至中肝静脉的属支静脉的显示率为30%（60/200）。结论：肝内门静脉和肝静脉变异并不少见。IQQA-Liver三维定量分析及显示可真实反映门静脉和肝静脉的形态结构,为肝脏的虚拟手术设计提供了可实时交互的血管解剖变异各种3D模型,为上腹部脏器介入插管治疗提供了活体解剖学数据。     

64层螺旋CT肝血管成像的临床研究

目的探讨64层螺旋CT肝脏多期血管成像不同后处理技术显示肝脏血管的能力及其临床应用价值。方法对209例肝脏多期增强扫描患者行肝动脉期、门静脉期双期血管成像,采用最大密度投影(MIP)、容积再现技术(VR)和多平面重组技术(MPR)三种重组方式,分析三种重组方法对肝动脉、门静脉系统、肝静脉以及肝肿瘤血管性病变的显示情况;同期30例患者行肝动脉DSA血管造影,并进行对照观察。结果本组肝动脉变异率为32%;VR与MIP对肝动脉2级以下分支及肿瘤供血动脉的显示无统计学意义(P>0.05),在显示3级以上肝动脉分支及肿瘤血管上有明显差异(P<0.05),MIP优于VR;30例同期行DSA检查的肝癌患者中,MIP与DSA在供血动脉及肿瘤血管的显示上完全一致,对3级以下肝动脉的显示无统计学意义,在4级以上肝动脉的显示上有差异(P<0.05),DSA优于MIP;VR与MIP在显示门静脉及肝静脉分支方面无统计学意义。门静脉有5种变异类型,变异率为27.8%。正常组肝静脉Ⅰ型80例(95%),Ⅱ型4例(5%),7例(8.3%)可见右后下肝静脉。结论64层螺旋CT肝血管成像能更准确、全方位地显示肝血管、肝血管性病变及富血管性肿瘤性病变,可为外科手术及介入术前提供准确信息。VR、MIP与MPR三种重组技术结合使用在肝血管性病变的诊断方面并不亚于DSA。     

肝移植术前MRI评价

目的 应用MRI扫描成像技术和血管成像方法对肝移植进行术前综合评价，为肝移植手术方案的制定提供依据。方法 对拟行肝移植的29例患者进行MRI成像．肝胰胆管水成像．肝脏体积测量和动态3D血管成像，处理和分析成像结果，以明确肝脏病变性质与范围，病肝体积以及肝脏动静脉及门静脉情况。结果 29例肝移植患者中肝硬化10例．肝恶性肿瘤15例，慢性活动性肝炎2例，布加综合征1例，多囊肝1例。出现肝动脉变异5例，其中2例肝动脉起自肠系膜上动脉，2例起自腹腔干，1例起自胃左动脉。门静脉栓子6例，其中癌栓5例，门静脉海绵样变性1例，1支或2支肝静脉栓塞7例，肝体积明显缩小5例。结论 应用正确的MRI扫描方法可充分显示肝脏病变的范围与性质，明确肝脏体积，采用动态3D血管成像方法可明确显示肝动脉起源，门静脉有无栓子，肝静脉是否通畅，为肝移植术前手术方案的制定提供依据。     

三维容积多期增强MR诊断乏脂型肝血管平滑肌脂肪瘤

目的 探讨三维容积多期增强MR对诊断乏脂型肝血管平滑肌脂肪瘤（HEAML）的价值。方法 回顾性分析22例经病理证实的HEAML，重点观察三维容积多期增强MRI所示病灶供血动脉、引流静脉及中心血管。结果 22处HEAML病灶中，17处MRI同时显示病灶供血动脉和引流静脉，2处仅见供血动脉，1处仅见引流静脉，2例未见供血动脉或引流静脉。9处病灶血供来自肝动脉分支，7处来自门静脉属支，3处同时存在肝动脉及门静脉血供。引流静脉多于动脉期提早显影，汇入下腔静脉及肝静脉各9处；10处动脉期见病灶内部及周边扭曲血管，8处见假包膜征；15处病灶不含脂肪，7处含少量脂肪，6处病灶合并出血、坏死。4例接受肝细胞特异性对比剂增强检查，病灶在肝胆期均呈低信号。结论 三维容积多期增强MR可显示HEAML病灶供血动脉、引流静脉及中心血管，对乏脂型肝EAML有较高诊断价值。     

非刚性三维校正技术在肝脏MR动态增强减影图像中的质量评价

目的 探讨非刚性三维校正技术在肝脏MR动态增强减影图像质量评价中的应用。方法 对20例患者的肝脏MR动态增强扫描非刚性三维校正前、后的减影图像质量进行评价,定性评价包括图像伪影情况和解剖错配程度;定量评价为测量各血管（腹主动脉,肝右动脉和肝左动脉,门静脉主干、左支、右支）校正前后平扫、动脉晚期、门静脉晚期的SNR,并绘制SNR的动态变化曲线,评估肝右动脉和肝左动脉、门静脉主干、左支、右支的SNR曲线吻合程度。结果 校正前的减影图像均出现不同程度的解剖学错配导致的伪影,校正后的减影图像无明显解剖学错配伪影。校正前肝右动脉和肝左动脉的SNR动态变化曲线不吻合,校正后两者的动态变化曲线吻合;门静脉主干、左支、右支的SNR变化曲线在校正前后均吻合。结论 非刚性三维校正技术可显著改善肝脏MRI动态增强减影图像的质量。     

Ultrasound examination of the liver: Normal vascular anatomy

Various treatments for liver diseases, including liver transplant (particularly partial liver resection from a living donor), treatment of liver tumors, and TIPS, require detailed knowledge of the complex vascular anatomy of the liver. The hepatic artery and portal vein provide the organ with a double blood supply whereas venous drainage is furnished by the hepatic veins.Multislice computed tomography and magnetic resonance imaging provide undeniably excellent information on these structures. On ultrasound, the inferior vena cava, the openings of the hepatic veins, and the main branch of the portal vein can always be visualized, but intrasegmental vessels (portal, arterial, accessory hepatic venous branches) can be only partially depicted and in some cases not at all.In spite of its difficulty and limitations, hepatic sonography is frequently unavoidable, particularly in critically ill patients, and the results are essential for defining diagnostic and therapeutic strategies. For this reason, a thorough knowledge of the sonographic features of hepatic vascular anatomy is indispensable.     

动态增强MRA诊断活体肝移植术后血管并发症

目的 评估钆贝葡胺动态增强磁共振血管成像(DCE MRA)对活体肝移植术后肝动脉、门静脉、肝静脉血管并发症的诊断价值. 方法 34例活体肝移植受体,术后均接受MR扫描.经静脉注入1 ml钆贝葡胺注射液后同时启动testbolus测出循环至腹主动脉时间.后行冠状位三维T1加权快速扰相小角度梯度回波(3D-FLASH)序列扫描,自动脉期开始连续扫描4期,每期相隔10 s,获得肝动脉、门静脉、肝静脉期图像.两名放射科医师观察原始及最大密度重建(MIP)图像.并把MRA图像质量定为5级.观测肝动脉、门静脉、肝静脉及下腔静脉吻合口与邻近血管的相对大小、血管的显示程度,并将结果与同期进行的数字减影血管造影(DSA)、超声和临床综合资料的结果对照. 结果 MRA对于肝动脉、门静脉、肝静脉系统的显示均较好.肝动脉狭窄4例,门静脉狭窄6例,门静脉栓塞2例,肝中静脉重度狭窄1例.其中DSA证实10例,手术证实4例,其余均经超声、随访等证实. 结论 钆贝葡胺动态增强MRA安全无创,对肝动脉、门静脉、肝静脉显示清楚,对于血管并发症的诊断准确率较高,有可能成为活体肝移植术后诊断血管并发症首选的影像学检查手段.     

Conversion therapy of hepatic artery ligation combined with transcatheter arterial chemoembolization for treating liver cancer: A case report

BACKGROUNDHepatocellular carcinoma is an aggressive tumor, and its latency and lack of clinical symptoms mean that most patients are already in the late stage when diagnosed. Large tumor volume and metastasis are the main reasons for not attempting surgery. Portal vein embolization and associated liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy are commonly used in clinical practice to increase the volume of remnant liver to allow surgical resection; however, research in this area is currently lacking.CASE SUMMARYA 48-year-old male patient with a history of viral hepatitis B for at least 30 years attended our center with a hepatic space-occupying lesion detected 3 d previously. Enhanced computed tomography scanning of the upper abdomen revealed a large mass in the right lobe of the liver, centered on the right posterior lobe, with the larger section measuring about 14 cm × 10 cm × 14 cm. He successfully underwent conversion therapy for a large right liver tumor after combined hepatic artery ligation and transcatheter arterial chemoembolization, and finally had an opportunity to undergo right hemi-hepatectomy and cholecystectomy. He remained asymptomatic with no obvious abnormalities on computed tomography scanning review at 2 mo after surgery.CONCLUSIONThis case highlights new ideas and provides a reference for conversion therapy of large liver tumors.     

多层螺旋CT血管成像评价肝移植受者移植前后血管结构

背景:多层螺旋CT具有先进的扫描技术和强大的图像后处理功能,其亚秒级的扫描速度及各向同性的成像功能,在血管成像上有很多优势.目的:探讨多层螺旋CT血管成像技术对肝移植受者移植前后血管结构评价的应用价值.设计、时间及地点:回顾性分析,以肝移植受者肝脏血管为观察对象,自身对照观察,于2003-10/2006-12在中山大学附属第五医院放射科完成.对象:选择拟行原位肝移植患者27例,年龄31～67岁,男17例,女10例.方法:轴位螺旋扫描范围为膈顶上方2 cm至双肾下极以下.电压120 kV,动脉期准直0.75 mm,平扫、门脉期、肝静脉期准直1.5 cm;使用非离子型对比剂优维显,注射速度为3 mL/s,三期增强扫描延迟时间分别为20～25 s,50～55 s,75～80 s.重建增强的薄层图像序列,动脉期层厚1 mm,间隔0.7 mm;门脉期、肝静脉期层厚2 mm,间隔1 mm.将图像序列传入后处理工作站,以MIP、VR等方式显示腹腔干系、门脉系、肝静脉及下腔静脉血管的三维结构.主要观察指标:肝移植前后患者血管三维结构.结果:移植前所有患者腹腔干系均得到良好显示,21例肝动脉走形正常,6例患者肝动脉变异,其中门静脉海绵样变2例,门脉多发血栓1例,因不适宜手术此3例未进行肝移植.24例患者第二肝门及下腔静脉肝内段血管结构显示清楚,肝右静脉单独汇入下腔静脉、肝左静脉和肝中静脉先汇合后再注入下腔静脉18例,肝有静脉、肝中静脉及肝左静脉分别单独汇入下腔静脉6例,下腔静脉肝后段狭窄2例.17例肝移植后CT血管成像发现肝动脉吻合口部狭窄2例,门脉高压侧支迂曲缓解10例,另7例患者因检查费用问题选择B超检查.结论:多层螺旋CT血管成像能够清晰显示肝移植患者移植前后血管结构,对适宜手术的病例筛选、指导手术方案及移植后血管结构的评价具有重要意义.     

64排螺旋CT血管造影评价肝硬化血管改变及侧支循环

目的 探讨MSCTA评价肝硬化肝脏血管的异常改变及侧支循环形成的价值。 方法 对168例肝硬化患者(肝硬化组)及120例无肝硬化的患者(对照组)行肝区三期MSCTA,应用MIP和VR进行重建,并对获得的图像进行对照分析。 结果 肝硬化组和对照组门静脉1级和肝静脉1级血管的显示差异无统计学意义(P分别为0.51、0.08),肝动脉、门静脉、肝静脉分级显示差异均有统计学意义(P<0.01)。肝硬化组肝动脉、门静脉起始部增粗85例,分支纤细、纡曲98例,门静脉癌栓形成9例,海绵变性8例,肝动脉持续显影55例、门静脉持续显影57例;对照组3例肝动脉、门静脉起始部增粗,2例分支纤细、纡曲,4例肝动脉持续显影,3例门静脉持续显影。肝硬化组交通支开放总数258支,其中食管胃底静脉曲张196例(196/258,75.97%),对照组仅2例见腹膜后分流。 结论 64排CT三期血管成像可准确、全面显示肝 硬化血管的异常改变及门体分流,尤其能较早、较全面地显示食管胃底静脉曲张,为临床提供更多可靠的诊断和治疗依据。     

Liver extraction of vitamin D3 is independent of its hepatic venous or arterial route of delivery. Studies in isolated-perfused rat liver preparations

The hepatic extraction of a naturally occurring secosteroid, vitamin D3 (D3), in relation to its hepatic arterial or portal venous route of delivery has been studied in isolated rat liver preparations perfused at an arterial/venous flow ratio of 1:4. No significant difference in the fractional hepatic extraction of D3 was observed when the vitamin was administered via the portal venous route compared to when it was administered via the hepatic arterial route. Estimation of the uptake and clearance of D3 in relation to its route of delivery revealed, however, that due to the higher perfusion flow through the portal venous than through the arterial route, both the hepatic uptake and clearance of D3 were significantly higher after portal vein than after hepatic artery delivery. Moreover, calculation of the uptake of D3 after delivery through the portal venous route also revealed that it was not significantly different from that of the total hepatic uptake (uptake following portal vein + hepatic artery delivery). The data obtained during the present studies indicate, then, that the fractional hepatic extraction of D3 is not dependent on its route of entry into the liver; it also points out that, in experimental models such as in isolated-perfused liver preparations, the portal vein administration of D3 should represent adequately the total hepatic handling of the secosteroid by the normal rat liver.