门诊医疗费用总额预付制下的医保管理方法探讨

自从对三级定点医院的费用支付实行城镇职工医疗保险门(特)诊总额预付管理以来,笔者医院作为定点医院,在医保管理、医疗质量、内部运行管理、医保基金控制及社会满意度等方面都带来了很大挑战.在门诊总额预付管理应对中,针对医保支付要求,应积极做好医保发生费用数据统计监测与调控工作,重点对药品及检查的使用进行管理,建立门诊医师绩效管理机制.在做好医疗服务的同时,控制医保费用,积极主动与医保管理部门进行沟通,使医保管理工作尽量得到完善.     

医院医保费用门诊拒付问题探讨

目的探讨医院医保费用门诊拒付情况,为有效降低医保拒付提供解决方法。方法分析我院近期13个月医保费用门诊拒付情况。结果我院13个月医保门诊拒付金额110 176.31元,拒付3 072例,其中97.53%是临床医生违反医保、医政、药监规定造成,加强监管后拒付金额及人次明显下降。结论医保拒付的原因是多方面的,医保管理部门需要应用现代化信息加强与临床医生、参保人员的联系,更好发挥监管、服务作用。     

医院门诊医保拒付费用的应对与思考

目的：分析医院门诊医保拒付费用,采取防控措施,完善医院流程管理,规范医疗行为,减少医保拒付费用。方法：统计分析医院近3年门诊医保拒付数据,在加强门诊医保拒付防控管理后,进行门诊医保拒付数据的分析对比。结果：医院门诊医保拒付在实施预控管理后,医保拒付明显下降,其它医保门诊控费指标合理增降。结论：医保拒付涉及医院医疗多方面的问题,医院多部门应动态对接好医保政策,动态调整医保控费管理,不仅可以降低医保拒付金额,还可以改善其它医保门诊控费指标。     

医疗保险总额预付效果评析 上海市实施医保总额预付制对三级医院的影响研究

目的：评估实施医保总额预付制对于三级医院的影响,并提出相应建议。方法：通过定性访谈、问卷调查、上海医联平台数据统计等收集资料,进行统计分析和理论分析。结果：医院调整发展战略,积极争取医保额度并争取外地患者增长,院内采取多种管理措施控制医疗费用的增长。大多数临床医师会调整对于医保患者的医疗行为,医院医保费用增长得到控制,医保患者药品费用结构发生改变。医保患者和非医保患者在就医感受上存在一定差异。医院收入结构发生变化,自费比重普遍上升。结论：实施医保总额预付制的政策效果已经初显,既有积极因素也有消极因素;同时,三级医院还受到其他非经济因素的影响。建议积极探索区域性医保预付制度,完善总额测算模型,制定相对合理的医保额度,并引导和鼓励三级医院加强医保管理。     

关于对2011～2012年医保门诊费用拒付的分析

随着我国全民医保政策的实施,社会医疗保险制度的日臻完善,改变了以往医方主导经营的局面。为了保证病人、医院和医疗保险机构三方的利益,医疗保险机构制定了详细的医疗保险实施细则,并对医院进行检查和考核。2012年北京市医保中心将定点医疗机构拒付总金额占申报总金额的比例、拒付人次占申报总人次比例作为考核重要指标之一。医保拒付成为当前一个敏感话题,它既关系到医院的管理水平,更直接与医生     

上海市实施医保总额预付制的思考

总额预付制的改革涉及医疗服务体系利益格局的调整。本文通过对上海市医保预付制的实施情况,总额预付制对医院的管理行为、服务行为和服务效能产生的积极作用以及其引发的总额难以精确测算和医疗服务不足的问题进行分析和思考,提出探索医疗联合体、多种付费形式相结合、增强医院核心竞争力、加强医院医保管理及合理引导参保人就医等相关对策和建议,从而进一步推动预付制改革。     

医保患者住院费用实行总额预付制前后相关指标的比较

目的通过分析我院医保患者住院费用相关指标,比较实行总额预付制前后指标变化。方法采集2011年7月-2012年4期间住院的本市职工基本医疗保险人员作为观察组,再选择之前十个月的参保人员作为对照组,分析实施总额预付制前后,医保住院费用指标的变化。结果实施了总额预付制后,在住院总人数增加的情况下,平均住院日、药占比、自费比的费用减少,P值分别为0．001,O．003,0．015,有统计学意义;检查费比增加,P值为O．001,有统计学意义;次均费用虽有降低,但无统计学意义。结论实行总额预付制可以控制医保费用;同时也会有不良因素存在。     

医保定点医院配合实施医疗保险总额预算制体会

为了保障医保基金的安全、高效使用,保障参保患者更加充分地享受医保待遇,2010年7月份唐山市医保中心实施了“总额预算制”结算方式,在实施过程中我院医保科起到了承上启下的协调作用,在政策的宣传、工作的落实、检查、督促等环节,围绕“总额预算制”结算方式,工作的重点进行了相应的调整,通过实时监控、综合分析、网络监督、实地核查等措施,为新管理措施的实行、参保患者的正常就医提供可靠保障。同时,按照医院发展规划中将医保检查工作做大做强的思路,制定检查工作长远规划,总结前期的工作经验,转变思路,抓住主要矛盾,调整检查重点,使有限的人力发挥出高效的作用。     

总额预付制度下医院医保管理实践及效果分析

徐州医学院第二附属医院在2年的医保住院医疗费用总额预付实践中,通过合理的指标管理,规范医疗行为,有效控制了医疗费用的不合理增长,减轻了医保基金及个人的负担,大大提高基金保障绩效。     

对基本医疗保险拒付标准及流程的探讨

通过本病例在抢救中的治疗用药剂量、天数,分析当前医保政策中存在的不足,提出医保部门依据医学新进展新技术适当放宽支付标准、组织专家集体讨论等建议,通过建立科学有效的付费结算机制,促进医、保、患三方利益的统一。     

规范医保管理,做好医保服务,降低医保拒付

医疗保险的目标是利用有限的资金,为参保人员提供高质量的医疗服务.医保拒付成为当今医院的热点问题,我院针对医保审查拒付情况,采取了一系列管理措施,使医保拒付率呈逐年下降的趋势,减少了医院的经济损失.     

规范医保管理降低医保拒付

医疗保险的目标是利用有限的资金,为参保人员提供高质量的医疗服务.医保拒付成为当今医院的热点问题,笔者所在医院针对医保审查拒付情况,采取了一系列管理措施,使医保拒付率呈逐年下降的趋势,减少了医院的经济损失.     

门诊医保拒付管理缺陷及应对措施

自门诊实施医保持卡实时结算以来,门诊拒付已成为我院医保付费的主要问题.为减少门诊拒付,我们分析了201 1年1月-2013年12月门诊医保拒付数据,找出原因,提出整改措施.     

定点医疗管理下的门诊统筹服务利用和费用分析

目的：探讨定点医疗管理下,普通门诊统筹办法对参保人和定点医疗机构的影响。方法：采用Excel2003和SPSSl7．0软件对数据进行处理和分析。结果：2009年度广州市某医院门诊城镇职工的年度人均限额只用到人均限额结算标准的35．O％,城镇居民的年度人均限额只用到人均限额结算标准的20．94％;门诊次均费用相对稳定,但总体呈逐月上升趋势;次均费用与医保基金支付比重及统筹基金支付比重有显著相关关系。结论：定点医疗管理办法提高了居民的门诊服务利用,但是普通门诊的统筹支付比例还有待进一步提高：     

医疗保险单病种付费方式管理探讨

探讨单病种付费的定义、项目内容、存在的问题,并针对单病种付费中出现的如：同一疾病诊断和同等患者状况下的费用差别较大;规避单病种付费的医疗行为;医疗保险单病种定价过低;单病种流程操作以及单病种监管等存在的问题提出相应管理和策略建议。     

某三级甲等综合性医院门诊医疗保险管理浅析

选取辽宁省沈阳市某三级甲等综合医院为调查对象,针对目前参保者在该院门诊就医现状,着重分析发生门诊统筹的参保者存在的问题和相关原因,研究方便患者就医的方法,寻求既保障参保者利益同时又能使医保资金得到合理使用的双赢之路。     

以“持卡就医 实时结算”为契机 加强门诊医保规范化管理

针对目前门诊医保管理不规范的问题,如收费项目医保类别标识不清、类别错误、诊断开写不规范、医保政策宣传不到位等,医保定点医院应以持卡结算为契机,通过全面优化HIS功能、反复培训医务人员、加强政策宣传解读、增大自我监管力度、完善门诊应急管理、及时反馈运行情况等措施加强门诊医保规范化管理,不断提高门诊管理水平,为参保患者提供优质服务。     

不同医疗保险支付方式对临床路径管理实施效果的影响

目的：探讨不同医疗保险支付方式对实施临床路径管理的影响。方法从2014年1-2月河北北方学院附属第一医院收治的2型糖尿病、慢性鼻-鼻窦炎、胆囊结石腹腔镜胆囊切除术患者中随机选择200例,按医疗保险支付方式的不同分为观察组和对照组,每组100例。观察组实行按病种付费制,对照组实行按总额预付制,两组均实施临床路径管理。比较两组住院时间、住院费用,以及患者对疾病的掌握程度、满意度。结果观察组患者住院费用明显少于对照组,住院时间显著短于对照组,差异均有统计学意义（均P〈0.05）;观察组患者知识掌握得分为（94.4±1.8）分,对照组患者知识掌握得分为（84.3±0.7）分,差异有统计学意义（P〈0.05）;观察组患者满意度为94%,明显高于对照组的76%,差异有统计学差异（P〈0.05）。结论按病种付费制度的医疗保险模式可为患者缩短医疗时间,节约医疗成本,与临床实施临床路径管理互相促进,值得临床推广。