比较效果研究常用方法之一:实用型随机对照试验设计

比较效果研究(comparative effectiveness research,CER)是在注重不同干预措施临床效果间比较的基础上,得出相对的临床效果,为指导临床决策提供依据。因此"效果"是此类研究评价和关注的焦点,与传统的解释性随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)所评价的"效力"不同[1]。"效果"(effectiveness)是指一种特定的医疗干预措施在现实环境中针对某一特定人群的实际效果或作用程     

队列研究的设计、实施及方法学问题

队列研究在循证医学的证据等级中为Ⅱ级证据。仅次于随机对照试验,是临床医疗防治措施评价的重要证据来源之一。近年来开始在传统医学疗法评价中得到应用。本文较为系统地介绍了队列研究的基本概念、原理、设计类型、实施步骤以及在中医药领域运用的关键方法学问题．旨在为中医药的临床研究拓宽思路，为新方法的引用提供借鉴。     

比较效果研究的背景与概念?

由于医疗资源的有限性,20世纪以来在以美国为代表的发达国家提出的医疗改革举措之一就是采用那些被恰当证明有效的医疗干预措施,而减少或停止使用那些未经疗效评价且证据不充分的医疗措施。因而,提出了比较效果研究( comparative effectiveness research, CER)的概念。介绍CER产生的背景和定义,并简要介绍CER常用的研究方法,以利于相关研究人员和临床医生参考。     

队列研究设计在临床研究中的应用和相关方法学问题

队列研究是将人群按是否暴露于某种可疑因素及其暴露程度分为不同的亚组,追踪其各自的结局,比较不同亚组之间结局频率的差异,从而判定暴露因子与结局之间有无因果关联的一种观察性研究方法[1]. 在本期刊出的文章中,"446例肝细胞癌射频消融治疗远期疗效"(以下简称:肝癌射频治疗)[2]即为队列研究设计.结合此次审稿中的问题及既往的临床教学实践,我们发现在队列研究方法学方面的主要问题有:队列研究的概念和适用范围不清楚、研究对象的选择与暴露分组的标准不规范、研究前的设计对各组间的可比性和均衡性考虑不周、结局的判定不能采用同样的标准、相关统计学指标及方法的误用、随访的应答率较低等.本文仅就队列研究在危险(预后)因素研究中的方法学问题讨论如下.     

基于回顾性队列研究的2型糖尿病的药物效果评价

目的：基于回顾性队列研究,比较二甲双胍与阿卡波糖和二甲双胍与瑞格列奈两种治疗方案的效果。方法：对北京市某三甲医院内分泌科住院患者病案进行研究,收集患者人口学资料和指标变化情况,并分为二甲双胍与阿卡波糖组（A组）和二甲双胍与瑞格列奈组（B组）;对计数资料使用频数分析,使用χ2检验和Wilcoxon秩和检验确定差异;对计量资料使用均数±标准差（±s）进行统计描述,配对t检验和Wilcoxon符号秩检验确定差异。结果：治疗前后效果比较中,A组患者治疗前后餐后2h血糖差异无统计学意义（P>0.05）,空腹血糖和糖化血红蛋白均降低（P<0.05）;B组患者治疗前后空腹血糖、餐后2h血糖和糖化血红蛋白均降低（P<0.05）。治疗效果组间比较中,B组治疗方案的糖化血红蛋白有效率高于A组治疗方案（P<0.05）。结论：基于回顾性队列研究具有较高的实际参考价值;二甲双胍与瑞格列奈联用的治疗效果优于二甲双胍与阿卡波糖;胰岛素促泌剂类药物与葡萄糖吸收抑制剂类药物联用可能具有更好的效果;混杂因素的存在可能降低治疗效果差异程度。     

队列研究应用于评价中医临床疗效中暴露的定义和测量方法

队列研究方法应用于治疗措施评价的一个重要特点是治疗被视为暴露而非干预.首先介绍暴露和暴露因素的流行病学概念、常用的定义和测量具体研究中暴露因素的方法;然后结合中医临床的自身特点,对中医临床研究所涉及的暴露因素及其测量方法提出解决方案.     

队列研究与随机对照试验的方法学比较

在临床科研中．在考虑到所要研究的相关因素后，研究者据此所采用的研究设计的强度在临床科研中即成为医学证据的重要方面。我们通常用随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）来提供治疗和预防的证据，而对病因学的研究等则用观察性研究而非随机对照试验。例如作为仅次于RCT证据的队列研究（cohort study）可以减少选择和测量偏倚。     

儿童期智商与成年期素食主义：1970年英国队列研究

目的 了解儿童期智商与成年期素食主义的关系。 设计 前瞻性队列研究，用心理测验方法评估10岁时的智商（IQ），用自我报告形式调查30岁时是否素食主义者。 地点 英国。 对象 参与1970年英国国家出生队列研究的8170名30岁的男性与女性。 主要评估指标 自我报告素食主义和节食方法。 结果 366人（4．5％）报告是素食者，其中123人（33．6％）不忌鱼或鸡肉。素食者多为女性、社会阶层较高者（儿童时代和现在）及受教育程度与职业地位较高者，虽然这些社会经济优势并未从其收入中反映出来。10岁时智商越高，30岁时成为素食者的可能性越大，儿童智商分数增加一个标准差的比数比（OR）为1．38，95％可信区间（CI）1．24～1．53。校正社会阶层（儿童时代与现在）、学历与职业水平和性别因素后，儿童期智商仍然是成年期成为素食者的一个预测因子（OR值1．20，95％CI1．06～1．36），具有显著的统计学意义。排除那些不忌鱼或鸡肉的素食者后，并未改变这一结论。 结论 儿童时期智商分数越高，成年期成为素食者的可能性越大。     

手术与非手术治疗腰椎间盘突出症比较：脊柱患者疗效研究试验（SPORT）观察性队列研究

背景：一项名为“脊柱患者疗效研究试验（Spine Patient Outcomes Research Trial，SPORT）”的随机试验经意向治疗分析显示，对于腰椎间盘突出症患者而言，椎间盘切除术优于常规治疗，但二者差异较小，无显著的统计学差异。然而，由于大量患者在试验分组间换来换去，因此无法得出手术治疗相对常规治疗更有效的结论。 目的：比较椎间盘切除术与常规治疗的疗效。设计、地点及参试者：本前瞻性队列研究观察了2000年3月至2003年3月期间经影像学检查证实患有腰椎间盘突出症的患者，这些患者在美国11个州的13家脊柱诊所接受治疗，符合SPORT试验纳入标准但拒绝进行随机分组。 干预：标准的开放式椎间盘切除术以及常规非手术治疗。 主要观测指标：健康调查简表（SF-36）中躯体疼痛评分和机能评分较基线时的变化，改良的Oswestry残疾指数（美国骨科医生协会，MODEMS版）较基线时的变化。 结果：在纳入观察性队列的743例患者中，528例患者接受了手术治疗，191例患者接受了非手术常规治疗。3个月时，手术治疗组患者在躯体疼痛评分（平均变化：手术治疗组为40．9，非手术治疗组为26．0；疗效，14．8；95％可信区间，10．8～18．9）、机能评分（平均变化：手术治疗组为40．7，非手术治疗组为25．3；疗效15．4；95％可信区间，11．6—19．2）及Oswestry残疾指数（平均变化：手术治疗组为-36．1，非手术治疗组为-20．9；疗效，-15．2；95％可信区间，-18．5～-11．8）等主要预后指标方面均有明显改善。躯体疼痛评分（平均变化：手术治疗组为42．6，非手术治疗组为32．4；疗效，10．2；95％可信区间，5．9～14．5）、机能评分（平均变化：手术治疗组为43．9，非手术治疗组为31．9；疗效，12．0；95％可信区间，7．9～16．1）和Oswestry残疾指数（平均变化：手术治疗组为-37．6，非手术治疗组为-24．2；疗效，-13．4；95％可信区间，-17．0～-9．7）的差异在术后2年时略有减小。 结论：伴有持续性坐骨神经痛的腰椎间盘突出症患者无论采取外科手术还是常规治疗病情均可有所改善。选择手术干预的患者较非手术治疗患者病情改善更为明显。但是，对患者自测结果进行非随机比较会受到潜在混淆因素的影响，故必须谨慎分析。     

检测阴性设计：基本原理、方法、衍生设计、优劣势及应用

检测阴性设计是一种简便、快速且有效的研究方法,被广泛应用于疫苗上市后效果评价,有助于国内外基层医疗卫生机构及其他卫生机构评估疫苗上市后效果及其他干预措施效果,其应用前景广阔。随着实时检测阴性设计、整群随机检测阴性设计等新型衍生设计类型的出现,该研究设计被逐步应用于疾病危险因素探索、干预措施效果评估等。然而目前国内相关研究报道较为缺乏。本研究介绍了检测阴性设计的定义、基本原理、方法、设计实施要点,以及实时检测阴性设计、整群随机检测阴性设计等最新衍生设计类型、优势、局限性,在疫苗上市后效果评价以及其他干预措施效果评估等方面的应用,为国内学者开展相关研究提供理论与实践依据。     

将比较效益研究理念引入中医临床评价研究

比较效益研究（comparative effectiveness research,CER）的兴起在西方发达国家的医疗卫生改革浪潮中引起了巨大反响。CER也被称作为＂以病人为中心的结局研究＂。CER关心的核心问题是有效性、安全性和成本。CER不是一种具体的方法,也不是一个具体的学科,而是目前世界医学研究领域里的一种新理念。本文通过介绍CER兴起的背景、特点、具体内容,并通过对相关资料的总结,归纳出中医临床评价研究领域将来如何开展CER,旨在为今后的中医临床评价研究提供一些新的思路。     

比较效果研究的内涵和外延及其用于中医临床评价的可行性分析

本文以比较效果研究为对象,从研究目的的选择、目标人群的定位、干预方案的比较、比较层次的确定、疗效差异的分析5个方面对其基本内涵进行了剖析;通过与循证医学、患者重要性结局、随机对照试验等现代医学研究方法进行比较,凸显其包容性和先进性;结合传统中医药学的整体观念、辨证论治、因人制宜等基本理论,对其在中医药临床评价研究领域应用的可行性展开分析,以期进一步推动比较效果研究在中国的发展。     

A system to build distributed multivariate models and manage disparate data sharing policies: implementation in the scalable national network for effectiveness research

Background Centralized and federated models for sharing data in research networks currently exist. To build multivariate data analysis for centralized networks, transfer of patient-level data to a central computation resource is necessary. The authors implemented distributed multivariate models for federated networks in which patient-level data is kept at each site and data exchange policies are managed in a study-centric manner.Objective The objective was to implement infrastructure that supports the functionality of some existing research networks (e.g., cohort discovery, workflow management, and estimation of multivariate analytic models on centralized data) while adding additional important new features, such as algorithms for distributed iterative multivariate models, a graphical interface for multivariate model specification, synchronous and asynchronous response to network queries, investigator-initiated studies, and study-based control of staff, protocols, and data sharing policies.Materials and Methods Based on the requirements gathered from statisticians, administrators, and investigators from multiple institutions, the authors developed infrastructure and tools to support multisite comparative effectiveness studies using web services for multivariate statistical estimation in the SCANNER federated network.Results The authors implemented massively parallel (map-reduce) computation methods and a new policy management system to enable each study initiated by network participants to define the ways in which data may be processed, managed, queried, and shared. The authors illustrated the use of these systems among institutions with highly different policies and operating under different state laws.Discussion and Conclusion Federated research networks need not limit distributed query functionality to count queries, cohort discovery, or independently estimated analytic models. Multivariate analyses can be efficiently and securely conducted without patient-level data transport, allowing institutions with strict local data storage requirements to participate in sophisticated analyses based on federated research networks.     

浅探队列研究在胃癌辨证标准研究中的运用

通过对队列研究的相关介绍,阐述了:1)队列研究在胃癌辨证标准中的应用依据,即(1)队列研究能够动态观察胃癌治疗的全过程,(2)治疗手段不同,症状变化也不同,是运用队列研究的主要依据。2)运用队列研究需要注意的问题。3)队列研究,更能揭示其胃癌中医证型的演变规律。     

OVID-MEDLINE与ISI-MEDLINE的比较研究

简要介绍了Ovid-MEDLINE及ISI-MEDLINE的概况,详细比较和分析了两者在资源特色、检索功能、个性化服务等方面的优缺点,旨在帮助用户更有针对性选择使用这两个数据库,从而更好地开展医学信息服务。     

Using nursing notes to improve clinical outcome prediction in intensive care patients: A retrospective cohort study

ObjectiveElectronic health record documentation by intensive care unit (ICU) clinicians may predict patient outcomes. However, it is unclear whether physician and nursing notes differ in their ability to predict short-term ICU prognosis. We aimed to investigate and compare the ability of physician and nursing notes, written in the first 48 hours of admission, to predict ICU length of stay and mortality using 3 analytical methods.Materials and MethodsThis was a retrospective cohort study with split sampling for model training and testing. We included patients ≥18 years of age admitted to the ICU at Beth Israel Deaconess Medical Center in Boston, Massachusetts, from 2008 to 2012. Physician or nursing notes generated within the first 48 hours of admission were used with standard machine learning methods to predict outcomes.ResultsFor the primary outcome of composite score of ICU length of stay ≥7 days or in-hospital mortality, the gradient boosting model had better performance than the logistic regression and random forest models. Nursing and physician notes achieved area under the curves (AUCs) of 0.826 and 0.796, respectively, with even better predictive power when combined (AUC, 0.839).DiscussionModels using only nursing notes more accurately predicted short-term prognosis than did models using only physician notes, but in combination, the models achieved the greatest accuracy in prediction. ConclusionsOur findings demonstrate that statistical models derived from text analysis in the first 48 hours of ICU admission can predict patient outcomes. Physicians’ and nurses’ notes are both uniquely important in mortality prediction and combining these notes can produce a better predictive model.     

Brief communication: Patient-powered research networks: building capacity for conducting patient-centered clinical outcomes research

The Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI) recently launched PCORnet to establish a single inter-operable multicenter data research network that will support observational research and randomized clinical trials. This paper provides an overview of the patient-powered research networks (PPRNs), networks of patient organizations focused on a particular health condition that are interested in sharing health information and engaging in research. PPRNs will build on their foundation of trust within the patient communities and draw on their expertise, working with participants to identify true patient-centered outcomes and direct a patient-centered research agenda. The PPRNs will overcome common challenges including enrolling a diverse and representative patient population; engaging patients in governance; designing the data infrastructure; sharing data securely while protecting privacy; prioritizing research questions; scaling small networks into a larger network; and identifying pathways to sustainability. PCORnet will be the first distributed research network to bring PCOR to national scale.     

新鲜周期与复苏周期囊胚移植效果的历史性队列研究

目的 比较新鲜周期和复苏周期囊胚移植的相关参数及其临床结局.方法 采用历史性队列研究方法,将2015年3月-2016年12月在第二军医大学长海医院生殖医学中心接受助孕治疗的患者分为新鲜周期囊胚移植组(61例)和复苏周期囊胚移植组(372例),收集其临床结局资料,比较两组患者的囊胚种植率和临床妊娠率.根据移植天数将复苏周期囊胚移植组分为第5天组(n=308)和第6天组(n=64)2个亚组,分析其临床结局的差异.结果 新鲜周期和复苏周期囊胚移植组患者的年龄和移植囊胚数差异均无统计学意义,复苏周期囊胚移植组患者的囊胚种植率高于新鲜周期囊胚移植组(40.2％ vs 29.6％,P=0.036),但两组患者的临床妊娠率差异无统计学意义(57.8％vs 47.5％,P=0.134).复苏周期囊胚移植第5天组患者的囊胚种植率和临床妊娠率均高于第6天组(囊胚种植率42.3％ vs 30.1％,P=0.016;临床妊娠率60.7％ vs 43.8％,P=0.012).结论 复苏周期囊胚移植可比新鲜周期囊胚移植获得更好的妊娠结局,且第5天移植者比第6天移植者效果更佳.     

Chinese cohort study of chronic kidney disease: design and methods

Background Chronic kidney disease （CKD） is a common disorder associated with multiple adverse clinical consequences,especially cardiovascular risk and end-stage renal disease.A recent national survey demonstrated that CKD has become a leading health problem in China.There is an urgent need to implement an in-depth investigation of the CKD burden and also to explore underlying mechanisms of CKD progression and it association with adverse consequences.Methods The Chinese Cohort Study of Chronic Kidney Disease （C-STRIDE） is the first national CKD cohort in China.It will enroll approximately 3 000 pre-dialysis CKD patients aged between 18 and 74 years and follow-up for at least 5 years.Questionnaires,anthropometric measures,laboratory tests,and biomaterials will be collected at baseline and annually.The principal clinical outcomes of the C-STRIDE consist of renal disease events,cardiovascular events,and death.Based on the longitudinal clinical data and biomaterials,the risk factors with CKD progression and other outcomes will be analyzed,and candidate markers and predicted models will be established.Conclusion The C-STRIDE would provide important evidence for underlying mechanisms of CKD progression,valuable information for clinical guidelines,and healthcare policies in China.