极低位直肠癌经括约肌间切除保肛手术的再认识

经括约肌间切除术(ISR)作为一种极限低位的保肛手术, 可使部分极低位直肠癌患者在保证肿瘤学疗效的基础上免遭切除肛门的痛苦, 目前在临床上广泛应用。但由于该术式需经括约肌间隙游离, 可导致神经损伤, 加上切除部分或全部内括约肌组织这一"先天性缺陷", ISR患者术后肛门功能往往不佳。笔者在对局部解剖及生理功能的深入认识基础上, 提出了一种"极低位直肠癌功能性保肛新术式——适形保肛手术(CSPO)", 其在临床实践中取得满意效果。因此, 本文将对直肠癌手术发展简史进行回顾, 分析ISR手术后功能不佳的原因, 并结合盆底肛管局部解剖的研究, 阐述CSPO通过减少括约肌间沟植物神经、感受器小体及肌肉交织结构的损伤, 直视下对肿瘤下缘切除线的设计, 保留更多齿状线及内括约肌, 从而达到吻合口高度提升的目的, 进而改善极低位直肠癌手术后的肛门功能, 同时对未来低位直肠癌的治疗前景进行展望。     

经括约肌间切除术的临床应用要点及规范实施

经括约肌间切除术(ISR)是低位直肠癌极限保肛手术。为促进ISR手术的规范实施, 本文追溯ISR的发展历程, 并参照最新发布的《低位直肠癌经括约肌间切除术中国专家共识(2023版)》讨论制定过程中的投票情况, 对ISR在临床应用中的诸多重要议题进行论述。直肠肛门的ISR相关局部解剖学问题方面, 肛尾韧带和裂孔韧带并非同义词;直肠纵肌发出直肠尿道肌的移行处, 可观察到神经血管束(NVB)的分支分布。ISR适应证及禁忌证方面, Ⅰ期不适合局部切除的低位直肠早癌和Ⅱ～Ⅲ期低位直肠癌新辅助治疗后, 肛提肌裂孔以上的肿瘤降期为ycT3NxM0以下、肛提肌裂孔以下降期为ycT2NxM0以下者, 可行ISR。低位直肠印戒细胞癌、黏液腺癌和未分化癌为ISR手术禁忌。对于局部进展期低位直肠癌(特别是前壁肿瘤), 应规范地行新辅助治疗, 同时亦应认识到新辅助放化疗是ISR术后肛门功能不良的危险因素。经肛、经腹以及经腹经肛混合3种ISR入路方式的选择应基于根治性和功能性, 在保证切缘阴性的前提下, 尽量多保留远端健康肠管。应重视围手术期并发症, 特别是吻合口并发症的诊治。超过40%的ISR术后患者遭受不同程...     

低位直肠癌术后造口相关并发症的防治

肠造口的相关技术是结直肠外科医生必须掌握的专业技能, 预防低位直肠癌术后肠造口相关并发症的发生, 对于患者的预后具有重要的临床意义。肠造口的早期并发症包括造口回缩、造口缺血坏死、造口水肿和周围皮肤炎等;远期并发症包括造口旁疝、造口狭窄和造口脱垂等。另外, 少见或者容易忽视的造口癌、造口还纳困难和社会心理障碍等相关并发症也应该引起外科医生重视。有效减少肠造口并发症, 可使患者获得更好的生活质量, 也是结直肠外科医生对"以患者为中心"治疗理念的最佳诠释。     

遗传性结直肠癌的诊治现状

遗传性结直肠癌约占所有结直肠癌的5%, 主要包括家族性腺瘤性息肉病和林奇综合征这两类。全结直肠切除加回肠储袋肛管吻合术和全结肠切除加回肠直肠吻合术是家族性腺瘤性息肉病的主要术式, 但两种术式的肿瘤学疗效以及对肛门功能和生活质量的影响仍不明确, 结论各异。部分结肠切除术和全结肠或次全结肠切除术是林奇综合征的主要术式, 不同术式各有优劣, 研究同质化较低, 以回顾性研究为主, 缺乏充分证据支持。本文将对遗传性结直肠癌手术治疗现状及进展作一总结。     

重视极限保肛术后吻合口的全程管理

低位直肠癌患者采取经括约肌间切除术(ISR)可提高其保肛率。然而, ISR手术吻合口面临吻合口漏、吻合口分离、继发吻合口狭窄、慢性骶前窦道、直肠阴道瘘和直肠尿道瘘等吻合口结构性愈合不良的并发症, 进而引起预防性造口不能回纳或二次永久性造口, 从而不能保肛而丧失经肛排便的机会。本文对ISR术后吻合口结构性愈合不良的术前高危因素及其特点以及患者住院期间、出院至术后1个月、术后1个月至预防性造口回纳前后等各个阶段吻合口的管理进行系统阐述, 以期对ISR吻合口在整个愈合过程中不同阶段的风险有较清晰的认识, 从而及时发现并积极处理相关并发症, 有针对性地对吻合口进行全程管理, 从而降低永久性造口的比例, 真正实现ISR手术生命延长与生活质量改善的双生愿望。     

中低位直肠癌经肛全直肠系膜切除术与腹腔镜全直肠系膜切除术的安全性及预后分析

目的对比中低位直肠癌经肛全直肠系膜切除术(taTME)与腹腔镜全直肠系膜切除术(laTME)的近期手术安全性和远期预后。方法本研究为回顾性队列研究。首先纳入北京协和医院基本外科结直肠专业组前瞻性登记数据库2014年7月至2020年6月连续登记的接受全直肠系膜切除术的直肠癌患者, 分为taTME和laTME两组, 进行疗效对比研究。提取数据库中患者人口学资料、肿瘤学一般资料、新辅助治疗情况、术中情况及术后并发症、病理资料及随访数据。主要结局指标为吻合口漏发生率, 次要结局指标为3年无病生存率(DFS)和3年局部复发率。正态分布的计量资料组间比较采用独立t检验;偏态分布的计量资料用M(范围)表示。分类变量组间比较采用χ2或Fisher精确概率法检验。在进行疗效对比时, 对性别、体质指数、术前核磁评估分期、核磁测量的肿瘤距肛缘的距离、新辅助放化疗与否5个变量进行倾向性评分匹配(PSM)以调整混杂因素。采用Kaplan-Meier曲线及Log-rank检验比较两组的DFS, 并应用Cox比例风险模型分析影响中低位直肠癌患者DFS的独立危险因素。另外, 收集上述数据库中自2017年2月至2021...     

低位直肠癌保肛手术的研究进展

我国低位直肠癌高发,目前低位直肠癌的治疗是以手术为主的综合治疗。随着医疗技术的进步、患者对生存质量的要求及保肛意愿的加强,低位保肛手术的需求日益增加。随着人们对直肠癌发生、发展、复发、转移规律等认识的深入,以及各种术式的不断涌现与创新,直肠癌的治疗方式发生了巨大变化。本文旨在探讨国内外直肠癌手术方式的选择,并对相关文献进行综述,总结外科治疗直肠癌手术方式的发展历程。同时,针对低位直肠癌保肛手术中值得关注的问题进行探讨,以促进直肠癌治疗水平的提升。     

合理应用肿瘤整形外科技术

乳房肿瘤整形外科技术(oncoplastic surgery, OPS)是乳腺癌外科治疗的一种新技术。针对不同象限的肿瘤, 均可通过容积移位或容积替代技术, 在获得肿瘤安全性保障的同时, 有效减少乳房畸形的发生, 最大程度维持乳房的美观度。本文通过对乳房肿瘤整形保乳手术的全面介绍, 能为乳腺外科医生在临床实践中更规范合理地开展这项技术提供指导和方向, 最终让患者获得满意的治疗效果。     

生物反馈治疗中低位直肠癌保肛术后排粪失禁

目的 探讨生物反馈治疗对于中低位直肠癌术后排粪功能障碍的疗效.方法 对24例中低位直肠癌术后排粪功能障碍的患者予以生物反馈治疗（治疗组）,进行治疗前后直肠肛管压力检测及肛管功能评分（Vaizey评分和Wexner评分）,并与同期住院的18例无排粪功能障碍患者（对照组）进行比较.结果 治疗组患者术后肛管静息压（27.8＋9.0）mm Hg,最大收缩压（118.3±42.9）mm Hg,直肠初始感觉容量（19.0±6.1）ml,直肠最大耐受容量（97.5±52.8）ml;显著低于对照组的（55.7±8.5）mm Hg、（233.2±31.7）mm Hg、（25.8±4.4）ml和（229.3±39.7）ml（均P〈0.01 ）.经生物反馈训练后,肛管静息压、最大收缩压和直肠最大耐受容量显著性提高,分别为（47.9±9.3）mm Hg、（193.2±38.2）mm Hg和（189.1±39.0）ml（P〈0.01）,而直肠初始感觉容量未见明显增加[（21.5±4.8）ml,P=0.101].治疗组患者生物反馈治疗前的Vaizey评分和Wexner评分为12.9±2.8和10.1±2.6;治疗后显著降低,分别为10.5±2.3和7.5±2.5（P〈0.01）.结论 生物反馈治疗方法可以改善直肠癌保肛手术后肛门功能障碍.     

低位直肠癌保肛手术适应证选择与评价

目的：探讨低位直肠癌保肛手术适应证选择标准评价保肛术后临床效果。方法：根据肛门指诊、直肠腔内超声、盆腔ＣＴ、ＭＲＩ、术前活检病理，在２６５例低位直肠癌中选择１５５例和支撑吻合管经肛门环扎式结肠－直肠（肛管）吻合术。低位直肠保肛手术适应证选择标准：高中分化腺癌、隆起型、未浸透深肌层、环周度≤１／２周，无肠旁淋巴结肿大、距齿状线１ｃｍ以上。高中分化腺癌、溃疡型≥１／２周，浸透肠壁深肌层、无盆腔淋巴结肿     

低位直肠癌保肛手术临床分析

目的：分析探讨低位直肠癌保肛手术适应证、术式选择和疗效，方法：根据肛门指诊、直肠腔内超声、ＣＴ，１９９３年８月至１９９４年１２月在１６１例直肠癌中选择９４例实施保肛手术。手术术式分别为低位、超低位结肠－直肠吻合手术。Ｐａｒｋ’ｓ手术、Ｂａｃｏｎ手术、比较分析术工选择原则。手术合并症、排例功能、５年生存率、局部复发率。结果：低位直肠癌保肛率为５８．３９％，其中低位吻合９例，超低位吻合４８例，Ｐａｒｋ’ｓ手术２５例，Ｂａｃｏｎ手术１３例；手术死亡２例（２．１％），吻合口瘘３例（３．１９％，吻合口狭窄１３．８％。术后排便功能优良率；低位吻合为１００％，超低位吻合为９７．７１％，Ｐａｒｋ’ｓ８８％，Ｂａｃｏｎ手术５３．３３％。５年生存率和局部复发率，低位吻合为８２％、０％；超低位吻合７８．９％，４１．６％；Ｐａｒｋ’ｓ     

盆底重建在直肠癌腹腔镜低位直肠前切除术中的意义和方法

腹腔镜低位直肠癌前切除术形成的盆底残腔容易导致盆腔感染扩散、粘连性肠梗阻, 并可能增加放疗患者放射性肠损伤发生概率。手术中重建盆底能够避免小肠坠入骶前残腔, 减少肠梗阻和放射性肠损伤的风险, 预防或减轻吻合口漏等并发症的发生及其严重程度, 还能够在一定程度上改善低位前切除术后肛门功能, 提高患者生命质量。直接缝合盆底腹膜和带蒂大网膜填充是目前常用的2种盆底重建方式, 操作较为简单, 容易推广, 值得常规应用。     

低位直肠癌经括约肌间切除术中国专家共识(2023版)

经括约肌间切除术(ISR)是针对低位直肠癌的极限保肛术式, 准确的术前诊断评估、合理的手术方式选择和操作、规范的围手术期管理和康复锻炼, 是保证ISR肿瘤根治性和功能保留的关键。然而, 目前国内关于ISR的临床实施仍缺乏规范化体系的指导。据此, 中华医学会外科学分会结直肠外科学组组织国内专家, 通过借鉴国内外最新指南及研究证据, 结合国内实际情况, 制定了《低位直肠癌经括约肌间切除术中国专家共识(2023年版)》, 从ISR的定义、分类、相关局部解剖、操作技术、术后并发症、远期肿瘤学和功能学预后等方面进行阐述, 以期促进我国低位直肠癌ISR的规范化开展。     

腹腔镜低位直肠癌根治套入式吻合保肛术的临床应用

目的 探讨腹腔镜低位直肠癌根治套入式吻合保肛术式的安全性和可行性.方法 2011年3～4月间北京军区北京总医院对5例低位直肠癌患者施行腹腔镜低位直肠癌经肛门切除套入式吻合保肛术.用超声刀完成肠系膜根部周围淋巴结清扫,肠系膜下动静脉根部结扎切断,直肠游离至尾骨尖肿瘤远端5 cm;采用5针悬吊法暴露肛门术野,距齿状线上1 cm处环形切开,沿黏膜下锐性向上剥离至肛提肌平面,切断直肠,将直肠肿瘤及远端乙状结肠一并从肛门移出体外切除,行套入式近端结肠全层与直肠黏膜及黏膜下吻合.结果 5例患者腹腔镜手术均获成功,平均手术时间178 min,平均术中出血量76 ml;平均淋巴结检出数目14枚.术后3 d肠蠕动恢复,无一例出现术后并发症,腹部及肛门未见手术切口及明显瘢痕,平均术后住院时间12 d.结论 腹腔镜低位直肠癌根治套入式吻合保肛术安全、可行,腹部无手术切口.

Abstract：

Objective To investigate the safety, feasibility and clinical outcomes of laparoscopic sphincter-preserving proctectomy for low rectal cancer using transanal telescopic anastomosis. Methods Five patients underwent laparoscopic sphincter-preserving proctectomy for low rectal cancer using transanal telescopic anastomosis between March 2011 and April 2011 at the General Hospital of Beijing Military Command. After lymph node dissection around the mesentery using harmonic scalpel, the root of the inferior mesenteric vessel was ligated and transected. Rectal dissection was further carried out until 5 cm distal to the lower margin of the tumor. A circumferential incision was made 1.0 cm above the dentate line using 5 support stitches for exposure. The submucous layer was striped upward to the level of the levator ani, and rectum was transected. Rectum and sigmoid colon were extracted transanally and removed. Finally, colonanal anastomosis was made using telescopic technique. Results Five patients underwent the procedure successfully. The mean operative time was 178 minutes. The mean intraoperative blood loss was 76 ml. The mean lymph nodes retrieval was 14. Bowel function recovered after a mean of 3 days. There were no postoperative complications. No obvious scars were seen in the abdomen or the anus. The mean hospital stay was 12 days. After one year of follow-up, all the patients survived cancer-free. Conclusions Laparoscopic anterior resection with sphincter preservation by transanal telescopic anastomosis for low rectal cancer is feasible and safe. Abdominal incision is minimal. However, the long-term outcomes require further investigation.     

直肠癌保肛术后肠道功能障碍研究进展

直肠癌手术理念和技术的进步,使得低位直肠癌保肛率明显提高,而肠道功能障碍是困扰保肛术后患者的主要问题。目前研究从解剖、生理及动力学角度分析排粪功能改变的机制,认为肠道功能障碍与术后解剖改变、神经损伤以及括约肌功能受损等密切相关。本文总结了直肠癌术后肠道功能障碍的流行病学和发生机制,并阐述术后肠道功能障碍发生机制对预防和治疗术后肠道功能障碍的重要意义。     

中低位直肠癌保肛术式选择

直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一,其发病率呈逐年上升趋势,严重威胁人们的身体健康和生命.近年来直肠癌外科发展较快,随着解剖病理学,肿瘤学,分子生物学,免疫学和手术器械的快速发展,直肠癌各种保肛术式也逐年增多,鉴于保肛术式种类繁多,如何正确选择合理术式达到最佳治疗效果已成为目前研究的热点.     

低位直肠癌经括约肌间切除术后肛门功能评估体系与康复研究进展

经括约肌间切除术(ISR)作为低位直肠癌的极限保肛手术, 不仅能够获得满意的肿瘤学结果, 并且可降低永久性造口概率。然而, 控制排便功能紊乱是ISR术后不容忽视且最为常见的临床难题。目前仍缺少以患者报告结局测量工具评价术后肛门功能与生活质量以及治疗低位前切除综合征(LARS)的高级别循证医学证据。本文结合国内外研究现状与笔者单位临床实践, 从以下几个方面系统性阐述ISR术后肛门功能、生活质量、生理功能、解剖形态学评估以及功能康复治疗的研究进展。术后肛门功能常根据多种量表组合进行评估, 包括大便失禁评估量表、胃肠功能问卷、特异性LARS评估量表和大便日记。ISR术后生活质量的评估更适合采用症状特异性生活质量量表。可采用水灌注式或高分辨率固态直肠肛管测压评估ISR术后患者生理功能, 并采用排粪造影和3D直肠腔内超声评估其解剖形态学变化。生物反馈电刺激、盆底肌功能锻炼、直肠球囊训练、经肛门灌洗和骶神经调节术等均是术后康复治疗的可选方式。     

结直肠癌择期手术前肠道准备方案

对于结直肠癌的择期手术, 最新的循证医学证据支持术前机械性肠道准备联合口服抗生素。由于患者肠道通畅程度各异, 需要实施个体化术前肠道准备方案, 以避免不良事件。本文概要介绍相关高级别证据、指南和共识更新, 并结合本中心的实践经验作出以下分层推荐:(1)无进食受限、肠镜可通过肿瘤的患者, 可行机械性肠道准备和预防性口服抗生素;(2)无典型梗阻症状, 但因肿瘤肠段狭窄导致进食受限或肠镜不可通过的患者, 建议术前数日开始口服小剂量缓泻药至手术前夕, 并在术前预防性口服抗生素;(3)梗阻患者无须术前机械性肠道准备或灌肠。     

低位直肠癌保肛手术治疗现状

目前手术切除仍然是直肠癌的主要治疗手段,在过去数十年的历史中,经腹会阴直肠切除术（Miles手术）一直被认为是治疗低位直肠癌的金标准,可是Miles手术带来的永久性造口给患者带来极大的痛苦。随着对直肠癌的不断认识,手术技术及手术器械的快速发展,目前低位直肠癌患者已有70%避免了永久性造口。就近年来有关低位直肠癌保肛手术治疗问题的研究进展作一综述。     

单细胞测序技术及其在结直肠癌中的研究进展

结肠直肠癌(CRC)是全球第三常见及第二位肿瘤致死癌症疾病, 由于基因突变的发生及肿瘤转移等事件造成CRC的预后不良。单细胞测序技术可以在单细胞水平上进行基因组、转录组、表观遗传学的高通量测序分析, 在肿瘤免疫微环境分析、肿瘤异质性检测、肿瘤转移机制探究及循环肿瘤细胞(CTCs)监测等有着特殊的技术优势。本文简要介绍了单细胞测序的技术流程及数据处理并回顾目前单细胞测序在CRC应用进展, 从而为了解CRC发生及肿瘤进展过程中的肿瘤内异质性、深入理解CTCs的应用与寻找新的药物作用靶点提供参考。