护士用药错误不良事件报告单的设计与应用

目的:探讨护士个性化用药错误护理不良事件报告单的应用效果.方法:根据用药错误不良事件好发当事人群与高危患者、差错环节、差错原因、差错类型、事件等级等设计表格.结果:科室填写方便,护理部动态管理,清楚事件原因等,有利于护理部统计分析及追踪.结论:使用护士个性化用药错误护理不良事件报告单,加强护理安全管理,有利于从用药运行机制、规章制度、差错环节等方面提出整改措施,减少或杜绝护理差错的发生,有利于护理质量的持续改进,提高病人满意度.     

护理不良事件分析及安全管理对策

目的：通过对护理不良事件类型、原因及护理人员的工作年限分析,探讨如何避免和降低不良事件发生。方法：对医院2010年1月～2011年12月上报的74起不良事件,就不良事件的种类、原因及相关护理人群进行分析。结果：护理不良事件前三位分别是给药错误、跌倒、压疮。主要原因分别是违反护理核心制度、责任心不强、违反操作规程、病人无效沟通、病人安全管理不到位。工作5年以下的低年资护士是护理不良事件发生的高危人群。结论：在临床护理工作中,严格要求护士遵守规章制度和操作规程,加强责任心培养;护理部应建立无惩罚性不良事件上报制度,优化人员配置,加强护理工作安全管理,提升护理服务质量和水平。     

基层医院护理安全不良事件原因分析及对策

目的通过对全院2012年1~12月份共34例护理不良事件进行分析,探讨避免发生不良事件的对策,提高护理质量,保证护理安全。方法采用全年发生的不良事件进行统计分析发生不良事件的原因并提出护理对策。结果发生不良事件排在前四位的是医嘱执行错误、给药错误、漏输液体和无腕带标识。结论发生不良事件的主要原因是因为护士规章制度落实不到位、责任心不强、护士工作超负荷、专业理论基础差、沟通不到位、患者文化程度低和环境因素。     

55例护理不良事件原因分析

目的:分析我院护理不良事件发生的原因,为患者医疗安全和护理管理提供依据。方法:对我院2012年上报的55例护理不良事件资料进行调查分析。结果:发生护理不良事件类型的前5位分别是摔倒或坠床、导管脱落、给药错误、院内压疮以及医源性皮肤损伤,占上报护理不良事件的83.64%(46/55)。结论:为进一步提升护理服务质量、保障患者安全,应增强护理人员风险意识、提高护理人员的专业素质。     

护理不良事件现状与对策研究

目的:分析护理不良事件的类型和发生原因,以及护理人员对不良事件的认知。方法:采用回顾分析法,分析2012~2016年医院发生的385起护理不良事件的类型和原因;采用调查研究法,调查295名护理人员对不良事件的认知。结果:护理不良事件居前4位的依次是给药错误、跌倒/坠床、压疮和非计划性拔管;主要原因是护理人员未严格执行"三查七对"、与患者沟通不良、健康教育欠缺、对患者评估不足、护理操作不规范;护理人员对不良事件的认知状况良好。结论:加强对护理人员的相关培训,提高综合素质,采取非惩罚性不良事件上报制度,进行根因分析并改正,可减少不良事件的发生,提高患者的住院安全。     

护理不良事件分析与防范

通过对护理不良事件的原因分析,寻找护理不良事件发生的薄弱环节,对不良事件分类、发生原因进行研究分析,为预防不良事件,为护理管理提供依据。护理不良事件原因前两位的是用药物治疗错误与患者人身安全。主要原因是护士核心制度没有落实,工作流程执行不力,低年资护士工作能力不够。     

急诊科常见护理不良事件的原因分析及对策

目的：分析护理事件发生的原因,以制定有效的预防措施,减少其发生.方法：对我科2009-2011年发生的18例护理不良事件,按发生的类型,原因,时段,责任人年资等情况,进行统计分析.结果：意外事件8例占44.44%,跌倒4例占22.22%,给药错误3例占16.67%,管路滑脱2例占11.11%,压疮1例占5.56%.其发生原因依次为护士经验不足,预见性欠佳,安全管理不到位;护理服务欠缺：核心制度执行不力,责任心不强等.结论：发挥护理质控小组作用,严格执行护理核心制度,落实患者安全目标,防范不良事件发生是医院护理管理工作的重点.加强对年轻护士培训和教育,改善护理服务可有效减少不良事件发生.     

护理不良事件分析及对策之浅谈

目的:及时纠正临床护理缺陷,预防护理不良事件发生,提高护理质量与安全。方法:通过完善相关制度及流程,鼓励主动报告护理不良事件,坚持无惩罚性主动报告的原则。结果:护士的风险管理意识增强,风险管理能力提高,护理安全管理机制处于良好、有序的运行中。结论:该管理方法可提高护理不良事件管理的效果,改变护理不良事件的结构,促进护理不良事件的良性转归,从而提高护理安全管理水平。     

心血管病护理中的问题及对策

目的:探讨心血管疾病护理内容中的主要问题,并提出预防措施。方法:回顾性分析我院2011年1月~2011年12月心血管护理工作中出现的不良事件,总结主要护理问题,分析预防的措施。结果:2011年我院心血管疾病共发生不良事件12例,治疗性操作错误3例,患者对健康教育不满意4例,患者对护士态度不满意3例,患者跌倒等2例。结论:我院心血管疾病护理中出现的护理问题集中在健康教育不足、护理态度不佳、风险预防不够,护理管理者和护士要针对以上情况,不断完善护理服务。     

高危风险闭环式预警评估系统在住院患者护理管理中的应用

目的:探讨高危风险闭环式预警评估系统的效果,减少护理不良事件的发生。方法:构建高危风险闭环式预警评估系统,通过安全监控网络、应用风险筛选和预警工具,实现安全评估提醒及安全措施的自动推送,制定风险控制制度及流程,比较应用前后护理不良事件发生率和患者的护理满意率。结果:构建高危风险闭环式预警评估系统后,护理不良事件(病人跌倒坠床、给药错误、发生压疮、非计划性拔管)发生率显著下降(P0.05),患者的护理服务满意度显著提高(P0.05)。结论:构建住院患者护理高危风险闭环式预警评估系统,能够有效规避护理风险,提高护士对护理风险的预见性及风险管理意识,提高护理安全管理效率,促进护理质量持续改进。     

护士药物治疗错误原因分析

目的:对厦门市某三级甲等医院护士药物治疗错误进行原因分析,提出针对性的改进措施,减少错误事件的发生,提高护理质量及患者的满意度。方法:回顾2012年1月~2013年12月全院护士主动上报的116例药物治疗错误事件。针对事件发生的时间、科室、错误类型以及结局,采用头脑风暴法对错误发生的原因进行讨论,并应用鱼骨图进行根源性分析。结果:护士药物治疗错误发生的主要原因包括组织管理与护士个人因素。结论:通过不断完善管理制度与护士工作流程,并确保落实;加强护理人力资源与科室备用药品的管理;对护理人员进行强化培训,提高护理人员的沟通能力与专业水平,减轻其工作倦怠,将有利于减少护士药物治疗错误事件的发生,减少患者投诉,提高护理质量。     

非处罚性上报制度在护理不良事件管理中的应用

目的:探讨非处罚性护理不良事件上报制度对促进护理安全管理的效果。方法:建立浙江省衢州市龙游县中医院护理安全监察部门,制定并实施非惩罚性护理不良事件上报制度,对出现的不良事件及时分析原因,提出整改建议,完善护理工作流程,并制定预防措施。比较上报制度实施前后护理不良事件上报率及护士对护理管理工作满意度。结果:护理不良事件实施非处罚性上报制度前不良事件发生32例,上报14例,上报率43.75%。实施后不良事件发生89例,上报84例,上报率94.38%。上报制度实施前后住院患者对护理工作的满意度分别为65.3%和95.9%(P0.05)。结论:非处罚性护理不良事件上报制度有利于促进护理安全管理,提高护理质量。     

门诊注射室常见护理安全问题及防范措施

目的:分析门诊注射室输液治疗时常见的护理安全问题并制定相应的防范措施以提高门诊护理满意度,降低不良事件的发生率。方法:选取我院2015年6月~2015年12月门诊输液的病人500例作为本次研究的对照组,调查护理满意度及护理不良事件的发生率,选取2016年1月~2016年6月门诊输液的患者500例作为本次研究的观察组,根据问卷调查表,病人座谈会找出常见安全问题,进行分析、讨论,制定相应的护理措施,调查护理满意度及护理不良事件的发生率。结果:观察组的护理满意度及不良事件的发生率均优于对照组,两组间比较差异具有统计学意义(P0.05)。结论:及时分析护理安全问题制定相应护理措施可有效提高护理满意度及降低不良事件的发生率。     

情景模拟案例教学在护士给药安全中的应用

目的:探讨情景模拟案例教学在护士给药安全管理中的应用效果。方法:将医院2017年1月～2018年1月进行的护士给药安全培训中实行常规教学管理设为对照组,将医院2018年2月～2019年1月进行的护士给药安全培训中实行情景模拟案例教学管理设为观察组,总共100名护士,每组50名。观察和比较两组护士给药安全操作考核合格率、给药安全理论考核合格率以及给药错误不良事件发生率。结果:观察组应用情景模拟案例教学培训后,护士给药安全理论考核成绩、操作考核成绩均高于对照组护士(P0.05);观察组给药错误不良事件发生率低于对照组(P0.05)。结论:在护士给药安全管理中应用情景模拟案例教学进行培训,有效提高护士给药安全操作考核合格率及给药安全理论考核合格率,降低给药错误不良事件发生率,是一种卓有成效的教学培训方法。     

ICU风险因素分析与管理干预效果分析

目的:ICU风险因素分析及管理干预效果。方法:以医院ICU室为研究科室,对ICU室进行安全隐患排查,同时给予针对性管理措施。以ICU室进行安全隐患排查前和排查后为时间点,分析护士在ICU护理活动中不良事件的发生情况及患者对护士整体护理的满意程度。结果:安全隐患排查前和排查后护士在ICU护理活动中不良事件发生情况比较有差异(P0.05)。安全隐患排查前和排查后患者对对护士整体护理的满意程度比较有差异(P0.05)。结论:通过对ICU护理安全的排查,制定针对性的防范措施,可以减少ICU不良事件的发生,提高患者对护士护理的满意度。     

医院高频次护理不良事件归因分析与对策探讨

目的:通过对医院高频次护理不良事件的归因分析,寻找护理不良事件发生的薄弱环节,探讨对策,为护理管理提供依据。方法:采用回顾性调查的方法,对本院2016年1-9月护理系统上报的不良事件进行分类统计,用归因理论对护理不良事件进行分析。结果:护理不良事件排在前3名的依次为:给药错误18例,占33.3%,跌倒9例,占16.7%,管道脱落9例,占16.7%。结论:使用归因理论对高频次护理不良事件进行分析,采取有效预防措施,减少给药错误、跌倒和管道脱落的发生,有效降低护理不良事件的发生。     

护理不良事件主动报告制度在外科护理管理中的实施效果

目的:探讨外科实行护理不良事件主动上报制度的效果,以提高护理管理水平,保障患者安全。方法:医院普外科于2017年在护理管理中实行护理不良事件主动上报制度,对护理不良事件采取非惩罚的处理原则,鼓励护士主动上报不良事件。对收集的护理不良事件进行综合分析,查找原因,提出针对性的改进措施。比较实施前后医院外科护理不良事件的发生例数、主动上报率,统计实施前后的整体护理质量和患者的满意度。结果:与实施前比较,实施后的护理不良事件发生率显著降低,护士的主动上报率提高,外科的整体护理质量检查评分显著提高,患者的满意度评分也显著提高。结论:护理不良事件主动上报制度的应用,能够有效提高不良事件的上报率,便于管理者实时了解护理管理缺陷,对提高护理质量和保证患者安全都具有积极的促进作用。     

神经外科实施分享式护理管理的效果

目的:探讨神经外科实施分享式护理管理的效果。方法:自2018年起,医院神经外科专门针对神经外科术后康复患者成立分享式护理管理小组,每月开展两次护理隐患分享会,当事护士分享,护士长总结。设2018年为实施后,2017年为实施前,比较实施前后护理不良事件发生率、护士对护理隐患和安全信息知晓情况,以及患者满意度。结果:护理不良事件发生率显著降低,护士对护理隐患和安全信息的知晓度明显提高,患者满意度显著高于实施前(P<0.05)。结论:神经外科术后康复患者应用分享式护理管理,能够有效降低护理不良事件发生率,提高护士对护理隐患及安全信息知晓度,促进患者术后康复,提高患者满意度。     

基于新生儿科护理不良事件的临床分析与防范措施

目的:回顾新生儿科发生护理不良事件的原因及特点,探讨相关防范措施,以确保患儿安全,提高护理质量。方法:回顾苍南县人民医院2011年1月~2015年12月5年间新生儿科的护理不良事件,分析不良事件的类型、次数及比例。结果:不能规范执行医嘱为主要原因,占30%;其次为输液、操作不规范,分别占24%和20%。结论:分析新生儿科发生护理不良事件的原因,旨在探讨相关防范措施,以确保新生儿的安全,减少护理纠纷的发生。     

手术室常见护理不良事件的原因分析及对策

<正>现将手术室常见不良事件的原因分析及对策总结报告如下,以探讨减少护理不良事件发生,提高患者安全的有效方法。1造成不良事件的原因沟通不良和不遵守制度规程;少数护理人员责任心不强,低年资护士专业技能与应变能力需要提高;手术室特殊的工作性质造成护理工作人员长期疲劳工作;未及时普及新的手术室相关知识,对新的专科知识、操作规程,及新引进的手术方式、仪器