Complications of radiation therapy and factors in their prevention

Radiation therapy of most malignant tumors requires dose-fractionation regimens near the tolerance of the surrounding normal tissues. With the exception of the bone marrow and the lung in which the morbidity may be minimized by reducing the volume irradiated, other structures require limitations of total doses to minimize adverse effects. In thoracic irradiation, the most sensitive normal structure is the lung, while the heart and esophagus do not frequently have serious late effects. Pelvic irradiation carries a much greater risk of morbidity, primarily to the fixed segments of small bowel and less frequently to the large bowel and bladder. Irradiation of the upper aerodigestive tract may be complicated by necrosis of soft tissues and bone, especially the mandible. Dental management greatly affects the risk of complications. Bones and soft tissues elsewhere in the body are rarely affected except in the growing child. The normal pituitary may be irradiated when tumors near the base of the skull are treated. The production of growth hormone may especially be compromised in children. Acute, subacute, and late effects of irradiation of the brain are well recognized. While transient radiation myelopathy is frequent and not serious, progressive radiation myelopathy is rare but extremely grave. Host factors, other diseases, and technical aspects of radiation therapy affect the risks and severity of adverse effects on normal tissues. Surgical procedures may be important in preventing complications as well as in managing them.

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Resumen La terapia de irradiación para la mayoría de los tumores malignos requiere regimenes de fraccionamiento de la dosis cercanos a la tolerancia de los tejidos vecinos normales. Con excepción de la medula ósea y del pulmón, donde la morbilidad puede ser minimizada reduciendo el volumen irradiado, otras estructuras exigen la limitación de la dosis total para minimizar los efectos adversos. En la irradiación torácica la estructura más sensible es el pulmón, en tanto que el corazón y el esófago frecuentemente exhiben efectos tardíos. La irradiación pélvica conlleva un riesgo mucho más alto de morbilidad, primordialmente a cargo de los segmentos fijos de intestino, y con menos frecuencia a cargo del intestino grueso y de la vejiga. La irradiación del tracto aerodigestivo superior puede complicarse por necrosis de los tejidos blandos y del hueso, especialmente de la mandíbula. El manejo dental afecta en forma importante el riesgo de complicaciones. Los huesos y los tejidos blandos en otras regiones del cuerpo rara vez se ven afectados, excepto en los niños en crecimiento. La pituitaria puede resultar irradiada en el curso del tratamiento de tumores cerca de la base del cráneo. La producción de hormona del crecimiento puede verse especialmente comprometida en los niños. Los efectos agudos, subagudos y tardios de la irradiación del cerebro son bien conocidos. En tanto que la mielopatía transitoria de irradiación es frecuente y no grave, la mielopatía progresiva de irradiación es rara pero extremadamente grave. Factores relativos al huésped, otras enfermedades, los aspectos técnicos de la radioterapia, son factores que afectan los riesgos y la severidad de los efectos adversos sobre los tejidos normales. Los procedimientos quirÚrgicos pueden ser importantes en la prevención de las complicaciones así como en el manejo de ellas.

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Résumé L'irradiation de la majorité des tumeurs malignes implique le fractionnement des doses susceptibles d'Être tolérées par les tissus normaux voisins. A l'exception de la moelle osseuse et du poumon dont la morbidité après irradiation peut Être diminuée en réduisant le volume irradié, les autres structures anatomiques imposent de limiter les doses de manière à réduire les effets secondaires. Au niveau du thorax, le poumon est particulièrement sensible à l'irradiation alors que l'oesophage et le coeur le sont moins. L'irradiation pelvienne comporte de plus grands risques de morbidité en particulier en ce qui concerne l'intestin grÊle et moins souvent en ce qui concerne le colon et la vessie. L'irradiation de la partie supérieure de l'appareil aéro-digestif peut Être suivie de la nécrose des parties molles et du squelette spécialement du maxillaire. Le traitement des affections dentaires implique un risque indubitable de complications. En revanche les os et les parties molles des autres parties du corps sont moins sensibles, sauf chez l'enfant. L'hypophyse peut Être irradiée lors du traitement des tumeurs situées au niveau de la base du crane. La production de l'hormone de croissance peut Être compromise quand l'irradiation est pratiquée chez l'enfant. Les effets immédiats secondaires et tardifs de l'irradiation du cerveau sont bien connus. Alors que la myélopathie fugace secondaire à l'irradiation est fréquente et peu grave, la forme progressive est rare mais extrÊmement sévère. Les facteurs propres au malade, les autres maladies, les conditions techniques de l'irradiation ne sont pas sans affecter les risques et la gravité des effets secondaires sur les tissus normaux. Les méthodes chirurgicales pour prévenir ces complications ou les traiter revÊtent une grande importance.

     

Massive enterectomy: Indications and management

Massive enterectomy in adults may be necessary for Crohn's disease in young patients or for intestinal infarction in older patients. Other indications are rare. When less than 3 m of small bowel remain, a number of serious metabolic and nutritional abnormalities occur. When 2 m or less remain, most patients have a limited work capacity as well, and many patients with less than 1 m of small bowel need parenteral nutrition at home on an indefinite basis. Correct management depends on an understanding of the disordered physiological state brought about by the resection and a realization that adaptation may occur. Based on these principles, the management of these patients in the operating room and during their subsequent rehabilitation is discussed.

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Resumen La enterectomía masiva puede ser necesaria en la enfermedad de Crohn en adultos jóvenes, o en el infarto intestinal en pacientes de edad avanzada. Otras indicaciones son relativamente raras. Cuando el intestino queda reducido a 3 metros o menos, se présenta una serie de problemas serios de orden metabólico y nutricional. Cuando queda reducido a 2 metros o menos, los pacientes presentan limitaciones en su capacidad de trabajo, y con menos de l metro de intestino delgado residual se hace necesario instaurar nutrición parenteral ambulatoria en forma indefinida. El correcto manejo del paciente con intestino corto depende de la comprensión y conocimiento de los desórdenes fisiológicos que resultan de la resección, y del conocimiento de que puede producirse el fenómeno de adaptación. Con bases en estos principios, en este artículo se discute el manejo de estos pacientes en el quirófano y en el curso del periodo de rehabilitación.

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Résumé La résection étendue de l'intestin grÊle peut Être nécessaire chez les sujets jeunes pour traiter la maladie de Crohn et chez les sujets plus âgés pour traiter l'infarctus intestinal. Les autres indications sont rares. Quand la longueur de l'intestin qui est laissé en place est inférieure à 3 mètres de nombreux troubles métaboliques sérieux et de multiples anomalies de la nutrition peuvent se manifester. Lorsque la longueur est inférieure à 2 mètres, la possibilité de travailler est mise en cause. Si la longueur de l'intestin restant est inférieure à 1 mètre l'alimentation parentérale à domicile devient définitivement indispensable. Le traitement correct des troubles physiologiques engendrés par la résection du grÊle dépend de leur juste compréhension et de la conviction qu'ils peuvent Être compensés. C'est en fonction de ces principes que l'auteur expose les bases de l'intervention chirurgicale et de la réhabilitation postopératoire.

     

Surgical and metabolic management of patients with external fistulas of the small intestine associated with Crohn's disease

In order to define more clearly the principles of surgical and metabolic management of patients with external small bowel fistulas in association with Crohn's disease, a consecutive series of 85 patients (26 with Crohn's disease) was studied. The patients were all managed by one surgeon and, in the last 60 patients, management was according to a standard protocol. In 19 cases, detailed metabolic studies (body composition, plasma proteins, and total energy expenditure) were conducted at intervals during the period of treatment. In 69 (82%) of the 85 patients, successful closure of the fistula was achieved (36 spontaneously, and 33 surgically), and the mortality rate was 16%. The overall results were similar for the Crohn's patients, except that spontaneous closure occurred significantly less often (in 4 of 26 patients). Two distinct types of Crohn's fistula were observed. In 10 patients, the fistula arose in the early postoperative period and was not associated with residual Crohn's disease. The pattern of behavior and overall results of treatment of these patients were the same as for non-Crohn's patients. In 16 patients whose fistula arose from an area of Crohn's disease (6 postoperatively, 10 spontaneously after discharge of an abscess), spontaneous closure was not observed. Surgery was undertaken in 15 of these patients, and was successful in 14; one patient died. Studies of body stores of protein showed that massive losses (2% per day) occurred in patients in whom sepsis was uncontrolled, in spite of intravenous nutrition (IVN). Although the total energy expenditure of Crohn's patients was no different from that of non-Crohn's patients (45 kcal/kg per day), studies of total body protein while the patients were being given IVN showed that, when active Crohn's disease remained in situ, the expected increase in body protein stores of about 1 kg did not occur. It is concluded that fistulas unassociated with residual Crohn's disease should be managed along conventional lines. Those fistulas arising from diseased small intestine all require surgery. This is performed after sepsis has been drained, metabolic deficits (but not necessarily deficits of body protein) have been corrected, and the anatomy of the fistula has been defined. The surgical procedure is a radical one involving complete dissection of the entire small intestine, resection of the bowel involved, and performance of a primary anastomosis.

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Resumen Con el objeto de définir mejor los principios del manejo quirÚrgico y metabólico de pacientes con fistulas externas del intestino delgado asociadas con enfermedad de Crohn, se estudió una serie de 85 pacientes consecutivos, 26 de ellos con enfermedad de Crohn. Todos los pacientes fueron manejados por un solo cirujano, los Últimos 60 pacientes de acuerdo a un protocolo estándar. Se realizaron estudios metabólicos (composición corporal, proteínas plasmáticas, y gasto energético total) en 19 casos en el curso del tratamiento.El cierre exitoso de la fístula fue logrado en 69 (82%) de los 85 pacientes (espontáneamente en 36 y por intervención quirÚrgica en 33), y la mortalidad fue de 16%. Los resultados globales aparecieron similares en los pacientes con enfermedad de Crohn, excepto que el cierre espontáneo ocurrió con frecuencia significativamente menor (4 de 26 pacientes). Dos tipos bien definidos de fistula de Crohn fueron observados. En 10 pacientes la fistula apareció en el período postoperatorio temprano, sin estar asociada con enfermedad de Crohn residual; la evolución clínica y los resultados del tratamiento en estos pacientes fueron iguales a los de los pacientes sin enfermedad de Crohn. En 16 pacientes cuya fístula se originó en un área de enfermedad de Crohn (6 fístulas postoperatorias y 10 fistulas a raíz del drenaje de un absceso) no hubo cierre espontáneo; en 15 de ellos se realizó intervención quirÚrgica, con éxito en 14; un paciente murió.Los estudios de depósitos corporales de proteína mostraron pérdidas masivas (2% por día) en los pacientes con sepsis no controlada, a pesar de nutrición intravenosa. Aunque el gasto energético total de los pacientes con Crohn no fue diferente del de los pacientes sin enfermedad de Crohn (45 kcal/kg por día), los estudios de proteína corporal total en el curso de la nutrición intravenosa mostraron que mientras se mantuvo la enfermedad de Crohn in situ, no se logró el esperado aumento de 1 kg en los depósitos corporales de proteína.La conclusión es que las fistulas no asociadas con enfermedad de Crohn deben ser manejadas en forma convencional. Todas aquellas que se originan en el intestino delgado afectado requieren cirugía. La operación debe ser realizada una vez drenado el foco séptico, cuando los déficits metabólicos (pero no necesariamente los déficits de proteína corporal) estén corregidos y la fístula haya sido bien definida. El procedimiento quirÚrgico debe ser radical, incluyendo la disección completa del intestino delgado, la resección del segmento afectado, y la realización de una anastomosis primaria.

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Résumé Pour définir avec précision les principes du traitement chirurgical et métabolique des malades présentant une fistule externe de l'intestin grÊle associée parfois à une maladie de Crohn, une série de 85 cas (26 cas de maladie de Crohn) a été étudiée. Tous les malades ont été traités par le mÊme chirurgien et les 60 derniers selon un protocole standard. Dans 19 cas des études métaboliques détaillées (composition corporelle, protéine plasmatique, consommation totale d'énergie) ont été pratiquées.Dans 69 (82%) cas sur 85 la cicatrisation de la fistule fut obtenue (36 fois spontanément et 33 fois après intervention chirurgicale). Les résultats globaux furent identiques chez les malades atteints de maladie de Crohn ou non, bien que la cicatrisation spontanée fut peu fréquente (4 fois sur 26 en cas de Crohn). Deux types différents de fistules sur maladie de Crohn ont été observées. Chez 10 opérés la fistule se manifesta précocemment après l'intervention alors mÊme qu'il n'y avait pas trace de lésion résiduelle de Crohn. Le comportement et les résultats globaux furent alors identiques à ceux constatés chez les malades qui ne présentaient pas de maladie de Crohn. Chez 16 autres malades dont la fistule trouvait son origine au niveau d'une zone intéressée par l'affection (6 après intervention, 10 après évacuation spontanée d'un abcès) la cicatrisation spontanée fit défaut. Chez 15 d'entre eux il fut nécessaire d'intervenir: 14 fois avec succès alors qu'un opéré décéda.Les études des réserves protéiques mirent en évidence des pertes massives (2% par jour) chez les malades présentant une infection incontrÔlée, et ce, malgré l'alimentation parentérale. Bien que la consommation énergétique totale chez les malades atteints de maladie de Crohn ne fut pas différente de celle des malades indemnes de cette affection (45 Kcal/kg/jour), les études de la réserve protéique totale, alors que les malades étaient soumis à l'alimentation parentérale, montrèrent que l'augmentation escomptée des réserves protéiques ne se manifesta pas dès lors que les lésions actives du Crohn restaient in situ.On peut conclure de ces faits que les fistules, en l'absence de maladie de Crohn résiduelle, peuvent Être traitées de faÇon conventionnelle. Dès lors qu'elles se manifestent sur intestin altéré, il est nécessaire d'avoir recours à la chirurgie. L'intervention doit Être pratiquée après drainage de l'abcès, correction des déficits métaboliques (pas nécessairement les déficits protéiques) et définition correcte de l'anatomie de la fistule. L'intervention radicale comporte la dissection complète de l'intestin grÊle, la résection du segment intestinal intéressé, et la réalisation immédiate de l'anastomose intestinale.

     

The immunologic response to thermal injury

Thermal injury is associated with altered immune defense. Extensive and deep thermal injuries lead to depressed immune defense function with both cellular and humoral defense affected. There is an intricate interaction between various components of the immune system. The altered specific immune response is seen as a depressed ability to produce active rosette-forming cells. Depressed stimulation of lymphocyte proliferation as well as the mixed lymphocyte response have also been recorded following burns. These effects are modulated by the release of kinins, prostaglandins, anaphylatoxins, superoxides, and leukotrienes, all of which can influence the inflammatory response following thermal injury. The humoral immunity is altered as seen by decreased levels of immunoglobulins, activation of complement with release of anaphylatoxins, and formation of membrane attacking complexes leading to inflammation and cytolysis. The immune response to burns is also affected by factors other than this injury, such as nutrition or diseases such as diabetes mellitus or disorders of the lymphoproliferative type. The immune response is also influenced by some drugs used for other reasons such as steroids, chemotherapeutic agents, and topical agents used for burn wound care. The immune reaction to a burn is also influenced by the additive effect of superimposed infections. Removal of injured tissue without the need for extensive transfusion will improve the ability of the burned patients to use their immune defense system in a fruitful way.

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Resumen La lesión térmica se asocia con una alteración en la defensa inmunitaria. Las lesiones térmicas extensas y profundas inducen depresión de la función de defensa inmunitaria, afectando tanto los mecanismos de defensa celular como los de defensa humoral. Existe una compleja interacción entre los varios componentes del sistema inmune. La alteración de la respuesta inmunitaria específica se observa como una disimunción de la habilidad para producir células conformadoras de rosetas. Una disminuida estimulación de la proliferación linfocitaria, así como la respuesta linfocítica mixta también han sido registradas en pacientes quemados. Tales efectos son modulados por la liberación de citocinas, prostaglandinas, anafilatoxinas, superóxides y leucotrienos, agentes todos que pueden influenciar la respuesta inflamatoria a la quemadura. La inmunidad humoral resulta alterada a juzgar por niveles disminuidos de inmunoglobulinas, activación del complemento con liberación de anafilatoxinas y formación de complejos que atacan las membranas, lo cual lleva a la inflamación y la citolisis. La respuesta inmunitaria en las quemaduras también resulta afectada por factores diferentes tales como desnutrición, ciertas enfermedades como la diabetes mellitus o entidades de tipo linfoproliferativo. La respuesta inmunitaria también es influenciada por ciertas drogas que se utilizan para otros propósitos, tales como esteroides, algunos agentes quimioterapéuticos y agentes de uso tópico usados para el cuidado de la herida, así como por el efecto aditivo de una infección superpuesta. La remoción de los tejidos lesionados sin la necesidad de grandes transfusiones mejora la capacidad del paciente quemado para utilizar su sistema de defensa inmunitaria en una forma fructífera.

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Résumé Les brûlures s'accompagnent d'une altération des mécanismes de défense immunologique. En effet, les brûlures profondes et étendues provoquent une diminution des fonctions cellulaires et humorales, avec des interactions entre les différentes composantes du système immunitaire. Une des traductions de cette dépression de la fonction immunologique est l'incapacité de produire des rosettes. Chez les brûlés, on a décrit également une diminution de la prolifération lymphocytaire et une réponse lymphocytaire mixte. Ces effets sont induits par la libération des kinines, des prostaglandines, des anaphylatoxines, des superoxydes et des leukotriènes, substances qui peuvent influencer la réponse inflammatoire après une agression thermique. L'immunité humorale est altérée comme en attestent la diminution du taux des immunoglobulines, l'activation du complément avec libération des anaphylatoxines et la formation de complexes qui attaquent la membrane cellulaire, entraînant inflammation et cytolyse. La réponse immune aux brûlures est également affectée par d'autres facteurs tel que l'état nutritionnel, certaines pathologies comme le diabète et les maladies lymphoprolifératives. La réponse immune est également influencée par certains médicaments comme les corticoïdes, les antibiotiques et produits à usage local employés dans les soins des brûlures. La réaction immune des brûlures est également perturbée par les surinfections. L'excision des tissus ne s'accompagnant pas de transfusions importantes aidera ces patients à garder leur capital immun.

     

Squamous cell carcinoma of the esophagus: Therapeutic dilemma

Seventy-five patients with squamous cell carcinoma of the esophagus were evaluated over a 5-year period. Most of the patients had advanced-stage cancer when first seen. Only 50% were surgically explored, and 33% underwent resection. Operative mortality was 8%. Despite the immediate and durable palliation provided by surgical resection, survival rates were poor. Early diagnosis and aggressive surgical resection are the main hopes for improved long-term results.

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Resumen El carcinoma del esófago es uno, de los neoplasmas más letales en los Estados Unidos. La tasa de sobrevida a cinco años es del orden del 5%. El carcinoma escamocelular representa el 71% de los casos y el adenocarcinoma el 17%. En tanto que la incidencia escamocelular se ha mantenido bastante estable, la del adenocarcinoma ha aumentado en casi 100%, con un promedio global de incremento de 10% por año, superior al de cualquier otro tipo de cáncer. Es así como a mediados de los 1980s, el adenocarcinoma representaba el 34% de todos los cánceres del esófago. En nuestra experiencia clínica el adenocarcinoma se presenta en 60% de nuestros pacientes. El carcinoma precoz del esófago, no importa cual sea su tipo celular, no es menos curable que cualquier otro carcinoma temprano. Para los propósitos del presente informe, hemos revisado nuestra experiencia con todos los cánceres escamocelulares vistos en nuestro departamento en los últimos cinco años.Se revisaron 75 pacientes con carcinoma escamocelular del esófago en el período de 5 años; la mayoría de los pacientes exhibía cáncer avanzado en el momento de su presentación y sólo 50% fueron explorados quirúrgicamente y 33% fueron resecados. La mortalidad operatoria fue 8%. A pesar de la inmediata y duradera paliación obtenida mediante la resección, la resección agresiva representan la esperanza principal de memorar los resultados a largo plazo.

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Résumé Soixante-quinze patients ayant un cancer épidermoïde de l'oesophage ont été évalué sur une période de 5 ans. La majorité de ces patients avaient un cancer avancé lorsqu'ils ont été vus pour la première fois. Seulement 50% des patients on pu avoir une exploration chirurgicale et seulement 33% ont pu avoir une résection. La mortalité opératoire a été de 8%. En dépit d'un effet palliatif et durable de la chirurgie, la survie est médiocre. L'espoir d'améliorer les résultats à distance repose sur un diagnostic plus précoce et une r'esection chirurgicale agressive.

     

Pyogenic psoas abscess: Worldwide variations in etiology

Pyogenic abscess of the psoas muscle results from primary suppuration or direct extension of intraabdominal infection. The etiology varies with the country of origin. Our experience with 9 cases prompted a review of 367 cases from the world literature. A total of 286 primary abscesses occurred mainly in developing nations (200 cases), although 74 were reported from the United States. Younger patients predominated in developing nations (81.4% <20 years old), while only 47.8% from the United States were younger than 20 years. PureStaphylococcus aureus was commonly cultured (88.4%); simple incision and drainage cured 97.3% of patients with primary psoas abscess. Of 7 (2.5%) patients who died, 6 were from the United States; therapy was inadequate or delayed in all 7 patients. Ninety secondary abscesses appeared almost exclusively in reports from Europe, the United States, and Canada. Crohn's disease was the most common etiology followed by appendicitis and colon inflammation or cancer; mixed enteric infections predominated (55.7%). Although rare during the first decade, distribution was otherwise relatively even across all age groups. Simple drainage succeeded in only 49% of cases. Higher mortality accompanied secondary abscess (17 cases, 18.9%). The etiology of pyogenic psoas abscess guides the selection of proper medical and surgical therapy. While primary abscess is the likely etiology in developing nations and secondary abscess in Europe, either may occur in the United States. Early diagnosis and proper therapy are necessary to reduce mortality.

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Resumen El absceso piogénico del músculo psoas resulta de supuración primaria o de la extensión directa de una infección intraabdominal. La etiología varía según el país de origen. Nuestra experiencia con 9 casos promovió una revisión de 367 casos emanados de la literatura mundial. La mayoría del total de 286 abscesos primarios se presentó primordialmente en naciones en vía de desarrollo (200 casos), aunque 74 fueron informados en los Estados Unidos. Los pacientes jóvenes predominaron en las naciones en vía de desarrollo (81.4% en menores de 20 años), mientras sólo 47.8% de los pacientes de los Estados Unidos eran menores de 20 años. PuroStaphylococcus aureus fue frecuentemente cultivado (88.4%); el procedimiento de simple incisión y drenaje curó a 97.3% de los pacientes con absceso primario del psoas. De 7 pacientes (2.5%) que murieron, 6 provenian de los Estados Unidos; la terapia apareció inadecuada o tardía en todos los 7 pacientes. Noventa abscesos secundarios se presentaron en forma casi exclusiva en reportes de Europa, los Estados Unidos y Canadá. La enfermedad de Crohn apareció como la etiología más común, seguida de apendicitis e inflamación o cáncer del colon; se observó predominancia de las infecciones entéricas mixtas (55.7%). Aunque rara en las primeras décadas de la vida, la entidad por lo demás aparece igualmente distribuida a través de los diferentes grupos etáreos. El procedimiento quirúrgico de elección es el drenaje de emergencia a través de una incisión extraperitoneal sobre la parte baja del abdomen. El drenaje simple fue exitoso en sólo el 49% de los casos. La aspiración guiada por tomografía computadorizada fue exitosa en un número limitado de pacientes, y puede significar una alternativa, especialmente en el paciente tóxico. Una mayor mortalidad apareció asociada con los casos de absceso secundario (17 casos, 18.9%). La etiología del absceso piogénico del psoas determina la debida selección de la terapia médica y quirúrgica. En tanto que el absceso primario representa la etiologiá más probable en las naciones en vía de desarrollo y el absceso secundario en Europa, ambos tipos pueden ocurrir en los Estados Unidos. Un diagnóstico precoz y una forma adecuada de terapia son factores imprescindibles en la reducción de la mortalidad.

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Résumé L'abcès purulent du muscle psoas résulte d'une suppuration primitive ou de l'extension directe d'une infection intra-abdominale. Son étiologie varie avec le pays d'origine du patient. A partir de leur expérience sur 9 cas, les auteurs procèdent à une revue de 367 cas décrits dans la littérature mondiale. Un total de 286 abcès primaires est observé principalement dans les pays en voie de développement (200 cas), alors que 74 cas sont rapportés des Etats-Unis. Les patients jeunes prédominent dans les pays en voie de développement (81.4% ont moins de 20 ans), alors que dans seulement 47.8% des cas observés aux Etats-Unis, les sujets ont moins de 20 ans. Le staphylocoque seul est couramment mis en évidence lors des cultures (88.4%). Dans 97.3% des cas d'abcès primitif du psoas, une incision simple avec drainage permet la guérison. Parmi les 7 patients décédés (2.5%), 6 d'entres eux étaient originaires des EtatsUnis; la thérapeutique étant soit inadaptée soit retardée chez ces 7 patients. Quatre-vingt-dix abcès secondaires sont observés pratiquement exclusivement dans les cas originaires d'Europe, des Etats-Unis et du Canada. La maladie de Crohn est l'étiologie la plus commune suivie par l'appendicite et par l'inflammation ou le cancer coliques; les infections entériques mixtes prédominent (55.7%). Bien que rares durant la première décade, leur distribution était relativement fréquente dans tout les groupes d'age. Un simple drainage permet la guérison dans seulement 49.0% des cas. Les abcès secondaires se sont accompagnés d'une mortalité plus importante (17 cas; 18.9%). L'étiologie de l'abcès purulent du psoas oriente le choix de la thérapeutique chirurgicale et médicale la plus adaptée. Alors que l'abcès primitif a vraisemblablement pour étiologie les nations en voie de développement et l'abcès secondaire l'Europe, l'un comme l'autre peuvent s'observer aux Etats-Unis. Le diagnostic précoce et une thérapeutique adaptée sont nécessaires pour en réduire la mortalité.

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Presented at the Société Internationale de Chirurgie in Paris, September 1985.     

Management of the regional lymph nodes in patients with cutaneous malignant melanoma

One of the most difficult decisions in the management of patients with melanoma remains whether or not to dissect electively the regional lymph nodes of patients with high risk primary tumors. There is abundant evidence that a proportion of such patients will eventually develop nodal metastases and that the probability of metastasis increases with increasing tumor thickness and depth of invasion. If elective node dissection is performed on all patients with high risk primaries, most patients (who have no tumor in the nodes) will be subjected to a potentially morbid operation from which they can achieve no benefit. On the other hand, a wait and see policy accepts that a minority of patients will go on to develop nodal metastases and that if definitive therapy is delayed until metastases are detected clinically their likelihood of survival is much reduced. We describe a new technique of dye-directed selective lymphadenectomy that allows accurate and objective identification of individual patients who have subclinical metastases, the individuals whoa priori are most likely to benefit from lymphadenectomy. We also discuss new approaches to the assessment of prognosis after lymphadenectomy for node-spread melanoma, a group of patients in whom the prognosis is not uniformly bad. We end with a consideration of quality assurance aspects of the pathological evaluation of lymphadenectomy specimens.

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Resumen Una de las más difiles decisiones en el manejo de pacientes con melanoma sigue siendo la referente si se debe o no realizar disección electiva de los ganglios linfáticos regionales en pacientes con tumores primarios de alto riesgo. Existe amplia evidencia que indica que una proporción de tales pacientes eventualmente desarrolla metástasis ganglionares y que la probabilidad de metástasis aumenta en relación directa con el espesor del tumor y el nivel de profundidad de invasión. Si se practica disección electiva en todos los pacientes con tumores primarios de alto riesgo, la mayoría (que no posee tumor en los ganglios) habrá de ser sometida a una operación de potencial morbilidad de la cual no deriva beneficio. Por el contrario, una política de esperar y ver acepta que una minoría de los pacientes habrá de desarrollar metástasis ganglionares y que si la terapia definitiva es pospuesta hasta cuando tales metástasis sean clínicamente aparentes su probabilidad de sobrevida resulta considerablemente disminuida. Nuestro grupo describe una nueva tácnica de linfadenectomía selectiva con base en la aparición de un colorante de inyección intradérmica (en una región adyacente al melanoma o en el lugar de la resección o biopsia del melanoma), la cual permite la identificación certera y objetiva de pacientes individuales con metástasis subclínicas, que son los pacientes que a priori más probablemente se beneficia de una linfadenectomía. También se discuten nuevos enfoques para la determinación del pronóstico después de linfadenectomía para melanoma ya extendido a los ganglios, que constitituye un grupo de pacientes cuyo pronóstico no es uniformemente malo. Terminamos con la consideración de los aspectos de garantía de calidad de la valoración patológica de los especímenes de linfadenectomía.

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Résumé Une des décisions les plus difficiles dans le traitement des patients ayant un mélanome malin est l'indication de l'ablation élective des chaines ganglionnaires régionales chez les patients à haut risque. Il existe d'abondantes preuves qu'une certaine proportion de ces patients va développer des métastases lymphatiques et que la probabilité de telles métastases augmente avec l'épaisseur de la tumeur et la profondeur de l'envahissement. Si l'on décide de pratiquer le curage à titre systématique, une assez grande proportion de patients (sans atteinte lymphatique) n'en tireront aucun bénéfice mais la morbidité d'un tel geste n'est pas nulle. D'un autre côté l'attitude attentiste veut qu'une petite proportion de patients va développer des métastases lympathiques et si l'on en attend les manifestations cliniques l'espérance de survie est réduite. Nous décrivons une nouvelle technique de lymphadénectomie élective guidée par des colorations qui détermine les métastases infra-cliniques, permettant de cibler des patients qui pourraient tirer les plus grands bénéfices de cette intervention. Nous discutons aussi de nouvelles approaches pour évaluer le pronostic après lymphadénectomie pour maladie métastatique, un sous-groupe de patients dont le pronostic n'est pas forcément mauvais. Nous termínons par des considérations sur le caractère complet de la lymphadénectomie qui assure la qualité de l'intervention.

     

Electrocoagulation for adenocarcinoma of the low rectum

Cancers of the distal rectum (<7.5 cm from the anal verge) that are freely mobile, moderately well or well differentiated, <4 cm in size, limited to the bowel wall, and without evidence of metastasis should be considered candidates for treatment with electrocoagulation for cure. Tumor cell ploidy and evaluation with intrarectal ultrasound may in the future add additional useful information with regard to patient selection. Electrocoagulation and laser ablation of tumors may also be useful modalities for palliation of patients with metastatic disease or who are not candidates for curative surgery.

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Resumen Casi 50% de los cánceres rectales se ubican a menos de 7.5 cm del borde anal. En general, la sobrevida de los pacientes con cáncer del recto distal ha demostrado ser peor que la de los pacientes con cáncer del colon. Los cánceres del recto distal representan un dilema terapéutico; el estándar de comparación para su tratamiento sigue siendo la resección abdominoperineal descrita por Miles hace más de 80 años. La sobrevida global a 5 años de los pacientes sometidos a resección abdominoperineal es aproximadamente de 50% y poco ha mejorado en los últimos 40 años. La resección abdominoperineal se asocia con mortalidad y morbilidad significativas, especialmente en pacientes mayores de 70 años. Todos los pacientes quedan con colostomía permanente y la mayoría de los hombres resultan impotentes. El advenimiento de nuevas tecnologías y técnicas quirúrgicas ha disminuido la incidencia de resección abdominoperineal para cáncer rectal y, en pacientes seleccionados, el tratamiento local sigue siendo una alternativa viable.Los cánceres del recto distal (por debajo de 7.5 cm del borde anal) que sean móviles, moderadamente o bien diferenciados, con tamaño menor de 4 cm, que estén limitados a la pared y que no presentan evidencia de metástasis, deben ser considerados como candidatos para tratamiento por electrocoagulación con propósito de curación. El estudio de la ploidia tumoral y la evaluación con ultrasonografía intrarectal posiblemente habrán de añadir información útil relativa a la selección de los pacientes. La electrocoagulación y la resección con laser también pueden ser modalidades útiles para la paliación de pacientes con enfermedad metastásica o en aquellos que no son candidatos para cirugía curativa.

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Résumé Les cancers du bas rectum (c'est à dire situés à moins de 7 cm de la marge anale) qui sont mobiles, bien ou assez bien différenciés, de moins de 4 cm de diamètre, limités à la paroi, et sans métastase évidente peuvent être traités par l'électrocoagulation seule. La plodie cellulaire et l'évaluation par l'échographie endorectale sont peut-être de futurs moyens pour sélectionner les patients pouvant être traités ainsi. L'ablation des tumeurs par l'électrocoagulation et le laser sont des méthodes palliatives utiles chez les patients ayant des métastases ou qui ne sont pas des candidats à la chirurgie.

     

Fecal incontinence: Indications for repairing the anal sphincter

Incontinent patients should be comprehensively investigated by objective tests, especially manometry, continence tests, and electromyography. Manometry can be used to predict the functional outcome and to calibrate the sphincter repair. Pure anatomical defects of the anal and pelvic musculature deserve surgical correction with or without overlapping the muscle ends. If the repair is delayed it should be done after a 3 month interval. A protective colostomy has to be performed in complex cases and in cases with septic complications. Before closing the colostomy, the ano-rectal function should be assessed. Acceptable continence can be restored in the majority of the patients, the outcome depending on the extent of local defects and the severity of concomitant pelvic floor neuropathy. Skeletal muscle transposition remains an esoteric approach to be used only in selected patients; the implantation of a neuromuscular stimulator seems to be warranted. In the presence of important functional deficits, sphincter repair may create a situation where additional conservative measures become more effective. A post-anal repair may be considered 3–12 months after rectopexy or sphincter repair. Incontinence based on pure functional defects is initially treated conservatively. A post-anal repair may improve the situation in two thirds of the patients but fails to help those who need it most. Failure seems to be related to a continuing neuropathic process. A peri-anal prosthetic band implant may be a valuable alternative in such patients. A sigmoidostomy is a measure of last resort. The prevention of fecal incontinence is most important and concerns surgeons, obstetricians, and physicians.

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Resumen Los pacientes incontinentes deben ser investigados en forma comprensiva mediante pruebas objetivas, especialmente la mamometría, los examenes de continencia y la electromiografía. La mamometría es de utilidad en la predicción del resultado funcional y en la calibración de una reparación del esfínter. Los defectos anatómicos puros de la musculatura anal y pélvica merecen corrección quirúrgica con y sin superposición de los cabos de los músculos. Si se decide posponer la reparación, ésta debe entonces hacerse luego de un intervalo de tres meses. En los casos complejos y en aquellos con complicaciones sépticas se debe construir una colostomía protectora; en tales pacientes se debe valorar la función ano-rectal antes de proceder con el cierre de la colostomía. Se puede restaurar continencia de grado aceptable en la mayoría de los pacientes, peroel resultado depende de la magnitud de los defectos locales y de la gravedad de la neuropatía concomitante del piso pélvico. La transposición del músculo esquelético sigue representando un aproche esotérico que debe ser usado solamente en pacientes seleccionados; parece justificada la implantación de un estimulador neuromuscular. En presencia de déficits funcionales importantes la reparación del esfínter puede dar lugar a una situación en la cual medidas conservadoras adicionales resultan más efectivas. Una reparación post-anal puede ser considerada 3–12 meses después de une rectopexia o de una reparación del esfínter. La incontinencia por defectos funcionales puros es tratada en forma conservadora en un principio. Una reparación post-anal puede mejorar la situación en dos tercios de los pacientes, pero falla en los pacientes que más la necesitan. La falla parece estar relacionada con el proceso neuropático continuado. Una alternativa válida puede ser el implante de una banda perianal protésica. La sigmoidostomía es un procedimiento que sólo debe ser emprendido en última instancia. La prevención de la incontinencia fecal es de la mayor importancia y concierne a los cirujanos, obstetras e internistas.

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Résumé L'exploration de l'incontinence anale doit comporter de nombreux examens objectifs et notamment la manométrie, les tests de continence, et l'électromyographie. La manométrie sert à prédire l'avenir fonctionnel et à calibrer la réparation sphinctérienne. Les défects anatomiques purs de la musculature anale et pelvienne méritent une correction chirurgicale avec ou sans suture en paletot des extrémités musculaires. Pour les réparations en deux temps, l'intervalle séparant les deux étapes devrait être au moins de trois mois. Il faut fabriquer une colostomie de protection dans certains cas complexes et en cas de complication septique. Avant de proposer la fermeture de la colostomie, il faut ré-évaluer la fonction ano-rectale. On arrive à restaurer une continence acceptable chez la plupart des patients, le résultat définitif dépendant surtout de l'importance du défect local et de la sévérité de la neuropathie associée du plancher pelvien. La transposition d'un muscle squelettique reste une méthode esotérique, à n'utiliser que chez certains patients bien sélectionnés; l'implantation d'un stimulateur neuromusculaire paraît justifiée. En présence d'anomalies fonctionnelles sphinctériennes importantes, d'autres méthodes conservatrices sont plus efficaces. Une réparation post-anale est à envisager 3 à 12 mois apès une rectopexie ou une reconstruction sphinctérienne. L'incontinence, basée sur des données purement fonctionnelles, doit être traitée d'abord par des méthodes conservatrices. Une réparation post-anale peut améliorer la situation chez deux-tiers des patients, mais généralement ne réussit pas chez les patients qui en ont le plus besoin. Les échecs sont surtout en rapport avec la continuation du processus neuropathique. L'implantation d'une prothèse péri-anale est une alternative valable dans de tels cas. La sigmoidostomie est une solution radicale de dernier ressort. La prévention de l'incontinence fécale est le facteur le plus important et concerne tous les chirurgiens, obstétriciens et médecins.

     

Prognostic value of nuclear DNA content in medullary thyroid carcinoma

The prognostic value of nuclear DNA content in medullary thyroid carcinoma was studied in 36 patients. Eleven patients are still living 13–35 years after diagnosis. Twenty-five patients died of medullary thyroid carcinoma between 10 months and 23 years following diagnosis. DNA measurements in morphologically identified single tumor cells were performed either on fine-needle aspiration biopsy material or on histologic sections from the primary tumor. Metastases or local recurrences were also examined in 18 cases. In the survivors, the majority of tumors exhibited cells with DNA amounts approximating the normal diploid value, whereas the tumors of the nonsurvivors had significantly higher DNA values. The primary tumors and their metastases or local recurrences exhibited in all cases essentially similar DNA content. The data suggest that DNA measurements in medullary thyroid carcinoma contribute valuable prognostic information that adds to standard clinical and morphological parameters.

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Resumen Los análisis del contenido nuclear de DNA de las células tumorales en pacientes con carcinoma prostático, carcinoma mamario y condrosarcoma ha demostrado ser un mejor indicador de pronóstico que los exámenes histopatológicos convencionales. Recientemente también se han realizado estudios de DNA en células tumorales de pacientes con carcinoma papilar de tiroides y tumores foliculares de tiroides. El contenido de DNA de las células tumorales se correlaciona bien con la evolución clínica. Las células tumorales de aquellos pacientes que sobrevivieron por no menos de 10 años frecuentemente exhibieron un contenido de DNA comparable al de las células normales, en tanto que los pacientes que murieron por carcinoma tiroideo exhibieron células con valores elevados del DNA, claramente diferentes de los de las células normales.El valor pronóstico del contenido nuclear de DNA en carcinoma medular de tiroides fue estudiado en 36 pacientes. Once pacientes viven entre 13 y 35 años después de realizado el diagnóstico. Veinticinco pacientes murieron de carcinoma medular de tiroides entre 10 meses y 23 años después del diagnóstico. Las mediciones de DNA en células tumorales aisladas, morfológicamente identificadas, fueron realizadas bien en material obtenido por aspiración biopsia con aguja fina o en secciones histológicas del tumor primario. Metástasis o recurrencias locales también fueron examinadas en 18 casos. En los sobrevivientes la mayoría de los tumores exhibió células con contenidos de DNA generalmente alrededor del valor diploide normal, en tanto que los tumores de los pacientes que murieron tenían valores de DNA significativamente más altos. Los tumores primarios y sus metástasis o recurrencias locales exhibieron, en todos los casos, esencialmente similares contenidos de DNA. Estos datos sugieren que las determinaciones de DNA en el carcinoma medular de tiroides contribuye una información valiosa desde el punto de vista pronóstico, adicional a los parámetros clínicos y morfológicos usuales.

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Résumé La valeur pronostique de l'ADN nucléaire du cancer thyroidien médullaire a été étudiée chez 36 males. Onze malades sont encore en vie de 13 à 35 ans après que le diagnostic ait été porté, vingt-cinq malades sont décédés de 10 mois à 23 ans après que le cancer ait été reconnu. Le dosage de l'ADN au niveau des cellules néoplasiques a été porté sur le spécimen recueilli par la biopsie aspiration ou la pièce opératoire. Il a été également effectué dans 18 cas de métastases ou de récidives locales du cancer. Chez les survivants le taux d'ADN au niveau des cellules diploides était voisin de la normale alors qu'il était significativement plus élevé chez les opérés qui sont décédés. Les tumeurs primitives, les métastases, les récidives avaient dans tous les cas un taux identique d'ADN. Ces données suggèrent que le dosage de l'ADN cellulaire dans les cas de cancer de type médullaire possède une valeur pronostique qui s'ajoute à celle des paramètres cliniques et morphologiques.

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Supported by The Cancer Society in Stockholm and by The Swedish Cancer Society.     

Evaluation of effectiveness of mass screening for colorectal cancer

As the first step in the epidemiological evaluation of the effectiveness of mass screening for colorectal cancer, we compared clinicopathological features and survival rates of patients with cancer detected by mass screening (screened group) with those for patients treated in our outpatient clinic in the same period (outpatient group). The screened group consisted of 53 patients with colorectal cancer detected by 2-day or 3-day screening for fecal occult blood by guaiac slides. Their background factors were comparable to those of 120 patients of the outpatient group in regard to age, sex ratio, location of cancer, and histological type of cancer.In the screened group, 90% of patients had no complaints, and positive occult blood tests led to the detection of cancers. More than 60% of the patients had Dukes' A and B₁ early cancers while only about 30% had advanced cancers. In the outpatient group, nearly 90% of patients were symptomatic, most commonly from rectal bleeding. Early-stage cancers made up only 20%, and large, advanced-stage cancers accounted for 80%. The 5-year survival rate of the screened group was 91.5%, being significantly higher than the 60% survival rate for the outpatient group.It is anticipated that mass screening for colorectal cancer by guaiac fecal occult blood testing will significantly reduce the mortality due to this neoplasm.

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Resumen Como primer paso en el proceso de la evaluación epidemiológica de la efectividad del tamizaje masivo para la detección del cáncer colorrectal, hicimos la comparación entre las características clinicopatológicas y la tasa de supervivencia de los pacientes diagnosticados por el tamizaje (grupo de tamizaje) con los pacientes tratados en nuestra consulta externa (grupo de consulta externa) en el mismo intervalo de tiempo. El grupo de tamizaje estuvo constituído por 53 pacientes con cáncer colorrectal detectado mediante el exámen coprológico para sangre oculta por el método de guayaco en laminillas. Sus antecedentes eran comparables con los de los 120 pacientes del grupo de consulta externa, en relación a edad, sexo, ubicación, y tipo histológico del cáncer.En el grupo de tamizaje, 90% de los pacientes apareció asintomático y fue la prueba positiva para sangre oculta la que dió lugar a la detección del cáncer. Mas de 60% de los pacientes presentaron tumores tempranos Duke A y Duke B₁ y sólo alrededor de 30% presentaron cánceres en estado avanzado. En el grupo de consulta externa cerca de 90% presentaron síntomas, incluso sangrado rectal. Los cánceres tempranos representaron sólo 20%, mientras los cánceres avanzados constituyeron 80%. La tasa de supervivencia a 5 años en el grupo de tamizaje fue de 91.5%, significativamente mayor que la de 60% para el grupo de consulta externa.Se puede plantear que el tamizaje masivo para cáncer colorrectal mediante la prueba de Guayaco para sangre oculta habrá de tener significación epidemiológica en cuanto a reducir la mortalidad por cáncer.

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Résumé Pour évaluer l'efficacité du dépistage systématique du cancer colorectal, nous avons comparé les caractéristiques clinicopathologiques et le taux de survie des patients dont le cancer a été détecté par ce système (groupe du dépistage) avec celles des patients dont le cancer avait été détecté par la filière classique de consultation (groupe de consultation). Il y avait 53 patients dans le groupe dépistage. Leur cancer avait été détecté par la coloration élective des selles. Les caractéristiques étaient sensiblement les mêmes que celles des 120 patients dans le groupe de consultation en ce qui concerne l'âge, le sexe, le site, et le type histologique du cancer.Dans le groupe de dépistage, 90% des patients n'avaient aucun symptôme et c'est uniquement la découverte de sang occulte dans les selles qui a permis de détecter les cancers. Plus de 60% des patients avaient des cancers du stade Dukes A et B₁. Dans le groupe de consultation, près de 90% des patients signalaient des symptômes et notamment des rectorragies. Il n'y avait que 20% de cancers précoces (stade A et B₁). La survie à 5 ans dans le groupe de dépistage était de 91.5%, significativement plus élevée que le taux de 60% dans le groupe de consultation.On déduit que la détection systématique du cancer colorectal par la recherche de sang dans les selles avec la méthode guaïc aura une importance épidémiologique dans la réduction de la mortalité en rapport avec le cancer colique.

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Presented at the Collegium Internationale Chirurgiae Digestivae in Toronto, Ontario, Canada, September, 1989.

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Supported in part by the Osaka Cancer Research Foundation, and Grants-in-Aid for Cancer Research from the Ministry of Health and Welfare of Japan.     

Elective lymph node dissection for melanoma: Two perspectives

Node dissection for melanoma remains the most important therapeutic decision for the optimal management of the patient with melanoma. In Australia and in some parts of the United States, the majority of patients with intermediate thickness melanoma (1.6–4.00 mm) will undergo elective lymph node dissection. In Europe, the majority of patients with similar lesions are treated with wide local excision only. The development of an agreed policy for node dissection for melanoma awaits the results of 2 current, prospective randomized trials confirming or disproving the efficacy of elective lymph node dissection. Non-randomized studies showing a benefit or not showing a benefit are readily available but the only 2 prospective randomized studies published to date showing a benefit, have been criticized on methodologic grounds. This paper summarizes the evidence and opinions on both sides of this debate. The clinician charged with responsibility for this important decision must, as yet, make the decision to dissect lymph nodes on the basis of a perspective derived from the best available evidence.

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Resumen El papel de la disección ganglionar electiva (DGE) en el manejo del melanoma sigue siendo motivo de controversia; a pesar de múltiples trabajos relacionados con este tópico no se ha logrado un consenso a nivel mundial. Sin embaro, la decisión sobre remoción de los ganglios de drenaje linfático en un paciente con melanoma primario puede significar la vida o la muerte del paciente. En Australia y en algunas partes de los Estados Unidos la mayoría de los pacientes con melanomas de espesor intermedio (1.6–4.0 mm) es sometida a DGE; en Europa la mayoría de los pacientes con lesiones similares es tratada con resección local solamente. El desarrollo de una política unificada sobre disección ganglionar está a la espera de los resultados de dos estudios prospectivos y randomizados que corren en la actualidad para confirmar o negar la eficacia de la DGE. Estudios no randomizados que muestran un beneficio o que niegan tal beneficio están disponibles, pero los dos únicos estudios prospectivos y randomizados publicados hasta la fecha han sido motivo de crítica sobre bases metodológicas. El presente artículo resume la evidencia y las opiniones correspondientes a los dos aspectos del debate.El médíco responsable de tan importante decisión está sometido, todavía, a emprender o no la DGE con base en una perspectiva que se deriva de la mejor evidencia disponible y teniendo en cuenta las siguientes conclusiones: la DGE no logra mejores resultados que una disección ganglionar pospuesta hasta la aparición de metástasis ganglionares, especialmente en el caso de melanomas de la extremidades; existe correlación evidente entre la incidencia de metástasis ganglionares y el espesor del melanoma, y pacientes con melanomas >2.0 mm de espesor deben ser sometido a vigilancia especial por su alta propensión a las metástasis ganglionares; en los melanomas del tronco persiste la controversia sobre si la disección ganglionar debe hacer parte del tratamiento primario en lo relativo a pacientes masculinos, en quienes se recomienda que aquellos con estado I y melanomas >1.5 mm sean ingresados a estudios randomizados, por cuanto parece existir una pequeña ventaja con la DGE. En resumen, el manejo óptimo de los pacientes con melanoma en estado I debe ser la resección del tumor primario, controles clínicos cada 3 meses por 5 años con especial atención a los ganglios regionales y disección ganglionar en el momento de aparición de ganglios clínicamente afectados; las dos excepciones son los hombres con melanomas de espesor >1.5 mm, que deben ser ingresados a estudios randomizados, y los pacientes con melanomas de espesor >2.0 mm que no puedan ser sometidos a cuidadoso seguimiento, por su alto riesgo de desarrollar metástasis ganglionares inoperables.

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Résumé La lymphadénectomie reste la décision thérapeutique la plus importante dans le traitement optimal d'un patient avec mélanome. En Australie et dans certaines régions des Etats Unis la majorité des patients ayant un mélanome d'épaisseur moyenne (1.6 à 4.0 mm) auront une lymphadénectomie élective. En Europe, la majorité des patients avec le même type de lésions aura seulement une excision locale élargie. L'attitude thérapeutique à adopter dépendra certainement des résultats de deux essais thérapeutiques randomisés et prospectifs pour confirmer ou infirmer la valeur de la lymphadénectomie élective. Il existe à l'heure actuelle beaucoup d'études non randomisées qui ne permettent pas de trancher, et seulement deux études randomisées en faveur de la lymphadénectomie mais qui restent criticables du point de vue méthodologique. Cet article résume les preuves et les opinions qui sont à la base de ce débat. Le clinicien qui a la responsabilité de cette décision thérapeutique importante se doit de la pendre en connaissance des résultats les plus scientifiquement étayés.

     

Tumor spread in superficial esophageal cancer: Histopathologic basis for rational surgical treatment

To formulate a rational approach for the surgical treatment of patients with superficial esophageal cancer (SEC), tumor spread was clinicopathologically studied in 89 patients with SEC. There were 31 mucosal and 58 submucosal tumors. Lymph node metastases were not found in any of those with a mucosal tumor, while one or more lymph nodes were positive for cancer in 41.4% of those with a submucosal tumor. Furthermore, cancer metastasized to extramediastinal nodes, including cervical and abdominal nodes, in 14 patients, accounting for 58.3% of those with nodal metastasis. The 5-year survival rate was 100% and there were no recurrences after esophagectomy in those with a mucosal tumor, whereas the survival rate of those with a submucosal tumor was 64.3% at 5 years (p<0.01). Based on the different biological behavior of mucosal and submucosal esophageal cancer, we conclude that mucosal tumors may be adequately treated by any type of local resection but submucosal tumors require a subtotal esophagectomy with systematic lymphadenectomy involving the cervical, mediastinal, and abdominal nodes for cure.

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Resumen Con el propósito de formular un enfoque racional para el tratamiento quirúrgico de pacientes con cáncer superficial del esófago (CSE), se hizo el estudio clinicopatológico de la extensión tumoral en 89 pacientes con este tipo de neoplasma; se analizaron 31 tumores mucosos y 58 submucosos. No se encontraton metástasis ganglionares en ninguno de los casos de tumor mucoso, en tanto que se hallaron uno o más ganglios positivos para cáncer en 41.4% de los casos de tumor submucoso; además, el cancer hizo metastasis extramediastinales, incluso a ganglíos cervicales y abdominales, en 14 pacientes, lo cual corresponde a 58.3% de los pacientes con metástasis ganglíonales. La tasa de sobrevida a 5 años fue 100%, y no se registraron recunrrecias después de la esofagectomía en los pacientes con tumores mucosos, en tanto que la sobrevida a 5 años de los tumores submucosos fue del 64.3% (p<0.01). Con fundamento en el diferente comportamiento biológico de los cánceres mucosos y submucosos del esófago, se puede concluir que los tumores mucosos pueden ser adecuadamente tratados mediante cualquier tipo de resección local, pero que los tumores submucosos requieren esofagectomia subtotal con linfadenectomía sistémica que incluya los ganglíos cervicales, mediastinales y adbominales.

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Résumé Pour déterminer une attitude thérapeutique rationnelle pour le traitement chirurgical du cancer superficiel de l'oesophage, on a étudié l'extension tumorale chez 89 patients. Trente et un patients avaient une tumeur limitée à la muqueuse, alors que 58 avaient une tumeur s'étendant à la sous-muqueuse. Aucun patient n'avait de métastase lymphatique lorsque la tumeur était limitée à la muqueuse alors qu'un ou plusieurs ganglions étaient envahis chez 41.4% des patients ayant une tumeur de la sous-muqueuse. Qui plus est, 14 patients avaient une métastase au niveau des ganglions cervicaux et/ou abdominaux (58.3% des patients ayant une métastase). La survie à 5 ans était 100% sans aucune récidive après esophagectomie lorsque la tumeur était limitée à la muqueuse alors que la survie à 5 ans n'était que de 64.3% (p<0.01) lorsqu'il s'agissait d'une tumeur étendue à la sous-muqueuse. En se basant sur les différences de comportement tumoral des cancers superficiels de l'esophage, soit limité à la muqueuse soit étendus à la sous-muqueuse, nous concluons que les premiers peuvent être traités par pratiquement n'importe quel type de résection alors que les seconds nécessitent une esophagectomie subtotale associée à un curage lymphatique élargj aux ganglions cervicaux et abdominaux.

     

A “Common” surgery curriculum: Health care delivery and undergraduate surgical education in Australian teaching hospitals

Undergraduate surgical education should focus on common surgical conditions and management principles. It has become increasingly difficult in Australia because of the changed patient mix in teaching hospitals. There has been an increased number of emergency admissions with a consequent reduction in elective surgery and pressure on inpatient and outpatient referrals. In addition, cost cutting has led to the intensification of staff workloads, thereby reducing potential time for teaching. Australian teaching hospitals are also tertiary referral centers. As such they have become more specialized with a more rapid turnover of acutely ill patients undergoing complex technologic treatments. More diagnosis and management of surgical conditions is conducted in ambulatory settings and through office and day surgery. The Heaslip Project at Flinders University was set up to evaluate and reform the undergraduate surgery curriculum. Graduate and student surveys revealed a need to concentrate on teaching about common surgical conditions, developing proficiency in skills and procedures and providing experience in the common principles of surgical care. These areas have now become the major components of changed surgery clerkships. Studients also spend more time interacting with patients, participating in the planning and management of preoperative and postoperative care, and working in outpatient clinics. Although the reforms have addressed the identified concerns, they may not be sufficient if the patient mix in teaching hospitals continues to narrow. Teaching hospitals will continue to provide valuable educational experiences, but they should be supplemented and complemented with the experience of managing surgical patients in the wider community.

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Resumen La educación en cirugía en el pregrado debe ser enfocada hacia las entidades quirúrgicas más comunes y hacia los principios básicos, algo que es cada día más difícil en Australia debido a la variada actual población de pacientes hospitalarios. En efecto, se registra un creciente número de ingresos por emergencia, con la consiguiente disminución de la cirugía electiva y presión sobre la referencia de pacientes hospitalizados y ambulatorios.Los hospitales docentes en Australia son también centros de referencia para la atención terciaria. Como tales, se han convertido en centros altamente especializados y registran un gran movimiento de pacientes en estado agudo que requieren tratamiento de alta tecnología. El diagnóstico y tratamiento de las condiciones quirúrgicas se conduce mayormente en forma ambulatoria.El Proyecto Heaslip de la Universidad de Flinders fue establecido con el propósito de evaluar e introducir reformas en el programa de enseñanza de la cirugía del nivel de pregrado. Mediante encuenstas realizadas sobre médicos y estudiantes se identificó la necesidad de concentrar la enseñanza sobre los problemas quirúrgicos comunes, desarrollando habilidades y destreza en la ejecución de procedimientos y ofreciendo experiencia en los principios básicos de la atención quirúrgica. Tales aspectos han venido a ser los componentes principales de la modificada pasantía quirúrgica de pregrado. Los estudiantes también emplean más tiempo interactuando con los pacientes, participando en la planeación y el manejo del cuidado pre y postoperatorio y trabajando en los servicios de consulta externa.Aunque las reformas se han realizado con base en las identificadas áreas de interés, es posible que no sean suficientes si la población de pacientes en los hospitales universitarios continúa limitándose. Los hospitales universitarios seguirán ofreciendo valiosas experiencias educativas, pero éstas deben ser suplementadas y complementadas con experiencia en el manejo del paciente quirúrgico en el contexto más amplio de la comunidad.

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Résumé La formation des Internes et des Résidents en chirurgie doit être axée sur les pathologies les plus fréquemment rencontrées et la thérapeutique adaptée à ces pathologies. Ceci est devenu de plus en plus difficile en Australie en raison de l'hétérogénéité de la population soignée dans les hôpitaux Universitaires. De plus, le nombre d'admissions en urgence a augmenté au profit d'une diminution du nombre de patients opérés à froid, ce qui crée une tension nerveuse constante concernant aussi bien les hospitalisés que les consultants. Enfin, les contraintes financières ont eu comme résultat une surcharge de travail pour les chirurgiens enseignants, et par conséquent, une diminution du temps consacré à l'enseignement.Les Hôpitaux Universitaires en Australie sont aussi les centres de spécialités, et par conséquent, c'est là que sont traités les patients les plus malades de plus en plus rapidement avec des techniques les plus complexes. Parallèlement, il y a davantage de chirurgie ambulatoire.Le projet Heaslip à l'Université de Flinders a été créé pour évaluer et établir ensuite la réforme des études en chirurgie. D'après les enquêtes, les besoins les plus importants ressentis par des chirurgiens diplômés et des étudiants ont été le développement des techniques et l'expérience acquise en soins de base. Ces techniques et soins sont actuellement la partie fondamentale de la formation. Les étudiants sont obligés de passer beaucoup de temps avec les patients, dans la planification des soins pré et postopératoires, ainsi que dans les consultations.Alors que ces réformes concernent les points mentionnés, elles peuvent être en défaut si la spécialisation continue d'augmenter. Les hôpitaux Universitaires doivent continuer de fournir un enseignement et pour cela traiter les patients tout venant présentant des pathologies variées et les plus fréquentes.

     

Acceptable hematocrit levels in surgical patients

The ready availability of blood and blood components has resulted in a liberal use of blood transfusions; however, the transfusion of blood is still associated with significant risks for the recipient. The appearance of the acquired immunodeficiency syndrome and the evidence that homologous blood can induce immunosuppression and thereby impair the host resistance of surgical patients has led to a reconsideration of the indications for blood transfusions. It has also fostered application of alternative methods with the aim of reducing the number of homologous blood transfusions. Based on the data available from studies on intentional perioperative hemodilution in patients undergoing elective surgery, and data from patients in intensive care, a hematocrit level of about 30% is acceptable for surgical patients, provided oxygen transport is not impaired by the reduced saturation of arterial blood or inadequate perfusion. The basic mechanism that compensates for the reduced oxygen capacity of the blood is a rise in cardiac output and stroke volume, both depending on adequate venous return and myocardial function. The hematocrit setpoint has to be determined for the individual patient with regard to the history of the underlying disease, circulating blood volume, and actual oxygen needs. By accepting a perioperative hematocrit level of 30% for patients without respiratory and cardiac disease or increased oxygen demand, respectively, the number of transfusions of homologous blood can be reduced and dangerous side effects can be avoided.

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Resumen La fácil disponibilidad de sangre y de componentes sanguíneos ha resultado en la liberación en el uso de transfusiones. Sin embargo, la transfusión de sangre todavía se halla asociada con riesgos de significación por parte del recipiente. La aparición del SIDA y la evidencia de que la sangre homóloga puede inducir inmunosupresíon y con ello alterar los factores de resistencia de huésped en los pacientes quirúrgicos, ha llevado a reconsiderar las indicaciones para transfusion sanguínea y ha promovido la aplicación de métodos alternativos de autotransfusión con el propósito de reducir el número de transfusiones homólogas. Con base en la información disponible derivada de estudios con hemodilución perioperatoria intencional en cirugía electiva y de pacientes en cuidado intensivo se considera que un hematocrito de 30% es aceptable en pacientes quirúrgicos, siempre y cuando el transporte del oxeno no se encuentre alterado por una saturación reducida de la sangre arterial o por perfusión inadecuada. El mecanismo basico de compensación ante una reducida capacidad de oxigenación de la sangre es el aumento en el gas to cardíaco y en el volumen de eyección, factores que a su vez dependen de adecuado retorno venoso y de buena función miocárdica. El nivel crítico del hematocrito debe ser establecido para cada paciente individual en relación a la historia de la enfermedad actual, del volumen circulatorio, y de las demandas reales de oxígeno. Al aceptar un hematocrito preoperatorio de 30% para pacientes libres de enfermedad respiratoria y cardíaca o de demanda aumentada de oxígeno, se puede lograr la reducción en el número de transfusiones de sangre homóloga y evitar los peligrosos efectos colaterales.

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Résumé La grande facilité à disposer de sang ou de constituants a abouti à l'emploi excessif des transfusions sanguines. D'autre part la transfusion de sang présente toujours des risques pour le receveur. L'apparition du SIDA et le fait indiscuté que le sang homologue peut induire une immunosuppression préjudiciable à la résistance des malades chirurgicaux ont conduit à reconsidérer les indications de la transfusion de sang et à favoriser l'emploi d'autres méthodes dont le but est de réduire le nombre des transfusions de sang homologue. En se référant aux données fournies par les études de l'hémodilution péri-opératoire intentionnelle dans la chirurgie élective et aux données fournies par les malades traités par soins intensifs, il a été établi qu'un hématocrit aux environs de 30% est acceptable chez les malades chirurgicaux dés lors que le transport de l'oxygène n'est pas altéré par une réduction de la saturation du sang artériel ou par une perfusion inadéquate. Le mécanisme de base qui intervient pour compenser la réduction de l'oxygénation du sang consiste en une élévation du débit cardiaque et du sang éjecté, ces deux facteurs dépendant d'un retour veineux et d'une fonction myocardique adéquats. Le point de l'hematocrit à prendre en considération doit être déterminé pour chaque malade en fonction de la maladie qu'il présente, du volume de sang circulant, et des besoins réels en oxygène. En fixant ce point à 30% chez les patients qui ne présentent pas d'affections cardiaque ou respiratoire ou encore une augmentation de la demande en oxygène, il est possible de réduire le nombre de transfusions de sang homologue et d'éviter les effects secondaires indésirables de la transfusion.

     

Diazoxide in the management of patients with insulinoma

The control of severe hypoglycemic symptoms in patients with insulin-secreting islet tumors (insulinoma) of the pancreas is an important aspect of management. A series of 24 patients with insulinomas whose ages ranged from 5 months to 73 years seen at one center over a period of 17 years is described. The presenting symptoms and the effect of these on their lifestyles are discussed. Diazoxide has been used to control hypoglycemic symptoms in 18 of the 24 patients. Fourteen patients have received diazoxide for varying periods of time prior to successful surgery and 4 have received long-term therapy. Three of these patients are highlighted to show various aspects of benefit and problems from the use of diazoxide. The mean dosage of diazoxide was 400 mg/day and the mean duration of therapy was 10 months. The control of symptoms was good in 8, fair in 6, and poor in 4. The main side effects observed were hirsutism (56%), ankle edema (50%), weight gain (38%), and nausea (11%). These side effects were well tolerated and the benefits of therapy were felt to outweigh disadvantages. Side effects only necessitated discontinuation of diazoxide in 1 patient who developed a severe hypersensitivity reaction. Our results show that diazoxide has a role to play in the management of patients with insulinoma during preoperative tumor localization and can also be used when surgery is contraindicated or when laparotomy is unsuccessful.

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Resumen El control de los síntomas hipoglicémicos es un aspecto importante en el manejo de pacientes con tumores insulares secretores (insulinomas) del páncreas. Se describe una serie de 24 pacientes con insulinomas con edades entre 5 meses y 73 años vistos en un centro médico a lo largo de un perído de 17 años. Se analizan los síntomas que motivaron su presentación y el efecto de éstos sobre los hábitos de vida. El diazóxido fue usado en el control de los síntomas hipoglicémicos en 18 de 24 pacientes. Catorce pacientes recibieron diazóxido por períodos variables antes de ser sometidos a cirugía exitosa y 4 lo han recibido como terapia de largo plazo. Tres de estos son presentados en forma destacada para demostrar diversos aspectos del beneficio y de los problemas encontrados con el uso del diazóxido. La dosis promedio de diazóxido fue de 400 mg diarios y el promedio de duración de la terapia fue de 10 meses. El control de los síntomas apareció como bueno en 8 casos, regular en 6, y pobre en 4. Los principales efectos colaterales observados fueron el hirsutismo (56%), el edema del tobillo (50%), el aumento de peso (38%), y la náusea (11%). Estos efectos colaterales fueron bien tolerados y se consideró que los beneficios de la terapia sobrepasaron las desventajas. Los efectos colaterales hicieron necesario descontinuar el diazóxido sólo en un paciente que desarrolló una severa reacción de hipersensibilidad. Nuestros resultados muestran que el diazóxido tiene un lugar definido en el manejo de pacientes con insulinoma en la localización preoperatoria del tumor y puede ser utilizado cuando la cirugía está contraindicada o cuando la laparotomía no ha sido exitosa.

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Résumé Le contrôle des symptômes de l'hypoglycémie grave chez les sujets porteurs d'un insulinome pancréatique occupe une place essentielle dans le traitement de l'affection. Chez 24 malades dont l'âge allait de 5 mois à 73 ans et qui furent observés dans un même centre au cours d'une période de 17 ans, les troubles qu'ils accusèrent et le retentissement de ceux-ci sur leur vie font l'objet de cette étude. Chez 18 d'entre eux la diazoxide a été employée 14 fois avant l'intervention pendant une période variable et 4 fois pendant une période prolongée. Trois de ces cas ont été étudiés particulièrement pour montrer les différents aspects bénéfiques et les différents problèmes dûs à l'emploi de la diazoxide. La diazoxide fut administrée à la dose de 400 mg par 24 heures pendant une période moyenne de 10 mois. Les résultats furent bons, moyens et médiocres dans respectivement 8, 6, et 4 cas. Les principaux effets secondaires défavorables furent l'hirsutisme (56%), l'oedème de la cheville (50%), l'augmentation du poids (38%), la nausée (11%). Ces effets secondaires furent cependant bien tolérés et au total les avantages du traitement sont supérieurs à ses désavantages. C'est seulement chez un seul malade que le traitement dû être interrompu en raison d'une hypersensibilité sévère au médicament. Ces résultats démontrent que la diazoxide possède une place dans le traitement préopératoire de l'hyperinsulinisme avant la localisation de la tumeur. Elle est aussi indiquée lorsque la chirurgie ne peut être envisagée en raison d'une contre-indication ou lorsque la laparotomie ne permet pas de découvrir la lésion.

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Presented at the International Association of Endocrine Surgeons in Paris, September 1985.     

Results of a prospective randomized double-blind trial of aprotinin in colonic surgery

One hundred patients undergoing colorectal surgery were entered into a prospective, randomized, double-blind trial of the collagenase inhibitor aprotinin (Trasylol^®). Postoperative assessment of the integrity of the anastomoses was performed and the overall radiological leakage rate was 22% for the aprotinin group and 35% for the placebo group. The overall clinical leakage rate was 8% and 15% for aprotinin and placebo, respectively. This reduction in the leakage rates may be of clinical importance and further studies are therefore warranted.

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Resumen El escape de contenido intestinal en las anastomosis de colon ha sido causa de considerable morbilidad y mortalidad desde los primeros días de la cirugía colónica.Recientemente se ha tratado de identificar aquellos factores específicos que puedan lograr reducir la incidencia del escape. Un concepto básico de cicatrización de heridas establece que en el curso del proceso de reestructuración hay una fase inicial de lisis destinada a la remoción de los tejidos lesionados. Experimentalmente se ha demostrado que en las etapas tempranas de la cicatrización este proceso lítico ocurre en exceso sobre la síntesis de colágeno; más tarde la síntesis predomina, pero el tiempo necesario para que la herida retorne a la fortaleza original del tejido es considerable y está relacionado con la maduración del colágeno. Involucradas en la fase lítica se hallan enzimas vagamente denominadas colagenasas, las cuales han sido identificadas en una variedad de tejidos incluyendo el colon y el estómago. Estudios de laboratorio han mostrado que las colagenasas pueden ser inhibidas por la aprotinina (Trasylol, Bayer UK Ltd.), que es una droga inhibidora de la proteinasa.Cien pacientes sometidos a cirugía colo-rectal fueron ingresados a un estudio prospectivo doble ciego y aleatorizado sobre la aprotinina, agente inhibidor de las colagenasas.La valoración postoperatoria de la integridad de las anastomosis reveló que la tasa de escape radiológico fue del 22% para el grupo que recibió aprotinina y del 35% para el grupo que recibió placebo. La tasa global de escape clínico fue del 8% y 15% respectivamente. Esta reducción en las tasas de escape puede ser de importancia clínica y justifica la realización de estudios adicionales.

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Résumé Cent malades qui ont subi une intervention chirurgicale colorectale ont été soumis à une étude prospective en double aveugle pour définir l'action éventuelle de l'aprotinine (Trasylol) en tant qu'inhibiteur de la collagénase. L'étude postopératoire de la qualité de l'anastomose à l'aide de l'exploration radiologique a permis de constater que le taux de la déhiscence de la suture a été de 22 pour cent chez les sujets traités par le Trasylol et de 35 pour cent dans le groupe de contrôle. Sur le plan clinique la déhiscence s'est manifestée dans 8 pour cent des cas traités par l'aprotinine et dans 15 pour cent des cas du groupe placebo.La réduction de la déhiscence des anastomoses portant sur le colon et le rectum peut avoir une grande importance pratique; elle mérite d'être confirmée par des études plus poussées.

     

Experience with the pierce-Donachy ventricular assist device in postcardiotomy patients with cardiogenic shock

In order to assess the current status of ventricular assist device (VAD) support of patients with postcardiotomy ventricular failure, we evaluated the data from 17 patients treated over a 2-year period with a Pierce-Donachy paracorporeal pneumatic sac-type VAD using atrial cannulation and asynchronous pumping. All patients had severe ventricular failure refractory to intra-aortic balloon (IAB) and drug therapy. The effects of the VAD on left ventricular function were evaluated by nuclear ventriculography and hemodynamic measurements during brief pump on/pump off periods. Eight patients received only left VAD's, 5 received right VAD's and IAB, and 4 received 2 VAD's. All patients were weaned from cardiopulmonary bypass with VAD flows ranging from 1.55 to 2.78 L/min per m ².Eight patients died of bleeding, biventricular failure, or multiple organ failure without improvement in cardiac function. However, 9 patients (53%) had improved cardiac function, 8 were weaned from the VAD, and 7 (41%) were discharged. Five of the last 6 patients survived. Two patients with isolated left ventricular failure survived with left VAD alone. However, of 15 patients with biventricular failure, 5 of 9 receiving biventricular assistance were weaned, while only 1 of 6 receiving left VAD alone was weaned. Although activation of the left VAD decreased left ventricular ejection fraction, left atrial pressure, and left ventricular volume, it concomitantly increased left ventricular afterload. The Pierce-Donachy VAD provided salvage of patients with severe ventricular failure after cardiac operations. The majority of patients had biventricular failure, which was best treated with biventricular mechanical support. Although the VAD reduced left ventricular preload, ejection fraction decreased as afterload increased, suggesting that asynchronous left atrial pumping does not unload the left ventricle.

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Resumen Con el objeto de determinar el estado actual del soporte de pacientes con falla ventricular postcardiotomía mediante asistencia mecánica ventricular (AMV), procedimos a evaluar los datos sobre 17 pacientes tratados en un período de 2 años con AMV por el sistema de saco neumático paracorporéo Pierce-Donachi utilizando canulación atrial y bombeo asíncrono. Todos los pacientes exhibían severa falla ventricular refractaria al balón intraaórtico (BIA) y a terapia con drogas. Los efectos de la AMV sobre el ventrículo izquierdo fueron evaluados mediante ventriculografía nuclear y mediciones hemodinámicas durante breves períodos de interrupción de la bomba. Ocho pacientes recibieron sólo AMV izquierda, cinco recibieron AMV derecha y BIA, y cuatro recibieron dos AMV's.Todos los pacientes fueron desahijados de la perfusión cardiopulmonar extracorpórea con flujos de AMV fluctuantes entre 1.55 y 2.78 L/min/M². Ocho pacientes murieron por hemorragia, falla biventricular o falla orgánica múltiple sin mejoría en la función cardíaca. Sinembargo, nueve pacientes (53%) mostraron mejor función cardíaca, ocho fueron desahijados de la AMV y siete (41%) fueron dados de alta del hospital. Cinco de los últimos seis pacientes han sobrevivido. Dos pacientes con falla ventricular izquierda aislada sobrevivieron después de AMV izquierda solamente. Sin embargo, de 15 pacientes con falla biventricular, cinco de nueve que recibieron asistencia biventricular fueron desahijados, en tanto que apenas uno de seis que recibieron AV, izquierda solamente pudo ser desahijado. Aunque la activación de la AMV izquierda disminuyó la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, la presión en la aurícula izquierda y el volumen ventricular izquierdo, concomitantemente incrementó la postcarga ventricular izquierda.El sistema Pierce-Donachy de AMV permitió el salvamento de pacientes con severa falla ventricular después de operaciones cardiacas. La mayoría de los pacientes tenían falla biventricular, la cual fué tratada en forma óptima con soporte mecánico biventricular. Aun cuando la AMV redujo la precarga ventricular izquierda, la fracción de eyección disminuyó en la medida que se redujo la postcarga, lo cual sugiere que el bombeo atrial izquierdo asíncrono no descomprime en forma efectiva al ventrículo izquierdo y que éste en realidad queda sujeto a una mayor impedancia ventricular izquierda. A pesar de ello, también se observa una significativa disminución en el volumen diastólico y en la presión de la aurícula izquierda, lo cual resulta en una reducción de la precarga concomitante con el aumento en la postcarga. La reducción en el volumen diastólico probablemente explica la menor fracción de eyección durante el bombeo de AMV. Este efecto, más la reducción teórica en la tensión de la pared ventricular resultante de un menor volumen del ventrículo izquierdo, puede reducir el consumo miocárdico de oxígeno.

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Résumé De façon à définir l'utilisation actuelle de la pompe d'assistance ventriculaire chez les malades ayant une défaillance ventriculaire après chirurgie cardiaque, nous avons analysé les données de 17 malades traités pendant une période de plus de 2 ans par assistance ventriculaire avec une pompe para-corporelle Pierce-Donachy à type de sac pneumatique avec canulation auriculaire et pompage asynchrone. Tous les malades avaient une défaillance ventriculaire sévère ne répondant pas au ballon de contre-pulsion intra-aortique et aux drogues inotropes. L'effet de l'assistance ventriculaire sur la fonction ventriculaire gauche fut apprécié par des ventriculographies isotopiques et par des mesures hémodynamiques pendant des brèves périodes d'arrêt de la pompe d'assistance. Huit malades ont eu une assistance ventriculaire gauche isolée, 5 ont une assistance ventriculaire droite et un ballon de contre-pulsion diastolique et 4 ont eu deux pompes d'assistance ventriculaire.Les 17 malades ont été sevrés de la circulation extra-corporelle avec un index d'assistance ventriculaire allant de 1,55 à 2,78 L/mn/m². Huit malades sont décédés d'hémorragie, de défaillance bi-ventriculaire ou de défaillance polyviscérale sans amélioration de la fonction cardiaque, 8 ont été sevrés de la pompe d'assistance, et 7 (41%) sont sortis de l'hôpital. Cinq des 6 derniers malades ont survécu. Deux malades ayant eu une défaillance ventriculaire gauche isolée, ont survécu grâce à une assistance ventriculaire gauche sélective. Des 15 malades ayant eu une défaillance bi-ventriculaire, 5 sur 9 qui ont eu une assistance bi-ventriculaire ont pu être sevrés, alors que seulement un des 6 qui ont eu une assistance ventriculaire gauche isolée a pu être sevré. Bien que l'effet de l'assistance ventriculaire soit de diminuer la fraction d'éjection ventriculaire gauche, la pression auriculaire gauche et le volume ventriculaire gauche, cette assistance a pour effet concomitant d'accroitre la précharge du ventricule gauche.L'assistance ventriculaire de Pierce-Donachy permet de sauver des malades ayant des défaillances ventriculaires sévères après chirurgie cardiaque. La majorité de ces malades qui avaient des défaillances bi-ventriculaires, ont été traités au mieux par un support mécanique bi-ventriculaire. Bien que l'assistance ventriculaire diminue la précharge du ventricule gauche, la fraction d'éjection diminue autant que la post-charge augmente, ce qui laisse supposer qu'une assistance auriculaire gauche asynchrone ne décharge pas le ventricule gauche.

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Supported by NHLBI grant number—NO1-HV-12909.     

The role of mediators in the response to thermal injury

Inflammatory mediators play a major role in both the local burn wound and the systemic response to burn injury. Oxidant and arachidonic acid metabolites are involved in the initial burn edema process. The mediators as well as the cytokines released from activated macrophages also result in an early generalized inflammatory response. The later postburn hypermetabolism is initiated and perpetuated by these same mediators, especially the cytokines, tumor necrosis factor, interleukin-1, and interleukin-2. Circulating endotoxin from the wound or the gut also appears to be involved. The postburn septic response is now recognized to be the result of inflammation; infection is not necessary. Mediator induced priming of the inflammatory cells by the burn itself results in an exaggerated response to infection in the postburn period. Defining the specific mechanism of injury and mediators involved can result in a major improvement in burn care, especially since many mediator inhibitors are already available for clinical use. It is essential that the clinician understand this pharmacologic manipulation in order to be able to optimally utilize these future advances.

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Resumen Los mediadores inflamatorios juegan un papel mayor tanto en los fenómenos pertinentes a la quemadura local como en los referentes a la respuesta sistémica a la lesión térmica. Los oxidantes y los metabolitos del ácido araquidónico están involucrados en el proceso inicial del edema de la quemadura. Los mediadores, así como las citocinas liberadas por los macrófagos activados, también resultan en una reacción inflamatoria generalizada precoz. El hipermetabolismo tardío de la quemadura es iniciado y perpetuado por estos mismos mediadores, especialmente las citocinas, factor necrotizante tumoral, interleucina-1 e interleucina-6. La endotoxina circulante proveniente de la quemadura o del intestino también parece estar involucrada. La respuesta séptica también se roconoce ahora como resultante de la inflamación, sin que sea necesaro que existe infección. La activación de las células inflamatorias por los mediadores resulta en una exagerada respuesta a la infección del período postquemadura. La definición de los mecanismos específicos de la lesión y de los mediadores involucrados puede resultar en avance mayor en el tratamiento de la quemaduras, especialmente teniendo en cuenta que muchos inhibidores de mediadores ya se encuentran disponibles para uso clínico. Aparece esencial que el médico comprenda esta manipulación farmacológica para que sea capaz de utilizar en forma óptima los avances que se logren en al futuro.

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Résumé Les médiateurs de l'inflammation jouent un rôle important dans la réponse locale et systémique des lésions par brûlures. Sont impliqués dans l'oedème réactionnel les oxydants et les métabolites de l'acide arachidonique. Les médiateurs ainsi que les cytokines libérés par les macrophages activés font petu-être partie d'une réponse inflammatoire généralisée. L'hyper métabolisme post-brûlure est provoqué et entretenu par ces mêmes médiateurs, surtout les cytokines TNF, IL-1, et IL-6. Les endotoxines circulantes provenant de la plaie ou du tube digestif peuvent être incriminées. La réponse post-brûlure septique est aussi maintenant reconnue comme étant une conséquence de l'inflammation, même en dehors de l'infection. La réaction inflammatoire cellulaire provoquée par les médiateurs résulte en une réaction exagérée à l'infection dans la période postopératoire immédiate. La définition des mécanismes spécifiques des lésions et médiateurs améliore les soins des brûlures, surtout depuis que beaucoup de médiateurs sont prêts à être utilisés en clinique. Il est essentiel que la médecin comprenne cette manipulation pharmacologique afin d'utiliser de façon optimale les progès à l'avenir.

     

Cutaneous melanomas exhibiting unusual biologic behavior

In rare instances, primary malignant melanoma thickness fails to predict the biologic course of the disease: lesions <0.8 mm thick may recur locally or metastasize, lesions >5.5 mm thick may not prove to be fatal within the expected interval of time, and melanoma recurrences may develop >10 years after first definitive melanoma treatment. The large Sydney Melanoma Unit data base of over 9,500 patients treated over a 41-year period provided a unique opportunity to study the characteristics and prognosis of these patients with unusual melanomas. In stage I patients with thin lesions, and no sign of disease elsewhere, presence of ulceration, high mitotic activity, and/or penetration into the reticular dermis predisposed these melanomas to recur and regression did not emerge as a risk factor for recurrence. This was in sharp contrast to the histology of the thin lesions in patients with concurrent regional lymph node metastases (stage II). Moderate to severe regression was present in all the latter lesions, ulceration and mitoses were absent, and none penetrated beyond the papillary dermis. No specific criteria were found that could identify those stage I or II patients with thick melanomas but at low risk for recurrence or those patients with localized disease (stage I) who required long-term follow-up beyond 10 years.These results indicate that guidelines for follow-up of melanoma patients after first definitive treatment may not be appropriate for a small proportion of patients. Since recurrences are mainly loco-regional and most patients who develop a recurrence detect the recurrence themselves, education of the patient in self-examination, and also self-referral may be the best pragmatic approaches to facilitate early diagnosis of recurrences without imposing too heavy a burden on health services.

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Resumen En algunos casos aislados el espesor del melanoma primario falla en cuanto a la predicción de la evolución biológica de la enfermedad: lesiones <0.8 mm pueden hacer recurrencia local o metástasis, lesiones >5.5 mm pueden no ser fatales en el curso del esperado período de tiempo y recurrencia del melanoma puede aparecer >10 años después del tratamiento primario definitivo. La gran base de datos de la Unidad de Melanoma de Sydney de más de 9500 pacientes tratados en el curso de un período de 41 años provee una oportunidad única para estudiar las caracteristicas y el pronóstico de estos pacientes con melanomas inusuales. En pacientes con lesiones delgadas en estado I y libres de evidencia de enfermedad en otros lugares, la presencia de ulceración, elevada actividad mitósica y/o penetración de la dermis reticular, predispone a la recurrencia y la regresión no aparece como factor de riesgo de recurrencia, en fuerte contraste con la histología de las lesiones delgadas en pacientes con metástasis ganglionares regionales concurrentes (estado II): regresión moderada a severa fue observada en todas las lesiones de este último tipo, con ulceración y mitosis ausentes, y ninguna penetró más allá de la dermis papilar. No se hallaron criterios específicos que pudieran identificar aquellos pacientes en estados I o II con melanomas gruesos pero con bajo riesgo de recurrencia o aquellos con enfermedad localizada (estado I) que requirieron seguimiento prolongado por más de 10 años. Estos resultados indican que las directrices para el seguimiento de pacientes con melanoma después del tratamiento primario definitivo pueden no ser apropiadas para una pequeña proporción de los casos. Puesto que las recurrencias son principalmente loco-regionales y que la mayoría de los pacientes que desarrollan recurrencia detectan ellos mismos la recurrencia, la instrucción en el autoexamen y en el auto-referencia pueden ser los mejores aproches pragmáticos para facilitar el diagnóstico precoz de la recurrencia sin crear una carga excesiva sobre los servicios de salud.

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Résumé L'épaisseur du mélanome malin primitif n'est parfois pas un bon élément prédictif de l'évolution de la maladie. Des lésions dont l'épaisseur est < à 0.8 mm peuvent récidiver ou donner des métastases. Au contraire, des lésions > 5.5 mm d'épaisseur n'ont pas toujours le taux de mortalité classique dans les délais habituellement décrits et il existe des cas où les récidives se développent plus de 10 ans après le traitement initial du mélanome. La banque de données de Sydney sur le mélanome, qui comprend plus de 9500 patients traités pendant 41 ans, est une situation unique pour étudier les caractéristiques et le pronostic des patients ayant un mélanome atypique. Chez le patient ayant une lésion mince stade I et sans signe d'extension, la présence d'ulcération, d'une activité mitotique élevée et/ou de signes d'envahissement de la couche réticulaire du derme sont des facteurs prédisposants à la récidive. Ceci contraste avec les lésions minces s'associant à des métastases lymphatiques (stade II). Dans ces cas, on est en présence de lésions modérément régressives avec absence de mitose et d'ulcération et aucune lésion ne dépassait le derme papillaire. Il n'existe aucun critère spécifique qui permette d'identifier les patients avec des lésions de stade I ou II dont l'épaisseur est > 5.5 mm mais avec un risque de récidive peu élevé ou chez lesquels une survie de plus de 10 ans est possible. Ces résultats indiquent qu'une conduite à tenir standardisée peut être inappropriée pour certains patients. Puisque les récidives sont essentiellement locorégionales et que la plupart des patients qui développent des métastases les détectent eux-mêmes, l'éducation du patient, l'apprentissage d'un examen attentif par le patient lui-même et l'indication de signes qui doivent l'amener à consulter sont les meilleurs éléments pour faciliter un diagnostic précoce de récidives sans imposer aux services de santé une tâche trop lourde.