156份护理记录缺陷原因分析与整改措施

护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分，不但在临床医疗、教学科研、法律上有其特殊价值，而且它是护理人员的素质、文化水平和工作态度的体现。《医疗事故处理条例》第10条也明确规定：“护理记录是根据医嘱和病情对病人在住院期间护理过程的客观记录。因此书写必须规范，做到客观、真实、准确、及时和完整，且妥善保管。”[第一段]     

护理记录中存在的问题及对策

护理记录是病历的组成之一,是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载,它是临床护理工作的重要组成部分之一。其质量好坏以及是否完整,不仅反映记录者的护理技术水平、基础理论知识水平、实际工作能力和对患者的责任心,而且对医疗、护理质量有着举足轻重的影响。随着《医疗事故处理条例》的出台,     

护理记录中存在的问题及对策

护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文件记载,是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,一旦发生医疗纠纷或事故时具有法律依据的作用。本文随机抽查本院2006年12月至2008年12月出院病历780份,分析报告如下。     

护理记录存在问题及对策

护理记录是住院患者医疗文件记录中的一个重要组成部分，具有法律效力。2002年9月起实施《医疗事故处理条例》后，我院对护理记录书写进行了改进并应用于临床，本人3年来参加护理部质控小组的文书检查发现，在实施记录中存在着一系列的问题，针对存在的问题我们采取了相应的对策，取得了良好的效果。     

护理记录中存在的问题及对策

护理记录是患者住院期间护士运用护理程序及医嘱对患者实施整体护理全过程的真实记录。在《医疗事故处理条例》中明确规定患者有权复印或复制护理记录,因此,护理记录不仅反映护理的质量,同时也为医疗、护理纠纷的“举证责任倒置”提供一个重要的法律依据。我院护理部根据病历书     

护理病历记录中存在的问题与建议

护理记录记载了病人接受治疗和护理的全过程,是衡量医院护理质量及医护管理水平的一项重要指标,为医疗、教学以及医疗事故与纠纷的处理提供基础资料和法律依据。因此,护理记录的书写质量显得非常重要。近几年来,我院按照《医疗事故处理条例》和卫生部《病历书写基本规范(试行)》的基本要求和内容制定病历书写制度,完善病历书写措施,落实病历书写责任,力争做到病历管理和病历书写规范化,取得了一定成效,护理病历书写质量有一定的提高,但仍存在一些问题。笔者对2004年~2005年本院6612份护理病历进行了逐个查阅,现将发现的带有共性的问题进行总…     

浅析儿科护理记录存在的问题及对策

护理记录是住院病人医疗义件记录中的一个重要组成部分，记载病人在住院期间治疗护理的全过程，反映了病人病情的演变过程，同时也是一个重要的法律依据。自《医疗事故处理办法》出台后，对护理记录提出了更高更严的要求，我们通过对儿科1年来护理记录的质控检查发现，在护理记录中存在着一系列问题。针对存在的问题，我们采取了行之有效的对策，取得了良好的效果。     

护理记录存在的问题及对策

护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,记载了患者接受治疗和护理的全过程.护理记录的书写质量,直接关系到护理安全,特别是<医疗事故处理条例>实施以来,护理记录作为客观病历在医疗事故处理中起到重要作用,下面将本院神经内科护理记录中存在的问题和对策总结如下.     

护理病历记录存在的问题及对策

护理病历是证实护理经过的记录 ,是传达护理信息的工具 ,是护理数据的来源。 1999年 7月开展整体护理以来 ,共记录护理病历 30 0余份。 2a来 ,随着整体护理措施的逐步完善 ,护理记录也日趋完整化。但在记录当中却存在着一些问题 ,针对存在的问题 ,提出对策总结如下 :1　资料与方法收集 1999年 7月～ 2 0 0 1年 6月住院患者护理病历 30 0份 ,仔细分析护理记录 ,总结记录内容中存在的问题并提出对策。2　存在的问题2 .1　信息收集不完整　患者的现病史描写有时缺乏根据。2 .2　护理记录的内容太笼统　未把具体观察到的评估内容、具体护理措施…     

护理记录中的法律问题及对策

护理记录是住院病历的重要组成部分,它包括体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录,是护士在实施全面护理的过程中,对患者的生命体征、各项医嘱的执行、护理措施的落实情况和结果反映的记录。它反映了医院的护理管理水平、护理质量。尤为重要的是,在医疗事故实行举证责任倒置的今天,护理记录更是一个重要的法律依据,《医疗事故处理条例》规定：“患者有权复印或者复制其护理病历”。     

护理记录缺陷分析与对策

护理记录是指在病人入院至出院期间,护士按照护理程序及医嘱,对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录[1]。随着《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历书写规范》的颁布实施,对护理记录入档提出了明确的要求,护理记录成为了具有法律效应的举证依据。本文对护理记录中存在的问题进行分析,找出原因,提出对策,进一步规范护理记录书写,确保医疗安全。     

护理记录中存在的问题及对策

2002年4月，《举证责任倒置》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等3部卫生法规相继颁布，其中《医疗事故处理条例》第2章第10条规定，患者有权复印病历，复印范围关于护理文书的就有体温单、医嘱单、护理记录单。因而，医疗文书中的护理记录已成为处理医疗纠纷的重要法制依据。为保护医护人员自身的合法权益，我们每一位护士必须要熟悉国家有关法律法规，在为患者提供优质服务的同时，更要规范病历书写。因此，规范医疗文书中的护理记录已成为护理人员应当引起高度重视的大问题。     

1000份神经内科护理文书记录分析

2002年9月开始实施《医疗事故处理条例》,规定了护理记录纳入病历作为法律条文,病人有复印权,显示了护理记录需要有科学性、真实性、准确性。为了提高护理文书书写质量,使     

护理记录存在的问题分析及对策

我院护理部对护理记录实行三级质控,质控方式一是每位护士长对所在病房的护理病历进行质控,二是由护理部每月抽调护士长对病房病历书写质量进行检查,三是每季度对出院病历进行抽查。笔者将临床常见的护理病历书写中存在的问题作以总结(?)分析如下     

护理文件书写中存在的的问题与对策

护理文件书写是护理人员对病人在住院过程中执行医嘱、病情观察、实施治疗、护理、抢救的客观记录.护理文件书写的优劣,不仅体现了护理人员的技术、业务水平、敬业态度,同时也是评价一个医院护理质量和管理水平重要方面.     

192份护理病历存在的问题及对策

《医疗事故处理条例》明确规定,体温单、医嘱单、护理记录单等护理文件均属病人有权复印的客观资料[1].可见护理文书已成为医疗诉讼中重要的证据之一,也就意味着护理文书中的每个字、每个符号都代表着一份法律责任,这样对护理文书提出了更高的要求.为了保证护理书写过程中的准确、及时、客观、真实及完整性,笔者对2005年6月～2005年12月192份终末病历和运行中的护理病历进行检查,对护理病历存在的问题进行分析,提出相应措施,取得良好效果.     

提高护理记录内涵及对策

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，是病历的重要组成部分，也是重要的法律依据，是患者有权复印或复制的客观资料，是医患双方举证的重要依据，护理记录也就成了处理医疗事故和解决护理纠纷的重要文件。     

出院病历1920份护理记录缺陷分析及对策

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，其质量的好坏以及是否完整，不仅能反映记录者的护理技术水平、基础理论知识水平、实际工作能力和工作作风、工作责任心，而且对医疗质量有着举足轻重的影响，是一个医院护理水平高低的重要标志之一。从法律角度讲，护理记录属患者有复印权的客观资料。根据《医疗事故处理条例》及《病历书写规范（试行）》的要求，我院护理部抽查了出院病历中1920份的护理记录，对发现的问题，进行分析，提出对策，提高了护理记录的书写质量。     

护理记录书写中的问题分析及防范措施

护理记录是住院患者医疗文件记录中的一个重要组成部分,是护士工作行为记录的文字材料,也是各项护理活动及病情观察的客观记录,记载了患者护理的全过程,反映患者病情的演变,具有法律效力。全面真实、准确的护理记录不仅反映护士的综合素质,也是保护护患双方合法权利的举证依据。提高护士对《医疗事故处理条例》的理解和认识,以增强护理人员的法律观念,进一步规范护理文书的书写,减少和消除不安全的隐患,确保患者就医安全,为提高护理文书的书写质量,使记录更及时、准确、完整、客观、真实。本科随机抽查了2006年1月以来的出院病例198份,对护理记录中存在的问题进行分析,并提出防范措施,现报告如下。     

护理记录应注意的几个问题

护理记录是护士观察病情及执行医嘱过程的真实记录和客观资料。随着《医疗事故处理条例》的出台，护理记录作为第一手临床客观资料成为法律依据。在多年的质控工作中，我们发现护理记录中存在以下几点问题，值得同行注意。