Posttraumatic skeletal muscle proteolysis: The role of the hormonal environment

To investigate the role of hormones as mediators of net skeletal muscle proteolysis following injury, healthy normal male volunteers received a continuous 76-hour infusion of the 3 stress hormones: hydrocortisone, glucagon, and epinephrine. As a control, each subject received a saline infusion during another 4-day period. Ten paired studies were conducted. Diets were constant and matched on both occasions. Triple hormone infusion achieved hormone concentrations similar to those seen following mild-moderate injury. After 72 hours of infusion, skeletal muscle intracellular glutamine concentrations were lower in the hormone studies than in the control group (N=4). Free amino acid concentrations in arterial whole blood and forearm amino acid efflux were little affected by hormonal infusion. Thus, alteration of the hormonal environment by the triple hormone infusion was not a sufficient stimulus to induce all of the changes in skeletal muscle proteolysis observed in critical illness. Since studies utilizing neurohormonal blockade have shown diminished net muscle proteolysis, the stress hormones appear to be necessary but not sufficient for the protein catabolic response to injury.

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Resumen Con el propósito de investigar el papel de las hormonas como agentes mediadores de la proteolisis muscular neta que se presenta en el trauma y en otros estados críticos, se administró una infusión de las 3 hormonas del estrés, hidrocortisona, glucagón, y epinefrina, a voluntarios sanos por períodos continuos de 76 horas. Como control, cada individuo recibió una infusión de solución salina durante otro período de 4 días. Se condujeron 10 estudios apareados, con dietas constantes y similares en ambas ocasiones. La infusión triple de hormonas produjo concentraciones sanguíneas hormonales similares a las observadas en pacientes con trauma leve-moderado. A las 72 horas de la infusión las concentraciones intracelulares de glutamina en el mÚsculo esquelético aparecieron menores que en los estudios de control (N=4). Las concentraciones de aminoácidos libres en la sangre arterial y el flujo de salida de aminoácidos en el antebrazo resultaron mínimamente afectados por la infusión hormonal. Por lo tanto, la alteración del medio hormonal producida por infusión triple de hormonas no representa un estímulo suficiente para inducir la totalidad de las alteraciones en la proteolisis del mÚsculo esquelético que se observa en la enfermedad crítica. Puesto que los estudios con bloqueo neurohumoral han demostrado una disminución en la proteolisis muscular neta, las hormonas del estrés parecen ser necesarias, pero no suficientes de por sí, para la respuesta catabólica a la injuria biológica.

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Résumé Pour étudier le rôle des hormones dans la protéolyse posttraumatique de muscle squelettique, des volontaires de sexe mâle en bonne santé ont été perfusés pendant 76 heures avec les 3 hormones de stress: hydrocortisone, glucagon, et adrénaline. En contrôle, chaque patient a reÇu une perfusion de sérum physiologique pendant quatre jours. Dix études appariées ont été faites. Pendant les deux études, l'alimentation était la mÊme et constante. La perfusion des 3 hormones a provoqué une concentration semblable à celle qu'on observe après un traumatisme moyen. Après 72 heures, le taux de glutamine dans les muscles squelettiques était plus bas dans l'étude hormonale que dans l'étude contrôle (N=4). La concentration en acides aminés libres dans le sang artériel et notamment l'arrivée de sang dans l'avant-bras n'étaient que peu influencées par la perfusion hormonale. Ainsi, la perfusion avec augmentation de la concentration des 3 hormones de stress ne suffisait pas pour provoquer la protéolyse musculaire squelettique que l'on observe lors des maladies graves. Puisque d'autres études ont montré que le blocage neurohormonal diminue nettement la protéolyse musculaire, les hormones de stress semblent donc nécessaires mais non suffisantes dans la réponse catabolique protéinique au traumatisme.

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Supported by the National Institutes of Health Trauma Center Grant P50-GM 29327-03 and Clinical Research Center Grant no. 290-9299.     

In transit metastases of malignant melanoma treated by high dose rTNFα in combination with interferon-γ and melphalan in isolation perfusion

To increase the therapeutic efficacy of recombinant tumor necrosis factor alpha (rTNF) and reduce the systemic side effects, a protocol was designed using isolation perfusion of the limbs with hyperthermia for in transit metastases of melanoma. A triple combination of high dose rTNF + recombinant interferon-gamma (rIFN-) + melphalan was chosen because of a synergistic anti-tumor effect of rTNF with rIFN- and of rTNF with alkylating agents reported in the literature. Twenty-nine patients of mean age 60 years (range 22–82 years) entered the study after informed consent and received a total of 31 isolation perfusions with the triple combination. There were 24 women and 5 men with multiple progressivein transit melanoma metastases of the lower limb (stage IIIa or IIIab). rTNF at the unique dose of 4 mg was injected as a bolus in the arterial line, under mild hyperthermic conditions (40 to 40.5°C) for 90 minutes. rIFN- was given subcutaneously on days –2 and –1 and in the perfusate, with rTNF, at the dose of 0.2 mg. Melphalan was administered in the perfusate at dose giving a concentration of 40 µg/ml.In all the 31 isolation perfusions performed in the triple combination protocol, in order to prevent a septic shock-like syndrome which had been encountered in 2 patients treated outside this protocol for sarcoma and carcinoma, the patients received dopamine continuous infusion at 3 µg/kg/min from the start of isolation perfusion and for 48 hours, and only showed mild hyptension and very transient chills and temperature. Regional toxicity attributable to rTNF was minimal. There have been 16 patients with hematologic toxicity consisting of neutropenia (11 cases, 1 case grade 4 and 1 case grade 3) and neutropenia with thrombocytopenia (12 cases, 1 case grade 4 and 4 cases grade 2). Eighteen of 29 patients had been previously treated with melphalan in isolation perfusion (n=13) or with cisplatinum (n=2), rTNF-Melphalan (n=1), or rTNF alone (n=2). Median follow-up has been 41 weeks. The 29 patients are evaluable: there have been 26 (90%) complete remissions (CR), 3 (10%) partial remissions (PR), and no failures. Actuarial disease-free survival and total survival have been 63% and 73%, respectively, at 12 months. In all cases, softening of the nodules was obvious within 3 days after isolation perfusion and time to definite response ranged between day 6 and 22.This interim analysis of a phase II study suggests that high dose of rTNF can be administered with acceptable toxicity by isolation perfusion with dopamine and hyperhydration. Tumor responses can be evidenced in all patients, with 90% CR. Furthermore, combination of rTNF, rIFN-, and melphalan seems to achieve high efficacy with minimal toxicity, even after failure of prior therapy with melphalan alone.

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Resumen Se diseñó un protocolo que utiliza la perfusión aislada de las extremidades con hipertermia a fin de incrementar la eficacia terapéutica del factor necrotizante tumoral alfa recombinante (rFNT) y reducir sus efectos secundarios sistémicos, en el tratamiento de metástasis en tránsito del melanoma. Se escogió una combinación triple de alta dosis de rFNT + interferóngamma recombinante (rIFN-) + melfalán en virtud del efecto sinergístico antitumoral del rTNF con el IFN- y del rTNF con los agentes alquilantes informados en la literatura. Veintinueve pacientes con edad promedio de 60 años (rango 22–82) ingresaron al estudio bajo consentimiento informado y recibieron un total de 31 perfusiones aisladas con la triple combinación. Hubo 24 mujeres y 5 hombres con metástasis en tránsito de melanoma de la extremidad inferior (estado IIa o IIIab). El rTNF en la dosis única de 4 mg fue inyectado en bolo en la línea arterial, bajo condiciones levemente hipertermicas (40 a 50°C) por 90 minutos. El rIFN- fue administrado en los días –2 y –1 en el líquido perfusión, con rTNF en la dosis de 0.2 mg. El melfalán fue administrado en el líquido de perfusión en una dosis para proveer una concentración de 40 µg/ml.En todos los casos de perfusión aislada en el protocolo de triple combinación, y con el objeto de prevenir un cuadro del tripo de shock-syndrome que había sido observado en 2 pacientes tratados por sarcoma y carcinoma por fuera de este protocolo, se administró dopamina en infusión continua a una rata de 3 µg/kg/min desde el comienzo de la pefusión aislada y, por 48 horas; los pacientes sólo exhibieron hipotensión leve y escalofríos y fiebre transitorios. La toxicidad regional atribuible as rTNF fue mínima. Se han presentado 16 casos con toxicidad hematológica consistente en nuetropenia (11 casos, uno grado 4 y uno grado 3) y neutropenia con trombocitopenia (12 casos, uno grado 4 y cuatro grado 2). Dieciocho de 29 pacientes habían sido previamente tratados con melfalán en perfusión aislada (13/29) o con cisplatino (2/29), rTNF-melfalán (1/29) or rTNF solamente (2/29). El promedio del sequimiento fue 41 semanas. Los 29 pacientes son valorables: ha habido 26 remisiones completas (90%), 3 remisiones parciales (10%) y ninguna falla. Las tasas de sobrevida actuarial libre de enfermedad y de sobrevida total han sido 63% y 73%, respectivamente, a 12 meses. En la totalidad de los casos apareció evidente el ablandamiento de los nódulos en los primeros 21 días después de la perfusión aislada y el intervalo hasta la respuesta difinitiva varió entre el día 6 y el día 22.El análisis interim de un estudio de fase II sugiere que la alta dosis de rTNF puede ser administrada con aceptable toxicidad por perfusión aislada con dopamina e hiperhidratación. Las respuestas tumorales pueden ser evidenciadas en la totalidad de los pacientes, con 90% de remisión completa. Además, la combinación de rTNF, rIFN- y melfalán parece ser de elevada eficacia con toxicidad mínima, aún después de una falla terapéutica con melfalán sólo.

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Résumé Pour augmenter l'efficacité thérapeutique du facteur recombinant de nécrose tumorale alpha (rTNF) et pour réduire les effets secondaires, on a élaboré un protocole utilisant une perfusion isolée des extrémités associée à une hyperthermie chez les patients atteints de métastases d'un mélanome. En raison d'un effet synergique antitumoral, de rTNF et de l'interféron gamma recombinant (rIFN) d'une part et de rTNF et des agents alkylisants d'autres part (effet rapporté dans la littérature), on a utilisé une triple combinaison de rTNF à hautes doses, rIFN et melphalan. Vingt neuf patients d'âge moyen de 60 ans (extrêmes 22–82 ans) ont été inclus dans cette étude après avoir donné leur consentement éclairé. Ils ont reçu un total de 31 perfusions de la tripe association. Il y avait 24 femmes et 5 hommes ayant des métastases multiples extensives des membres inférieurs (stade III a ou II ab). rTNF a été administré à une dose unique de 4 mg injectée en bolus par voie artérielle, dans des conditions d'hyperthermie modérée (40 à 40.5°C) pendant 90 minutes. rTNF a été donné en souscutanée aux jours –2 et –1 mélangé à la perfusion de rTNF à la dose de 0.2 mg. Le melphalan a été administré à la concentration de 40 mg/ml. Pour éviter un syndrome de choc rencontré chez deux patients traités hors protocole pour sarcome et carcinome, tous les patients de ce protocole ont reçu de la dopamine en perfusion continue à la dose de 3 µg/kg/mn depuis le début de la perfusion et pendant 48 heures, et n'ont eu qu'une hypotension modérée avec des frissons transitoires. La toxicité attribuée au rTNF était minime. On a eu 16 cas de toxicité hématologique comprenant une neutropénie (11 cas, 1 grade 4, 1 grade 3) et neutropénie avec thrombopénie (12 cas, 1 grade 4, 4 grade 2). Dix huit patients avaient déjà été traités par Melphalane en perfusion isolée (13/39) ou en association avec du cisplatinium (2/29) ou par l'association rTNF-melphalan (1/29) ou le rTNF seul (2/29). Le suivi moyen était de 41 semaines. Sur les 29 patients évalués, il y a eu 26 rémissions complètes (RC) (90%), 3 rémissions partielles (RP) (10%) et ancun décès. Les survies actuarielles sans maladie et globale à 12 mois sont respectivement de 63 et de 73%. Dans tous les cas, les nodules se sont assouplis en moins de 3 jours après le début de la perfusion. Le délai de réponse au traitement variait entre 6 et 22 jours. L'analyse intermédiaire de l'étude de phase II suggère que de fortes doses de rTNF peuvent être administrées avec une faible toxicité en perfusion associées à la dopamine et à une hyperhydratation. La réponse tumorale était évidente chez tous les patients avec une CR de 90%. De plus, l'association de rTNF, IFN et melphalan semble donner une grande efficacité avec une toxicité minime, même en cas d'échec antérieur avec le melphalan utilisé seul.

     

New method of anesthesia in neurosurgery

Zusammenfassung Die Endotrachealnarkose ist die Methode der Wahl bei allen Operationen am Gehirn und Rückenmark.Eine extreme Blutdrucksenkung mil Pendiomid birgt die Gefahr einer anoxischen Schädigung parenchymalöser Organe in sich. Es ist daher die kontrollierte Blutdrucksenkung bei gleichzeitiger Stoffwechselsenkung durch Anwendung von Phenothiazine vorzuziehen.Die Dämpfung der vegetativen und psychischen Funktionen durch die Phenothiazine ist als Operationsvorbereitung besser als die Anwendung von Opiaten oder Barbituraten.

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Summary The endotracheal anesthesia is the preferred method for all operations on brain and spinal cord.An excessive lowering of the blood pressure by means of Pendiomid may lead to an anoxic damage of the parenchymatous organs.Therefore the controlled hypotension is preferred with a simultaneous metabolic decrease by means of Phenothiazine.It is better to prepare the patient for the operation with decreasing of the vegetative and psychical functions by means of Phenothiazine than using opiates or barbiturates.

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Resumen La narcosis endotraqueal es el método preferido para todas las intervenciones sobre el cerebro y médula espinal.Una disminución excesiva de la presión arterial por medio del Pendiomid Ileva en sí el peligro de un daño anóxico sobre los órganos parenquimatosos. Por esto, es preferible lá hipotensión controlada, con contemporánea disminución del recambio material con el empleo de Phenothiazina.La obnubilación de las funciones vegetatives y psíquicas como preparación a la intervención se obtiene mejor con la Phenothiazina que no con opiáceos y barbitúricos.

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Résumé La narcose intratrachéale est la méthode préférée pour toutes les interventions sur le cerveau et sur la moëlle épinière.Une diminution extrême de la tension artérielle au moyen du «Pendiomid» peut devenir la cause d'une anossie des organes parenchymateux. Voilá la raison parce que une ipotension contrôlée avec diminution simultanée du métabolisme tissulaire au moyen de la «Phénothiazine» est une méthode á préférer. Afin de diminuer les fonctions végétatives et psychiques pour la préparation á l'intervention, il vaut mieux employer la «Phénothiazine» que les opiacées ou les barbituriques.

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Riassunto L'anestesia endotracheale è il melodo di preferenza per tutti gli interventi sul cervello e sul midollo spinale.Una eccessiva diminuzione della pressione arteriosa per mezzo del Pendiomid porta con sè il pericolo di una anossia degli organi parenchimatosi. Perciò è da preferire l'ipotensione controllata con contemporanea riduzione del metabolismo tissulare per mezzo della Phenothiazina.L'obnubilamento delle funzioni vegetative e psichiche come preparazione all'intervento si ottiene meglio con la Phenothiazina che non con oppiacei o barbiturici.

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Vorgetragen auf der 30. Tagung der Bayerischen Chirurgenvereinigung vom 24. und 25. Juli 1953 in München.     

Benign breast disorders in nonwestern populations: Part I—Benign breast disorders in Chinese women

Experience with benign breast disorders has been analyzed in 3 nonwestern populations: Hong Kong, India, and Northern Nigeria. Similarities to and differences from Western experience are found, but of great interest are notable differences between these populations which, as yet, lack explanation. All show fibroadenosis and fibroadenoma as common conditions, but the frequency with which phyllodes tumor is diagnosed varies between different centers in India as well as between different racial groups. Tuberculosis is another interesting example—wide differences in the frequency of breast infection are found although tuberculosis itself is common in all 3 countries. The value of prospective studies was shown when mastalgia was studied in this way in India. Often considered a Western affliction, these authors have been able to study 112 cases of mastalgia and found it to be twice as common as cancer as a presentation. These differing experiences between populations have been little explored and must hold promise for unravelling some of the enigmas of benign breast disorders in all countries.

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Resumen Se analizó la experiencia con enfermedades mamarias benignas en 3 poblaciones no occidentales: Hong Kong, India, y Nigeria Septentrional. Se hallaron similitudes y también diferencias con relación a la experiencia occidental; pero de mucho interés son algunas notorias diferencias entre estas poblaciones para las cuales no existe explicación. Todas exhibieron adenosis y fibroadenoma como entidades comunes, pero la frecuencia en el diagnóstico de tumores filodes varía en diferentes centros en la India, así como en los diferentes grupos raciales. La tuberculosis constituye otro ejemplo de interés; se encuentran grandes variaciones en la incidencia de infección mamaria, aunque la tuberculosis es común en las 3 naciones. La utilidad de los estudios prospectivos fue demostrada cuando se estudió la mastalgia en esta forma en la India. Frecuentemente considerada como una entidad nosológica occidental, los autores pudieron estudiar 112 casos de mastalgia y encontraron que es 2 veces más común que el cáncer como forma de presentación. Estas diferencias entre poblaciones han sido escasamente investigadas y son promisorias en cuanto a clarificar algunos de los enigmas de las enfermedades mamarias benignas prevalentes en todos los países.

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Résumé L'expérience de 3 équipes de pays non occidentaux (Hong Kong, Inde, et Niger du Nord) avec des maladies bénignes du sein a été analysée. On a trouvé peu de similitudes, mais aussi des différences par rapport aux pays occidentaux. C'est surtout pour ces dernières, qui sont les plus intéressantes, qu'on manque d'explications. Dans les 3 pays, on voit fréquemment des fibroadénomes et des patientes avec une fibroadénose, mais la fréquence des tumeurs phyllodes varie parmi les différents centres de l'Inde, ainsi que parmi les groupes de races différentes dans ce pays. La tuberculose est un autre exemple. De grandes variations de l'incidence des infections du sein sont retrouvées alors que la tuberculose est fréquente dans les 3 pays. La valeur des études prospectives a été démontrée par une étude sur les mastalgies en Inde. Les auteurs ont étudié 112 cas de mastalgie, souvent considérée comme une maladie occidentale. Ils ont trouvé qu'elle était deux fois plus fréquente que le cancer. Ces expériences entre populations différentes n'ont pas été explorées en totalité et pourraient éclaircir un jour quelques unes des énigmes qui entourent les maladies bénignes du sein dans tous les pays du monde.

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This topic is covered in 3 parts and is continued in the following 2 articles.     

The “Kergin pneumonectomy”

Out of a series of 211 stage III (A and B) lung cancers radically resected with routine lymphadenectomy from 1971 to 1987, a total of 11 were squamous cell carcinomas invading the right main bronchus and lateral portion of the trachea. These patients were managed using a particular technique that we have always arbitrarily called, Kergin pneumonectomy, after the Toronto surgeon who described it in 1952. These patients, today, are staged III B. There was no operative mortality and only 2 minor complications. Two patients survived 3 years and 1 is alive and free of disease 7 years from surgery. This technique should be considered before embarking on more perilous surgery such as sleeve pneumonectomy, a procedure which still carries high mortality and morbidity rates and requires special equipment and intensive postoperative care.

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Resumen En una serie de 211 casos de cáncer pulmonar en estado III (A y B) sometidos a resección radical con linfadenectomía rutinaria entre 1971 y 1987, un total de 11 eran carcinomas escamocelulares que invadían el bronquio principal derecho y la porción lateral de la tráquea. Estos pacientes fueron manejados utilizando una técnica quirúrgica particular que arbitrariamente hemos denominado la neumonectomía de Kergin, según el cirujano de Toronto que la describió en 1952. Estos pacientes actualmente son estadificados como III B. No se presentó mortalidad operatoria y sólo hubo 2 complicaciones menores. Dos pacientes sobrevivieron 3 años y uno se encuentra vivo y libre de enfermedad 7 años después de la operación. Esta técnica debe ser considerada antes de embarcarse en operaciones más peligrosas taies como la neumonectomía en manga, un procedimiento que todavía conlleva elevadas tasas de mortalidad y morbilidad y que requiere equipo especial y cuidado intensivo postoperatorio.

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Résumé Dans une série de 211 cancers bronchopulmonaires de stade III (A et B), réséqués de façon radicale avec lymphadénectomie systématique, entre 1971 et 1987, 11 étaient des cancers épithéliaux envahissant la bronche souche droite et la partie latérale de la trachée. Les patients ont été opérés selon une technique que nous avons nommée arbitrairement la pneumectomie de Kergin, selon le nom du chirugien de Toronto qui l'a décrite pour la première fois en 1952. A présent, ces patients sont de stade III B. Il n'y a pas eu de mort à l'opération et il y a eu seulement 2 complications mineures. Deux patients ont survécu 3 ans et le troisème est vivant et sans récidive à 7 ans. Cette technique est à considérer avant d'envisager la pneumectomie avec enmanchonnage, technique encore accompagnée de mortalité et morbidité élevées et demandant des soins postopératoires intensifs spécifiques.

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Presented at the Société Internationale de Chirurgie in Toronto, Ontario, Canada, September, 1989.     

Pre-operative and post-operative radiotherapy and rectal cancer

The appropriate role for additional radiotherapy in patients with resectable rectal cancer is not yet settled. Irradiation has been considered by surgeons and radiotherapists as superfluous since no effect on survival has been shown. However, numerous trials have demonstrated that perioperative radiotherapy decreases an often high local recurrence rate while others believe it has a definite place in routine management. Several surgeons have, on the contrary, claimed that a skilled surgeon compared to a less skilled surgeon, will get the same acceptably low local recurrence rates. Since we will probably never have a randomized trial comparing good and bad surgeons, this argument cannot be settled. A further obstacle arises in the difficulty of persuading surgeons to organize their routine work so that it is performed in an optimal way by those specializing in this field. The question also arises whether radiotherapy should be delivered pre-operatively, postoperatively or as a sandwich technique, i.e., both pre-operatively and postoperatively. According to radio-biological considerations and results from reported trials, the best effect on local tumor control has been achieved using pre-operative radiotherapy.

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Resumen Aún no se ha defindo la indicación apropriada para radioterapia adicional en pacientes con cáncer rectal. La irradiación ha sido considerada como superflua por cirujanos y radioterapeutas, puesto que no se ha demostrado efecto sobre la sobrevida. Sin embargo, numerosos ensayos clínicos han demostrado que la radioterapia perioperatoria disminuye la que con frecuencia es una elevada tasa de recurrencía local, mientras ostros creen que tiene un lugar definido en el manejo rutinario. Por el contrario, varios cirujanos han planteado que un cirujano hábil comparado con uno menos hábil, logra las mismas aceptables tasas de recurrencia, alg que jamás se ha decidido, puesto que nunca habremos de realizar ensayos comparando buenos cirujanos con malos cirujanos. Un obstáculo adicional surge de la dificultad en cuanto a persuadir a los cirujanos de organizar su trabajo rutinario de tal manera que sea realizado en forma óptima por aquellos que se especializan en este campo. También ha surgido el interrogante sobre si la radioterapia debe ser administrada preoperatoriamente, postoperatoriamente o como técnica de sandwich, o sea tanto pre como postoperatoriamente. Según consideraciones radio-biológicas y los resultados de los ensayos clínicos, el mejor efecto sobre el control local del tumor ha sido logrado mediante el uso de radioterapia preoperatoria.

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Résumé La place de la radiothérapie adjuvante chez les patients ayant un cancer du rectum reste discutée. La radiothérapie est estimée superflue par certains chirurgiens et radiothérapeutes car aucun bénéfice n'a eté clairement démontré en ce qui concerne la survie. De nombreux essais cliniques ont indiqué, cependant, que la radiothérapie périopératoire diminuait le taux habituellement élevé des récldives locales, et certains estiment que la radiothérapie a toujours une place dans le schéma thérapeutique. D'autres, au contraire, croient que la quialité et l'expérience de l'opérateur influencent directement le taux de récidives, et équivalent l'efficacité de la radiothérapie. Puisqu'il est peu probable qu'on réalise une étude randomisée entre les bons et les mauvais chirurgiens, on ne peut régler cette querelle. Un autre obstacle incontournable semble être de persuader les chirurgiens d'organiser leur travail de façon à ce que cette chirurgie soit faite par des spécialistes. Le meilleur moment pour réaliser la radiothérapie (préopératoire, postopératoire, ou les deux) reste à déterminer. Selon les données radiobiologiques et les résultats des essais contrôlés, il semble que le meilleur contôle sur les récidives locales soit obtenu par la radiothérapie préopératoire.

     

Follicular tumors of the thyroid gland: Diagnosis,clinical aspects and nuclear DNA analysis

From 1985 to 1990, 169 patients underwent surgery for follicular thyroid tumors at the Department of Surgery, Karolinska Hospital, Stockholm, Sweden. Nine of the patients had tumors which were diagnosed as follicular carcinoma, 4 of whom had recurrences in the neck region. In 6 of the patients the carcinomas were diagnosed as widely invasive and in 3 patients as minimally invasive. Of the 160 patients with follicular adenomas, 21 adenomas were of oxyphil type (Hürthle adenomas), 17 adenomas were diagnosed as atypical, and 6 adenomas were classified as being both atypical and having oxyphil cell differentiation. The nuclear DNA content was measured with image cytometry and/or flow cytometry. Six of the 9 carcinomas were euploid and 3 were aneuploid. In the adenoma group, 32 (20%) were aneuploid. Thus 38% of all adenomas showed atypical cellular features, oxyphil cell differentiation, and/or aneuploid nuclear DNA pattern. None of the patients with adenomas have shown any sign of recurrence. In the present prospective study, the nuclear DNA content could not discriminate between a benign and a malignant follicular tumor, and was of limited value in predicting prognosis in the patients with follicular carcinoma. Still, the best way to establish a diagnosis and to predict prognosis is to surgically remove the follicular tumor for a proper histopathological examination.

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Resumen En el curso de un periodo de 6 años (1985–1991) fueron operados 169 pacientes con tumores foliculares de la glándula tiroides en el Departamento de Cirugía del Hospital Karolinska de Estocolmo. Nueve fueron diagnosticados como carcinoma folicular, y de éstos cuatro eran tumores recurrentes en la región cervical. Seis de los carcinomas fueron diagnosticados como ampliamente invasivos y tres como mínimamente invasivos. De los 160 adenomas foliculares, 17 fueron diagnosticados histológicamente como atípicos, 21 como adenomas foliculares de tipo oxifílico (adenomas de Hürthle) y 6 correspondieron tanto al grupo atípico como al oxifílico. El contenido nuclear fue medido mediante citometría de imagen y/o citometría de flujo. Seis de los carcinomas eran euploides y tres (33%) aneuploides. En el grupo de los adenomas 32 (20%) eran aneuploides. Treinta y ocho por ciento de la totalidad de los adenomas exhibió discrepancia respecto a los hallazgos normales: un cuadro celular atípico, diferenciación oxifílica y/o patrón aneuploide de DNA nuclear. Ninguno de los adenomas ha demostrado signo alguno de recurrencia. En el presente estudio prospectivo, y aunque el periodo de seguimiento fue muy corto para derivar conclusiones definitivas, el contenido nuclear de DNA no logró deferenciar entre los tumores foliculares benignos y los malignos y probó ser de valor apenas limitado en cuanto a la predicción del pronóstico en el grupo con carcinoma folicular. Hoy en día la única manera de hacer el diagnóstico y de intentar la predicción del pronóstico es mediante la resección quirúrigica del tumor folicular para realizar un buen examen histopatológico. Se tiene la esperanza de que los resultados de nuevas investigaciones en el campo de la biología tumoral contribuyan a mejorar la capacidad de diferenciación entre los tumores benignos y malignos. Ello habrá de significar una mejor guía para la planeación del tratamiento y, así lo esperamos, un número decreciente de operaciones innecesarias.

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Résumé Pendant six ans (1985–1990), 169 patients ont été opérés pour des tumeurs folliculaires dans le département de Chirurgie, Hôpital Karolinska, Stockholm, Suède. Neuf de ces tumeurs étaient des cancers folliculaires, dont quatre récidivées au niveau du cou. Six des cancers étaient largement invasifs alors que trois étaient peu invasifs. Parmi les 160 adénomes folliculaires, 17 étaient diagnostiqués comme atypiques, 21 comme un adénome du type oxyphile (adénome de Hürthle) et six étaient à la fois atypiques et oxyphiles. Le contenu en ADN a été mesuré par la cytométrie d'image et/ou de flux. Six des cancers étaient euploïdes et trois (33%) étaient aneuploïdes. Dans le groupe des adénomes, 32 (20%) étaient aneuploïdes. Trente-huit pour cent de tous les adénomes avaient quelques éléments anormaux: atypies cellulaires, différenciation oxyphile et/ou une aneuploïdie. Aucun de ces adénomes n'a récidivé. Dan l'étude prospective présentée ici, le contenu en ADN ne pouvait faire la distinction entre tumeur bénigne et tumeur maligne; Il était d'un intérêt limité pour prédire le pronostic dans le groupe des cancers folliculaires, bien que le suivi soit trop court pour être définitif. Aujourd'hui, la seule façon de faire le diagnostic et d'établir un pronostic semble être l'exérèse tumorale chirurgicale, afin d'obtenir une histologie complète et définitive. On espère que les résultats de la recherche dans le domaine de la biologie tumorale nous permettront prochainement d'améliorer la distinction entre tumeur bénigne et tumeur maligne. Ceci nous amènera à mieux planifier l'attitude thérapeutique, et surtout, à diminuer le nombre d'interventions inutiles.

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Presented at the International Association of Endocrine Surgeons in Stockholm, Sweden, August, 1991.     

The push toward generalism: A view from surgery

Recent proposals for health care reform center on restructuring the physician workforce in favor of more generalists. These plans are based on several assumptions that have been neither clearly argued nor proved. Despite this, each of the plans enuciated thus far dictate that primary care physicians comprise at least 50% of the nation's physician workforce. Such a mandate has enormous repercussions for medical education. This paper takes issue with several assumptions underlying these reform initiatives, particularly the assumption that primary care does not include surgery. Because of the primary nature of surgical care, the prevalence of surgical diseases, the projected shortage of physicians entering general surgery, and the fact that surgical care is most effectively and efficiently provided by general surgeons, general surgery should not be handicapped as it would under present reform proposals. We recommend that the assumptions underlying plans to restructure the nation's physician workforce be tested, and that any reform enacted be based on rational criteria linked to the projected prevalence of disease in the nation as well as a determination of which practitioners care for those diseases most effectively and efficiently. We further recommend that medical students' time in surgical activities be increased rather than decreased, that general surgeons increase their activity in medical school curricular development and teaching, and that surgeons become involved more actively in the graduate training of primary care physicians.

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Resumen Las recientes propuestas sobre reforma de la atenciòn de la salud hacen énfasis en la reestructuración del cuerpo médico en la dirección de formar un mayor número de generalistas, o sea de médicos generales o médicos de familia.Tales planes se fundamentan en suposiciones cuya argumentación no ha sido clara y que tampoco han sido probadas. A pesar de ello, cada uno de los planes enunciados hasta ahora establecen que los médicos de atención primaria deben representar el 50% del cuerpo médico nacional.Tal mandato tiene enormes repercusiones sobre la educación médica. El presente artículo discrepa de algunas de las suposiciones, particularmente en cuanto a que la atenciòn primaria no incluye la cirugía. En virtud de la naturaleza primaria de la atenciòn quirúrgica, la incidencia de las enfermedades quirúrgicas, la anticipada escasez de médicos que ingresan a cirugía general y el hecho de que la atención quirúrgica es provista en la forma más efectiva y eficiente limitaciones como las que ahora aparencen en las reformas propuestas.Recomendamos que las suposiciones que fundamentan tales planes para reestructurar el cuerpo médico de la nación sean probadas, y que cualquier reforma sea implementada con base en criterios racionales pertinentes a la prevalencia de las enfermedades en el país, así como a la determinación de cuáles médicos pueden atenderlas mejor, desempeñándose con mayor efectividad y eficiencia.También recomedamos que el tiempo que emplean los estudiantes en actividades quirúrgicas sea incrementado y no disminuído, que los cirujanos generales aumenten su participación en el desarrollo curricular y la enseñanza y que los cirujanos se involucren en forma más activa en la capacitación de los médicos de atención primaria.

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Résumé La politique récente pour restructurer le corps médical souligne la nécessité de former plus de généralistes. Ces projets ne sont, cependant, basés sur aucun argument évident ou clairement démontré. Chacune des propositions de restructuration faites jusqu'alors ne fait que confirmer que plus de 50% des médecins assurant les soins en première ligne sont des généralistes. Cet article traite de plusieurs des décisions annoncées dans le projet de réforme, et en particulier discute le rôle de la chirurgie dans les soins primaires. En raison même des soins en chirurgie, de la prévalence des maladies chirurgicales, de la prévision du nombre insuffisant d'étudiants s'engageant dans la chirurgie et du fait que les soins en chirurgie sont délivrés de façon efficace et effective par des chirurgiens généraux, il faut à tout prix éviter que la chirurgie générale soit entravée par les propositions de réforme actuelle. Nous recommandons que les décisions annoncées soient testées et que toute modification proposée soit basée sur des critères rationnels en rapport avec la prévalence attendue des maladies au plant national, ainsi que sur l'évaluation des médecins les plus efficaces pour traiter les malades. Nous recommandons aussi que le temps de formation en chirurgie pour les étudiants en médecine soit augmenté et non pas diminué, que les chirurgiens généralistes participent plus à l'enseignement dans les facultés de médecine et que les chirurgiens généraux s'engagent d'avantage dans la formation postuniversitaire des médecins de première ligne.

     

The value of dynamic venous pressure measurements

This article describes the technique of measuring ambulatory venous pressures and their value in the diagnosis and assessment of the severity of venous hypertension as well as their contribution toward our understanding of venous hemodynamics and the pathophysiology of venous disorders. It demonstrates that ambulatory venous pressures are not only of diagnostic significance, but also of prognostic significance. Competent popliteal valves will protect the leg from venous hypertension despite proximal (iliofemoral) occlusion. Although the measurement of ambulatory venous pressures is the gold standard, it is invasive and cannot be repeated frequently nor can it be used as a screening test. It has been employed in the validation of a number of noninvasive tests now used for the routine screening of patients. Nevertheless, ambulatory venous pressure measurements are essential if the beneficial hemodynamic effect of surgical reconstructive procedures is to be convincingly demonstrated.

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Resumen El presente artículo describe las técnicas de medición ambulatoria de presiones venosas y su utilidad en el diagnóstico y valoración de la severidad de la hipertensión venosa, así como su contribución a la comprensión de la hemodinámica venosa y la patofisiología de las alteraciones venosas. Demuestra que las presiones venosas ambulatorias son no sólo de valor diagnóstico sino que también poseen significación en cuanto al pronóstico. Válvulas poplíteas competentes protejen la pierna de la hipertensión venosa a pesar de oclusión proximal (iliofemoral). Aunque las mediciones de las presiones venosas ambulatorias constituyen el estandar de oro, éste es un procedimiento invasivo que no puede ser realizado en forma repetida ni como prueba de tamizaje. Ha sido utilizado como tal en la validación de una variedad de pruebas no invasivas actualmente en boga para el tamizaje rutinario de pacientes. Sin embargo, las mediciones de presiones venosas ambulatorias son esenciales si se pretende demostrar de manera convincente el efecto hemodinámico benéfico de los procedimientos quirÚrgicos reconstructivos.

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Résumé Cet article décrit la technique de mesure ambulatoire des pressions veineuses et de leur valeur dans le diagnostic et la mesure de la sévérité de l'hypertension veineuse ainsi que leur contribution dans la compréhension de l'hémodynamique veineuse et de la physiopathologie des maladies veineuses. Il démontre que les pressions veineuses ambulatoires sont d'une aide précieuse aussi bien pour le diagnostic que pour le pronostic. Des valves poplitées compétentes protègeront la jambe de l'hypertension veineuse malgré l'occlusion proximale (ilio-fémorale). Bien que les mesures des pressions veineuses ambulatoires représentent une méthode de valeur exceptionnelle cette technique est invasive et ne saurait Être renouvelée souvent ou employée comme moyen de dépistage. Elle a été utilisée pour définir la validité d'un grand nombre de méthodes non invasives qui servent maintenant au dépistage de routine. De toute faÇon les mesures de la pression veineuse ambulatoire sont essentielles si l'on veut démentir de manière irréfutable l'effet hémodynamique bénéfique des méthodes reconstructives.

     

Conservative operations for Crohn's disease of the small bowel

Radical excision of the small bowel and affected lymph nodes was originally advocated for Crohn's disease of the small bowel. Subsequently, intestinal bypass became popular, either in continuity or by exclusion of the diseased segment. Bypass in turn was superseded by limited resection, which remains the procedure of choice in most patients. Recognition that Crohn's disease is both panintestinal in nature and incapable of surgical cure has led to increasingly conservative operations aimed solely at overcoming the complications of the disease. Balloon catheters have been used to assess luminal stenosis in 20 patients and to undertake dilatation of strictures between 20 and 25 mm in diameter. Tighter strictures have been treated by strictureplasty. In 3 years, 37 patients have had 43 operations and 106 strictureplasties. Rates for anastomotic leakage episodes of pain and fever and overt wound infection have all been below 10%. Six patients have required reoperation, usually for strictures elsewhere.

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Resumen La resección radical del intestino delgado y de los ganglios linfáticos afectados fue el procedimiento originalmente propendido para la enfermedad de Crohn del intestino delgado. Más tarde la derivación (bypass) intestinal se hizo popular, en continuidad o con exclusión del segmenta afectado. La derivación fue luego superada por la resección limitada, procedimiento que sigue siendo el de escogencia en la mayoría de los casos. El reconocimiento de que la enfermedad de Crohn es de naturaleza panintestinal y no susceptible a la curación por medios quirÚrgicos, ha resultado en una tendencia hacia operaciones conservadoras dirigidas sólo a corregir las complicaciones de la enfermedad. Se han utilizado catéteres de balón para determinar el grado de estenosis en 20 pacientes, y para emprender la dilatación de estrecheces de 20–25 mm de diámetro. Estrecheces más pronunciadas han sido tratadas mediante estenoplastia. En un periodo de 3 años 37 pacientes han sido sometidos a 43 operaciones y a 106 estenoplastias. Las tasas de episodios de escape anastomótico, de dolor y de fiebre, y de clara infección de la herida, han sido consistentemente menores de 10%. Seis pacientes han requerido reoperación, generalmente debido a la presencia de un área de estenosis en un lugar diferente.

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Résumé L'exérèse de l'intestin et des ganglions afférents a constitué le traitement initial de la maladie de Crohn du grÊle. Ultérieurement, le court-circuit anastomotique lui fut préféré qu'il ait été réalisé en continuité ou en excluant le segment intestinal intéressé. De nouveau la résection limitée lui est à l'honneur car elle représente le meilleur traitement pour la majorité des malades. Le fait que la maladie de Crohn est une affection qui intéresse la totalité de l'intestin et qu'ainsi elle est impossible à guérir par la chirurgie explique l'expansion du traitement chirurgical conservateur dont le but est seulement de contrôler les complications de l'affection. La dilatation par des cathéters à ballon a été employée pour agir chez 20 malades qui présentaient des sténoses de 20 à 25 mm de diamètre. Les sténoses plus sévères ont été traitées par des plasties du rétrécissement. En 3 ans, 37 malades ont été soumis à 43 opérations et à 106 plasties de la sténose. Les taux de fièvre et de douleur ainsi que d'infection pariétale provenant d'une fuite de la suture ont été inférieurs à 10%. Six malades ont dû Être réopérés habituellement pour des sténoses d'un autre siège.

     

Surgical treatment of severe postshunt hepatic encephalopathy

Hepatic encephalopathy is a major complication of portal-systemic shunts with an incidence ranging up to 52%. A small fraction of these patients are refractory to medical therapy. Shunt ligation and colonic procedures are the main surgical approaches. The goal of the latter is to diminish the colonic absorption of nitrogenous substances which are involved in the pathophysiology of hepatic encephalopathy. Six patients, whose average age was 55.7±2.6 years, were operated for severe postshunt encephalopathy requiring 4.3±0.9 admissions for a total duration of 76±26 days over 1–11 years. One patient had undergone a splenoral shunt and 5 had a portacaval shunt. One ligation of the shunt and 5 colon exclusions were performed. The average postoperative hospital stay was 21.5±3.9 days. The mean follow-up was 47±20 months. The patient with the shunt ligation remains free of encephalopathy 94 months after the procedure and has not bled from his esophageal varices. Among the 5 colon exclusion patients, there were 1 death and 3 complications. Three patients were completely relieved of their hepatic encephalopathy. One of those 3 died of a subarachnoid hemorrhage 28 months after the surgery. The fourth still needs medication to control a persistent, although improved, encephalopathy that required 2 further hospitalizations. Colon exclusion is a useful intervention in very selected cases. It has a lower operative mortality than total colectomy and the advantage over shunt ligation of not reestablishing hypertension in the portal system.

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Resumen La encefalopatía hepática es una complicación mayor de los shunts portasistémicos, con una incidencia hasta de 52%. Una fracción menor de estos pacientes es refractaria al tratamiento médico. La ligadura del shunt y los procedimientos sobre el colon constituyen las principales modalidades de terapie quirÚrgica. El propósito de los Últimos es disminuir la absorción colónica de las sustancias nitrogenadas que aparecen involucradas en la fisiopatología de la encefalopatía hepática. Seis pacientes, con edad promedio de 55.7±2.6 años, fueron operados por encefalopatía post shunt; requirieron 4.3±0.9 admisiones para una duración total de 76±días en 1–11 años. Un paciente tenía shunt esplenorrenal y 5 tenían shunts portacava. Se realizó la ligadura del shunt en uno y la exclusión del colon en 5 de ellos. El promedio de estancia postoperatoria fue de 21.5±3.9 días y el seguimiento promedio fue de 47±20 meses. El paciente sometido a ligadura del shunt se mantiene libre de encefalopatía 94 meses después y no ha sangrado de sus várices esofágicas. Entre 5 pacientes sometidos a exclusión colónica ocurrió una muerte y hubo 5 complicaciones. Tres pacientes fueron totalmente liberados de la encefalopatía, pero uno de ellos murió por hemorragia subaracnoidea 28 meses después de la cirugía; el cuarto todavía requiere medicación para controlar una encefalopatía persistente, aunque menos severa, que ha requerido 2 hospitalizaciones adicionales. La exclusion colónica es un procedimiento Útil en casos muy seleccionados. Exhibe una mortalidad operatoria menor que la colectomía total y tiene la ventaja sobre la ligadura del shunt de no restablecer la hipertensión en el sistema portal.

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Résumé L'encéphalopathie hépatique est une complication majeure des dérivations portocaves, leur incidence pouvant aller jusqu'à 52%. Une petite proportion de ces patients est réfractaire au traitement médical. On a proposé comme traitement la ligature du shunt ou l'exclusion colique pour corriger ces troubles. Le but de cette dernière est de diminuer l'absorption des substances uréogènes par le côlon qui sont impliquées dans la physiopathologie de l'encéphalopthie hépatique. Six patients, dont l'âge moyen était de 55.7±2.6 ans, ont été opérés pour une encéphalopathie postchirurgicale sévère nécessitant en moyenne 4.3±0.9 admissions pour une durée totale de 76±26 jours pendant 1–11 ans. Un patient avait eu une anastomose splénorénale et 5 avaient eu une anastomose portocave. On a pratiqué une ligature du shunt dans un cas, et une exclusion colique dans les 5 autres. La durée moyenne de séjour hospitalier était de 21.5±3.9 jours. La durée moyenne du suivi a été de 47±20 mois. Le patient ayant eu une ligature est resté sans encéphalopathie 94 mois après sa ré-opération et n'a pas saigné de varices oesophagiennes. Parmi les 5 patients ayant eu une exclusion colique, il y avait eu un décès et 3 complications. Malgré cela, 3 patients ont complètement guéri de leur encéphalopathie hépatique. Un de ces 3 patients est mort d'une hémorragie sous-arachnoÏdienne 28 mois après sa ré-opération. Le quatrième a besoin d'un traitement médical complémentaire pour contrôler son encéphalopathie, qui, bien qu'améliorée, a nécessité 2 hospitalisations supplémentaires. L'exclusion colique est utile dans certain cas très sélectionnés. Sa mortalité est plus basse que celle de la colectomie totale et elle comporte l'avantage, par rapport à la ligature du shunt, de ne pas ré-établir l'hypertension du système porte.

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Presented at the Société Internationale de Chirurgie in Toronto, Ontario, Canada, September, 1989.     

Splenocaval shunt for selective portal decompression

Splenocaval shunt is an option for selective portal decompression in patients who are not good anatomic candidates for distal splenorenal shunts because of massive hepatosplenomegaly and downward displacement of the splenic vein. The proximity of the splenic vein to the inferior vena cava makes the construction of this type of shunt anatomically and hemodynamically advantageous over the standard Warren shunt in these cases.

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Resumen El shunt o derivación esplenocava representa una opción de descompresión selectiva en pacientes que no son buenos candidatos, desde el punto de vista anatómico, para derivaciones esplenorenales distales debido a hepatoesplenomegalia masiva con desplazamiento inferior de la vena esplénica. La proximidad de la vena esplénica a la vena cava inferior hace anatómica y hemodinámicamente ventajosa la construcción de este tipo de derivación, en vez de la derivación estándar de Warren, en tales casos.

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Résumé L'anastomose splénocave est une alternative de décompression portale sélective lorsqu'une hépatosplénomégalie ou une situation anatomique basse de la veine splénique rendent l'anastomose splénorénale distale anatomiquement difficile et/ou impossible de par la proximité entre la veine splénique et la veine cave inférieure, ce type d'anastomose présente des avantages anatomiques et hémodynamiques par rapport à l'opération de Warren.

     

Recent advances in medical imaging: Surgery planning and simulation

Three-dimensional display of medical image data has under gone rapid development since its introduction. This article explores the current state-of-the-art of 3-dimensional imaging applied to surgery planning and discusses the various image acquisition sources: computed tomography (CT), cine CT, magnetic resonance imaging, and ultrasound. Since increased physician involvement is the goal of the surgery planning software described, the future directions discussed emphasize the inclusion of expert knowledge and ways to facilitate realistic interaction for surgery simulation.

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Résumé Depuis son introduction, l'imagerie en trois dimensions (3D) s'est rapidement développée. Dans cet article, on donne l'etat actuel de nos connaissances dans l'imagerie en trois dimensions (3D) appliquée à la tactique opératoire et on discute les différentes sources d'imagerie: tomodensitométrie, cinétomodensitométrie, résonnance nucléaire magnétique, et échographie. Le but des logiciels décrits ici n'est pas de diminuer mais d'augmenter la participation du chirurgien. A l'avenir, des systèmes experts et la simulation devraient jouer un rôle plus important.

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Resumen La presentación tridimensional de las imágenes médicas ha logrado un rápido desarrollo a partir del momento mismo de su introducción. Este artículo explora el actual estado del arte de las imágenes tridimensionales en cuanto a su aplicación a la planificación quirÚrgica y discute los diversos métodos de producir imágenes: la tomografía computadorizada, la cinetomografía computadorizada, la resonancia magnética, y la ultrasonografía. Puesto que el objetivo del software para planificación quirÚrgica que aquí se describe es involucrar en forma creciente al médico, las directrices futuras que se contemplan hacen énfasis en la inclusión del conocimiento experto y de maneras de facilitar interacciones para la simulación quirÚrgica.

     

Splenectomy for splenomegaly and secondary hypersplenism

Splenomegaly and secondary hypersplenism may be associated with acute and chronic infections, autoimmune states, portal hypertension or splenic vein thrombosis, and a number of infiltrative and neoplastic conditions involving the spleen. Our experience and that of others with these various conditions demonstrates that the decision to perform splenectomy should be based on well-defined and often strictly limited indications. Except for idiopathic splenomegaly, the presence and severity of secondary hypersplenism or severely symptomatic splenomegaly should be well documented. In each case, the potential for palliation and known mean duration of expected response must be weighed against the increased morbidity and mortality of splenectomy (as compared to operation for primary hypersplenism).

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Resumen Eplenomegalia e hiperesplenismo secundario pueden estar asociados con infecciones agudas y crónicas, estados autoinmunes (síndrome de Felty, lupus eritematoso sistémico), esplenomegalia congestiva por hipertensión portal o trombosis de la vena esplénica y con una variedad de entidades de tipo infiltrativo y neoplásico que afectan al bazo (sarcoidosis, enfermedad de Gaucher, varios desórdenes mieloproliferativos y linfomas). Nuestra experiencia, y aquella de otros autores, con tales condiciones demuestra que la decisión de realizar esplenectomía debe estar fundamentada en indicaciones bien definidas y estrictamente limitadas. Excepto en casos de esplenomegalia idiopática, la presencia y severidad del hiperesplenismo secundario o de esplenomegalia severamente sintomática debe ser bien documentada. En cada caso debe determinarse el potencial de paliación y la duración de la respuesta que se espera obtener frente a la incrementada morbilidad y mortalidad de la esplenectomía (en comparación con la operación que se realiza por hiperesplenismo primario).

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Réumé La splénomégalie avec hypersplénisme secondaire relève de multiples causes: infection aigue ou chronique, états autoimmunologiques, hypertension portale, thrombose de la veine splénique, lésions tumorales spléniques. L'expérience de l'auteur qui rejoint celle de nombreux collègues lui permet d'affirmer que les indications de la splénectomie doivent être bien définies et sont strictement limitées. A l'exception de la splénomégalie idiopathique, l'existence et l'intensité de l'hypersplénisme, l'importance des symptomes provoqués par la splénomégalie doivent être aprréciées avec précision. Dans chaque cas le potentiel de la rémission de l'affection et la durée de la rémission doivent être pris en considération en fonction de l'éventuelle morbidité et de l'éventuelle mortalité de la splénectomie (par comparaison avec la splénectomie pour hypersplénisme primaire).

     

Subjectivity in decision making: Common problems and limitations

Subjectivity is an inescapable part of the diagnostic and decision making process. Limitations on memory are compensated for by invoking diagnoses as devices for managing information during diagnosis. Thus, large amounts of information can be stored as confirmations and departures from the diagnostic hypotheses. Well-documented limitations in probabilistic reasoning interfere with diagnosis and patient management. Uncommon diagnoses may be invoked inappropriately. Misconceptions of chance may lead to erroneous conclusions about health care. Most perplexing is that physicians attempting to incorporate patient preference in decision making are confronted with problems of subjective inconsistencies in patient valuation of outcomes of health care. The major problems of quantification and analysis are amenable to management through education, computing, and better patient data management. Problems of utility elicitation will require further research.

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Resumen La subjetividad constituye un componente ineludible del proceso de diagnóstico y de toma de decisiones. Las limitaciones de la memoria son compensadas mediante la invocación de diagnósticos, o hipótesis diagnósticas, para el manejo de la información en el curso de un diagnóstico. Es así como grandes masas de información pueden ser almacenadas como confirmaciones o como desviaciones de las hipótesis diagnósticas. Bien documentadas limitaciones en el razonamiento probabilístico pueden interferir con el diagnóstico y el manejo del paciente; diagnósticos poco frecuentes pueden ser invocados en forma inapropiada; concepciones equivocadas del azar pueden dar lugar a conclusiones erróneas sobre la atención general de la salud. Causa perplejidad el que los médicos que intentan incorporar las preferencias del paciente en el proceso de la toma de decisiones se ven confrontados con problemas de inconsistencias subjetivas por parte del mismo paciente al emprender la valoración de los resultados de la atención de la salud. Los problemas mayores de cuantificación y análisis son susceptibles de manejo mediante educación, computación, y un superior manejo de la información clínica. Los problemas de deducción de la utilidad requieren investigación adicional.

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Résumé La subjectivité fait partie intégrante de l'attitude diagnostique et décisionnelle. Les limites de la mémoire sont compensées par les suggestions diagnostiques au cours du processus de recueil des informations à visée diagnostique. Ainsi de nombreuses informations peuvent être stockées pour confirmer ou écarter les hypothèses diagnostiques. Le raisonnement probabliste présente les limites bien connues qui interfèrent avec le diagnostic et le traitement. Des diagnostics rares risquent d'être suggérés à tort. Des conceptions fausses concernant le hasard risquent de conduire à des erreurs dans les conclusions dans le domaine de la santé. Un autre fait s'avère plus troublant encore: les mèdecins qui essaient de tenir compte des préférences de leurs patients sont confrontés au problème de l'évaluation subjective des résultats des soins de la part des patients. Les problèmes importants de quantification et d'analyse peuvent être traités grâce à l'éducation, à l'informatique et à une étude meilleure des renseignements des patients. Aucune conclusion ne peut être tirée pour l'instant: il faut poursuivre les recherches.

     

Surgical treatment for malignant lesions of the distal part of the esophagus and the esophagogastric junction

The treatment of 364 patients with carcinoma of the distal part of the esophagus and the esophagogastric junction is reported. Eighty-two percent of the patients were subjected to operation and the resect ability rate was 52%. At operation 230 patients had lymph node metastases and 115 patients had distant metastases to abdominal organs. The resection rate was significantly higher in patients with squamous cell carcinoma than in patients with adenocarcinoma, and about two-thirds of the resections were considered as curative treatment. The operative mortality rate for the entire period was high (24%), but the mortality decreased in the last 10-year period. The 5-year survival rate after resection was in the same level as in other series; the survival rate for patients with squamous cell carcinoma was considerably higher than for patients with adenocarcinoma.If surgical resection is not feasible, surgical bypass of the obstructing lesion is indicated. This alternative procedure gives satisfactory palliation in the majority of patients.

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Resumen Este informe se refiere al tratamiento de 364 pacientes con carcinoma de la porción distal del esófago y de la unión cardioesofágica. El 82% de los pacientes fué sometido a operación y la tasa de resección fué de 52%. En la operación se encontró que 230 pacientes tenían metástasis a ganglios linfáticos y que 115 tenían metástasis a órganos abdominales.La tasa de resección fué significativamente mayor en pacientes con carcinoma escamocelular que en los pacientes con adenocarcinoma, y alrededor de 2/3 de las resecciones fueron consideradas como tratamiento curativo. La mortalidad operatoria para la totalidad del período fué alta (24%), pero disminuyó en los últimos 10 anos. La tasa de supervivencia a cinco años después de la resección fué del mismo nivel que en otras series; la supervivencia fué considerablemente mayor en pacientes con carcinoma escamocelular que en los pacientes con adenocarcinoma.Cuando la resección quirúrgica no es practicable, está indicada una esofagogastrostomía de tipo bypass o la intubación. Estos procedimientos proveen una paliación satisfactoria en la mayoría de los pacientes al mejorar la calidad de la vida, la cual es bastante superior cuando el paciente puede corner y beber.

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Résumé Les auteurs font état du traitement de 364 malades atteints de cancer de la partie distale de l'oesophage et de la jonction oesophagogastrique. Quatre-vingt deux pour cent (82%) des malades ont été opérés, le taux de résection ne dépassant pas 52%. Lors de l'intervention 230 de ces sujets présentaient des métastases lymphatiques et 115 présentaient des métastases à distance au niveau des organes abdominaux. Le taux de résection fut plus élevé chez les sujets qui présentaient un cancer squameux par rapport à ceux qui présentaient un adénocarcinome. Environ 2/3 des résections furent considérés comme curatives. La mortalité opératoire au total s'est élevée à 24% mais son taux a sensiblement décru au cours des 10 dernières années. Le taux de survie à 5 ans est le même que celui publié dans d'autres séries. Il est à noter que le taux de survie chez les patients atteints de cancer squameux fut nettement plus élevé que celui des sujets porteurs d'un adénocarcinome.Si la résection chirurgicale est impossible il est indiqué d'établir un court-circuit digestif au-dessus de la lésion ou d'intuber celle-ci. Ces méthodes donnent une rémission satisfaisante dans la majorité des cas.

     

What is the place of antrectomy with Roux-en-Y in the treatment of reflux disease? Experience with 83 total duodenal diversions

Antrectomy with Roux-en-Y gastrojejunostomy was performed in 83 patients with complicated forms of peptic esophagitis. The esophagitis was considered complicated either because of the severity of the lesions (stricture, brachyesophagus, or endobrachyesophagus) or because of postoperative conditions after one or more previous operations (Heller's myotomy, esophagogastric resections, or hiatal hernia repair).A standard procedure was performed in 56 patients while technical adjustments were required for 27 patients who had previously undergone surgery. Two patients died from pulmonary embolism. Early postoperative complications occurred in 11% of patients. Healing of esophagitis was observed for all the patients treated with the standard procedures. Six partial regressions and 1 complete regression of Barrett's mucosa were observed. Digestive sequellae were minor and decreased with time. Assessment of pH and small bowel manometry showed that the reflux was controlled and no small bowel motility disturbance was observed when the standard technique was used including a small gastric resection. The main digestive sequellae, including lack of healing of esophagitis, dumping syndrome, and gastrojejunal anastomotic ulcer, occurred when a two-thirds gastrectomy was performed in order to avoid vagotomy.

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Resumen Se ha realizado antrectomía con gastroyeyunostomía de Roux-en-Y en 83 pacientes con formas complicadas de esofagitis péptica debidas a la severidad de la lesión (estrechez, braquiesófago, endobraquiesófago) en 52 casos, o a condiciones postoperatorias desarrolladas después de una o varias operaciones tales como miotomía de Heller, resecciones esofagogástricas o reoperaciones después de corrección de hernia hiatal. Los propósitos del presente estudio fueron: a) informar los resultados de la exclusión duodenal total en 83 pacientes con esofagitis péptica complicada; b) analizar los resultados del seguimiento de estos pacientes; c) valorar la utilidad de este procedimiento en el tratamiento de la enfermedad por reflujo.Se realizó un procedimiento estándar en 56 casos, en tanto que fué necesario practicar ajustes técnicos en 27 pacientes que habían sido previamente operados. Dos pacientes murieron por embolia pulmonar. Se registraron complicaciones postoperatorias tempranas en 11% de los casos. Se observó cicatrización de la esofagitis en todos los pacientes tratados con el procedimiento estándar; se registró regresión parcial de mucosa de Barrett en 6 casos y regresión completa en uno. Las secuelas digestivas fueron menores y disminuyeron con el paso del tiempo. La determinación del pH y la manometría de intestino delgado demostraron que el reflujo fue controlado, y no se observó anormalidad de la motilidad intestinal cuando se utilizó la técnica operatoria estándar, incluyendo una resección gástrica menor. Las principales secuelas digestivas, incluyendo escape anastromótico, síndrome de dumping y úlcera anastomótica gastroyeyunal ocurrieron cuando se realizó gastrectomía de dos tercios para evitar vagotomía. Al final del seguimiento 80% de los pacientes consideraban tener un resultado excelente, 17% presentaban alguna secuela y 3% estaban peor que antes de procedimiento. La mortalidad fue de 2.4% y la morbilidad de 11%.

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Résumé On a pratiqué une antrectomie associée à une gastrojéjunostomie chez 83 patients ayant une oesophagite peptique compliquée, soit en raison de la sévérité des lésions (sténose, endobrachyoesophage) soit, dans 52 cas, en raison de conditions post-opératoires induites par une ou plusieurs interventions comme la myotomie de Heller, une résection oesogastrique ou certains cas sélectionnés de patients réopérés pour une cure de hernie hiatale.Une intervention standard a été pratiquée chez 56 patients alors que des adaptations techniques ont été nécessaires chez 27 patients déja opérés antérieurement. Deux patients sont décédés d'embolie pulmonaire. Des complications précoces ont été observées chez 11% des patients. La cicatrisation de l'oesophagite a été obtenue chez tous les patients ayant bénéficié d'une intervention standard. On a observé 6 régressions complètes et une régression incomplète chez les patients porteurs d'un endobrachyoesophage (oesophage de Barett). Les séquelles digestives ont été minimes et ont diminué avec le temps. La pHmétrie et la manométrie du grêle ont confirmé que le reflux était contrôlé et qu'il n'y avait pas de trouble moteur de l'intestin grêle après l'intervention standard comprenant une résection gastrique minime. Les principales séquelles digestives, comprenant l'absence de cicatrisation de l'oesophagite, le dumping syndrome et l'ulcère anastomotique ont été observées en cas de gastrectomie des 2/3 sans vagotomie.

     

Mirizzi syndrome

In recent years there have been several case reports of patients suffering from the so-called Mirizzi syndrome. Personal experience with 5 patients, together with published data from 19 others, is used to consider whether this syndrome is a true entity. It is concluded that the involvement of the hepatic duct in gallstone disease may result in a wide range of lesions of differing severity with no common pattern. Consequently, the term Mirizzi syndrome has no well-defined meaning and should be abandoned.

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Resumen El concepto del sindrome de Mirizzi, según la propuesta original del autor, se fundamenta en la presencia de un mecanismo esfintérico funcional en el canal hepático como consecuencia de colelitiasis. En años recientes se han informado varios casos de pacientes con el denominado sindrome de Mirizzi. La experiencia personal con5 pacientes, junto con el análisis de otros 19 casos publicados, es utilizada para determinar si este síndrome representa una entidad clínica real. Se concluye que la afecci'on del canal hepático por enfermedad litiásica de la vesícula biliar puede resultar en una amplia variedad de lesiones de severidad alterable, pero sin un patrón patológico común. En consecuencia, consideramos que el síndrome de Mirizzi no conlleva un significado definido y que tal denominación debe ser abandonada.

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Résumé Au cours de ces dernières années plusieurs cas de syndrome de Mirizzi ont été publiés. Notre expérience personnelle concernant 5 malades, associée à celle fournie par 19 cas colligés dans la littérature, nous a permis d'étudier cette entité.Nous pensons qu'elle ne répond pas à la réalité et que les lésions qui caractérisaient ce syndrome sont dues simplement à l'action des calculs biliaires sur le canal hépatique.

     

Appendicitis diagnosis today: Clinical and ultrasonic deductions

A total of 111 patients referred with a diagnosis of suspected appendicitis were entered into a prospective study. The surgeon and radiologist in charge of ultrasonography made separate diagnoses, and their findings were then combined and discussed as indications for surgery. Clinically, a history of pain migration proved to be reliable (p < 0.0001) as a diagnostic indicator, in contrast to nausea and initial irregularity of bowels. The duration of symptoms was significantly shorter in patients with proved appendicitis than among patients with negative findings (median 24 hours compared with 41 hours,p<0.04). Among patients with perforated appendicitis, the symptomatic history was prolonged (not significantly) by 3 hours. Peritoneal signs such as pain on percussion, rebound tenderness, guarding, and a leukocytosis of more than 13,000/mm³ were indicative of appendicitis (p=0.0001 for each sign). Lively bowel sounds excluded the possibility of appendicitis (p=0.001). Scanty bowel sounds, rectal tenderness, axillorectal temperature difference, and a left shift in leukocytes were of no diagnostic significance. The doctor's clinical experience is significant at the level ofp<0.03. On ultrasonography, the following signs were indicative of appendicitis: periappendicular infiltration (p=0.0003), a visible cockade, and an appendix larger than 12 mm in diameter (p=0.04). For 75% of the patients the surgeon was sure of his own clinical diagnosis and did not allow himself to be influenced by the sonographic findings. In 12% of doubtful cases ultrasonographic results decisively favored operation, and in 4.5% (n = 5) it prevented an unnecessary laparotomy in the presence of positive clinical symptoms. Among the patients without appendicitis (n = 56) the diagnosis could be definitely excluded by ultrasonography in 45% (n = 25); for the other patients without appendicitis ultrasonography did not provide a conclusive diagnosis. We deduce from our results that clinical examination is still the most important basis for decision making regarding the diagnosis of appendicitis but that it may be successfully supplemented by ultrasonography in doubtful cases.

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Resumen Ciento once pacientes con el diagnóstico probable de apendicitis fueron ingresados a un estudio prospectivo El cirujano y el radiólogo a cargo de la ultrasonografía se comprometieron a emitir su diagnóstico antes de comparar los hallazgos y discutir las indicaciones para cirugía.Desde el punto de vistaclínico, la historia de migración del dolor demostró ser un dato muy confiable (p<0.0001), en contraste con la náusea o la irregularidad en la defecación. La duración de los sintomas apareció significativemente más breve en la apendicitis comprobada que en los pacientes con hallazgos negativos (media: 24 h, contra 41 h,p<0.04). En los pacientes con apendicitis perforada la histenia sintomática se vió prolongada en 3 horas (no significativo). Signos peritoneales, tales como dolor a la percusión, dolor de rebote, defensa y leucocitosis mayor de 13000/mm³ fueron indicativos de apendicitis (p=0.0001 para cada signo). La peristalsis hiperaudible excluyó la apendicitis (p=0.001), pero los ruidos intestinales escasos, el dolor al tacto rectal, la diferencia axilo-rectal de la temperatura y la desviación de la fórmula leucocitaria a la izquierda no revistieron significació diagnóstica. La experiencia clínica del médico es de significación a un nivel dep<0.03.En cuanto a laultrasonografía, los siguientes signos fueron indicativos de apendicitis: infiltración periapendicular manifestada por una zona hipoecoica periapendicular (p=0.0003), una imagen de roseta visible en el corte sagital y un apéndice de más de 12 mm de diámetro (p=0.04).En el 75% de los pacientes el cirujano estuvo seguro de su propio diagnóstico clínico y no se dejó influenciar por los hallazgos sonográficos. En 12% de los casos dudosos, la ultrasonografía fue decisiva en favor de la operación, y en 4.5% (n=5) pudo prevenir un laparotomía innecesaria en presencia de síntomas clínicos positivos. En los casos sin apendicitis (n=56) se pudo excluir el diagnóstico en forma definitiva por ultrasonografía en un 45% (n=25). En el resto de los pacientes sin apendicitis la ultrasonografía no fue conclusiva en cuanto al diagnóstico.Deducimos de nuestros resultados que el examen clínico sigue siendo el fundamento para la toma de decisiones en el diagnóstico de la apendicitis, pero que puede ser exitosamente complemntado con la ultrasonografía en los casos dudosos.

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Résumé Un diagnostic clinique et échographique et été prospectivement établi et consigné séparément par un chirurgien et un échographiste chez 111 patients, adreseés pour appendicite aiguë. L'ensemble des données ont ensuite été discutées pour prendre la décision opératoire. Cliniquement, des antécédents de douleur irradiante ont été plus souvent en rapport avec le bon diagnostic que les nausées ou des irrégularités du transit intestinal (p<0.0001). La durée des symptômes a été plus courte chez les patients ayant une appendicite confirmée que chez les patients ayant un appendice sain (durée médiane=24 h contre 41 hp<0.04). Chez le patient ayant une perforation appendiculaire, la durée des symptômes était de 27 h (différence non significative par rapport à 24 h). Les signes péritonéaux tels que la douleur à la percussion, une douleur provoquée au rebond, une défense et une hyperleucocytose supérieure à 13000/mm³ étaient en faveur d'une appendicite (p = 0.0001 pour chaque signe). La présence de bruits hydroaériques très actifs excluait une appendicite (p = 0.001). Des bruits hydroaériques peu importants, une douleur provoquée au toucher rectal, une différence entre la température rectale et axillaire ainsi qu'une déviation de la formule leucocytaire vers la gauche n'étaient pas significatifs. L'expérience du médecin était un facteur significatif (p<0.03). Les signes échographiques suivants étaient en faveur d'une appendicite: infiltration périappendiculaire (p=0.0003), la visibilité d'une cocarde, et un diamétre appendiculaire supérieur à 12 mm (p=0.04). Chez 75% des patients, le chirurgien faisait plus confiance à son examen clinique et ne tenait pas compte des signes échographiques. Dans 12% des cas, cliniquement douteux, l'échographie était décisive pour l'intervention. En revanche, dans 4.5% des cas (n=5), l'échographie a pu éviter une intervention inutile, bien que la clinique était en faveur d'une appendicite. Parmi les patients dont l'appendice était sain, l'échographie pouvait éliminer le diagnostic dans 45% des cas, mais ne permettait pas de conclure dans les autres.

     

Lymphadenectomy for gastric cancer in clinical trials: Update

The controversy over the value of extended lymph node dissection for treatment of gastric cancer is fiercely debated. Whereas Japanese surgeons claim that the superior survival rates in their series are due to extensive resection (D2 resection), many Western authorities believe that their results only reflect differences in the prevalence of prognostic factors, inconsistencies between Japanese and Western staging systems, and the phenomenon of stage migration, which occurs with extensive resection. Two small randomized prospective trials from Hong Kong and Cape Town showed a tendency toward high morbidity with extensive lymph node dissection but no survival benefit. In contrast, the recently completed prospective German Gastric Carcinoma Study demonstrated a clear survival advantage with D2 resection for tumor stages II and IIIa with no increase in perioperative morbidity or mortality. The long-term results of the still ongoing randomized MRC and Dutch trials are therefore eagerly awaited.

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Resumen La controversia sobre el valor de la disección ganglionar radical en el tratamiento del cáncer gástrico es motivo de fiero debate. En tanto que los cirujanos japoneses proclaman que sus mejores tasas de sobrevida se deben a la resección radical (resección D-2), muchas autoridades de Occidente creen que ello sólo refleja diferencias en la prevalencia de factores de pronóstico, inconsistencias entre los sistemas de estadificación del Japón y de Occidente y el fenómeno de la migración del estadío que se observa con las resecciones más extensas. Dos pequeños ensayos clínicos prospectivos y randomizados provenientes de Hong Kong y de la Ciudad del Cabo han demostrado una tendencia hacia una más alta morbilidad con la disección radical y ningún beneficio en cuanto a sobrevida. En contraste, el reciente Estudio Prospectivo Alemán sobre cáncer gástrico demostró clara ventaja con la resección D-2 para los estados II y IIIa sin incremento de la morbilidad y la mortalidad perioperatorias. Los resultados a largo plazo del estudio randomizado MRC y del estudio holandés, que están en progreso, son esperados con gran expectativa.

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Résumé La controverse concernant le curage ganglionnaire étendu dans le traitement du cancer gastrique est vivement débattue. Alors que les chirurgiens japonais clament que la survie est améliorée justement à cause de l'étendue de la résection (dite D2), beaucoup d'experts de l'Occident croient que cette apparente supériorité reflète seulement la différence dans la prévalence des facteurs pronostiques, les différences des systèmes de classification entre l'Occident et l'Orient ainsi que le phénomène de migration de stade qui est une conséquence des résections étendues. Deux essais randomisés provenant de Hong Kong et du Cap ont démonté une tendance vers une morbidité élevée en cas de dissection plus poussée mais sans supériorité de survie. En contraste, l'étude prospective allemande nommée German Gastric Carinoma Study a démontré une nette amélioration de survie par la résection D2 pour les tumeurs de stade II et IIIa sans augmentation de la morbidité ou de la mortalité périopératoires. Les résultats à long terme d'autres essais randomisés, toujours en cours, des groupes MRC et Hollandais, sont attendus avec impatience.