护理文件书写质量现状与持续改进的体会

目的：提高护理文件书写质量，防范护理纠纷。方法：根据《医疗事故处理条例》要求，结合我省《病历书写规范》相关内容对所在科室评价病历环节质量、归档病历的终末质量，通过自查、互查、质控员监控、护士长督查，及时发现错误，纠正不足，并对存在问题进行分析、总结、点评。结果：我科护理记录水平逐步规范、质量不断提高。结论：及时找出护理记录中存在的问题，通过持续改进，可逐步完善护理文件书写质量。     

长期医嘱执行单使用中存在的问题分析与对策

自2002年9月1日国务院颁布《医疗事故处理条例》以及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》对医疗行为引起的侵权诉讼实行了“举证责任倒置”的背景下,临床医务人员如何将医疗行为的原始证据完整、真实和客观地保留下来,显得尤为重要[1]。为此,卫生部、辽宁省卫生厅在2002年相继出台了“病历书写基本规范(试行)”(以下简称“规范”)、护理病历书写要求及质量标准(以下简称“标准”),规范医疗文件书写,力求真实、客观、准确、及时反映患者在接受治疗护理过程中的全貌,使医疗护理文件成为医疗机构的重要举证材料,使其具有法律效应。目前,此项工作已经得到各级医院及护理人员广泛重视与认同。     

护理记录单书写存在的问题及对策

目的：发现护理记录单书写存在的问题,寻找解决问题的方法,提高护理质量。方法：依据《病历书写基本规范（试行）》及我院《护理文件书写质控标准》分期抽查出院病历共8586份,对存在的问题进行汇总、分析、反馈、整改、培训及效果追踪。结果：护士的法律意识增强,护理文件质量得到保证,书写合格率100%,甲级率98.36%。结论：通过护理记录书写的检查,发现书写过程中的问题,并进行针对性改进,提高了护理记录书写质量。     

规范中医护理文书书写的对策

目的：探讨如何规范中医护理书，以适应《医疗事故处理条例》的要求。方法：采用护理部不定期抽查、护士长夜查及质控员交叉检查相结合的方法。对住院病历进行环节质控和终末质控。结果：通过加强对中医护理书的质控，找出存在的问题并提出相应对策，有效地提高了中医护理书的书写质量。结论：规范书写，规范记录，科学地记录诊治患的每一个环节，确保病历中各项护理书的质量，可发挥中医护理书在“举证责任倒置”中的重要作用。     

护理病历书写状况调查与分析

护理病历记录是住院病人医疗文件记录中一个重要的组成部分。它不仅记载着医疗机构及其医务人员医疗活动的实践 ,而且也是综合评价病人从入院到出院全过程护理工作质量的一个重要方面[1]。目前我国卫生部为了适应 2 0 0 2年 9月 1日颁发的《医疗事故处理条例》 ,下发了有关护理病历书写总原则 ,但尚无统一、具体的护理病历书写标准 ,也无统一的护理病历书写考核标准 ,部分护理人员在书写护理病历时感到难以把握和应对。加之我院各病区已建立了“电子病历”医师工作站 ,实现诊疗技术以及医疗质量控制的信息化管理。为了提高护士书写护理病历…     

护理文件书写质量检查结果分析与对策

[目的]通过对护理文件书写质量检查的结果进行调查分析,探讨提高护理文件书写质量的对策。[方法]由护理部组织质控科两名专职护理质控员、病案质量管理小组5名护士长进行病案质量检查,对告知书、评估单、体温单、医嘱单、护理记录单进行随机抽查。[结果]共抽查病历1248份,书写质量较《医疗事故处理条例》实施前有了大幅度的提高,但仍然存在字迹不清、涂改、漏项、记录内容欠规范等方面的缺陷。[结论]加强护理人员法律意识和自我保护意识教育,制定相应的奖罚制度和健全病历书写管理制度,是提高护理文件书写质量的重要措施。     

提高护理文书质量防范护理纠纷

2002年9月1日起施行的《医疗事故处理条例》将体温单、医嘱单、护理记录单等护理文件纳入到病人有权复印或复制的客观资料范畴内。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八款明确规定:因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任,也就是“举证责任倒置”,护理文件作为病历的一部分,是医疗诉讼中重要的证据之一,是处理医疗事故的重要的法律文件。但目前护理文件书写并未引起全体护士的足够重视,存在着许多潜在的法律问题,成为护理纠纷的潜在隐患。1护理文件书写…     

护理文件书写质量检查结果分析与对策

[目的]通过对护理文件书写质量检查的结果进行调查分析,探讨提高护理文件书写质量的对策.[方法]由护理部组织质控科两名专职护理质控员、病案质量管理小组5名护士长进行病案质量检查,对告知书、评估单、体温单、医嘱单、护理记录单进行随机抽查.[结果]共抽查病历1 248份,书写质量较《医疗事故处理条例》实施前有了大幅度的提高,但仍然存在字迹不清、涂改、漏项、记录内容欠规范等方面的缺陷.[结论]加强护理人员法律意识和自我保护意识教育,制定相应的奖罚制度和健全病历书写管理制度,是提高护理文件书写质量的重要措施.     

护理文件书写质量检查结果分析与对策

[目的]通过对护理文件书写质量检查的结果进行调查分析,探讨提高护理文件书写质量的对策.[方法]由护理部组织质控科两名专职护理质控员、病案质量管理小组5名护士长进行病案质量检查,对告知书、评估单、体温单、医嘱单、护理记录单进行随机抽查.[结果]共抽查病历1 248份,书写质量较《医疗事故处理条例》实施前有了大幅度的提高,但仍然存在字迹不清、涂改、漏项、记录内容欠规范等方面的缺陷.[结论]加强护理人员法律意识和自我保护意识教育,制定相应的奖罚制度和健全病历书写管理制度,是提高护理文件书写质量的重要措施.     

200份护理记录中存在的问题及对策

护理病历记录是住院病人医疗文件记录中一个重要的组成部分。它不仅记载着医疗机构及其医务人员医疗活动的实践,而且也是综合评价病人从入院到出院全过程护理工作质量的一个重要方面。目前随着新的《医疗事故处理条例》的实施及病人法律意识的增强,护理病历已成为诉讼中的重要证据。因此,规范护理记录是防范各类纠纷的重要环节。现对我院2005年6月—2005年12月200份归档的护理记录单检查情况及结果分析。1临床资料随机抽查2005年6月—2005年12月期间的出院病历200份,以《山西省病历书写规范》为质控标准及我院在此基础上制定的《护理服务评…     

开展"一二四四"活动提高护理病历书写质量

为了加强护理病历制度化、规范化管理,严格执行湖北省卫生厅制订的《护理病历书写规范及说明》,提高护理病历书写质量,于2 0 0 3年3月我院开展了护理病历“一二四四”活动,有效地提高了护理病历书写质量。具体办法如下。1　内容　　“一二四四”活动由分管院长统一领导,护理部组织和实施,各临床科室贯彻执行。1.1　一次活动　开展护理病历书写质量月活动。时间:3月份。要求:①各科护士长要认真组织全科护理人员再次针对科内护理病历书写情况,有重点、有针对性地对照《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范(试行)》、《护理病历格式书写说…     

规范管理前后护理文件书写缺陷的比较

目的针对护理文件书写存在的缺陷,进行规范管理,从而提高护理文件书写质量。方法规范管理前抽查护理书写病历726份,对缺陷采取的措施有设立护理书写抽查登记本、成立质控小组、制订扣分标准等,规范管理后抽查护理书写病历730份,对缺陷进行对比,并进行统计学分析。结果规范管理后护理文件书写质量明显提高(P<0.01),前后比较差异有显著性。结论加强质控管理是保证护理文书质量的关键。     

浅谈当前病历管理中存在问题与相应对策

病历既是医疗、教学、科研的基础资料，也是司法部门判决的重要证据，更是解决医疗事件的重要依据。加强病历质量管理是医院管理者保证病历信息利用价值的最好途径。随着《医疗事故处理条理》和《医疗机构病历管理规定》的颁布进一步明确病历在医疗事故争议中的重要证据作用，病历公开有助于促进医疗水平的提高和医疗行为规范，对医疗工作也提出了新的挑战。现就病历管理及病历书写存在的问题及相应对策，谈几点体会。[第一段]     

1139份终未病历质量控制结果分析

病历是医疗质量的基础，是重要的法律文书。病历的作用既能反映出病人的病情变化，又是全面记录了临床医师在诊疗过程，体现了一个医院的医疗质量与水平。为提高医疗质量，保证病人能顺利康复，几年来我院坚决按照《湖南省病历书写规范》《医疗事故处理条例》《手术管理细则》《疾病分类管理》等有关文件和规章制度，加强医疗管理，努力提高我院的医疗工作效率和病历书写质量。     

护理记录缺陷及其改进对策

护理记录是指在病人人院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。随着全民法制意识的增强，病人的维权意识也日益增强．护理记录作为医疗文件的一个重要组成部分，在处理医疗纠纷中有着很强的法律效力：2003年4月，浙江省病历管理质控中心为适应形势发展的需要，对《浙江省病历书写规范》进行了修     

加强护理人员培训规范护理文件书写

目的探讨如何减少护理文件书写缺陷。方法根据国务院《医疗事故处理条例》和卫生部《病历书写基本规范(试行)》的要求，我院护理部修改制订了护理文件书写规范．并进行各层次护理人员的培训．同时加强护理文件质量控制。结果通过培训提高了护士对护理文件在医疗举证倒置中重要作用的认识．掌握新的书写规范，护理文件书写缺陷明显减少。结论规范书写．加强培训．提高法律意识．是减少护理文件书写缺陷的关键。     

护理记录存在问题分析与对策

护理病历是住院患者医疗文件的一个重要组成部分,它记载了患者接受治疗护理的全过程,反映了病情的演变,在医疗事故和纠纷的处理中具有重要的法律意义[1].为了迎接病历公开对护理学科带来的挑战,减少病历缺陷引起的纠纷,我们对我院2007年1月～2008年6月的所有归档病历进行质控检查,分析护理记录中的存在问题,探讨干预对策及方法,以进一步规范护理记录书写,提高护理记录书写质量.现报告如下.     

“多站式”质控法在我院内科护理文书管理中的实施与体会

目的 为了提高内科护理文书书写质量。方法 采用“多站式”质控方法,即科护士长站、科内质控组站、病区病历监控员站,对内科护理文书书写质量进行检查。结果 使内科护理文书书写质量水平得到显著提高,无因护理记录不当而导致医疗事故及纠纷发生。结论 “多站式”质控方法是提高护理文书书写质量的组织保障,强化了环节管理,是行之有效的。     

持续质量改进在护理文件书写质控中的应用

目的：探讨持续质量改进在护理文件书写质控中的应用效果,对护理文件书写质量实施全程监控,提高护理文件书写质量。方法各科室成立质量管理小组、护理部成立护理文件质控组,对护理文件书写质量进行全程有效监督和指导。将2013年8-12月1251份归档病历作为观察组,2012年9月-2013年1月1162份归档病历作为对照组进行缺陷发生情况比较。结果观察组中体温单、医嘱单、出入院评估单、护理记录单缺陷率分别为4．40％,2．80％,4．16％,13．11％,均明显低于对照组11．53％,9．03％,15．49％,35．80％,差异均有统计学意义（χ2值分别为42．487,42．898,84．873,160．424;P＜0．01）。体温单、出入院评估单、医嘱单在观察组中每项缺陷率均低于对照组,差异有统计学意义（P＜0．01）,在护理记录单中绝大部分问题的发生率观察组较对照组明显降低,个别问题的发生率两组比较差异无统计学意义（P＞0．05）。结论科室护理文件质控管理小组及护理部质控组对护理文件书写的全程管理发挥了重要作用,提高了护理文件书写质量。     

议病历书写基本规范与整体护理

《医疗事故处理条例》已于 2 0 0 2年 9月 1日起施行 ,卫生部和国家中医药管理局为配合其实施 ,下发了一系列配套文件 ,病历书写基本规范就是其中之一。在实施过程中 ,由于“病历书写基本规范”中护士记录的内容与实施系统化整体护理中的要求不同 ,所以在临床上出现了较大的反响 ,有的甚至对是否继续开展系统化整体护理产生了怀疑。本人在卫生行政管理部门及医院管理岗位分管护理工作多年 ,就此发表个人观点如下 ,与护理界同道们探讨。1　护理记录是法律证据“病历书写基本规范”[1] 第十六条明确规定 :住院病历内容包括住院病案首页、住院…