护理记录缺陷分析与防范对策

2004年6月～2005年6月，我们对所检查的2000份病历进行分析，对护理记录方面存在的问题报告如下。     

护理记录书写中存在的护理缺陷及对策

2007年3月～12月，我们对500份护理记录进行分析，共查出392处护理缺陷。现将护理记录书写中的缺陷及对策报告如下。     

护理记录缺陷表现与干预措施

医疗文件反映了患者治疗的全过程，是临床医疗的原始文字记录，若发生医疗纠纷，在调查过程中要依靠其中的记载，以判断是非。护理记录是住院患者医疗文件记录中的1个重要组成部分。护理记录是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，它记载了患者接受治疗护理的全过程，体现了患者病情的演变，具有重要的法律效力。中华人民共和国国务院令第351号《医疗事故处理条例》规定，患者有权复印或者复制医嘱单、护理记录等相关资料。因此，护理记录书写质量和法律责任越发显得重要。     

临床护理记录存在的问题及整改措施

总结了临床护理记录书写存在的问题,包括记录不及时、内容不具体、涂改、不及时、不连贯、量的概念不具体,认为规范护理记录的书写是提高医疗护理质量的重要措施.     

临床护理记录存在的问题及整改措施

总结了临床护理记录书写存在的问题,包括记录不及时、内容不具体、涂改、不及时、不连贯、量的概念不具体,认为规范护理记录的书写是提高医疗护理质量的重要措施。     

精神科护理记录缺陷与对策

护理纪录是住院患者医疗、护理文件中的一个重要组成部分,它记载了患者医疗、护理的全过程,反映了病人病情的演变,具有法律效应;也反映护士在观察、诊疗护理病人过程中的行为;是护理工作质量具体化的一个记录,是衡量工作质量、责任心和技术水平的主要依据。随着护理记录与医疗病历一起纳入患者的病案管理,护理记录的科学性、规范性越来越受到护理工作者的重视。目前,护理记录全国尚无统一的书写标准和具体的要求,为了科学、规范地书写精神科护理记录,解决临床存在的实际问题,     

护理记录缺陷表现与干预措施

医疗文件反映了患者治疗的全过程,是临床医疗的原始文字记录,若发生医疗纠纷,在调查过程中要依靠其中的记载,以判断是非[1]。护理记录是住院患者医疗文件记录中的1个重要组成部分。护理记录是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载,它记载了患者接受治疗护理的全过程,体现了患者病情的演变,具有重要的法律效力[2]。中华人民共和国国务院令第351号《医疗事故处理条例》规定,患者有权复印或者复制医嘱单、护理记录等相关资料。因此,护理记录书写质量和法律责任越发显得重要。1资料与方法随机抽取江苏省如皋市中医院2004年12月…     

基层医院护理记录缺陷及改进措施

护理记录是具有法律意义的原始文件依据．随着科学的发展，社会的进步，人们知识水平不断提高，法律意识不断增强，对医疗服务的要求不断提高，医疗纠纷明显比过去增加，而由于部分护理人员法律意识淡漠，自我保护意识不强，未充分认识到护理记录内容存在的法律问题，因此在实际书写过程中存在许多缺陷，特别在基层医院尤为突出。现就本院病历质控检查和随即抽查中发现的一些缺陷进行归纳和总结。     

护理记录书写缺陷分析及对策

护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。为减少因病历缺陷引发的纠纷，现将我院护理记录书写中存在的缺陷进行分析，探讨相应对策。存在缺陷：及时性缺陷；客观性缺陷；真实性缺陷；准确性缺陷；完整性缺陷。对策：加强法制教育，转变观念，增强法律意识；合理的护理人员数量与质量配备；增强责任心，层层把关，做到环节控制与终末控制有效结合；加强医护间的协调与配合。     

精神科护理记录中存在的缺陷及对策

降低精神科护理记录缺陷率,提高书写质量水平.对1243份出院的护理记录进行质量评价,其中496份护理记录存在缺陷分析其原因并实施相应对策,如学习<医疗事故处理条例>增强法律意识、加强护理记录书写的规范化培训、加大护理病历质量监控力度、加强素质教育及继续教育、保证护士工作时间及编制.     

护理记录常见缺陷分析与对策

目的：有效的避免护理记录缺陷,提高护理记录书写质量,防范纠纷,确保护理安全。方法：我院护理文书质控组,对2008年1～12月护理病历进行随机抽查,每月每科5份,共1020份。结果：护士在做治疗、护理、病情观察等方面的记录中存在缺陷,针对缺陷进行分析,制定防范措施。结论：通过缺陷分析,采取对策,可提高护理记录书写质量,防范医疗纠纷发生。     

300份护理记录中存在的缺陷及对策

对300份护理记录中存在的问题进行了分析,包括:护理记录不及时、不准确、不全面;护理记录内容简单,流于形式,未能体现护理程序;字迹潦草、模糊、涂改,存在医护记录不符的现象.认为要提高护理记录的书写质量,就必须加大普法力度,强化护理人员的法律意识;加强相关理论知识的培训;定期开展病历书写质量评估,实行三级质控;加强医护沟通,避免记录分离.     

护理病历的记录缺陷分析及防范措施

本文通过对1976份护理病历不定期的抽查，发现了存在不同程度的书写缺陷。分析导致这些缺陷是由于护理人员责任心不够，法律意识不强等引起。一旦发生医疗纠纷，该护理记录缺陷将使医院处于被动地位，对此提出加强护理人员素质培训，加强法律意识，狠抓病历的环节检查，严格执行护理文件书写规范。     

新形势下护理记录缺陷与干预对策

为配合《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范（试行）》的要求，通过对护理记录质量的评价，重点分析护理记录中的缺陷，探讨护理记录缺陷的成因，提出为维护护惠双方的合法权益．做好各项护理记录的干预对策。     

护理记录中存在的缺陷及对策

护理记录是病历的重要组成部分，是护士对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，它是病人住院期间护理过程的客观记录，其质量不仅能反映记录者的护理技术水平、基础理论知识水平、实际工作能力、工作作风和工作责任心，而且对医疗质量有着举足轻重的影响，是一个医院护理水平高低的重要标志。新的医疗事故处理条例实施后，     

浅谈护理记录缺陷分析与对策

目的为提高护理记录书写质量，促进规范化管理。方法随机抽查2006年1月份在我院出院患者的护理病历210份，根据2003年广东省卫生厅制定的《广东省病历书写规范》标准，对210份护理病历的书写质量进行评价。结果护理记录是护理病历书写的薄弱环节。结论加强护理记录书写培训，增强护士的法律意识，提高护士文化素质和业务水平，培养护士临床护理观察能力，制定专科病历书写流程和指引，加强监控可以提高护理记录书写质量。     

护理记录缺陷及对策

目的促进护理记录规范化在临床护理工作中的落实。方法分析2005年住院病人护理记录缺陷的相关因素。结果护理记录缺陷主要为：记录不及时，记录不准确，护理病历记录不能体现护理程序等。结论重视护理记录的规范化，是护理管理工作中应当重视的问题。     

护理记录的缺陷分析与干预对策

护理记录是医疗机构及护理人员医疗活动的实践，是评价患从入院到出院全过程护理工作质量的综合报告。在发生医疗事故争议时，作为记录医疗护理行为和过程的病历具有重要的举证作用。为了提高书写护理记录质量，减少病历缺陷引起的纠纷，我们抽查了60份病历，对护理记录书写中的缺陷作了分析，探讨了干预的对策与方法。     

护理记录缺陷原因分析及对策

我们对临床实践中护理记录中存在的问题进行分析，并探讨相关对策，现报告如下。     

危重病人护理记录存在的缺陷及其相关因素分析

为了提高危重病人护理记录的书写质量 ,对 3所三级甲等医院 2 2个病区的危重病人护理记录进行随机抽样调查 ,对危重病人护理记录中出现问题所涉及的护士进行分析。调查结果表明 :出现的危重病人护理记录问题主要分为治疗记录不准确、病情观察不连续、医学术语不规范、记录与实际不符以及未签名 5类。这些问题的出现与护士的年龄、学历、所在科室等因素有关 ,且不同科室的危重病人护理记录问题有显著性差异。因此 ,为了提高危重病人护理记录质量 ,针对不同护士进行有针对性的护理文件书写培训十分必要 ,同时制定全国统一的护理记录标准是目前提高护理医疗文件质量的当务之急。