Die Konservierung von Sehnengewebe

Zusammenfassung Auf Grund der durchgeführten Versuche erscheint die Konservierung von Sehnengewebe zum Zwecke der Transplantation möglich. Unter dem Einfluß des Konservierungsvorganges spielen sich an den Sehnen Zerfallserscheinungen ab, die zur Devitalisierung des Gewebes führen. Von den Degenerationsvorgängen werden zuerst die Kerne der Sehnenzellen, dann die Zellen des interstitiellen Gewebes und der Gefäße betroffen. Die Struktur der kollagenen Fibrillen bleibt am längsten erhalten. Der Zeitpunkt des Eintritts der Devitalisierung von Sehnengewebe ist bei den Konservierungsverfahren unterschiedlich: Nach 50 bis 80 Tagen ist die Cialit-Sehne, nach 110–140 Tagen das kältekonservierte Gewebe und nach etwa 200 Tagen das Kunststoffkonservat devitalisiert.Die optimale Konservierungsdauer der Sehnensegmente bei der Cialit-Haltung ist mit einem Zeitraum von 50–300 Tagen anzunehmen. Bei Kältekonservierung dürfte eine Lagerungszeit von mehr als 110 Tagen und bei der Kunststoffeinbettung von über 200 Tagen-jeweils über eine sehr lange Zeit-für die Verwendung zur Transplantation günstig sein.Hinsichtlich Wirtschaftlichkeit und Technik der Konservierungsverfahren bietet die Cialit-Haltung gegenüber der Kunststoffeinbettung und der Kältekonservierung bestimmte Vorteile.Einige histologische Befunde werden durch Mikrophotogramme wiedergegeben.Mit 6 Textabbildungen     

228. Hat der histologische Typ nach Lauren für die Planung des operativen Vorgehens zur kurativen Behandlung eines Magencarcinoms eine Bedeutung?

Zusammenfassung Beim Intestinalzelltyp unterscheidet sich die Rezidivrate bei einem Sicherheitsabstand von unter 20 mm (20,5%) nicht von einer Distanz über 20 mm (13,0%). Beim diffusen Typ kann eine Vergrösserung des Abstandes auf über 40 mm, die Rate von 26,5 auf 15,8% senken (n = 700, 1969–1985/31.12.86, RO). Bei Beachtung der Abstände nach oral und aboral beträgt für beide Typen die Rate eines lokalen Rezidivs 10%, die Prognose ist identisch (5-Jahresüberlebensrate bei diffusem/Intestinalzelltyp, pathologisches Stadium I 84,7/69,2%, II 62,6/65,9%, III 36,2/34,7%). Die Sicherheitsabstände sind besonders wichtig im Bereich von Oesophagus und Duodenum.     

170. Die spontane Colonperforation

Zusammenfassung Die seltene spontane Colonperforation tritt bei fins von 1966–1976 in nur 6 Fällen von über 85 000 Eingriffen auf. Wir finden sie vor allem beim niereninsuflizienten Patienten. Das sterkorale Ulcus - infolge urämischer Darmschädigung und medikamentöser Kotstauung - ist die pathologische Grundlage. Der Obstipationsprophylaxe ist große Aufmerksamkeit zu schenken. Die Prognose bei erfolgter Perforation ist bedrückend. Vor und vor allem nach bereits erfolgter Perforation ist die Inkontinuitätsresektion der einzig vertretbare chirurgische Eingriff.     

Bispektralindex und Desflurankonzentration unter 1 MAC

ZusammenfassungFragestellung Kenntnisse des Zusammenhangs zwischen Bispektralindex (BIS, A-2000, Aspect Medical Systems, USA) und endtidaler Desflurankonzentration bei remifentanilbasierter Anästhesie liegen nicht vor. Wir untersuchten Desflurankonzentrationen unterhalb von 1 MAC (minimal alveolar concentration), da bei Fast-track-Anästhesie mit Remifentanil höhere Desflurandosierungen nicht erforderlich sind.Methodik Die Untersuchung erfolgte mit Zustimmung der Ethikkommission und dem schriftlichen Einverständnis von 50 orthopädischen Patienten. Die BIS-Elektrode (BIS-Sensor^TM, Aspect Medical Systems, USA) wurde wie vom Hersteller empfohlen auf der Stirn der Patienten befestigt. Nach oraler Prämedikation mit Diazepam 0,15 mg/kg abends und morgens wurde die Anästhesie mit 0,4 µg/kg/min Remifentanil und 2 mg/kg Propofol eingeleitet; nach orotrachealer Intubation erhielten alle Patienten standardisiert 0,2 µg/kg/min Remifentanil, während Desfluran in einem O₂-Luft-Gemisch nach klinischen Kriterien dosiert wurde. Nach der letzten Hautnaht wurde die Desfluran-Remifentanil-Zufuhr gestoppt und der Frischgasfluss auf 10 l/min O₂ erhöht; die maschinelle Beatmung wurde unverändert weitergeführt. Die endtidalen Desflurankonzentrationen und die BIS-Werte wurden während der Operation 5-minütlich und nach Operationsende minütlich als Datenpaare registriert. Anschließend wurden die intraoperativen Datenpaare für jeden Patienten mit der linearen Regression analysiert. Für die Datenpaare während der Ausleitung wurden die Desfluraneffektkompartimentkonzentrationen simuliert; die Korrelationsanalyse erfolgte mit einem sigmoidalen Modell.Ergebnisse Insgesamt wurden 1.483 Datenpaare bei 50 orthopädischen Patienten (44±13 Jahre, x±SD) erfasst. Die abhängig von publizierten BIS-Bereichen gemessenen mittleren Desflurankonzentrationen waren signifikant unterschiedlich: Im BIS-Bereich von 100–85 lag die Desflurankonzentration bei 1,1±0,7 Vol.-%, bei BIS-Werten von 84–65 bei 1,5±1,2 Vol.-%, bei BIS-Werten von 64–50 bei 2,9±1,3 Vol.-% und bei BIS-Werten von 49–40 bei 3,1±0,9 Vol.-% (ANOVA; p<0,05). Der Regressionskoeffizient zwischen BIS-Werten und endtidaler Desflurankonzentration lag für die intraoperativen Werte bei R=0,42±0,24 (Spannweite 0,05–0,96) und für die Datenpaare während der Ausleitung bei R=0,84±0,12 (Spannweite 0,61–0,99).Schlussfolgerung Veränderungen der Desflurankonzentration unterhalb von 1 MAC werden vom BIS-Monitor erkannt und klassifiziert; dabei wird—bei Kombination mit Remifentanil – bei 0,5 MAC Desfluran annäherungsweise ein BIS-Wert zwischen 40 und 49 erreicht.Diese Arbeit ist Herrn Prof. Dr. med. R. Larsen zum 60. Geburtstag gewidmet.Ergebnisse dieser Untersuchung wurden teilweise auf der Jahrestagung der European Society of Anaesthesiologists, Euroanaesthesia 2002, in Nizza, Frankreich, vorgestellt.     

Zur Behandlung trochanterer Frakturen

Zusammenfassung Es wird zum Problem der Behandlung trochanterer Frakturen Stellung genommen und über unsere Erfahrungen berichtet, welche sich auf 359 trochantere Frakturen in einem Zeitraum von 1954–1959 beziehen. Bei der Zusammensetzung unseres Krankengutes ist eine generelle operative Behandlung nicht möglich. Wie unsere Behandlungsergebnisse zeigen, ist die operative Behandlung der konservativen überlegen und führt bei gegebener Indikation zu sehr guten Ergebnissen. Die Mortalität beträgt bei unter 80jährigen 4,8%, bei Einschluß der über 80jährigen in den letzten beiden Jahren 13%. Es wird auf die Vorteile der operativen Behandlung hingewiesen. Das von uns benutzte Osteosynthesemittel (Dreilamellennagel mit modifizierter Schaftplatte) wird beschrieben und die Anwendung an einigen Beispielen demonstriert. Die Vorteile dieser Verbindung liegen in der besseren individuellen Anpassung an die bestehenden Verhältnisse, großen Stabilität mit der Möglichkeit der Sofortbelastung sowie in der leichten Handhabung. Auf die Vorteile der Zerklagen wird besonders hingewiesen. Außerdem eignet sich diese Nagellaschenverbindung auch für Umlagerungsosteotomien.Mit 8 Textabbildungen     

Früh- und Spätergebnisse bei Hüftalloarthroplastiken

Zusammenfassung Es wird über ein Material von 63 Hüftalloarthroplastiken berichtet. Von diesen konnten 38 nach einer Beobachtungszeit von 1–7 1/2 Jahren untersucht werden. Der alloplastische Kopf-Halsersatz bei Kopfnekrosen und Schenkelhalspseudarthrosen bei Patienten über 60 Jahren hat sich bewährt. Auf exakte Paßform der Prothese und auf zweckmäßige Behandlung häufiger calcipenischer Osteopathien ist zu achten. Bei Coxarthrosen haben die Alloplastiken meist enttäuscht, konnten aber bei doppelseitigem Leiden in Verbindung mit der Arthrodese der schlechteren Seite doch bisweilen langdauernd befriedigende Ergebnisse bringen. Bei schweren Dysplasiearthrosen sowie bei der Protrusio acetabuli ist von der Alloarthroplastik im allgemeinen abzuraten. Remobilisierung ankylotischer Hüften (nach Coxitiden oder rheumatischen Erkrankungen bzw. Bechterew) kann in Einzelfällen meist leider nur vorübergehende Erfolge bringen. Die Verwendung von Acryl-Spezialendoprothesen mit Stahlkern hat sich bewährt, übermäßiger Abrieb wurde nicht beobachtet. Auf die Wichtigkeit krankengymnastischer und hydrotherapeutischer Nachbehandlung wird hingewiesen.Mit 7 Textabbildungen (13 Einzelbilder)     

Serummarker in der Früherkennung und dem Staging des Prostatakarzinoms

Zusammenfassung Die Entwicklung des prostataspezifischen Antigens (PSA) erfolgte nach bescheidenem Beginn durch Extraktion aus Seminalplasma als potentieller Marker in der Forensik über die Identifizierung in Prostatagewebe und nachfolgend im Serum. Jedoch konnte erst die Entwicklung von Immunoassays zur Bestimmung der PSA-Konzentration im Serum das einzigartige Potential des PSA in der Behandlung des Prostatakarzinoms offenbaren. Heute ist das PSA der mit Abstand wichtigste Tumormarker in der Urologie, wenn nicht in der gesamten Onkologie und hat Früherkennung, Staging, Behandlung und Nachsorge des Prostatakarzinoms in jeder Beziehung revolutioniert.Trotz dieser Verdienste des PSA treten dessen Unzulänglichkeiten immer deutlicher zutage, die dem PSA das Charakteristikum eines perfekten Tumormarkers verbieten. Erstens ist PSA—trotz hoher Organspezifität—kein Marker für Prostatakarzinome: benigne Prostatahyperplasie, Prostatitis oder prostatische Manipulation beeinflussen die PSA-Serumkonzentration und führen zu einer hohen Anzahl kostspieliger und potentiell morbiditätsbehafteten Biopsien. Weiterhin ist im Gesamt-PSA-Bereich zwischen 4 und 10 ng/ml bei einer erforderlichen Sensitivität von 95% die Spezifität des PSA nicht zufriedenstellend. Darüber hinaus—ein einmaliges Charakteristikum des Prostata-Ca—entwickeln zwar 30–40% aller Männer ein Prostatakarzinom, jedoch nur 9–11% eine klinisch signifikante Tumorlast und noch weniger (2,5–4,3% aller Männer) versterben an einem Prostatakarzinom. Mit anderen Worten sind der überwiegende Teil aller Karzinome für die Lebenserwartung des Betroffenen ohne Bedeutung und müssen daher u. U. weder diagnostiziert, noch behandelt werden. Das PSA ist nicht in der Lage, diese sog. klinisch nichtsignifikanten von den signifikanten Karzinomen zu unterscheiden. Schließlich steigt die Prävalenz des Prostatakarzinoms durch die höhere Lebenserwartung jenseits der 7. Dekade an. Andererseits sind es v. a. die Patienten im Alter von 50–70 Jahren, die ein aggressiv wachsendes Karzinom entwickeln und von früh eingeleiteter invasiver Diagnostik und Therapie profitieren werden.Was generell unter dem Oberbegriff "Gesamt-PSA" subsummiert wird, ist in Wirklichkeit eine komplexe, in der Zusammensetzung der einzelnen Subformen heterogene Mischung aus gebundenen und freien molekularen PSA-Formen. Komplexiertes PSA (cPSA) stellt die dominierende Variante des Gesamt-PSA dar, hiervon besteht wiederum der größte Teil (ca 98%) aus PSA in 1/1 molarem Verhältnis kovalent an 1-Antichymotrypsin gebunden (ACT-PSA). Der kleinere Anteil, das freie PSA (fPSA) im Serum, ist enzymatisch inaktiv ohne mit dem Überschuss an Antiproteasen im Serum zu reagieren. Darüber hinaus existieren verschiedene Isoformen des fPSA, die spezifisch im Serum bestimmt werden können. Neuere Studien unterstützen die Hypothese einer klinischen Verwendung dieser Isoformen des fPSA in der Früherkennung des Prostatakarzinoms.Die klinische Evaluierung des humanen glandulären Kallikrein 2 (hK2) unterstützt eine dem PSA komplementäre Rolle in der Früherkennung des Prostatakarzinoms und als Stagingserummarker für das klinisch lokalisierte Prostatakarzinom eine signifikante Verbesserung gegenüber dem PSA.In dieser Übersicht werden die etablierten und potentiell neuen PSA-Varianten und das hK2 für Diagnostik und Staging des Prostatakarzinoms zusammengefasst.     

Präzision der navigationsgestützten Chirurgie an der Brust- und Lendenwirbelsäule

Zusammenfassung Ziel der vorliegenden Studien ist die Evaluierung der klinischen und im Labor erreichbaren Präzision der CT- und C-Arm-basierten navigierten Zielweisung am Pedikel der Brust- (BWS) und Lendenwirbelsäule (LWS).CT-basiert wurden konsekutiv 82 Pedikelschrauben navigiert implantiert, 53 an der BWS und 29 an der LWS. Perforationen der Bogenwurzel zeigten sich thorakal bei 7 (13%) und lumbal bei 2 (7%) der Schrauben. Geringfügige Perforationen unter Gewindetiefe fanden sich zusätzlich thorakal bei 6 (11%) und lumbal bei 2 (7%) der Instrumentationen. C-Arm-gestützt erfolgte bisher aufeinanderfolgend die navigierte Instrumentierung von 74 Pedikeln, 38 thorakal und 36 lumbal. Der Pedikel wurde an der BWS von 10 (26%) und an der LWS von 4 (11%) Schrauben perforiert. Geringfügige Perforationen waren an der BWS bei zusätzlich 9 (24%) und an LWS bei 10 (28%) Patienten zu beobachten. Die untersucherunabhängige und standardisierte In-vitro-Studie anhand eines pedikulären 3,2-mm-Zielbohrmodells ergab Perforationen des Bohrkanals lediglich aus dem thorakalen Pedikel, CT-navigiert bei 1/15 und C-Arm-gestützt bei 3/15 der Kunststoffwirbel. CT-quantifiziert errechnete sich für die CT-basierte Navigation ein Median der Abweichung der zentralen Bohrkanalgeraden vom Zentrum der navigatorisch anvisierten Zielkugel thorakal von 1,4 (0,5–4,8) mm und lumbal von 1,8 (0,5–3,0) mm. Für die C-Arm-basierte Navigation ermittelte sich an der BWS eine mediane Abweichung von 2,6 (0,9–4,8) mm und an der LWS von 2,0 (1,2–3,0) mm. Aus dem klinischen Teil der vorliegenden Arbeit ergibt sich aus unserer Sicht ein leichter Vorteil der CT-basierten Navigationstechnik für die Anwendung an der BWS, während die Perforationsquoten der C-Arm-gestützten Navigation an der LWS vergleichbar mit denen der CT-basierten Zielweisung sind. Die experimentellen Ergebnisse korrelieren mit den klinischen Daten.     

Arbeitshaltung und Bandscheibenbelastung

Zusammenfassung Auf Grund der Meßergebnisse bei einer gesunden Versuchsperson wurde die Belastung der 5. Lendenbandscheibe in aufrechter Haltung und bei stufenweise um 10–90° zunehmender Vorbeugung des Rumpfes ohne und mit Belastung von 10 kg am hängenden Arm berechnet. Bei Berücksichtigung der Hebelmechanik ergibt sich dabei eine unerwartet hohe Bandscheibenbelastung. Schon bei leichter Vorbeugung tritt eine erhebliche Verstärkung der Bandscheibenbelastung ein. (Belastungszunahme gegenüber dem aufrechten Stand 123,2%.) Die reine Muskelarbeitsleistung nimmt um das 15–20fache zu. Beim Halten einer Last von 30 kg wurde eine Bandscheibenbelastung von über 700 kg errechnet. Ferner wurde die Bandscheibenbelastung beim Halten von 10 kg mit beiden Händen bei gestreckten Armen und im Ellenbogengelenk um 30° gebeugten Armen berechnet. Auch hier ergeben sich erhebliche Belastungen. Die Bedeutung der physiologischen Bandscheibenbelastung für den Verschleiß der Bandscheibe und die Auslösung von Beschwerden wird besprochen. Die Notwendigkeit einer arbeitsphysiologischen Beratung bei der Behandlung von Bandscheibenschäden wird hervorgehoben.Mit 4 Textabbildungen     

Übersicht über die Ergebnisse der konservativen Behandlung und Resektionsbehandlung der Lungentuberkulose bei Kindern und Jugendlichen

Zusammenfassung Im Rahmen einer engen Zusammenarbeit zwischen der Chirurgischen Universitätsklinik Würzburg und der Tuberkulose-Abteilung des Caritaskarankenhauses Bab Mergentheim wurden zwischen 1954 und Mitte 1959 102 Kinder und Jugendliche zwischen 11 und 21 Jahren einer Resektionsbehandlung unterzogen. Unter den operierten Patienten befinden sich erheblich mehr Jugendliche als Kinder, so daß ein großer Teil der Befunde denen der Erwachsenentuberkulose ähnlich ist. Besonderer Wert wurde bie der Indikationsstellung auf eine funktionelle Schonung gelegt. Die Operation der minimal residual lesions wurde von uns nicht betrieben. Eine Umfrage bei den zuständigen Gesundheitsämtern über unsere 102 operierten Patienten ergab eine Zahl von 5 Rezidiven (=4,9%), deren Schicksal näher erörtert wird. Bei zweien davon ist ein Zusammenhang zwischen dem Auftreten des Rzidivs und zu früher und zu forcierter körperlicher Belastung sicher anzunehmen.Eine Umfrage über 60 jugendliche Patienten der Tuberkulose-Abteilung des Caritaskrankenhauses Bad Mergentheim im Alter zwischen 8 und 21 Jahren, die in den Jahren 1952–1957 konservativ behandelt wurden, ergab bei 48 verwertharen Antworten und einer Nachbeobachtungszeit von 11/2–6 Jahren durch die zuständigen Gesundheitsämter kein Rezidiv.Die guten Ergebnisse sowohl der operativen als auch der konservativen Behandlung bestätigen die Richtigkeit der Indikationsstellung bei beiden Gruppen.Mit 1 TextabbildungHerrn Professor Dr. W.Wachsmuth zum 60. Geburtstag gewidmet.     

Kritische Betrachtungen zur Frage „Radikaloperation oder Palliativeingriff” beim Pankreascarcinom

Zusammenfassung Das Pankreas ist mit 1–3% an allen bösartigen Neubildungen des Organismus beteiligt. In etwa 4/5 der Fälle ist das Carcinom im Kopfteil lokalisiert. Vorwiegend wird das männliche Geschlecht betroffen.Ätiologie und Genese sind noch weitgehend unbekannt. Chronisch entzündliche Reizungen wie Pankreatitis und Pankreassteine begünstigen möglicherweise die Entstehung des Pankreascarcinoms analog der Entstehung des Gallenblasencarcinoms nach langbestehender Cholelithiasis.Die Radikaloperation — Duodenopankreatektomie — hat auch heute trotz verbesserter Operationstechnik, Anaesthesie, Vor- und Nachbehandlung noch eine Mortalität von 50% und darüber und vermag die Gesamtprognose nicht zu verbessern. Die Fünfjahresgrenze nach Duodenopankreatektomie wird äußerst selten erreicht. Die palliativen biliären Umgehungsanastomosen haben eine weit geringere Operationsmortalität bei kaum geringerer Lebenserwartung und vermögen die subjektiven Beschwerden erheblich zu vermindern.Wir bevorzugen — wenn technisch durchführbar — die Verbindung zwischen Choledochus und Jejunum oder Duodenum, weil nach Anastomosen zwischen Gallenblase und Magen besonders häufig Cholangitiden auftreten.Nur in Ausnahmefällen erscheint uns ein radikaler Eingriff gerechtfertigt.     

126. Plattenepithelcarcinome der Schilddrüse

Zusammenfassung Es wird über die histologische Differenzierung (papillär 35%, follicular 43%, anaplastisch 16% und medullär 4%) und die Altersverteilung von 263 operierten Strumacarcinomen berichtet. Auffallend ist eine Verschiebung des Tumorspektrums der Jahre 1975–1979 und 1983–1984 mit Zunahme der papillären Ca. von 23 auf 49% und einer Abnahme der folliculären Ca. von 47% auf 34%, sowie der anaplastischen Ca. von 20% auf 12%. Die Carcinomhäufigkeit war 2,06%. Die Fünfjahresheilung war beim papillären Ca. 89%, beim folliculären Ca. 64% und beim anaplastischen Carcinom 2%.     

Die Therapie des fortgeschrittenen Peniskarzinoms

Zusammenfassung Die kutane und lymphogene Metastasierung von Peniskarzinomen führt zu großen Weichteildefekten im Bereich der Inguinal- und Dammregion. Die Ergebnisse einer systemischen Polychemotherapie basierend auf den Substanzen Cisplatin, Methotrexat und Bleomycin (CMB-Schema) sind mit Ansprechraten bis zu 30% begrenzt. Die obligat superinfizierten Defekte bedürfen nach Resektion der spannungsfreien, großflächigen Deckung mit myokutanen Schwenklappen.Zur Defektdeckung werden Schwenklappen, bestehend aus Haut, Faszie, Muskulatur und dem versorgenden Gefäßsystem, verwandt. Auf dem Gebiet der operativen Uroonkologie haben sich die nachfolgenden myokutanen Schwenklappen mit dem jeweils aufgeführten ernährenden Gefäßsystem bewährt: M.-tensor-fasciae-latae-Lappen (A. circumflexa femoris lateralis), M.-rectus-abdominis-Lappen (A. epigastrica inferior), M.-glutaeus-maximus-Lappen (A. glutaea inferior).Präsentiert werden Daten einer prospektiven Erhebung zur neoadjuvanten Polychemotherapie mit 2–4 Kursen CMB gefolgt von einer Tumorresektion mit konsekutiver plastischer Deckung. 15 Patienten (mittleres Alter, 69,7 Jahre) sind infolge eines Plattenepithelkarzinom des Penis (TX, N3, M1-Cutis) nach antibiotischer Vorbehandlung und systemischer Chemotherapie mit 2.4-Kursen CMB tumorexzidiert worden. Bei 3 von 15 Patienten ist eine partielle Remission nach CMB ermittelt worden.Alle Patienten erhalten beidseitig eine Deckung der Femoralgefäße durch den M. sartorius (Sartoriusplastik, n=30). Eine großflächige (bis zu 45×30 cm) spannungsfreie Weichteildeckung erfolgt bei 2 Patienten über einen einseitigen M.-tensor-fasciae-latae-Lappen, bei 8 Patienten über einen beidseitigen M.-tensor-fasciae-latae-Lappen, bei 1 Patienten über einen beidseitigen Glutaeus-maximus-Lappen, bei 3 Patienten über die Kombination aus Rektuslappen und M.-tensor-fasciae-latae-Lappen sowie bei einem Patienten über die Kombination aus je 2 M.-tensor-fasciae-latae-Lappen, je 2 Glutaeus-maximus-Lappen sowie 1 Rektuslappen.Bei 30 muskulären und 32 myokutanen Schwenklappen sind 2 distale Lappennekrosen aufgetreten, wobei je ein Glutaeus-maximus-Lappen und je ein M.-tensor-fasciae-latae-Lappen betroffen ist. Eine komplette Nekrose eines Schwenklappens ist nicht aufgetreten. 30 von 32 Schwenklappen sind primär eingeheilt.Die Deckung großer Weichteildefekte durch Verwendung myokutaner Schwenklappen, wie den Tensor-fasciae-latae-rectus- und -glutaeus maximus-Lappen stellt ein sicheres Verfahren in der primären Versorgung auch kontaminierter oder strahlentherapierter Befunde dar. Die Lappentechniken finden gleichermaßen Anwendung in der Onkologie wie Traumatologie.     

100. Die Präneoplasien des Dickdarms

Zusammenfassung Die Adenom-Carcinomsequenz hing in unserem Register mit 6770 Adenomen von Histologie, Größe und Wuchsform ab. Bei Colitis ulcerosa wird die Indikation zur prophylaktischen Operation vom wiederholten Nachweis neoplastischer Dysplasien abhängig gemacht. Bei der Adenomatosis coli kommt es nach Colektomie und ileo-rectaler Anastomose bei lebenslanger Kontrolle mit Polypektomie nur in 4% zum Rectumcarcinom, ohne diese Nachsorge erhöht sich das Risiko aber auf 20–40%. Als Alternative ist die Colektomie mit Proktomucosektomie, ileo-analer Anastomose mit J-Reservoir zu empfehlen, über die wir erste günstige Erfahrungen bei 25 Operationen ohne Letalität und mit einer Morbidität von 20% verfügen.     

Eine kombinierte chirurgisch-radiologische Behandlung bei Glioblastoma multiforme mit radioaktivem Kobalt Co60

Zusammenfassung Es wird über eine Behandlungsmethode bösartiger Hirngeschwülste berichtet, bei der nach weitmöglicher operativer Tumorentfernung Perlen aus radioaktivem Kobalt für eine Zeit von 20–24 Std in die Wundhöhle eingelegt und danach ohne Eröffnung von Nähten wieder entfernt werden können. Die Technik der Operation und der Einlage der aktiven Präparate wird beschrieben. Es wird über 34 in dieser Weise behandelte Patienten, meist Glioblastoma multiforme, berichtet, bei denen der Krankheitsverlauf wesentlich günstiger war, als bei 8 Fällen aus dem gleichen Zeitraum, die nur operativ behandelt wurden. Am auffälligsten ist das Ausbleiben eines Hirnödems im postoperativen Verlauf bei derart behandelten Patienten.Mit 2 Textabbildungen.     

186. Gallengangs-Residualstein: endoskopische Sphincterotomie (EST) und Steinextraktion

Zusammenfassung Bei 185 Patienten (8/74 bis 12/86) im Alter von 19–85 J. (Median 66 J.) wurde wegen Residualsteins bei noch liegendem T-Drain die EST vorgenommen. EST und Steinextraktion gelangen bei je 93%. Alle Komplikationen (9,3%) waren leicht und konservativ beherrschbar. Die Letalität nach EST war 0, nach offener 2. Revision 1,8%. 34% waren zur Zeit der EST unter 50 J. alt. Kontrollen 2,5 bis 9 J. nach EST ergaben Beschwerdefreiheit bei 95%, AP-Erhöhungen bei 7%, sonographisch Aerobilie bei 20%. Das Risiko der Spät-Cholangitis nach EST ist nach wie vor unbekannt. Beobachtungen über 3–4 Jahrzehnte und leberhistologische Befunde sind erforderlich.     

77. Die Stellung der Chirurgie in der neuzeitlichen Krebs-Therapie

Zusammenfassung Die tödlichen Krebsopfer (rund 150000 pro Jahr) haben seit 1900 in der Bundesrepublik jetzt den 2. Platz erreicht. Auch nach internistischer Schätzung werden heute 80–90% aller Tumoren primär operativ behandelt und zu 30–40% mit oder ohne Kombination von Radiotherapie geheilt. Die Chemotherapie hat in 7% einen potentiellen curativen Effekt, die Immunotherapie bis heute nur in ± 0%. Nach einer generellen Diskussion über radikale und palliative operative Techniken wird der Platz der Krebs-Chirurgie bei prophylaktischen Indikationen, bei Rezidiven und Metastasen behandelt. Spezielle Probleme folgen anhand verschiedener Organtumoren (Schilddrüse, Mamma, Oesophagus, Magen, Colon und Wilms-Tumoren. In Heidelberg besteht seit 1966 eine interdisziplinäre onkologische Einheit, die auf den beiden Säulen der akademischen Kliniken und des DKFZ installiert wurde. Ob die Spezialität einer chirurgischen Onkologie sich durchsetzen wird, ist eine Frage weiterer Erfahrung und Planung.     

Radikale Salvageprostatektomie bei lokalem Prostatakarzinomrezidiv nach Strahlentherapie

ZusammenfassungHintergrund Ein lokoregionäres Prostatakarzinomrezidiv entwickelt sich bei 30–50% der Patienten nach perkutaner oder interstitieller Strahlentherapie. Obwohl die radikale Salvageprostatektomie (SRPE) eine sekundäre lokale Therapieoption mit kurativer Intention darstellt, wurden in der Vergangenheit aufgrund der vermeintlich erhöhten therapieassoziierten Komplikationsrate nur wenige Patienten der operativen Behandlung zugeführt. Wir berichten über unsere Erfahrungen bezüglich der Morbidität und der onkologischen Ergebnisse nach SRPE.Patienten und Methodik: Zwischen 1/2003 und 8/2005 wurden 28 konsekutive Patienten der SRPE bei lokoregionärem Rezidiv eines Prostatakarzinoms (PCA) nach perkutaner dreidimensionaler (3D-)konformaler Bestrahlung (n=14), nach HDR-Brachytherapie (n=8) sowie nach LDR-Brachytherapie (n=6) unterzogen. Die Diagnose eines lokoregionären Rezidivs wurde durch transrektale Stanzbiopsie, CT Abdomen/Becken und Knochenszintigrafie präoperativ gesichert. In allen Fällen erfolgte eine retropubische SRPE mit pelviner Lymphadenektomie in aszendierender Technik. Nach einem mittleren Follow-up von 12,5 (2–29) Monaten erfolgte die Auswertung der Morbidität und der onkologischen Resultate.Ergebnisse Die SRPE erfolgte bei allen Patienten ohne signifikante Komplikationen, es traten keine Rektum- oder Ureterläsionen auf, der mittlere Blutverlust betrug 520 (200–950) ml. Die pathohistologische Analyse des Prostatektomiepräparats zeigte ein pT1-2b-PCA bei 19 (72%) Patienten, ein pT3b-PCA bei 5 (20%) Patienten, ein pTxpN1-PCA in 8,5%, einen R1-Befund in 8,5% sowie einen pT0-Befund in 7% der Patienten. 20% der Patienten wiesen einen Gleason-Score von 8–10 auf. Nach einem mittleren Follow-up von 12,5 Monaten wiesen 25% der Patienten eine Stressinkontinenz mit Verbrauch von 1–2 Vorlagen/Tag auf. Eine vesikourethrale Anastomosenstriktur entwickelte sich bei 12% der Patienten. 2/28 (7%) zeigen einen PSA-Progress bei primär lokal fortgeschrittenem Tumor.Diskussion Die SRPE ist eine lokale Therapiemaßnahme mit kurativer Intention zur Therapie des Lokalrezidivs eines PCA nach Strahlentherapie. Komplikationsraten und Morbiditäten sind gering und nicht mehr mit den Daten früherer Publikationen zu vergleichen. Die Indikationsstellung zur SRPE setzt eine sorgfältige Patientenidentifikation durch präoperative Stanzbiopsie und bildgebende Diagnostik voraus. Die SRPE sollte in das therapeutische Spektrum zur Therapie des Lokalrezidivs des PCA nach Strahlentherapie frühzeitig berücksichtigt und an erfahrenen Zentren durchgeführt werden.     

Neun Jahre Implantation von endovaskulären Aortenstentprothesen

Zusammenfassung Seit 9 Jahren stellt in unserer Klinik die Therapie von Aortenaneurysmen mit Hilfe von endovaskulären Prothesen die Therapie der ersten Wahl beim morphologisch geeigneten Patienten dar.Bis zum 20.05.2003 wurden 759 Patienten mit 10 verschiedenen Systemen behandelt. Bei 745 Patienten erfolgte die Implantation der Prothese infrarenal. Bei den anderen 14 Patienten wurden thorakale Prothesen implantiert. Über 90% der Patienten waren symptomfrei.Die Therapie erfolgte im Sinne einer prospektiven Beobachtungsstudie. Alle Patienten waren mit der Anwendung des endovaskulären Verfahrens einverstanden. Die Probleme waren ihnen bekannt und über alternative Verfahren der Therapie (offene Operation, konservative Behandlung) wurde aufgeklärt.Die primäre Ausschaltungsrate der Aneurysmen liegt bei weiter Indikationsstellung inzwischen bei 93%; anfänglich lag sie bei 88%. Nach Korrektureingriffen oder durch Spontanabdichtung liegt sie bei 96%. Die primäre Konversionsrate lag ursprünglich bei 2% und liegt jetzt bei 0,5%. Die perioperative Mortalität betrug 4,4% bei den ersten 300 Patienten und liegt jetzt bei 2,6% für die letzten 300.Bis auf 3% können alle Patienten nachverfolgt werden. Von den 745 behandelten Patienten sind im Follow-up 128 verstorben, davon 16 im Zusammenhang mit einem Problem, das durch den Eingriff entstanden ist (Ruptur, Niereninsuffizienz, Infektion). 30% aller Patienten bedurften mindestens eines sekundären Eingriffes.Ingesamt waren bisher 52 Konversionsoperationen zum offenen Verfahren notwendig, 90% bei Stentor- und Vanguardprothesen. Die Letalität hierbei lag bei 2% für elektive Eingriffe (1 Patient).Die zwei großen Problemgruppen des Langzeitverlaufes sind sekundäre Leckagen und Prothesenschenkelokklusionen. Wegen des unterschiedlich langen Follow-up der Prothesen ist ein Vergleich alter und neuer Prothesen schwierig: Die Rate an Typ-I- und Typ-III-Leckagen nimmt um etwa 50% ab. Die Rate der Typ-II-Leckagen liegt nach wie vor bei etwa 9%. Die Zahl der Okklusionen innerhalb des 1. Jahres ist um 80% gesunken, was zum Teil auf verbesserte Prothesen, zum Teil auch auf eine bessere "Primärprävention" zurückzuführen ist.Bei den neueren Prothesen "schrumpfen" über 60% der Aneurysmen im 1. Jahr, während es bei den alten nur 37% waren.Auch mit einer großen Menge an eigenen gut untersuchten Patienten sind nur wenige definitive Aussagen möglich: Die besten Ergebnisse sind bei endovaskulären Rohrprothesen mit der Indikation eines sacciformen Aneurysmas zu beobachten.Neuere, steifere Prothesen zeigen nach 2 Jahren bessere Ergebnisse, erweitern aber auch die Indikation (kürzere infrarenale Hälse, Einbeziehung der Nierenarterien, Iliaca interna) und führen damit auch zu neuen Problemen.Nach 9 Jahren einer konsequenten Anwendung des endovaskulären Verfahrens und in Kenntnis vieler Detailprobleme erscheint die in Deutschland derzeit geübte überkritische Zurückhaltung gegenüber dieser Therapieform in unseren Augen nicht gerechtfertigt. Die Betrachtung der vielen Komplikationen nach Implantation der Stentprothesen der 1. Generation trübt den Blick für die inzwischen eindeutig erzielten Fortschritte und Verbesserungen.

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A survey and validation guide for health-related quality-of-life status in surgical treatment of hyperhidrosis

Zusammenfassung GRUNDLAGEN: Weil das Interesse an der Lebensqualität (LQ) wächst, beschäftigt sich diese Arbeit mit der Entwicklung der LQ bei Patienten mit Hyperhidrose (HH). Weiters werden die wichtigsten Arten von LQ-Instrumenten, generelle, krankheitsbezogene, diskriminative und evaluative Fragebögen und Richtlinien zur korrekten Entwicklung und Benützung von LQ-Instrumenten detailiert beschrieben. Validität, Ansprechbarkeit und Verlässlichkeit von LQ-Messdaten werden diskutiert. METHODIK: Die Häufigkeit von LQ-Daten in Arbeiten über LQ von HH bei chirurgischer Behandlung wurde im Rahmen einer Medline-Anfrage überprüft. Die Ergebnisse wurden mit denen anderer Erkrankungen, Brustkrebs und GERD, beide allgemeinchirurgisch zu behandeln, verglichen. Von 40 Arbeiten zum Thema LQ bei HH sind im Zeitraum von 1976 bis 2004 14 Arbeiten und 1 Abstract publiziert, und es ist geprüft worden, ob LQ bei Sympathikuschirurgie ordnungsgemäß evaluiert worden ist. ERGEBNISSE: 4 krankheitsspezifische (26,7 %), 5 generelle (33,3 %) und 3 Ad-hoc-Fragebögen (20 %) sind in den Arbeiten verwendet worden. Eine Arbeit (6,7 %) beinhaltet jeweils einen krankheitsspezifischen und einen generellen LQ-Bogen (SF-36). Die generellen Fragebögen, der SF-36 und der DQLI, sind validiert, allen anderen mangelt es an Validität, Ansprechbarkeit und/oder Verlässlichkeit. Folglich sind nur 6 Arbeiten (40 %) von validierten Instrumenten beurteilt worden. Zufriedenheitsraten von 81,3 % bis zu 98 %, sind in 10 Arbeiten (66,7 %) präsentiert worden. SCHLUSSFOLGERUNGEN: Die steigende Bedeutung der LQ im klinischen Alltag führt zu einem Bedarf an validierten und standardisierten LQ-Instrumenten. Der SF-36 ist ein qualifiziertes Goldstandard-Instrument und Kellers Fragebogen ein aussichtsreicher Kandidat für die Kategorie krankheitsspezifisch, sollte aber noch von einer internationalen Expertengruppe für Sympathikuschirurgie validiert werden.