入院记录书写缺陷分析及建议

目的了解入院记录书写缺陷,以便有针对性地改进。方法依据《陕西省医疗机构临床基础质量考评标准》中的《住院病历质量评价表》,对运行病历和终末病历进行质量督查和考评。结果2009年9月～2010年12月共查阅病历2113份,入院记录出现缺陷736份,占34．83％。其中,主诉描述缺陷104份,占4．92％;现病史书写缺陷53份,占2．51％;主诉、现病史与主要诊断分离36份,占1．7％;初步诊断／入院诊断不完整139份,占6．58％。结论医院职能管理部门应强化青年医师的病历书写技能训练,加强带教老师及科主任的责任心,以提高青年医师的病历书写能力,提升病历质量。     

二级医院危重电子护理文书缺陷分析与对策

目的提高危重电子护理文书质量。方法设计缺陷统计表,以2010版《病历书写规范》《电子病历基本规范》为标准,对危重护理文书进行统计分析。结果找出缺陷47处,其中危重护理记录缺陷占65.9%;医嘱单缺陷占14.9%;体温单缺陷占10.7%;护理评估单缺陷占8.5%。结论加强培训;认真落实电子护理文书质量控制;设计表格式护理记录单,使用专科化护理记录模板;医护有效沟通,合理安排护理人员,能有效提高护理文书质量。     

产科电子病案首页缺陷分析与干预对策

目的分析我院产科电子病案首页存在的缺陷,探讨避免或降低产科电子病案首页缺陷的对策。方法随机抽取本院产科2013年7月1日~12月31日出院病历每月50份(300份)作为对照组,2014年1月1日~6月30日出院病历每月50份(300份)作为干预组,对照《电子病历基本规范(试行)》和《广东省病历书与管理规范》,查对缺陷的电子病案首页,分析缺陷原因,制定相应干预措施。结果对照组病历总缺陷率为28.33%,干预组病历总缺陷率为6.67%,两组病历总缺陷率比较,差异有显著性p<0.01。结论加强临床医师病案书写培训,建立病案三级质量控制体系,对运行病案进行实时监控,是减少病案首页缺陷和提高病案首页质量的有效措施。     

实施网络实时质控提高电子病历质量

以电子病历信息系统相关模块为基础的医院信息管理网络,为实施网络实时质量监控提供了基础。东南大学附属中大医院院从2006年1月份开始建立电子病历网络实时质量控制流程,并实施电子病历网络实时质量控制,在提高病历书写质量方面取得了良好的效果。     

住院医师病历书写缺陷分析及解决方法

目的：分析住院医师病历书写质量,完善病历质量管理,减少医疗纠纷的发生。方法：我院2014年1月至5月由住院医师完成的病历随机抽取2000份,依据《病历书写基本规范》及住院病历评分标准进行分析。结果：经评定甲级病案1850份,占92．5％;乙级病案150份,占7．5％;无丙级病案出现。结论：加强住院医师病历书写规范与法律法规知识的培训学习,提高医疗质量管理。     

5636份外科系统终末质控病案的缺陷分析与对策

目的通过分析5636份外科系统病案中存在的缺陷,探讨病案缺陷的成因,提出对策,减少病案缺陷的产生。方法根据《广东省病历书写与管理规范》和我院《终末病历评分表》,对5636份外科系统病案进行终末质控。结果发现病案单项否决缺陷11项,普通缺陷10项。单项否决中缺陷最多的是缺血液制品知情同意书,共86次,占单项否决总数25．59％,普通缺陷最多的是医嘱,共1343次,占普通缺陷总数38．69％。结论提高医务人员对病案的重视程度,加强临床医师规范化的学习,加强病案环节质量控制,保证病案书写质量。     

病程记录书写缺陷原因分析及建议

目的了解病程记录书写缺陷原因,以便有针对性的进行改进。方法依据《陕西省医疗机构临床基础质量考评标准》中《住院病历质量评价表》,对运行病历和终末病历进行质量督查和考评。结果共查阅病历2113份,病程记录出现缺陷总频次为2274例次。其中,医嘱变更缺变更理由928例次,占40．81％;重要检查结果缺病程记录866例次,占38．08％;病程记录书写不规范231例次,占10．16％;“记账式”病历,缺少对检查结果的分析及处理意见99例次,占4．35％。结论临床医师应克服懒惰思想,及时书写病程记录;青年医师应加强病历书写技能训练,树立严谨的工作态度;强化带教老师及科主任的责任心;简化医疗文书,精简病程记录,减轻医师负担等。     

589份归档护理文书书写缺陷调查分析

目的：为了解护士在执行安徽省新版的《病历书写规范》的情况．进一步提高护理文书书写质量。方法：某院对589份归档病历中的护理文书进行质量评价，评价依据为安徽省《病历书写规范（修订版）》的《护理文书质量评定标准》及《护理文书质量评分表》。结果：589份按护理文书质量评定标准达到合格。结论：列出589份护理文书书写缺陷．分析产生原因。提出解决对策。     

220份不合格住院电子病历缺陷统计分析及对策研究

目的通过对不合格住院病历进行缺陷统计分析,讨论研究改进策略,从而提高病历质量。方法参照广西卫生计生委下发的《广西壮族在自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》制定该院《住院病历质量检查评分表》以作为评分标准,并收集该院病案管理委员会2012年至2014年每月在该院临床科室随机抽查出的220份不合格住院病历进行缺陷统计分析。结果 220份不合格病历中,单项否决项目未能按时完成有156份,占70.9%,入院录病史书写不完善的有146份,占66.4%,病历中记录内容相互矛盾即拷贝病历有123份,占55.9%,日常病程/上级医师查房记录完成不及时的有119份,占54.1%;请会诊无记录的病历有83份,占37.7%;特殊检查和用药病程无分析的有78份,占35.5%;异常检查结果病程无分析的有66份,占30.0%。结论应加强病历质量管理,医疗机构要完善病历质量管理体系及电子病历质量管理系统,加强医师病历书写方面的规范化培训,充分发挥临床科室科主任及专项质控员的能动性作用,同时加大奖罚力度,引进实用性强的管理工具开展专项病历质量管理,以促进病历质量和临床医疗质量的持续改进。     

护理电子病历常见问题及对策

目的 了解我院护理电子病历存在的问题,制定相应对策。方法 以《浙江省病历书写规范》及我院《护理文件书写质量标准》为标准,对我院669份出院护理电子病历进行检查。结果 电子病历存在用词不规范、格式不正确、记录不及时、过分依赖电子模板的功能导致书写缺少内涵等问题。结论 护理电子病历在护理工作中体现了书写快捷、格式规范、记录清晰等特点,但也存在着不少缺陷,需要不断完善。应加强护理电子病历书写培训,提高护理人员的工作责任心,严格执行护理三级质控制度,提高护理电子病历质量。     

4425份质控病案缺陷分析及改进措施

目的探讨出院病案中存在的主要问题,进一步提出改进措施。方法参照《江苏省病历书写规范》和《江苏省医院住院病历质量缺陷判定标准》,对我院2007年8月—2009年3月的4425份病案进行终末质控。结果检查的4425份病案中,共有2369份病．案存在缺陷问题,缺陷率占53．5％。结论加强医护人员的培训,狠抓环节质控,提高病案质量,减少病案缺陷的发生。     

精神科住院病案质量分析与对策

目的通过对住院病案质量缺陷进行分析,探讨提高病案质量的对策。方法依据《住院病历质量评价标准》及《江西省住院病历内涵质量评估标准（试行）》对2013年度上半年精神科7184份病案进行病案质量分析。结果7184份终末病案中,缺陷病案1186份,缺陷率为16．5％．且以漏项或填写不规范、复制黏贴、内涵质量欠缺为主,分别占缺陷病案的20．3％、47．6％和23．5％。结论针对病案质量缺陷,应采取相应的对策,持续改进,提高病案书写质量,维护医疗安全。     

电子病案实施成绩、问题与对策

提高医疗质量与服务水平、优化诊疗流程、降低医疗成本,成为医学界和广大群众共同关注的焦点。卫生部颁布的《电子病历基本规范(试行)》(以下简称《规范》)已于2010年4月1日开始执行,按照卫生部《病历书写基本规范》的要求,规范各医院病历的格式,并使用统一的项目名称。本院从2010年9月开始实施电子病历,严格按照《江苏省病历书写规范》及卫生部、卫生厅《电子病历基本规范》,进行电子病历系统建设,遵循医疗工作流程,以满足临床需要,保障医疗质量和医疗安全。     

应将运行病历的质控作为病历质量控制的重点

目的通过对病历终末质量控制的弊端的研究，探讨确保病历质量的质控方法。方法随机抽取一年的出院病案164份，与终末质控时填写的《病历书写缺陷记录》做比对复查。结果原始记录缺陷733处，复查发现有325处缺陷因无法修改而未修改，占44．34％。结论病历终末质量控制并不能确保病历质量，建议以运行病历质控作为病历质控工作的重点。     

护理文书书写中潜在的医疗纠纷

目的：对当前护理文书书写中潜在的医疗纠纷问题以及原因进行探讨分析。方法：在本院相关临床科室当中随机抽取2000份出院病历,并依据我国医疗单位所制定的《病历书书写规范》对所选取的2000份出院病历的书写质量进行评价。结果：在所抽查的2000份出院病历中,有176份病历具有书写缺陷,书写不合格率达到8.80%,其中共有24份医嘱单存在书写缺陷,132份体温单存有书写缺陷、20份护理记录单存有书写缺陷。结论：书写质量高的护理文书能够有效降低医疗纠纷的发生几率。     

1980份住院病历问题分析及质控

目的分析并找出住院病历中存在的问题及原因,进一步提高病历书写质量。方法随机抽查武警某医院2006年11月至2008年10月住院病历1980份,按“规范”、“常规”和“标准”进行评分。结果甲级病案率为92．5％;乙级病案为7．5％,无丙级病历。外科系统甲级病历占91．4％,内科占93．6％。死亡病历中甲级病历占87．8％,共检出病历缺陷568项。结论强化源头管理,赋予职责指标,加大监控力度,住院病历质量出现根本好转。     

某院出院病历质量调查

目的：了解某医院出院病历质量现状,分析缺陷成因,探讨管理对策,为医院病历质量管理提供参考。方法2015年1—12月出院病历共96842份,分层随机抽取15086份进行质控,对质控结果进行汇总分析。结果甲级病案率为96．7％,病历质量总体处于优良水平。存在问题的病历占44．75％,手术科室缺陷率高于非手术科室。缺陷10212项,缺陷项前三位分别为上级医师首次查房记录缺陷、首次病程记录缺陷、入院记录缺陷。结论落实病历质控制度化、常态化、精细化管理,是强化病历质量标准,进一步规范病历书写,提高病历内涵质量的有效措施;通过病历缺陷分析、讲评,强化主干医疗制度的落实,是促进医疗质量持续改进的有力抓手。     

浅析护理病历常见问题及对策

目的：提高护理病历书写质量,促进规范化管理。方法：随机抽查640份护理病历,根据湖南省卫生厅制定的《湖南省病历书写规范》标准,对640份护理病历的书写质量进行评价。结果：护理记录单是护理病历书写的薄弱点;低年资护士、中专学历护士书写的护理病历存在缺陷较多。结论：加强护理记录书写的培训,增强护士的法律意识,提高护士的文化素质和业务水平、培养护士临床护理观察能力,制定专科病历的书写流程和指引,进行病历点评,加强监控可以提高护理病历书写质量。     

1019份住院病历书写质量分析

目的通过病历书写质量督查,了解医疗事故高发科室病历书写质量情况。方法以医疗事故发生环节为切入点,通过制定的《病历书写规范督查表》对相关科室的住院病历书写情况进行督查,共督查病历1019份。结果在所督查的9项指标中,各项指标均存在不同程度的缺陷。结论住院病历的书写质量还有待提高,如何确保《病历书写基本规范》的有效实施是专家学者还需探讨的课题之一。     

住院病历书写质量的分析

目的：了解病历书写缺陷,以便采取有效措施提高病历书写质量。方法：回顾性调查3256份住院病历首页、入院记录、病程记录、出院记录、辅助检查、知情同意书、医嘱及基本要求。结果：在所查3256份病历中,首页、出院记录、辅助检查、知情同意书、医嘱的缺陷率非手术科室在22．9％-37．7％,手术科室在27．5％-49．6％;入院记录、病程记录的缺陷率非手术科室82．2％-84．1％,手术科室86．9％～93．9％。结论：病历书写缺陷与临床医师素质密切相关,提高病历书写质量的关键在于强化病历书写意识,加强临床医师素质培养,严格执行病历书写规范。