根本原因分析法在烧伤患儿静脉输液风险管理中的应用

[目的]探讨根本原因分析法在烧伤患儿静脉输液风险管理中的应用效果。[方法]将2015年10月—2016年10月收治的116例输液治疗的患儿作为对照组,进行常规护理措施;2016年11月—2017年10月收治的124例输液治疗患儿作为观察组,进行静脉输液风险评估,采用头脑风暴法列出风险因素进行护理干预。对已经发生的护理不良事件应用根本原因分析法找出事件发生的根本原因并制定整改措施,达到避免类似事件发生的目的。[结果]共发生不良事件26例,观察组7例,对照组19例。两组共发生Ⅲ级不良事件25例,Ⅱ级不良事件1例。[结论]运用根本原因分析法对静脉输液的烧伤患儿进行风险管理,可有效减少护理不良事件的发生。     

根因分析法在会阴Ⅲ度裂伤预防中的应用

[目的]探讨根因分析法在会阴Ⅲ度裂伤预防中的应用。[方法]成立根因分析小组,应用根因分析法对某三级甲等妇幼专科医院2017年1月—2017年12月发生的16例会阴Ⅲ度裂伤不良事件进行分析,确定根本原因,制定改进计划并实施,比较应用根因分析法前(2017年1月—2017年12月)、后(2018年1月—2018年8月)会阴Ⅲ度裂伤的发生率。[结果]应用根因分析法后会阴Ⅲ度裂伤发生率为0.04%,明显低于应用前的0.22%,应用前后比较差异有统计学意义(P0.05)。[结论]根因分析法的应用及针对性改进计划的实施有助于降低会阴Ⅲ度裂伤发生率。     

根因分析法在重症监护室非计划性拔管管理中的应用

[目的]探讨根因分析法在重症监护室(ICU)非计划性拔管管理中的应用。[方法]对2013年1月—2013年12月发生的6例非计划性拔管事件进行讨论分析,运用根因分析法进行近端原因,根本原因分析,制定改进方法,落实导管脱落高危风险预防措施的执行力,建立管道固定制度,规范固定方法,改进约束方式,加强医护合作及宣教,优化人力资源分配等。[结果]2014年1月—2014年12月发生2例非计划性拔管事件,无麻醉恢复期约束带固定失效导致的非计划性拔管发生。[结论]运用根因分析法进行管理可有效降低ICU非计划性拔管事件的发生。     

根因分析法在降低CT增强扫描碘对比剂外渗率管理中的应用

[目的]探讨根因分析法(RCA)在降低CT增强扫描碘对比剂外渗率管理中的应用。[方法]应用RCA法寻找导致CT增强扫描碘对比剂外渗的近端原因和根本原因,制定并落实改进措施,比较应用RCA前后实施效果。[结果]应用RCA前后碘对比剂外渗发生率差异有统计学意义(P0.05),外渗率由0.34%下降到0.13%。[结论]RCA法运用于降低碘对比剂外渗事件不良事件,有效降低了外渗的发生率,减少了护理差错,保障了病人的安全。     

根本原因分析法用于护理安全管理中的临床效果分析

[目的]观察根本原因分析法用于护理安全管理中的临床效果。[方法]将170例病人依据随机数字表法分为观察组和对照组,每组85例。对照组实施常规护理管理,观察组在常规护理管理过程中应用根本原因分析法,比较两组病人不良事件发生率及满意度。[结果]观察组病人不良事件发生率低于对照组(P0.05);观察组病人满意度高于对照组(P0.05)。[结论]在护理安全管理过程中采用根本原因分析法,能明显减少不良事件发生,确保病人生命安全,提高满意度。     

根因分析法在跌倒不良事件管理中的应用

目的:探讨根因分析法(RCA)在跌倒不良事件管理中的应用方法及效果。方法:采用RCA对2013年1~6月发生的35例跌倒不良事件进行回顾性分析,找出事件的共同根本原因,制定、实施有效措施。结果:住院患者跌倒不良事件发生率由0.309%下降至0.09%。结论:跌倒的根本原因涉及部门不只限于护理层面,需要医院各个部门从管理层面上规范流程、制度。     

应用根本原因分析法分析1例给药错误不良事件

[目的]应用根本原因分析法分析1例给药错误不良事件,找到发生不良事件的真因。[方法]将品管圈活动的解析步骤应用于1例给药错误不良事件的分析中,通过头脑风暴寻找原因、圈选要因、真因验证,逐层找到真因。[结果]确定未制定巡视病房的内容、护士不清楚输液泵的检查标准、输液泵未定期校验为真因。[结论]通过品管圈的解析步骤能全面、清晰地梳理不良事件发生的根本原因,便于采取有针对性的干预措施。     

应用根本原因分析法分析1例给药错误不良事件

[目的]应用根本原因分析法分析1例给药错误不良事件,找到发生不良事件的真因。[方法]将品管圈活动的解析步骤应用于1例给药错误不良事件的分析中,通过头脑风暴寻找原因、圈选要因、真因验证,逐层找到真因。[结果]确定未制定巡视病房的内容、护士不清楚输液泵的检查标准、输液泵未定期校验为真因。[结论]通过品管圈的解析步骤能全面、清晰地梳理不良事件发生的根本原因,便于采取有针对性的干预措施。     

运用质量管理工具分析护理不良事件 降低护士用药错误发生率

[目的]提高医疗质量,有针对性地控制护理不良事件的发生,降低护士用药错误的发生率。[方法]分析医院2009年—2012年62起护理不良事件,应用柏拉图法确定需要优先解决的护理质量问题,为降低护士用药错误的发生率,应用根因分析方法画出鱼骨图,分析发生用药错误的根本原因,制定改进计划,实施改进措施。[结果]通过对低年资护士加强培训,修订查对制度和交接制度以及减少药品库存等方法,护士用药错误发生率由0.03%下降至2013年的0.01%(P0.05)。[结论]恰当地运用质量管理工具,分析护理不良事件发生的原因,有针对性地实施改进措施,可有效地降低护士用药错误的发生率。     

某三级甲等医院31起护理不良事件分析

[目的]分析和总结某三级甲等医院护理不良事件发生的原因及特点,为制定科学有效的整改措施提供依据。[方法]对衡阳市某三级甲等医院2013年上半年非惩罚性自愿上报的31例护理不良事件进行回顾性分析,采用根本原因分析法对不良事件发生的种类、原因、时间以及引发护理不良事件的当事人的年龄与产生事件的频次进行统计学分析。[结果]引发护理不良事件的主要原因依次为风险意识不强、评估不足、查对制度不严和沟通不良。护理不良事件的发生具有时段性,年龄在30岁以下的护士更容易发生不良事件。[结论]加强年轻护士风险意识、沟通能力培训,合理配置护士人力资源,实行弹性排班是减少护理不良事件的主要措施。     

某三级甲等医院31起护理不良事件分析

[目的]分析和总结某三级甲等医院护理不良事件发生的原因及特点,为制定科学有效的整改措施提供依据。[方法]对衡阳市某三级甲等医院2013年上半年非惩罚性自愿上报的31例护理不良事件进行回顾性分析,采用根本原因分析法对不良事件发生的种类、原因、时间以及引发护理不良事件的当事人的年龄与产生事件的频次进行统计学分析。[结果]引发护理不良事件的主要原因依次为风险意识不强、评估不足、查对制度不严和沟通不良。护理不良事件的发生具有时段性,年龄在30岁以下的护士更容易发生不良事件。[结论]加强年轻护士风险意识、沟通能力培训,合理配置护士人力资源,实行弹性排班是减少护理不良事件的主要措施。     

根因分析法在1例老年多发骨折患者发生压疮后的应用

正根本原因分析法(Root Cause Analysis; RCA)是一种回溯性医疗不良事件分析工具,该方法将分析重点放在制度、系统及流程的改善方面,而不是仅限于事件个人执行方面的分析[1]。它改变了传统的解决单一事件、治标不治本的缺点,找出了流程与系统的缺陷,制订了相应的防范措施,避免了同一问题的再次出现[2]。1997年美国医疗机构就开始使用根本原因分析法(RCA)[3],近年来国内也逐渐将此方法运用于护理不良事件的管理中[4]。RCA包括RCA前的准备(即资料收集)、找出近端原因、确认根本原因、拟定改善计划和措施四个阶段[3]。分析该事件潜在的危险因素,这些危险因素与事故的发生没有直接联系,直到酿成事故才会被发现[5]。2017年,本科发生了一起     

根因分析在预防患者跌倒管理中的应用

目的：探讨根因分析法( RCA)在预防患者跌倒中的应用。方法将我院2011年5月至2015年4月间发生的62例跌倒事件依据时间分为RCA实施前57例和RCA实施后5例,对RCA实施前57例跌倒患者采用RCA法,确立根本原因,按根因制定并落实整改措施,比较RCA实施前、后的效果。结果实施RCA后患者跌倒发生率0.27‰明显低于RCA前的3.19‰,前后比较差异有统计学意义( P<0.05)。结论应用根因分析法找出系统和流程中存在的风险,通过管理系统完成对制度的完善、流程的改进,护士在具体的操作过程中将理论与实践密切结合,有效降低患者跌倒事件的发生,推进医院护理安全文化建设,提高护理服务质量。     

应用根本原因分析法降低住院病人给药错误发生率

[目的]应用根本原因分析(RCA)法降低给药错误的发生率,保证病人的用药安全。[方法]回顾性分析我院上报的给药错误事件,采用RCA找出主要原因,采取相应的整改措施,优化护理流程,比较RCA实施前后住院病人给药错误发生率。[结果]RCA实施后,住院病人给药错误发生率降低(P0.05)。[结论]应用RCA可有效降低住院病人给药错误发生率,保证病人的用药安全。     

根因分析法在标本分析前质量管理中的应用

[目的]探讨根因分析法在标本分析前质量管理中的应用。[方法]成立根因分析(RCA)小组,采用根本原因分析法探寻标本分析前质量管理中存在的问题,寻找不合格标本出现的根本原因,制订并实施改进措施,加强标本分析前质量的管理和持续改进。[结果]应用根本原因分析法后标本分析前缺陷的发生率由之前的1.688%降低到之后的0.71%。[结论]根本原因分析法可有效降低标本分析前缺陷的发生率,是标本分析前质量管理的有效方法。     

根本原因分析在精神科住院病人出走事件分析中的应用

[目的]探讨根本原因分析(RCA)在精神科住院病人出走事件分析中的应用效果。[方法]应用RCA对2016年1月—2016年12月医院精神科各病区发生的11起住院病人出走事件有关护理缺陷进行原因分析,制订整改措施,并与整改实施后的2017年1月—2017年12月进行对比分析。[结果]11起出走事件均存在系统原因,整改实施后出走事件发生率比实施前明显降低(P0.05)。[结论]实行RCA后精神科住院病人安全管理相关制度、流程得到进一步完善,护理人员对精神科安全管理制度、流程的执行更加规范,风险评估技巧以及沟通能力有了进一步提高,出走事件发生率降低。     

运用质量管理工具分析护理不良事件降低护士用药错误发生率

[目的]提高医疗质量,有针对性地控制护理不良事件的发生,降低护士用药错误的发生率.[方法]分析医院2009年-2012年62起护理不良事件,应用柏拉图法确定需要优先解决的护理质量问题,为降低护士用药错误的发生率,应用根因分析方法画出鱼骨图,分析发生用药错误的根本原因,制定改进计划,实施改进措施.[结果]通过对低年资护士加强培训,修订查对制度和交接制度以及减少药品库存等方法,护士用药错误发生率由0.03%下降至2013年的0.01%（P〈0.05）.[结论]恰当地运用质量管理工具,分析护理不良事件发生的原因,有针对性地实施改进措施,可有效地降低护士用药错误的发生率.     

基于根本原因分析法的护理不良事件分析表的设计与应用

目的:探讨将根本原因分析理念应用在护理不良事件分析表的设计中并在临床应用方法。方法:以根本原因分析法理念为基础,设计护理不良事件分析表,引导护士在不良事件分析中找到根本原因,纠正系统缺陷。结果:应用根本原因分析法对护理不良事件进行分析,发现系统原因导致的不良事件发生原因由28.42%上升为67.11%,护士因素导致的不良事件发生原因由71.58%下降为32.89%。结论:在护理不良事件分析中运用根本原因分析理念,可以有效发现系统及过程中存在的问题,并及时改善,能提高护理质量,保证护理安全。     

42例临床护理技术操作不良事件的根本原因分析与对策

目的 分析临床护理技术操作不良事件的最根本原因,并探讨防范对策.方法 应用根本原因分析法(root cause analysis,RCA)对2007年1月至2009年12月的42例临床护理技术操作不良事件进行调查分析.结果 系统原因是护理不良事件的根本原因,教育培训是系统缺陷中最多见的原因.结论 为确保临床护理技术操作规范实施,预防护理不良事件发生,重点应转变管理理念,实施前瞻性护理管理,强化系统安全管理;建立持续性的临床护士教育培训系统,强化针对性和具有实效的教育培训.     

根因法在股静脉置管透析患者意外拔管中的应用

目的探讨根因法在股静脉置管透析患者意外拔管的应用。方法运用根本原因分析法回顾性分析我院血液透析室2014年1月~2015年1月出现的全部股静脉置管意外拔管事件,找出根本原因并采取对策。结果应用根本原因分析法可使股静脉置管的血透患者意外拔管事件发生明显减少。结论根本原因分析法可降低股静脉置管的血透患者意外拔管事件的发生。