基于医院-社区一体化的社区糖尿病健康小屋模式的建立与成效

目的 通过建立社区糖尿病小屋探讨社区糖尿病管理新模式.方法 基于医院-社区一体化糖尿病管理,在社区医院建立糖尿病健康小屋,对辖区内每一位糖尿病患者按照“分阶段糖尿病达标管理”理念进行定期随访、长期跟踪管理.结果 干预前后患者的血糖、糖化血红蛋白、血脂等均有明显下降,差异具有统计学意义(P＜0.01).但是,干预前后血压变化差异无统计学意义(P＞0.05).结论 在社区建立糖尿病健康小屋模式,可以显著改善糖尿病患者的糖脂代谢,并有效预防和延缓糖尿病并发症的发生发展.     

社区与三级医院对2型糖尿病患者联合诊治管理的效果评估

目的 评估社区与三级医院联合对2型糖尿病患者诊治管理的效果.方法 选取上海市某社区下的4个站点,随机分为干预组和对照组,对干预组实行全—专联合诊治管理,对照组实施社区常规诊治管理.干预1年后,比较干预前后糖尿病患者的健康行为与血糖控制达标情况.结果 干预—年后,干预组患者健康知晓率由46.6％提高到74.5％,空腹血耱值（FBG）由（7.4±2.4）mmol/I下降为（7.1±1.9）mmol/L,餐后2小时血糖值（2 h PG）由（11.2±3.8）mmol/L下降为（10.2±3.3）mmol/L,餐后血糖达标率由31.8％提高到49.2％,干预前后比较差异有统计学意义.对照组患者干预前后变化不大,差异无统计学意义.结论 社区与三级医院联合诊治管理模式能够改善糖尿病患者的行为,提高患者血糖控制.     

社区糖尿病患者健康教育效果分析

目的探讨对糖尿病患者在社区实施健康教育的效果。方法对社区糖尿病患者进行健康教育,比较健康教育前、后患者糖尿病基本知识掌握情况、遵医行为及血糖控制情况。结果糖尿病患者接受健康教育后,对糖尿病的认知水平显著提高(P0.01);合理饮食、规律运动、遵医用药、血糖监测、定期复查的比例分别为82.92%、71.95%、96.34%、87.80%和97.56%,较健康教育前显著提高(P0.01);空腹血糖与餐后2小时血糖控制达标率分别是91.46%与78.04%,显著高于教育前的57.31%与39.02%(P0.01)。结论在社区对糖尿病患者进行健康教育,能提高患者对糖尿病的认识及自我管理能力,有利于患者的血糖控制。     

糖尿病社区、医院一体化管理模式的研究

目的探讨糖尿病社区一医院一体化管理模式。方法对中华、厦港两个社区医疗中心所管辖的701例糖尿病患者实施社区、医院一体化管理,通过社区一医院的双向转诊,让患者得到“无缝化”的医疗服务。比较管理前后糖尿病患者的血糖、生活方式变化情况。结果701例糖尿病患者建档时空腹血糖平均为（7．6±2．3）mmol／L,餐后2h血糖平均为（9．9±2．5）mmol／L,管理2年后空腹血糖降至（6．9±1．7）mmol／L,餐后2h血糖降至（9．0±2．0）mmol／L,随着管理时间的延长,空腹血糖、餐后2h血糖均呈下降趋势（P〈0．05）;糖尿病患者的生活方式（限盐、运动、饮酒控制、体质量控制）有明显改善,与管理前比较,差异均有统计学意义（P〈0．01）。结论社区、医院一体化糖尿病规范化治疗和管理服务模式中双向转诊是重要内容和关键环节,是提供无缝式管理和连续性服务的重要手段,“院办院管”能有效消除医院与社区间双向转诊、技术支持和信息共享等一体化协作的阻碍。     

北京某社区对585例糖尿病患者强化管理的效果分析

目的评价在社区通过“知己健康管理”模式进行饮食及运动综合管理的效果。方法社区慢性病管理团队运用“知己健康管理”模式,以知己能量监测仪、“知己生活方式疾病综合防治软件”为工具对饮食和运动实施量化管理,对585例糖尿病患者进行3个月强化期的综合干预,包括合理膳食、科学运动、合理用药、健康教育等-对-个性化的健康指导。比较管理前后体重、体质指数、腰围、血压、空腹血糖、餐后2h血糖、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇,总运动量、有效运动量、有效运动次数、有效运动时间、有效运动／体重、膳食摄入量,空腹血糖达标率、餐后2h血糖达标率、糖化血红蛋白达标率等相关指标的变化。结果585例2型糖尿病患者中男性240例,女性345例;平均年龄（64．44-9．1）岁。强化管理后患者体重、体质指数、腰围、收缩压、舒张压、空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇均有明显的改善,差异有统计学意义（t=20．35、20．34、23．74、14．06、12．35、13．35、16．50、9．90、7．53、6．37、-3．74、4．91,均P〈0．05）。饮食习惯较管理前有改善的有321例,占总人数的54．8％,管理后有效运动量、有效运动时间、有效运动次数、有效运动量／体重、膳食摄人量均有明显的改善,差异有统计学意义（t=-7．44、-7．91、-5．60、-8．41、5．21,均P〈0．05）。管理后空腹血糖达标率由54．2％提高到80．1％,餐后2h血糖达标率由60．4％提高到87．8％,糖化血红蛋白达标率由58．9％提高到77．9％,强化管理后的达标率较管理前均有明显的提高,差异有统计学意义（X^2=88．21、109．31、39．97,均P〈0．05）。结论“知己健康管理”模式在社区糖尿病综合干预管理中是-种有效的方法,有利于提高糖尿病的管理效果。     

“3点”血糖监测法在社区糖尿病管理中的应用

目的探讨"3点"血糖监测法在社区糖尿病管理中应用的效果,为社区糖尿病管理提供新手段。方法采取在原有睡前血糖和空腹血糖的"2点"监测,过渡到加用早餐后2 h血糖的"3点"血糖监测。结果随访1年后,糖化血红蛋白治疗达标率较对照组上升16.67%,低血糖发生率下降7.14%,各项指标都在3个月监督的基础上更加平稳,空腹血糖和餐后2 h血糖控制满意度进一步稳定提高,患者各种反馈良好,管理组和对照组血糖控制达标率分别为45.24%和34.52%,差异有统计学意义(P<0.05)。结论采用此方法后,糖尿病患者自我管理意识加强,血糖达标和糖化血红蛋白达标率明显提高,低血糖等不良反应的发生率明显下降,值得在社区糖尿病管理工作中推广应用。     

对社区糖尿病患者进行健康教育的疗效观察

目的探讨社区健康教育对糖尿病患者的临床疗效。方法对该院确诊的92例未入院治疗的糖尿病患者,建立详细的服务档案,安排社区医护人员在健康宣传教育前对该组患者进行问卷调查,评估糖尿病患者的相关健康知识的掌握情况,然后对该组患者进行为期1年的综合性健康宣传教育,分析评价健康教育前后患者糖尿病有关知识的认知情况,并对健康教育前后患者的空腹血糖以及餐后2 h的血糖控制率进行比较,分析健康教育的疗效。结果该组患者经健康教育后在疾病基本认识,保健意识以及自我管理意识方面均显著优于健康教育前;健康教育前该组空腹血糖有效控制率（52/56.5%）显著低于健康教育后血糖有效控制率（84/91.3%）,健康教育前患者在餐后2 h血糖控制率（35/38.0%）显著低于健康教育后患者在餐后2 h的血糖控制率（72/78.3%）。结论社区健康教育对糖尿病患者改善血糖控制率,提高患者生活质量意义重大,值得在社区中推广。     

自我管理小组在农村社区2型糖尿病管理中的效果评价

目的:探讨自我管理在农村社区2型糖尿病患者管理中的应用效果.方法:选取116例农村社区2型糖尿病患者作为研究对象,进行自我管理教育,并比较实施前后患者的健康水平及自我管理能力水平.结果:实施自我管理后,农村社区2型糖尿病患者的健康水平和自我管理能力显著提高,患者空腹血糖、餐后2h血糖、HbAlc水平由实施前的6.7±1.3、12.1±1.8、7.8±0.5分别降低至4.7±0.6、6.4±1.1、6.2±0.4;患者自我管理能力总得分由实施前的61.6±16.7提高至81.4±15.3,饮食管理、运动管理、药物管理、血糖监测、足部管理和高血糖处理能力显著改善,各项目差异均具有统计学意义(P＜0.05).结论:自我管理教育可以提高农村社区2型糖尿病患者的自我管理能力,从而改善患者的健康状况.     

社区宣教糖尿病健康管理对患者血糖及相关并发症发生的影响

目的探讨基于社区宣教糖尿病健康管理在社区2型糖尿病患者中实施对患者血糖和糖尿病并发症发生影响。方法选取2015年3月—2016年6月本社区登记2型糖尿病患者74例随机分为管理组(基于社区宣教糖尿病健康管理,37例)和随访组(常规随访37例),比较两组患者干预前与干预1年后空腹血糖(FGP)、餐后2h血糖(2hFGP)、糖化血红蛋白(HbA1c)水平及糖尿病相关并发症发生情况。结果干预前,两组患者FGP、2hFGP、HbA1c水平无统计学意义(P>0.05);干预1年后,管理组患者FGP、2hFGP、HbA1c水平均低于随访组(P<0.05)。管理组患者干预1年期间,大血管并发症、糖尿病眼底病变、糖尿病周围神经病变发生率均低于随访组(P<0.05)。结论基于社区宣教糖尿病健康管理在2型糖尿病患者中实施可协助控制患者血糖水平,降低糖尿病相关并发症发生率。     

中医特色糖尿病健康教育对社区糖尿病患者的干预效果评价

目的探讨中医特色健康教育对社区糖尿病患者的干预效果评价。方法采用方便抽样方法抽取120例社区糖尿病患者,按随机数法将患者随机分为干预组和对照组,每组60例,对照组给予常规治疗和健康教育,干预组在对照组基础上中医特色糖尿病健康教育。随访干预6个月后,对2组患者进行糖尿病自我管理行为及血糖、餐后2 h血糖、血压、体重指数等指标的调查。结果干预前,2组患者合理用药等遵医行为,血糖、餐后2 h血糖、血压、体重指数等指标差异无统计学意义(P0.05)。干预后,干预组患者合理用药(88.3%)、饮食控制(76.7%)、科学运动(78.3%)、保持良好的心态(71.7%)、规律作息(83.3%)、定期监测血糖(86.7%)、足部护理(76.7%)等自我管理行为均高于对照组及自身干预前(P0.05)。除体重指数外,干预组患者空腹血糖(7.1±1.8)mmol/L,餐后2 h血糖(10.3±3.2)mmol/L,收缩压(127.4±9.1)mm Hg,舒张压(78.5±7.3)mm Hg等指标均低于对照组及自身干预前(P0.05)。结论中医特色糖尿病健康教育可提高社区糖尿病的自我管理行为,对患者的血糖、餐后2 h血糖、血压等指标有改善作用。     

医联体医院专科与社区全科合作对糖尿病管理的效果与费用研究

目的：评估医联体中的医院专科和社区全科合作开展糖尿病管理的临床效果以及费用情况,为建立更为有效的社区慢性疾病管理模式提供科学依据。方法：糖尿病患者415名,随机分成联合管理组和对照组。研究空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白、血压等指标在管理1年前后的变化。采用成本效果分析中的倍差法（difference-in-difference）,以糖化血红蛋白为评估的关键指标,计算成本效果。结果：观察12个月时,联合管理组的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白、收缩压和舒张压较干预前明显下降（P〈0．05）。联合管理组和对照组社区每年每例糖尿病患者的管理成本分别是412．14元和491．34元。结论：在医联体工作框架下,医院专科与社区全科联合管理糖尿病的做法具有较好的成本效果,可为其它慢性病管理所借鉴。     

区域居民健康的慢病管理模式探索:以医联体糖尿病管理为例

目的探索基于医联体平台的糖尿病一体化管理模式，旨在提高社区糖尿病患者管理效率。方法基于紧密型医联体构建统一HIS系统，对社区糖尿病患者实施一体化远程管理。结果实施6个月后，糖尿病患者HbA1C［（7.35±1.24）%］较干预前［（7.59±1.58）%］显著下降（P＜0.05），87名（44.6%）患者HbA1C达标（<7.0%），较干预前84名（41.4%）有所提高。结论基于医联体平台的糖尿病一体化管理模式能够提高糖尿病患者血糖管理效率，为规范化管理基层糖尿病患者提供了保证     

医院-社区联动血糖管理模式的构建

采用课题研究型品管圈活动手法,以规范化的血糖分层管理为目标,以“医院-社区联动血糖管理模式的构建”为活动主题,开展品管圈活动。从总院、分院、社区患者3个层面分析现状,挖掘攻坚点,拟定可行性对策。从构建医院-社区糖尿病集约化管理模式,建立信息化血糖管理系统,提高糖尿病患者自我管理能力3方面努力,实现了既定目标,使规范化血糖分层管理得以实现,更好地保障了患者安全。     

社区管理与综合干预对糖尿病患者病情控制效果分析

目的分析评价昆明市糖尿病社区管理与综合干预措施对糖尿病患者病情控制的效果。方法 2008年5月在昆明市石林县选择两个社区的335例糖尿病患者进行问卷调查和体检,科兴社区为干预社区,对患者采取干预管理措施,鹿阜社区为对照,经过1.5年的干预后进行调查评估。结果社区干预管理可改善糖尿病患者病情控制效果,经过1.5年的干预管理后,干预组患者血糖控制理想率提高,达到50.24%,且高于对照组(19.56%),差异有统计学意义(χ2=60.287,P=0.000);干预组患者空腹血糖水平下降,干预前后的差异有统计学意义(t=5.061,P=0.000),对照组空腹血糖水平没有改善(t=1.316,P=0.189);干预组患者血压控制理想率提高,达到77.18%,且高于对照组(44.57%),差异有统计学意义(χ2=32.853,P=0.000);而干预组和对照组患者体重控制情况尚无变化。结论社区规范化管理与综合干预有助于糖尿病患者的病情控制,社区基层医生应结合规范化药物治疗和个体化行为干预对糖尿病患者进行综合干预与管理。     

家庭健康管理对社区2型糖尿病患者服药依从性影响的研究

目的 探讨家庭健康管理对社区2型糖尿病服药依从性的影响.方法 居住在上海市青浦区徐泾镇徐安居委豪都小区符合WHO诊断标准已确诊为2型糖尿病患者123例,年龄50～75岁,其中男性60例,女性63例,平均年龄（63.9±6.9）岁,病程（10.0±7.4）年,建立家庭健康档案、制定个性化家庭健康管理措施,进行为期2年的干预,对干预前后患者的服药依从性,以及血压、血糖、血脂控制情况进行评估.结果 123例2型糖尿病患者干预后服药依从率（77.1％,94/122,干预期间死亡1例）高于干预前（62.6％,77/123）,差异有统计学意义（x2=6.06,P＜0.05）.干预后血压达标率（51.6％,63/122）,血糖达标率（44.3％,54/122）,总胆固醇达标率（72.1％,88/122）,三酰甘油达标率（61.5％,75/122）,低密度脂蛋白达标率（75.4％,92/122）均高于干预前[血压达标率36.6％ （45/123）,血糖达标率28.5％（35/123）,总胆固醇达标率59.3％（73/123）,三酰甘油达标率47.9％（59/123）,低密度脂蛋白达标率65.0％ （80/123）],干预前后比较差异有统计学意义（x2值分别为5.63、6.61、4.44、4.51、3.97,P均＜0.05）.结论 社区家庭健康管理可以提高2型糖尿病患者的服药依从性,提高血压、血糖、血脂达标率.     

个体化健康教育对慢性病患者自我管理能力的效果评价

目的：研究个体化健康教育对社区慢性病患者相关知识、信念和自我管理能力的影响。方法：选择397名建有慢性病管理档案的社区高血压或（和）糖尿病患者,分干预组和对照组,对照组实施一般性的健康教育和常规随访管理,干预组进行自我管理专题讲座和一对一的健康教育和行为干预,观察一年后两组知、信、行及血压、血糖控制率等方面变化。结果：干预组实施一年个体化健康教育后在正常BMI值、推荐盐摄入量、高血压诊断标准、危险因素、损害和糖尿病危险因素、并发症等方面知识知晓率高于对照组,两组差别均有统计学意义（P〈0.05）;坚持控制饮食的自我效能提高,与对照组的差异有统计学意义（P〈0.01）;在控制饮食、有效运动、自我检测血压方面的行为形成率明显提高,与对照组的差异有统计学意义（P〈0.05）;干预组的血压控制率为85.9%,血糖控制率为85.5%,均高于对照组（56.4%、68.4%）,差异具有统计学意义（P〈0.05）;干预组患者收缩压、舒张压、血糖值均低于对照组,差异具有统计学意义（P〈0.01）。结论：个体化健康教育和随访干预,对提高社区慢性病患者知识知晓率、自我管理能力及血压、血糖控制率等方面具有重要意义。     

家庭医生责任制下社区糖尿病家庭分类管理效果评价

目的 评价家庭医生责任制下社区糖尿病家庭分类管理效果,为社区糖尿病管理提供依据.方法 在2015年选择龙华街道2型糖尿病患者320人为研究对象,随机分成干预组和对照组,干预组实施家庭医生制服务下糖尿病家庭分类管理模式管理1年,用SPSS 20.0统计软件对干预后两组糖尿病患者相关实验室指标,以及糖尿病健康知识知晓率、规律血糖监测率、规律日常运动率和平均每日的医疗费用支出情况进行分析.结果 干预组的收缩压、空腹血糖,糖化血糖蛋白、甘油三酯均有所下降,和对照组相比有统计学意义(P<0.05);干预组患者对糖尿病健康相关知识、态度认知以及健康行为依从性和对医师服务满意度均比对照组高,差异有统计学意义 (P<0.01);平均每日医疗费支出干预组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.01).结论 社区糖尿病患者通过家庭医生责任制下的糖尿病家庭分类管理,能够提高糖尿病患者健康知识知晓率、健康行为依从性和对医师服务满意度,并随着糖尿病患者良好生活方式的形成使得糖尿病病情能够得到良好的控制,从而降低医疗费用支出.     

基于电子健康档案的糖尿病管理研究

目的：研究基于电子健康档案系统的糖尿病管理的有效性及经济性。方法：利用社区卫生服务信息化系统建立患者电子健康档案（EHR）及糖尿病专档进行管理,管理期1年,评价管理前后患者的行为、自我管理能力和药费的变化以及血糖、HbAle、血压、血脂控制的情况。结果觌范管理率达96_8％。管理前后各项指标均有显著改善,平均FPG下降4．4mmol／L,2hPG下降6．4mmol／L,HbAlc下降2．3％,血压、血脂达标率明显上升,平均医疗费用支出下降146．3元／月,患者的认知能力及自我管理能力有了明显提高。结论：糖尿病是一种终身性疾病,其控制不是传统意义的治疗,而是系统的管理。基于电子健康档案的糖尿病管理能有效减轻社区医护人员工作负担,提高规范管理率,提高管理效果,实现患者长期、稳定的病情控制,减少患者医疗费用的支出,提高患者的认知行为及自为管理能力,值得进一步研究和推广。     

早期2型糖尿病肾病患者社区综合干预效果分析

目的 探讨早期2型糖尿病肾病患者社区综合干预方案的实施效果.方法 对社区2型糖尿病在册管理对象中选择符合早期糖尿病肾病期诊断标准,且自愿参加的患者80例作为研究对象,实施肾病早期综合干预方案.干预12个月后对血压、空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂及尿微量白蛋白指标进行效果评价.结果 研究对象经综合干预后其相关检测指标均比干预前有好转,经t检验分析：尿微量白蛋白、TG、HDL和LDL四项指标前后差异有极显著性意义（P＜0.01）;收缩压、舒张压、FBG、HbAlc、TL及BMI六项指标前后差异有显著性意义（P＜0.05）.结论 本研究反映在社区卫生服务中心对糖尿病伴发早期肾病患者开展综合干预是可行有效的,对控制早期糖尿病肾病患者病情的发展具有重要的影响.     

基于社区的2型糖尿病强化管理的研究与应用

目的 探讨基于社区的2型糖尿病患者强化管理模式的应用效果.方法 2010年6月至2011年12月,从杭州市米市巷街道的2型糖尿病患者中筛选出1 024例作为研究对象,按照所在社区进行分组,对照组501例,干预组523例.干预组采用糖尿病强化管理模式进行管理和健康干预,对照组采用一般社区糖尿病管理方法.采用t检验或χ^2检验比较强化管理前后糖尿病患者的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、血压、血脂、体质指数等各项指标变化.结果 干预组与对照组患者相比,年龄比较差异无统计学意义（t=0.124,P＞0.05）,两组间性别比较差异无统计学意义（χ^2=2.0,P＞0.05）,其他基线资料差异也均无统计学意义,具有可比性（P均＞0.05）.经过强化管理,干预组HbA1c、血压、血脂、体质指数的达标率分别为75.4％、30.4％、85.6％、49.0％,均显著高于对照组,差异均有统计学意义（χ^2=4.540、4.710、6.542、3.674,P＜0.05）.干预组血三酰甘油、空腹血糖、餐后2h血糖分别为（1.5±0.9） mmol/L、（6.2±1.3）mmol/L、（8.3±2.4） mmol/L,均明显低于对照组,差异均有统计学意义（t=3.098、4.926、4.523,P＜0.05）.结论 糖尿病强化管理模式在社区糖尿病综合干预管理中是一种有效的方法,有利于提高糖尿病的管理效果.