2018年上半年四川省某中医院4207份病案首页质量缺陷分析与对策

目的采用统计学的方法对我院病案首页的书写现状进行分析,提出策略,改进书写质量。方法随机抽取2018年1月——6月的4 207份归档病案,参照国家中医药管理局颁发的《中医病案首页数据填写质量规范(暂行)》的要求,针对病案首页质量缺陷进行统计分析。结果本次研究共抽取病案首页4 207份,其中缺陷病案首页为641份,缺陷率为15. 24%。病案首页患者基本信息缺陷96频次,占病案首页缺陷量的10. 37%。其中新生儿出生体重缺陷最多。病案首页患者住院过程信息缺陷403频次,占病案首页缺陷量的43. 52%。其中责任人未签字最多,其次是治疗类别。病案首页患者住院过程信息缺陷427频次,占病案首页缺陷量的46. 11%。其中是否使用中药制剂、中成药、辨证施护、诊疗设备、诊疗技术最多,其次是出院主要诊断。结论病案首页质量缺陷严重,系统化培训、加强质量控制、完善的信息化体系才能提高病案首页书写质量。     

11836份病案书写质量的分析与改进建议

目的：探讨如何提高病案书写质量。方法：对某医院11836份病案质量检查结果进行问题分析。结果：病案书写中存在主要问题包括：首页缺项、签名不及时、核心制度记录不完善或不规范、医嘱停改不及时等。结论：加强各临床科室负责人病案质量管理意识和医师的病案书写质量意识教育。完善制度建设及加强各环节质量控制,是改善现存问题的重要途径。     

135份病案缺陷情况分析

1　资料与方法 以回顾性的调查方式 ,在依据《广东省病案书写规范》对2 0 0 1年我院各临床科室的出院病案进行随机抽查评分的基础上 ,进一步在不能评满分的病案中随机抽取出 135份有缺陷的病案作重点分析。2　结果2 1病案缺陷情况 :135份病案中 ,首页、住院病历、病程记录、验单及其他均有缺陷的 4 8份 ,占 35 6 % ;3个部分有缺陷的 32份 ,占 2 2 2 % ;2个部分有缺陷的 4 7份 ,占 34 8% ,只有 1个部分有缺陷的仅 10份 ,占 7 4 %。2 2　病案缺陷的内容 :135份病案共有 93个类型缺陷 ,涉及 74 6例次 ,突出表现于缺项、漏记、欠规范及化验…     

住院病案书写缺陷分析与对策

随着改革开放的深入 ,医院住院病人的增多 ,规范、完整、详细、准确的病案记录对住院病人诊治预后判断及国际疾病分类具有重要意义 ,也是处理医疗纠纷的法律凭证。为此我们按《广东省病历书写规范》〔1〕对全院 1999— 2 0 0 0年出院 13713份病案进行了终末质控 ,现就病案书写中存在常见的缺陷进行分析并提出相应的改进措施。y?　缺陷分析1.1　缺陷内容分析1.1.1　病案首页 :填写不准确、不完整。住院病案首页是医院统计工作报表 (住院部分 )的原始资料。填写正确与否直接影响到医院统计报表质量。常见问题有 :姓名、出生年月、职业、住址填…     

产科电子病案首页缺陷分析与干预对策

目的分析我院产科电子病案首页存在的缺陷,探讨避免或降低产科电子病案首页缺陷的对策。方法随机抽取本院产科2013年7月1日~12月31日出院病历每月50份(300份)作为对照组,2014年1月1日~6月30日出院病历每月50份(300份)作为干预组,对照《电子病历基本规范(试行)》和《广东省病历书与管理规范》,查对缺陷的电子病案首页,分析缺陷原因,制定相应干预措施。结果对照组病历总缺陷率为28.33%,干预组病历总缺陷率为6.67%,两组病历总缺陷率比较,差异有显著性p<0.01。结论加强临床医师病案书写培训,建立病案三级质量控制体系,对运行病案进行实时监控,是减少病案首页缺陷和提高病案首页质量的有效措施。     

计算机监控7961份病案质量分析

目的通过计算机对出院病案的监控,并分析其结果及存在问题的原因,找出相应的解决方法,提高病案质量。方法运用计算机质控程序对7961份出院病案的质量进行监控,统计分析病案中存在的问题。结果病案的各部份均存在不同程度的问题,其中首页缺陷最多,占28.9%;医嘱缺陷最少,占4.2%。反映医生对病案重视不够。结论加强医务人员的法制观念,加强病历书写规范的培训,重视病案书写,上级医生做好环节质控,健全病案质控制度是提高病案质量的关键。     

规范病案首页填写 加强环节质量控制

目的 通过对医院2002年与2003年下半年出院病案首页填写情况进行多角度、全方位的统计分析，旨在加强对病案首页规范化、标准化管理，使其与卫生部报表得以统一、准确与完整，开发利用病案资源，为医院医教研及经营管理服务。方法 收集石景山医院2002年与2003年下半年出院病案首页7039份，抽查6306份，从首页缺陷率、缺陷发生科室及缺陷内容等方面进行分析并究其原因。结果 病案首页缺陷率明显下降，缺陷率偏高的科室显著减少，各科室病案首页质控的自觉性普遍增强。结论 加强病案首页质控，必须提高医师对病案首页重要性的认识，营造全员抓病案质量并层层把关的氛围，才能确保信息数据质量，打造统计信息品牌。     

浅谈二级医院病案缺陷原因及对策

目的 找出住院病案缺陷的常见原因及解决方法。方法 对2003年1月～2005年6月出院归档的27866份病案进行回顾性分析。结果 27866份病案中首页缺陷者共596份，占2．14％；其他缺陷病案返修数共1905份，占6．84％。结论 加强医师的法制观念，强化基本训练，坚持三级质控是确保病案质量的关键。     

中医院病案首页常见缺陷分析

通过对中医院病案首页书写常见缺陷进行分析,发现基本资料漏填或填写错误、出院诊断填写不规范、确诊日期填写错误、漏填医院感染等十二项为常见首页缺陷。通过提请领导重视、定期组织培训学习和考核、加强临床与病案室人员沟通等手段可以有效减少或避免中医院病案首页缺陷的出现,提高病案书写质量及医院管理水平。     

住院病历书写质量的分析

目的：了解病历书写缺陷,以便采取有效措施提高病历书写质量。方法：回顾性调查3256份住院病历首页、入院记录、病程记录、出院记录、辅助检查、知情同意书、医嘱及基本要求。结果：在所查3256份病历中,首页、出院记录、辅助检查、知情同意书、医嘱的缺陷率非手术科室在22．9％-37．7％,手术科室在27．5％-49．6％;入院记录、病程记录的缺陷率非手术科室82．2％-84．1％,手术科室86．9％～93．9％。结论：病历书写缺陷与临床医师素质密切相关,提高病历书写质量的关键在于强化病历书写意识,加强临床医师素质培养,严格执行病历书写规范。     

某院中医住院病案首页缺陷分析与对策

目的：分析中医住院病案首页中存的问题,探讨提高中医住院病案首页质量的方法。方法通过病案室质控人员终末质量检查并结合卫生部中医住院病案首页上报审核软件审核2013年上半年医院中医住院病案首页并对其进行原因分析。结果共检查医院2013年上半年中医住院病案首页6994份,其中存在缺陷2854份,主要为出生日期、年龄、身份证号、性别、婚姻状况、职业等基本信息填写缺陷以及入院病情、出院诊断、手术信息的填写缺陷。结论应提高对中医住院病案首页重要性的认识,加大中医住院病案首页填写培训;各部门应明确分工,加强责任心,发挥科技力量,严格奖惩,提高中医住院病案首页的质量。     

5 380份外科手术出院病案常见缺陷分析

一份规范、完整、详细、准确的病案不仅能反映医院的医疗管理水平，标志着医务人员的素质涵养，同时也是患者日后就医、处理医疗保险、医疗纠纷的重要凭证。因此提高病案书写质量，是每位医护人员和医院各级管理者都应重视的重要问题。本文通过对我院2004年5380份外科手术出院病案的书写质量进行检查，分析其常见书写缺陷，提出相应的措施及对策。     

绩效考核背景下公立医院病案首页数据填报现状研究

目的 分析乐山地区参加公立医院绩效考核的各医院病案首页填报管理情况和数据质量，针对存在的问题提出建议。方法 对14家医院随机抽取2021年出院病案各50份，按照《住院病案首页数据质量评分标准》逐份进行质控，分析病案首页数据缺陷，同时定量与定性相结合调查病案首页数据填报流程和病案管理情况。结果 质控病案中存在病案首页缺陷的占45.3%;影响绩效考核监测指标的病案首页数据中入院病情、诊断和编码、手术操作及编码、切口愈合等级数据的缺陷占比较高；病案首页数据采集、质控和接口上报等环节存在薄弱点。结论 各医疗机构应进一步梳理病案首页数据填报各环节问题，针对数据缺陷和薄弱环节加强质控考核和建设管理。     

医院缺陷病历住院病案首页的质量缺陷分析与改进措施

目的 通过检查医院住院病案首页的填写情况,分析住院病案首页存在的质量缺陷,并提出针对性改进措施,以提高医院住院病案首页的信息质量.方法 根据《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》,改进措施前,选取该院2018年1—12月全部出院的患者病案,共4434份;改进措施后,选取该院2019年1—12月全部出院的患者病案,共4...     

病案首页质量与统计信息准确性的相关分析

目的 探讨病案首页与统计信息的准确性的关系.通过提高病案首页质量,来提高统计信息的准确性. 方法 核查某医院2003-2008年的病案首页,登记各项错漏,分析不同项目对统计信息准确性的影响. 结果 调查15 753份病案首页,有缺陷的1 655份,占10.5%;总缺陷3 129项 . 结论 病案首页质量与统计信息的准确性密切相关,必须强调病案首页的重要性,提高书写与录入质量,确保统计信息的准确性.     

61份死亡病案缺陷分析

目的通过对死亡病案缺陷调查分析,找出存在问题并提出对策,以达到提高病历书写质量。方法对2008年124份死亡病案进行终末质量检查,并对缺陷项目进行统计。结果抽查的124份死亡病案,缺项病历61份,占49.19%。结论要提高死亡病案书写质量,首先重视思想观念的教育,提高医师业务素质,强化质量意识,建立有效的质量监控、评价、反馈制度,这是提高病历书写质量的关键。     

5636份外科系统终末质控病案的缺陷分析与对策

目的通过分析5636份外科系统病案中存在的缺陷,探讨病案缺陷的成因,提出对策,减少病案缺陷的产生。方法根据《广东省病历书写与管理规范》和我院《终末病历评分表》,对5636份外科系统病案进行终末质控。结果发现病案单项否决缺陷11项,普通缺陷10项。单项否决中缺陷最多的是缺血液制品知情同意书,共86次,占单项否决总数25．59％,普通缺陷最多的是医嘱,共1343次,占普通缺陷总数38．69％。结论提高医务人员对病案的重视程度,加强临床医师规范化的学习,加强病案环节质量控制,保证病案书写质量。     

病案首页缺陷分析与提高填写质量举措

目的 质控病案首页填写,分析缺陷原因并提出整改措施。方法 查阅2017年上半年我院病案首页缺陷病案数据,对病案首页相关信息的质量进行检查并对缺陷首页实施归纳分析并予以落实整改。结果 根据分析得出病案首页问题存在的影响因素包括信息化监测不到位、临床医师存在认识不足、管理人员业务素养不高,培训力度不够以及管理措施不到位等,提出了对临床医师加强病案首页的规范性书写培训。结论 提升病案管理人员的业务素养,加强信息化力度,最终提高病案首页质量。     

DRGs支付下呼吸机操作填报错误对入组的影响及对策分析

目的 分析呼吸机操作名称填报错误对DRGs入组的影响,提高该操作名称编码的准确性,为三级公立医院绩效考核和医保DRGs付费提供有效的数据支撑。方法 利用某医院HIS收费系统检索2021年7月1日至2021年12月31日使用呼吸机的患者出院病案,对病案首页的呼吸机操作相关填报内容进行质控,核查临床实际书写情况与病案编码员编码情况,汇总分析后将错误病例进行修正,再次模拟DRGs入组并进行分析对比。结果 使用呼吸机的患者出院病案共936份,检查出问题病案17份。其中,遗漏呼吸机相关操作名称8份,占47.06%,缺陷率0.85%;呼吸机使用时间书写错误5份,占29.41%,缺陷率0.53%;呼吸机类型书写/编码错误2份,占11.76%,缺陷率0.21%;使用医保大类编码2份,占11.76%,缺陷率0.21%。经修正后模拟DRGs入组,填报错误导致DRGs入组差异大,权重降低,全院亏损892 378.87元。结论 呼吸机操作填报错误,主要是由于医师遗漏操作名称或时间填写错误、编码员编码错误造成。应建立病案首页信息化监测系统,加强病案首页规范化填写培训,成立三级质量控制管理小组,提高DRGs入组准...     

3年出院病案首页缺陷情况统计及影响因素分析

病案首页是病案信息的综合,是现时计算机病案首页管理的唯一内容。现就我院3年出院病案首页缺陷情况进行统计分析,与同行商榷。1 资料来源 来源于我院1995年1月1日～1997年12月31日出院