移动工作站对提高临床护理安全中的作用

长期以来护理人员在进行医疗信息核对、执行医嘱和书写病历等临床工作时都采用传统口头核对、手工抄写和纸张保存等手段实现,然而这种模式存在一定的安全隐患和弊端。通过移动工作站(MobileWorkstation)与医院信息系统、医嘱处理系统的连接,达到对护理信息的实时、快速处理,实现护理信息的共享与综合利用,既方便病史文档的电子书写、查询与保存,又提高了护理工作的时效,规避在转抄、核对等重复机械劳动中可能出现的人为差错,从而有效提高护理安全的管理质量,降低医疗风险,减少护理缺陷和差错的发生。我院在部分专科病房、特需病房等护理单元率先使用了移动工作站,取得较好效果,现报道如下。     

基于HIMSS EMRAM 7标准的医院信息系统在手术患者护理中的应用

目的 :分析基于HIMSS EMRAM 7标准的医院信息系统在手术患者护理中的应用效果。方法 :围绕手术患者医疗信息共享、交接、用药、输血、病理标本交接、灭菌包追溯、医疗废弃物管理等流程实施信息化系统建设。结果:实现手术医疗、护理信息高度共享,做到全程无纸化无缝流程管理,提升患者安全,减少科室运营成本。结论 :HIMSS EMRAM 7评审标准下的手术室信息化系统建设在手术患者护理中的运用可以提升手术患者安全和护理质量管理水平,有效减少成本投入,提升工作效率。     

护理文书书写中存在的法律责任问题

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料 ,并进行归纳、分析、整理形成的医疗工作记录。护理文书书写是关于沟通信息、质量控制、法律依据、科研教育、效益评估的一项重要工作[1] 。护理文书是执行医嘱和护士对病人的病情在住院期间的客观记录。在评价病人在住院期间有医疗争议时 ,护理文书有重要的举证作用。中华人民共和国国务院令第 35 1号《医疗事故处理条例》规定 ,病人有权复印或者复制医嘱单、护理记录等相关资料。因此 ,护理文书书写质量和法律责任越发显得重要。资料与方法1 .一…     

质控信息本在护理文书持续质量改进中的应用与效果评价

目的探讨质控信息本在护理文书持续质量改进中的应用方法及效果。方法自2009年1月开始,根据《山东省医疗护理文书书写规范》和医院质量管理年活动要求的书写标准,建立科室《护理文书书写质量控制信息本》（简称质控信息本）,由护士长和质控小组成员对护理文书进行日常检查,将发现的缺陷记录于质控信息本上,并及时反馈督促整改。随机抽取2008年与2009年出院病历各624份,按前述标准重新评价护理文书质量,比较书写缺陷发生率。结果2009年护理文书缺陷发生率较2008年明显降低,差异有统计学意义（P〈0．01）。结论应用质控信息本可以减少护理文书书写缺陷,是持续改进护理文书书写质量的有效方法。     

手术室护理信息系统在护理管理中的应用

目的探索手术护理信息系统在临床使用的可行性,为临床使用提供依据。方法通过系统中护士工作站与医院HIS系统网络的实时传输,及与手术床旁医疗设备的连续自动采集来进行数据交换。对患者在整个手术过程中产生的信息实行网络化管理。结果实现了所有手术护理文书的电子化,电子护理文书与手工护理文书书写相比,不但速度且质量明显提高;实现了手术的实时收费;为规范手术室管理提供依据;为医学循证带来方便。结论手术护理信息系统的运用与实施,可增加手术室护理人员工作的针对性和主动性,能明显减轻护理人员的劳动强度,提高工作效率。赢得了更多的时间为手术患者和医生服务,提高护理管理的准确性和客观性,是医院信息化管理向临床应用深入的一次成功尝试。     

“反馈信息本”在护理文书书写质量管理中的应用

目的:提高护理文书的书写质量。方法:应用"护理文书书写质量反馈信息本"对护理文书质量进行问题反馈、修正、管理。结果:护理文书缺陷减少,书写质量提高。结论:通过应用"护理文书书写质量反馈信息本",强化了法律意识,转变了观念,实现了对护士人性化的管理,提高了护理文书书写质量。     

护理文书书写中存在的法律责任问题

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料．并进行归纳、分析、整理形成的医疗工作记录。护理文书书写是关于沟通信息、质量控制、法律依据、科研教育、效益评估的一项重要工作。护理文书是执行医嘱和护士对病人的病情在住院期间的客观记录。在评价病人在住院期间有医疗争议时，护理文书有重要的举证作用。中华人民共和国国务院令第351号《医疗事故处理条例》规定，     

济源地区22家医院输血医疗文书调查分析

目的了解输血医疗文书规范操作情况,分析存在的问题,以便采取积极有效的预防措施,规范输血医疗文书书写制度。方法对全市22家基层医疗机构2001～2008年输血相关医疗文书调查,分两个阶段进行分析。结果共调查3300例输血文书1,0项指标均存在不同程度的缺陷,2个阶段对比组之间差异有统计学意义。结论卫生行政部门、医院、血站共同参与输血相关医疗文书管理,加强临床医护人员输血相关知识及文书书写知识培训,严格规范,过程监督,可提高输血相关医疗文书书写质量。     

从病案管理的现状谈医疗纠纷的防范

病案是医院医教研和管理工作信息的重要载体 ,是病人病情及其演变规律的记录。高质量的病案不仅仅是体现一所医院医疗服务质量的重要窗口 ,也是证明医疗行为正确与否的惟一文字证据 ,可以说 ,病案与医疗纠纷的发生、发展及裁决各个过程都息息相关。《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等法律、法规均明确规定有医疗文书的正确书写与管理要求。但是在实际工作中 ,各级医疗单位对医疗文书的管理松紧程度不一 ,许多医务人员法律观念淡漠 ,对医疗文书规范书写的认识不足 ,使得病案书写不规范、管理无序的现象比较普遍 ,由病案而引发的医疗纠纷或使医疗纠纷裁决困难的现象并不少见。为此 ,本期特组织“病案与医疗纠纷”专题 ,分别邀请卫生法学专家、病案管理专家和医院病案质量控制人员从各自角度谈谈病案书写与管理在防范医疗纠纷中的意义 ,希望对广大临床医生有所启示。     

护理文书书写中潜在的法律问题及对策

目的探讨护理人员在书写护理文书中潜在的法律问题及防范对策。方法随机抽查住院患者的护理文书书写病历75份，分析护理文书书写潜在的法律问题。结果通过有效的干预对策，进一步规范了护理文书的书写，应对举证倒置。结论全院护士的法律法规意识得到有效的提升，护理文书书写质量得以提高，护理记录体现了客观、真实、准确、及时和完整性，最大限度地回避了医疗风险，提高了护理质量。     

表格式护理电子文书研发与实施效果

目的 减少护理文书书写时间,确保病人的直接护理时间.方法 借助医院HIS系统开发表格式护理电子文书系统.结果 减少了护士护理文书书写时间,提高了护理文书书写质量(P<0.01).结论 表格式护理电子文书可以缩短护理文书书写时间,提高书写质量.     

基于J2EE技术的康复医学科数字化管理平台的研发与应用

【】目的 改善康复科的整体就诊环境,提升临床康复诊疗服务的质量达到方便患者就医、提升康复医学科综合管理水平、提高康复医学科各项工作的质量和效率、提高康复医学科的社会效益、经济效益和管理效益。方法 研发康复医学科数字化管理平台,利用现代化的信息手段,通过优化业务流程、合理分配资源、完善管理模式,通过软硬件设施结合以达到指导医、护、技进行合理安全的医疗行为;同时,将医疗文书记录数字化,自动生成标准化表格,减少手工劳动量,提高工作效率。结果 解决康复评估及治疗设备信息不能共享,工作流程混乱,医护人员手工录入护理记录单等问题。建立完整的信息化管理系统,采集、存储、分析、归档各种医疗设备中患者信息,生成各种文书。辅助医生做出合理的医疗行为。 结论 康复医学科数字化管理平台的使用,对于提高康复质量,降低医患风险,降低成本、提高效益有十分重要的意义。     

加强书写质量管理 提高护理文书书写质量

护理文书是病历的重要组成部分，是护理人员通过对病人的病情观察、检测、处置、护理等活动获得的有关资料进行记录的文书，是《医疗事故处理条例》中明确规定的“病人有权复印或复制”的客观记录，是解决和处理医疗纠纷的法定依据。所以规范护理文书书写、加强书写质量管理，是保障医务人员和病人双方合法权益的重要保证。我院通过近4年来的质量管理和控制，体会到提高护理文书书写质量重点要抓好以下四个环节的管理。[第一段]     

我院病案首页填写的现状及思考

目的：提高病案首页的书写质量,规范医疗行为,规范医疗文书记录,加强环节质量控制。方法：对我院病案首页填写存在的问题进行总结分析,提出可行性措施和建议。结果：通过对存在的问题及时反馈,为规范医疗文书书写起到了促进作用。结论：面对存在的问题,积极及时的进行总结分析,并提出可行性改进措施,才能确保规范医疗文书书写得到提高,减少医疗纠纷。     

护理文书书写缺陷分析及对策

根据2004年湖南省卫生厅制定的《护理文书书写规范及管理规范》标准,对1600份病历书写质量进行分析。为护理文书书写质量改进提供了依据,促进了护理文书的规范化管理。认为规范和提高护理病历书写质量能有效提高护理人员综合素质,促进护理素质改善。     

医院数字化建设对临床护理工作模式的影响及意义

数字化医院是医院现代化建设的重要标志之一。我院临床医疗引入数字化管理后,实现了全院病人信息资源共享,保证了病人信息、医疗文书的准确性,减少了护士繁琐重复的转抄时间,真正做到了把护士让给病人,保证了护理质量与服务品质。     

ICU信息管理系统在危重症病人救护中的应用成效

目的提高ICU病人监护信息采集的准确性、病人服务满意度及护理工作效率。方法应用ICU信息管理系统进行病人信息、床位管理、医嘱处理、整体护理、电子病历、护理文书、科研统计、系统设置及效果评价。结果应用ICU管理信息系统后缩短了24 h护士书写文书时间,24 h护士床边护理时间明显延长,提高了护士护理文书书写合格率、观察病情及时率和病人对护理工作满意度(P0.01或P0.05)。结论 ICU信息管理系统的应用改进了ICU综合管理模式,提升了护士救护能力和病人满意度。     

医院数字化建设对临床护理工作模式的影响及意义

数字化医院是医院现代化建设的重要标志之一。我院临床医疗引入数字化管理后,实现了全院病人信息资源共享,保证了病人信息、医疗文书的准确性,减少了护士繁琐重复的转抄时间,真正做到了把护士让给病人,保证了护理质量与服务品质。     

集团医院电子病历交换模式研究

随着医疗行业信息化建设的推进 ,为了降低医疗成本、提高医院效益 ,我国相当数量的医院开始组建集团医院。虽然每个医院都已经搭建了医院信息系统 (ＨＩＳ) ,实施了电子病历系统 ,但是如何进一步整合医院信息系统 ,实现病历资源共享已经成为我国集团医院发展的瓶颈。1　电子病历交换的意义　　从病人角度看 ,电子病历交换能为病人就医提供方便。当病人转诊时 ,电子病历可以随病人转入新就诊医院的电子病历系统。远程医疗的基础是病人信息的异地共享 ,电子病历的交换 ,为远程病人信息共享和传递提供了有力的支持 ,电子病历交换也使异地远程会…     

基于医联体智慧医疗的辅助生殖专科护理门诊服务模式的应用成效

目的：探索“三甲医院——下级医院”不孕症联动的辅助生殖专科护理门诊延伸服务的建设内容及模式,实现上下级医院思维同步、知识和信息共享,服务同质、对接和指导无缝隙；同时通过辅助生殖专科护理门诊联动干预来提高患者就诊有效率,减少患者就诊往返次数,帮助患者节约时间成本、经济成本,改善其应对方式,增强治疗信心,提高生活质量,有助于临床妊娠。方法：设立基于医联体智慧医疗平台下的护理门诊实验组和常规护理门诊对照组,分别进行辅助生殖专科护理门诊服务。选取对象为下级医院不孕症患者300例,其中本中心“医联体”辐射点下级患者150例为实验组,非辐射点下级医院患者150例为对照组。周期结束时,对两组患者的患者门诊就诊次数、健康教育知晓率(就诊流程、按时完成检查、及时进入周期治疗、精准执行医嘱)、医学应对测评和生活质量进行测评。结果：基于医联体智慧医疗“三甲医院——下级医院”不孕症联动的辅助生殖专科护理门诊延伸服务模式实验组患者门诊就诊次数明显减少,健康教育知晓率明显高于对照组(P<0.05)；基于医联体智慧医疗“三甲医院——下级医院”不孕症联动的辅助生殖专科护理门诊延伸服务模式实验组不孕症患者面对得分高于对照组,屈服得分低于对照组,实验组不孕症患者生活质量明显高于对照组(P<0.05)。结论：基于医联体智慧医疗的辅助生殖专科护理门诊服务模式有利于实现上下级医院护理思维同步、知识和信息共享,对接和指导无缝隙,从而达到同质化护理服务,进而可有效的减少患者往返医院次数,提高患者健康教育知晓率,改善不孕症患者的应对方式,增加患者积极应对方式,减少其消极应对方式,进而全面提高生活质量。