专科(儿内科)护理记录电子版在优质护理中的应用和研究

目的 探讨专科护理记录电子版在儿科优质护理服务中的应用效果。方法 采用随机对照的方法,将儿内科患儿204例,按护士包干责任制随机分为责任一组 ( 实验组) 和责任二组( 对照组) ,实验组和对照组各102例。实验组由责任护士运用电子编程的专科表格式护理记录单进行电子录入,对照组采用传统护理记录单手工书写。比较两组护士书写每份护理记录的时间(首次新病例记录时间、入院第二天记录时间、常规频度的记录时间、病情变化的记录时间)、及护理人员对两种不同护理文件书写的满意率。结果 实验组的护理记录时间明显低于对照组(P＜0.01),而护理人员的满意率明显高于对照组(P＜0.05)。结论 使用专科护理记录电子版以操作简单、格式规范、时效性强、可在线保存、随时查阅等优点,减少护士书写时间,保证护士有足够的时间承担临床护理工作,对儿科优质护理服务工程效果明显;同时实现了护理文件书写信息化管理。     

我院儿内科医院感染调查分析与护理对策

目的调查和分析我院儿内科医院感染发生情况,制订相应的护理措施,控制和降低医院感染发生率。方法采用回顾性调查方法,对2003年1-12月1723例儿内科出院患儿进行医院感染调查、统计和分析。结果发生医院感染121例,感染率为7.02%;发生感染139例次,例次感染率为8.07%。发生感染的年龄以出生1个月内的早产儿和新生儿感染率最高,差异具有统计学意义(P<0.01)。感染部位以呼吸道居首位,其次是消化道、口腔和皮肤软组织。疾病中以血液系统疾病感染率最高,差异具有统计学意义(P<0.01)。感染危险因素为住院时间长、不合理使用抗生素、小儿呼吸系统和消化系统发育不完善,抵抗力差,易并发感染。结论提高认识,加强医院感染监测工作,保护易感患儿,采取保护性措施降低血液病患儿医院感染率。     

我院儿内科医院感染调查分析与护理对策

目的调查和分析我院儿内科医院感染发生情况,制订相应的护理措施,控制和降低医院感染发生率。方法采用回顾性调查方法,对2004年1~12月1723例儿内科出院病人进行医院感染调查、统计和分析。结果发生医院感染121例,感染率为7.02%;发生感染139例次,例次感染率为8.07%。发生感染的年龄以出生1个月内的早产儿和新生儿感染率最高,差异具有统计学意义(2=69.782,P<0.01)。感染部位以呼吸道居首位,其次是消化道、口腔和皮肤软组织。疾病中以血液系统疾病感染率最高,差异具有统计学意义(2=49.331,P<0.01)。结论提高认识,加强医院感染监测工作,保护易感患儿,做好健康教育,合理使用抗生素,降低医院感染发生率。     

我院儿内科医院感染调查分析与护理对策

目的 调查和分析我院儿内科医院感染发生情况,制订相应的护理措施,控制和降低医院感染发生率.方法 采用回顾性调查方法,对2003年1-12月1 723例儿内科出院患儿进行医院感染调查、统计和分析.结果 发生医院感染121例,感染率为7.02%;发生感染139例次,例次感染率为8.07%.发生感染的年龄以出生1个月内的早产儿和新生儿感染率最高,差异具有统计学意义(P＜0.01).感染部位以呼吸道居首位,其次是消化道、口腔和皮肤软组织.疾病中以血液系统疾病感染率最高,差异具有统计学意义(P＜0.01).感染危险因素为住院时间长、不合理使用抗生素、小儿呼吸系统和消化系统发育不完善,抵抗力差,易并发感染.结论 提高认识,加强医院感染监测工作,保护易感患儿,采取保护性措施降低血液病患儿医院感染率.     

儿内科疾病临床治疗与合理用药分析

目的:探讨儿内科疾病临床治疗情况及合理用药管理策略。方法:选取2019年1月至2019年12月本院儿内科疾病处方300份,采用回顾性分析的方法,探究处方用药的合理性。结果:经研究发现,在300份儿内科疾病处方中,用药不合理处方共计40例,占总数比例为13.33%。而儿内科用药不合理的表现形式,以联合用药不合理为主,占比为62.50%。结论:用药不合理现象的发生,会严重影响儿内科患者的整体治疗效果,令患儿的康复周期大大延长。根据医院儿内科临床治疗中的各类用药不合理问题,采取针对性地解决措施,可以使患儿享受到更加优质的治疗服务,显著加快临床治疗进度,促进患儿身体状况的尽快康复。     

儿内科急性阑尾炎误诊22例分析

目的：分析儿内科急性阑尾炎的误诊原因,以便早期明确诊断和及时治疗。方法：对22例被误诊的急性阑尾炎患儿的误诊情况和误诊原因进行分析。结果：误诊为急性胃肠炎、腹泻病12例,上呼吸道感染6例,肠系膜淋巴结炎4例。患儿均于就诊后24~72 h转入普外科经手术治疗证实为急性阑尾炎。结论：病史询问不详,对小儿阑尾炎的临床特点认识不足、警惕性不高,早期腹部体征不明显、查体不合作,科室间的沟通协作不足,是小儿阑尾炎误诊的主要原因。对诊断存疑虑者应积极、及时与相关科室联系,请其协助诊治,以求早期明确诊断和妥善治疗。     

护理记录程序的建立与应用效果研究

目的探讨如何连续、全面、系统的观察和记录护理工作全过程。方法通过设计使用一系列表格式护理记录单,建立护理记录程序,记录护理工作的全过程,使护理记录内容客观、准确。结果实施前后护士书写护理记录满意度比较,初级护士书写同一病种护理记录单所用时间比较、护理记录单书写质量得分比较以及住院患者对护理工作满意度比较,差异均有统计学意义(P0.05)。结论设计使用一系列表格式护理记录单,记录护理工作全过程,建立护理记录程序,达到了简化书写内容、方便护士记录、缩短护士的书写时间的目的。同时突出专科专病特点,提高了护士护理记录书写满意度和记录内涵质量,提高了护理记录科学性和规范性。     

患者出入院的一般护理记录模板的使用及体会

1护理记录的内容要求 护理记录是护士每日工作的一项内容,是体现护理人际沟通的重要方式,也体现了护理质量,成为评价医院护理工作与护理管理水平的重要依据之一。护理记录应体现3个随时3个重点3个不能有。即有病情变化随时记,发现问题随时记,特殊检查、治疗用药及手术前后随时记;重要记录客观事实,重点记录护理行为,重点记录确实做过的事情;主观描述、判断结论不能有,自相矛盾的记录不能有,含糊其辞的记录不能有。使护理人员从观念上转变,思想上重视,行动上落实。切实培养护士自觉运用护理程序指导工作的能力,将护理程序贯穿于护理工作的始末,从而达到规避风险的目的。笔者根据在大内科临床工作经验使用的一般护理记录模板,供广大护理同仁讨论、完善。     

儿内科急性阑尾炎误诊分析

目的探讨首诊于儿内科小儿急性阑尾炎患儿的临床特点,提高早期诊断率,减少并发症。方法对2003年5月至2009年4月首诊于上蔡县人民医院儿内科的33例急性阑尾炎患儿的临床资料进行回顾性分析。结果本组患儿均于就诊后24～48 h内转入外科,33例经手术治疗均证实为急性阑尾炎,其中16例阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎。结论对无明确病因的急性腹痛、发热、呕吐、腹泻患儿应高度警惕阑尾炎的可能,耐心细致的体检和动态观察腹部体征变化是降低误诊率的关键。     

心血管内科专科护理质量指标的构建研究

目的建立心血管内科专科护理质量指标,为评价心血管内科专科护理服务效果,促进专科护理质量的持续改进以及为卫生行政部门和医院管理者制定相关政策提供依据支持。方法采用文献回顾、临床调研、专家咨询的方法对指标框架进行初步拟订;采用德尔菲法进行指标的筛选与论证。结果确立心血管内科护理质量评价指标为3级结构模式;设有一级指标3个,二级指标9个,三级指标41个。两轮专家函询问卷回复率分别为81.82%和94.44%,权威系数分别为0.82和0.84,变异系数范围0~0.24,协调系数为0.121~0.389,P0.05。结论基于Delphi法构建的心血管内科护理质量评价指标,为心血管内科护理质量的评价提供了科学的测评工具,值得推广。     

Measuring nursing benefits of an electronic medical record system: A scoping review

BackgroundNurses are expected to be the largest users of electronic medical records in hospitals. Literature specific to measuring the impacts of an electronic medical record implementation on the quality of nursing work has not been examined.AimReport a scoping review to identify measures useful to evaluate the nursing benefits of electronic medical records implementation in the Australian hospital context.MethodsSearch terms included combinations of synonyms for: nursing, electronic medical record, and healthcare quality. Data were extracted from eligible papers using an established five-step scoping review process. Eligible papers and extracted data were independently checked by two reviewers.Findings120 papers were located by systematic searching of five databases and grey literature from peak bodies. A framework integrating three domains of nursing work with Donabedian’s quality model resulted in a matrix of 168 measures relevant to evaluating technology impact on the quality of nursing work.DiscussionMeasures addressed structures, processes and outcomes of nursing work for fundamental nursing care and harm prevention; however a gap emerged in relation to measuring individualised nursing care. Variability in measures and mixed reports of impacts of electronic medical records on nursing work and patient care delivery were identified.ConclusionThe scoping review identified measures useful to inform a quality assessment framework to examine nursing benefits of electronic medical records in Australian hospitals. Next steps include testing the validity, reliability and sensitivity of indicators to evaluate the impact of an implementation strategy. Future research should identify measures to examine quality of individualised care.     

表格式护理电子文书研发与实施效果

目的 减少护理文书书写时间,确保病人的直接护理时间.方法 借助医院HIS系统开发表格式护理电子文书系统.结果 减少了护士护理文书书写时间,提高了护理文书书写质量(P<0.01).结论 表格式护理电子文书可以缩短护理文书书写时间,提高书写质量.     

The experience of home nurses with an electronic nursing health record

DE VLIEGHER K., PAQUAY L., VERNIEUWE S. & VAN GANSBEKE H. (2010) The experience of home nurses with an electronic nursing health record. International Nursing Review Background: Electronic records are currently being introduced in both the hospital and the home care setting. However, there are few studies focusing on the evaluation of an electronic nursing record (ENR) from applicability to technicality and soft‐ and hardware, and from the perspective of home nurses. Aim: The study aims to evaluate home nurses' experiences with an ENR. Methods: A qualitative, explorative study was used by means of 13 in‐depth interviews with home nurses, head nurses and Administrators, and four focus groups with a total of 24 home nurses. All participants were employees of the Wit‐Gele Kruis, an organization for home nursing in Flanders, Belgium. Findings: This study revealed three levels that feature the implementation and integration of an ENR in home nursing: the preparation, the technicality of the ENR and the ‘user’ as an individual. Despite technical difficulties, the home nurses are willing to give the ENR a chance, because they believe in its value. But, at the same time, they are trying to find a balance between this belief and their capacity to learn to work with an IT device. This involves the need to integrate the ENR in their daily work, to meet their responsibility towards the patient and their belief that his care comes first, the impact of technical difficulties on their workload and the integration of the ENR in their personal lives. Conclusion: This study provided insights in the necessity for a multilevel approach when implementing an ENR in home nursing.     

危重病电子护理记录单的应用与效果

目的探讨危重病电子护理记录单的应用及效果。方法分析比较危重病电子护理记录单应用前后书写时间、书写中存在的问题,评价其应用效果。结果手工书写24h危重护理记录所需时间平均为（63．65±4．50）min,使用电子护理记录单后所需时间平均为（33．40±3．10）min,两组比较差异具有统计学意义（t=24．76,P〈0．01）,危重病电子护理记录单的应用明显减少了护理人员用于书写文书的时间;在保证记录的整体效果、及时性、准确性、规范性等方面优于手工护理记录,差异均有统计学意义（P〈0．01）。程序中质控点的设定方便护理文书的检查、质控。结论危重病电子护理记录单的使用提高了护理人员的工作效率,提高了护理质量,保障了患者的安全。     

应用IS09000族标准进行神经内科护理记录单质量控制的研究

目的 通过应用IS09000族系列标准对神经内科护理记录单进行质量管理.方法 制定标准化神经内科护理记录单小组质量检查标准和护士长审核程序.通过自查、小组检查、护士长终审3个控制点保证书写质量.运用Likert4点评分法,比较管理前后各110份护理记录单.结果 两组有显著差异性(P＜0.01).结论 通过应用IS09000族标准规范了神经内科护理记录单的管理三级管理模式能有效控制质量点,全面提升护理记录质量.     

电子护理文书在临床护理工作中的应用

目的:探讨电子护理文书在临床护理工作中的应用效果。方法:随机选取100份在临床护理工作中使用电子护理文书的护理记录(观察组)和100份使用手写护理文书的护理记录(对照组),对其护理记录中的书写质量、时间及相关存在问题进行统计分析、比较。结果:观察组在书写质量、书写时间等整体效果上均优于对照组(P<0.05,P<0.01)。结论:在临床护理工作中使用电子护理文书,其书写时间短、操作简单、速度快、质量高,对提高护理工作效率有重要意义。     

临床电子护理病历的开发及使用

阐述了开发临床电子护理病历的意义,文章结合临床护理工作的实际。需要,提出了临床电子护理病历的实用书写方法。包括各护理模板的设计及其功能与使用方法,如：一般护理记录单,危重患者护理记录单,压疮预防监控传报单等的设计及使用方法。总结了临床电子护理病历使用效果和体会。     

重症监护室护理记录单的改进与应用

目的 对重症监护室原有的护理记录单进行改进,使其更全面细致地反映重症监护室病人的病情变化和护理过程,减少护士记录时间.方法 在我院原重症监护护理记录单的基础上,增加了监护项目、用英文缩写字母或数字代替文字记录.结果 经过1年的培训、应用和完善,重症监护室的护士已经全部掌握了记录方法,缩短了记录时间.结论 新版〈重症监护护理记录单〉,达到了记录的便捷与高效,使及时记录得以落实,减轻了书写工作量,使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务.     

品质圈活动在提高护理病历书写质量中的应用

目的 探讨护理病历书写存在的问题与对策。方法 采用品质圈（QC）活动方法和步骤，采用头脑风暴法对护理病历存在的问题进行原因分析，制定对策，继而实施对策，评价效果，建立制度。结果 随机抽查100份病历，缺陷处从活动前417处降至活动后83处。结论 通过QC活动使护理人员自觉利用业余时间参与法律知识、病历书写规范、医德医风、专业技能培训，自觉遵守质控奖惩办法，从而达到“有错则改”的目的，确保了护理病历的书写质量。