3所医院内外科护理记录缺陷原因分析与干预措施

目的报道护理记录中存在客观、真实、准确、及时、完整等"五性"缺陷,分析原因,主动干预,回避医疗风险.方法普法及护理记录书写规范教育培训,增强对护理记录在医疗纠纷或医疗事故中重要举证作用的认识,规范医疗护理行为;管理者把护理记录质量监控的重点放在具体护理工作上,分层把关,全程质控.结果护士的法律法规和自我保护意识增强,诊疗护理常规落实,护理记录基本功、规范化记录水平提升,体现了护理记录的客观、真实、准确、及时和完整,提高了医疗质量.结论主动负责的干预措施能有效地预防医疗纠纷.     

3所医院内外科护理记录缺陷原因分析与干预措施

目的报道护理记录中存在客观、真实、准确、及时、完整等“五性”缺陷，分析原因，主动干预，回避医疗风险。方法普法及护理记录书写规范教育培训，增强对护理记录在医疗纠纷或医疗事故中重要举证作用的认识，规范医疗护理行为；管理者把护理记录质量监控的重点放在具体护理工作上。分层把关，全程质控。结果护士的法律法规和自我保护意识增强，诊疗护理常规落实，护理记录基本功、规范化记录水平提升，体现了护理记录的客观、真实、准确、及时和完整，提高了医疗质量。结论主动负责的干预措施能有效地预防医疗纠纷。     

3所医院内外科护理记录缺陷原因分析与干预措施

笔者报道护理记录存在客观、真实、准确、及时、完整等“五性”缺陷。分析其原因是护士法律观念淡薄，自我保护意识不强；缺乏书写记录基本功；分层把关、全程质控脱节；诊疗规范、常规不到位；为此．采取干预措施：进行普法及护理记录书写规范教育培训，增强护理记录在医疗纠纷或医疗事故中重要举证作用的认识，规范医疗护理行为；管理者把护理记录质量监控的重点放在具体护理工作环节上；加大执行常规、制度的力度。认为主动负责干预护理文书缺陷，有效地增强了护理记录的客观、真实、准确、及时和完整等“五性”，提高了病历书写规范水平。     

护理记录中存在的潜在法律问题

护理记录反映了护士在观察、处置患者过程中的行为，是检查和衡量护理质量的重要原始文字记载。是解决医疗纠纷，处理保险赔付的重要法律依据，因此护理记录不仅要求文字清晰，表达准确，还要求能真实、客观、清楚地反映患者病情的发生、发展与治疗护理活动的全过程。同时，也要反映护理人员准确、及时执行医嘱的过程。护理记录作为客观资料必须客观、真实、准确、及时、完整。     

一般护理记录存在的问题与对策

新的《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》已经从 2002年 9月 1日开始实施。《病历书写基本规范》要求护士对病人住院期间的护理全过程必须客观、准确、真实、及时、完整地记录, 《医疗事故处理条例》中规定所有的护理文件都是病人或家属随时复印或复制的客观资料。病历书写客观、真实、及时、准确、完整, 以及保存的完好性, 是判断护理行为正确、及时、有效、安全的主要依据。随着《医疗事故处理条例》的实施及广大人民群众的法律意识的提高, 医疗纠纷日渐上升, 故护理记录的真实、客观、完整, 对保护护士及病人的合法权益就显…     

应用护理程序写好护理记录

我院的护理记录书写是从2003年开始至今,几年来进行过多次书写内容培训,要求书写及时、内容客观、准确。通过几年我院质控小组的抽查与评比,认为护理记录一定要按护理程序书写。只有这样才能使护士观察病人及时、准确,书写记录客观真实,体现以病人为中心的整体护理内涵。现将我们几年来书写中存在的问题进行分析,并提出相关对策。1存在的问题1.1法律意识淡薄我们过去写的整体护理病历,不随病历归档,在相应引起的医疗纠纷中不做证据出现。长期以来造成护理人员法律意识淡薄,以致有些护士书写日期不准确、记录不及时、内容不确切,卷面有涂、刮…     

1200份透析护理记录质量分析

透析护理记录是医院血液透析病人医疗文书中的一个重要组成部分，是血液透析专业护士记录病人血液透析过程中生命体征、病情观察、执行医嘱及护理措施的客观资料，它记载了血液透析病人治疗、护理的全过程，反映了病人病情的演变，是血液透析护理质量控制的重要部分。根据广西壮族自治区卫、生厅实施的《中医、中西医结合病历书写规范》，按照病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整的基本要求，我们在实践中不断完善血液透析护理文书书写质量标准和三级质控检查制度，对血液透析护理记录书写进行了改进并应用于临床，取得了良好效果。现将我院2004年抽查1200份血液透析护理记录质量检查结果进行分析，以探讨提高血液透析护理记录质量的方法与改进措施，现介绍如下。     

危重患者护理记录缺陷原因分析与干预措施

目的：报道危重患者护理记录中存在涂改、语法错误、及时性、连贯性、准确性、专科特点等缺陷，分析原因，主动干预，回避医疗风险。方法：护理记录书写规范教育培训，增强对护理记录在医疗纠纷或医疗事故中重要举证作用的认识，规范医疗护理行为；管理者把护理记录质量监控的重点放在具体护理工作上，分层把关，全程质控。结果：护士的法律法规和自我保护意识增强，诊疗护理常规落实，护理记录基本功、规范化记录水平提升，体现了护理记录的客观、真实、准确、及时和完整，结论：主动负责的干预措施能有效地预防医疗纠纷。     

新护士在护理文书书写方面的缺陷分析及对策

护理文书是病案资料的重要组成部分,既可反映患者的病情变化与治疗情况,又为日后医疗纠纷提供直接证据.因此,护理记录应及时、客观、真实地反映对患者的护理过程和病情转归情况.为进一步提高护理文书书写质量,防范医疗护理纠纷,我科通过五级检查的模式对在科病历的检查与抽查,分析缺陷原因,提出对策,提高了新护士对护理文书书写的质量.现报道如下.     

神经外科护理记录缺陷分析及对策

护理记录在临床护理、教学科研及处理医疗纠纷中的重要性和特殊性不言而喻,且神经外科病人大多数病情危重、变化快,损伤累及中枢神经系统,护理记录书写水平要求更高.因此,如何提高神经外科病人护理记录质量,使记录更客观、真实、及时、准确、完整,是护理管理者要解决的一个重要问题.     

护理记录的改革与实践

随着《医疗事故处理条例》的颁布及最高人民法院关于“举证责任倒置”的规定,医疗纠纷呈上升趋势[1] 。为防范医疗纠纷,我院努力提高护理人员的法律意识,改革旧的护理记录内容,规范护理记录,取得了较好的效果。现介绍如下。1　提高护理人员对护理记录的认识　　护理记录是反映病人住院期间护理的全过程,它是病历的重要组成部分,书写必须客观、真实、准确、及时、完整。护理记录必须客观地反映病人病情发生发展及诊疗护理过程中病人对护理的需求、实施的护理措施及护理效果,这些资料的来源都需要通过护理评估来获取。真实就是要实事求是,保证…     

应用护理程序 写好护理记录

我院的护理记录书写是从2003年开始至今，几年来进行过多次书写内容培训，要求书写及时、内容客观、准确。通过几年我院质控小组的抽查与评比，认为护理记录一定要按护理程序书写。只有这样才能使护士观察病人及时、准确，书写记录客观真实，体现以病人为中心的整体护理内涵。现将我们几年来书写中存在的问题进行分析，并提出相关对策。     

改革护理记录模式全面提升护理质量

护理记录是指在病人入院至出院期间 ,护士按照护理程序及医嘱 ,对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录[1] 。为了使护理记录达到客观、真实、准确、及时、完整的目标 ,并且具有法律意义 ,根据浙江省护理记录书写规范及医疗事故处理条例 ,参考日本的护理记录书写方法 ,结合国情 ,改革了护理记录书写模式。于 2 0 0 2年 6月开始采用“S(subjective)、O (ob jectvity)”记录模式 ,收到了理想效果。现将做法报告如下。1　方法1.1　一般病人护理记录　是指护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录。1.1.1　记录单格式…     

儿科护理文书书写常见问题及对策

护理文书书写是护士针对护理对象进行的一系列护理活动的客观反映,它可衡量护理的质量,提供治疗的依据,是法庭的证据.在医疗事故争议中,病历成为医患双方共同关注的焦点,而护理记录更是判定责任的重要依据.因此,护理人员应以科学的态度客观、真实、准确、及时、完整的书写护理记录.     

护理文书书写中存在的问题及对策

护理文书是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载,无论在临床医疗与护理、护理科研与教学、护理管理及法律上均有重要价值。如发生医疗纠纷或病人涉嫌刑事案件时,完整、可靠的护理记录可提供当时诊治的真实经过,使其成为重要的法律证据或线索。因此,护士应及时、准确无误、完整地书写好护理记录,以保证其法律的严肃性。如何提高护理文书书写质量,使记录更及时准确、完整,现结合我院护理文书书写中存在的问题提出自己的看法。1护理文书记录中存在的问题1.1重操作轻记录或记录不及时对于病情较稳定的病人,医护人员易麻痹大意…     

骨科表格式电子版一般护理记录单的设计与临床应用

护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录[1],本医疗文书的重要组成部分,也是作为处理医疗事故及医疗纠纷的法律依据,所以如何客观、真实、准确、及时、完整地守成护理记录是护理管理者关注的问题,本院结合2008年江苏省卫生厅<关于推行表格式护理文件的实施意见>,2009年7月设计了骨科表格式一般护理记录单电子版,并进行了临床应用,现报告如下.     

护理记录中书写缺陷及对策

护理记录是护士根据医嘱及病情对患者住院期间护理过程进行客观、真实、及时、完整的记录.     

护理记录中书写缺陷及对策

护理记录是护士根据医嘱及病情对患者住院期间护理过程进行客观、真实、及时、完整的记录.     

护理记录中书写缺陷及对策

护理记录是护士根据医嘱及病情对患者住院期间护理过程进行客观、真实、及时、完整的记录.     

护理记录中书写缺陷及对策

护理记录是护士根据医嘱及病情对患者住院期间护理过程进行客观、真实、及时、完整的记录.