免疫抑制剂在非清髓性造血干细胞移植预处理中的应用

非清髓性造血干细胞移植(non-myeloablative stem celltransplantation,NST)已经广泛应用于血液系统恶性疾病、某些实体器官肿瘤以及非恶性疾病的治疗,在某些疾病方面有取代标准移植的趋势.NST的预处理方案中应采用较强的免疫抑制剂,以促进供者细胞的植入,通过移植物抗肿瘤效应(GVT)来清除受者造血细胞及肿瘤细胞[1].随着对NST研究的深入,越来越多的免疫抑制剂被用于NST预处理方案中,现就NST预处理中常用的免疫抑制剂的作用机制、研究进展及临床应用、不良反应作一综述.     

非清髓性异基因造血干细胞移植治疗高龄白血病

背景：非清髓异基因造血干细胞移植减轻了预处理强度,减少了移植相关的死亡。 目的：分析非清髓性异基因造血干细胞移植治疗老年急性白血病的疗效及其安全性。 方法：71岁急性单核细胞白血病M5b 患者1例,行非清髓性异基因造血干细胞移植。供者为患者同胞弟弟,60岁,HLA 5个位点相合,ABO血型相同。预处理用药包括采用氟达拉滨、塞替派、环磷酰胺和马利兰针剂。移植物抗宿主病预防用抗胸腺球蛋白、巴利昔单抗、环孢素A、麦考酚酯肠溶片及丙种球蛋白,移植后并发症防治和支持治疗：更昔洛韦防治巨细胞病毒感染、前列腺素E1、丹参、肝素及熊去氧胆酸防治肝静脉闭塞症,预处理后外周血中性粒细胞低于0.5×109 L-1时开始予粒细胞集落刺激因子5 μg/(k g•d)促进造血重建。必要时输注辐照的浓缩红细胞和血小板,供者采用粒细胞集落刺激因子,连用 7 d,第6,7天采集外周血造血干细胞,当天输注给患者。 结果与结论：移植后28 d完成造血重建。移植后50 d,行STR检测结果显示供受者100%一致。移植后+20~30 d陆续出现“出血性膀胱炎”、“败血症(洋葱伯克霍尔德菌胞菌)”,移植后2个月出现黄疸、肝功能损害,诊断“急性移植物抗宿主病Ⅲ度(肝脏,3级) ”,经过抗感染、保肝、调整免疫抑制药物治疗后病情缓解。结果表明采用以氟达拉滨为基础的非清髓性外周血造血干细胞移植治疗有多种合并症老年急性白血病是一种有效安全的方法。     

非清髓异基因造血干细胞移植治疗低增生性MDS1例并文献复习

目的探讨非清髓性异基因外周血造血干细胞移植治疗低增生性骨髓增生异常综合征（MDS）的疗效,观察其植入及并发症的发生情况。方法我院诊断为低增生性MDS患者1例,采用氟达拉滨＋阿糖胞苷＋环磷酰胺的非清髓预处理方案,环孢素A＋甲氨蝶呤＋骁悉预防移植物抗宿主病。结果 STR-PCR证实移植后30d及3个月骨髓植入为完全供者型,移植后3个月发生多发性脑梗塞,6个月出现面部皮疹及口腔溃疡,通过调整免疫抑制剂及输注间充质干细胞（5×10^7/次,2次）后症状明显好转。结论非清髓性异基因外周血造血干细胞移植治疗低增生性MDS获得较好的疗效。     

用Flu和Ara-c的改良方案预处理后自体造血干细胞移植治疗急性白血病临床观察

目的评价采用氟达拉滨（Flu）和阿糖胞苷（Ara-c）改良的预处理方案进行自体造血干细胞移植（AHSCT）治疗急性白血病的安全性和疗效。方法27例急性白血病患者,其中男性18例,女性9例;年龄12～51岁,中位年龄20岁。急性淋巴细胞白血病（ALL）21例;急性髓细胞性白血病（AML）5例。均采用包含Flu和Ara-c的预处理方案进行AHSCT,方案包括全身照射（TBI）7～8Gy或白消胺（Bu）3.2mg/（kg·d）×3d联合环磷酰胺（Cy）50mg/（kg·d）×2d、Flu30mg/（m^2·d）×3d、Ara-c2g/（m^2·d）×3d。结果除1例患者早期死亡外,所有患者均成功重建造血系统,中性粒细胞恢复至大于0.5×109/L、血小板恢复至20×109/L的中位时间分别为11（9～19）d和16（10～55）d。预处理过程中无严重不良事件发生,移植相关死亡率（TRM）7.4%（2例）。4年总体复发率（RR）、TRM和无病生存率（DFS）分别为38.8%±10.3%、9.3%±5.7%、60.8%±9.8%。结论在AHSCT治疗急性白血病中,以Flu、Ara-c改良的TBI/Cy或Bu/Cy预处理方案髓外毒性小,无病生存率较高,可作为急性白血病预处理的一种有效选择。     

以FCA预处理的造血干细胞移植治疗SAA的临床研究

目的探讨以氟达拉滨（Flu）、低剂量环磷酰胺（CTX）和抗胸腺细胞球蛋白（ATG）为预处理的FCA方案异基因造血干细胞移植治疗重型再生障碍性贫血（SAA）的疗效及安全性。方法用FCA预处理方案预处理移植治疗SAA-Ⅰ型和SAA-Ⅱ型患者各2例,其中同胞供者人类白细胞抗原（HLA）低分辨配型（6/6位点）全相合的骨髓联合外周血造血干细胞移植3例、非血缘关系高分辨HLA配型（10/10位点）全相合的外周血造血干细胞移植1例。同胞供者的预处理方案：Flu30mg·m-2d-1×5d,CTX50～60mg·kg-1d-1×5d,ATG3mg·kg-1d-1×3d。非血缘关系的预处理方案：CTX20mg·kg-1d-1×2d,ATG5mg·kg-1d-1×3d,Flu30mg·m-2d-1×4d。移植物抗宿主病（GVHD）的预防：均采用低剂量环孢素A（CsA）联合低剂量短程甲氨蝶呤（MTX）,非血缘关系移植加用霉酚酸酯（MMF）0.5gbid,＋1d～＋28d。观察移植并发症、输血量、造血重建、嵌合体和生存状态。结果 4例患者均获得造血干细胞的成功植入,移植后中性粒细胞绝对值（ANC）〉0.5×109/L的时间为＋10d～＋15d,血小板（PLT）〉20×109/L的时间为＋10d～＋20d,移植后输注红细胞3～6U,血小板4～10U,随访7～42个月,完全供者嵌合体,血液学完全缓解;患者1出现广泛型慢性移植物抗宿主病（cGVHD）,死于多脏器功能衰竭,其余3例无病生存,其中非血缘关系移植的患者4发生轻度局限型cGVHD和巨细胞病毒血症,经过治疗很快控制。结论 Flu、低剂量CTX和ATG的FCA预处理方案的异基因造血干细胞移植治疗SAA的疗效肯定,患者耐受性好,值得推广。     

清肿瘤性异基因造血干细胞移植

标准的清髓性异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)对于需代替治疗的造血与免疫系统的非恶性疾病,应当是合理或足够的;然而,对于恶性血液病患者,清除患者骨髓造血组织,成功重建异体正常造血与免疫系统,并不一定能完全治愈恶性血液病,因为白血病(干)细胞并非只限骨髓中存在,它可浸润骨髓之外的其他任何组织。临床实践证实,allo-HSCT后仍然有30%左右的患者疾病复发,特别是具有高危因素或难治复发患者复发率可高达40%～70%以上。这些复发的白血病细胞几乎全系源自患者移植前本身的白血病细胞,其中半数患者以髓外部位复发开始,有证据提示,清髓性移植并没有完全杀灭患者体内的白血病细胞,特别是那些对化放疗不敏感或栖居在髓外"庇护所"中的白血病干细胞,最终导致疾病复发。因此笔者提出并建立了一个清肿瘤性异体造血干细胞移植(TAHSCT)的概念,在临床上对其进行了初步的探讨。其内容贯穿于移植技术全过程的各个环节,但主要为应用个体化清肿瘤性预处理方案和加强移植后免疫治疗。     

小鼠非清髓外周造血干细胞移植后供者淋巴细胞输注的实验研究

目的:探讨受者皮肤致敏后的供者淋巴细胞输注对受者嵌合状态的影响及供者嵌合比率与混合淋巴细胞反应(MLR)和受者重建的T细胞亚群间的关系。方法:受鼠C57BL/6小(H-2b)第0天接受X射线全身照射,4小时内移植经rhG-CSF动员后的BALB/c小鼠(H-2d)外周血干细胞2×107个,第2天腹腔注射环磷酰胺200mg/kg,并分别于第28天输注致敏/未致敏的供者淋巴细胞2×106个。结果:移植后第21天模型组小鼠PCR检测结果均呈混合嵌合(MC)状态;致敏后DLI的受鼠60天时转变为完全供者嵌合(CC),CD4+/CD8+T淋巴细胞比值早期下降,60天时有所升高,仍略低于正常水平,MLR呈现供者特异性低反应性;未致敏的DLI受鼠嵌合率虽稍有上升,仍为MC,CD4+/CD8+比值早期升高,后期降至正常水平,MLR供者反应性亦有所下降。结论:经rhG-CSF动员后可以成功建立非清髓性allo-PBSCT小鼠MC模型;经受者皮肤致敏后的DLI能够诱导稳定的CC,高比率嵌合与供者CD4+/CD8+比值下降及MLR的特异性免疫低反应性间具有良好相关性。     

非去髓性预处理的研究进展

造血干细胞移植前需进行预处理。传统方法是给予大剂量的放化疗,以最大限度地清除患自身的骨髓组织,这种方法被称为骨髓清除性预处理方案或去髓性预处理方案。最近几年基于免疫学的发展,部分学提出了去非去髓性预处理的新策略,并在实践中获得成功。本就其作用机理及临床应用等方面进行综述。     

清髓性和非清髓性干细胞移植后树突状细胞亚群的动态观察

探讨不同预处理方法移植后树突状细胞亚群早期重建情况。采用三色流式细胞仪动态检测不同移植方法后早期患者外周血树突状细胞亚群DC1(Lin-HLA-DR+CD11c+)、DC2(Lin-HLA-DR+CD123+)水平。结果:清髓性干细胞移植组包括同胞全相合干细胞移植和HLA半相合移植,移植后14dDC1分别为0.093%±0.091%,0.090%±0.064%,DC2为0.056%±0.026%,0.130%±0.036%,二者差别无统计意义。非清髓性干细胞移植组移植后14dDC1为0.223%±0.084%,DC2为0.360%±0.023%,非清髓性干细胞组DC1、DC2略低于正常对照组,和清髓性移植组相比,非清髓性干细胞组明显增高,P<0.05,二者差别有统计学意义。移植前的预处理方案强度影响树突状细胞亚群重建。     

阿糖胞苷联合氟达拉滨治疗对异基因造血干细胞移植患者预后的影响及预后影响因素

目的:探究阿糖胞苷联合氟达拉滨治疗对异基因造血干细胞移植患者预后影响及相关影响因素.方法:回顾性分析2014年3月至2017年8月在四川大学华西医院接受异基因造血干细胞移植的174例患者的资料,将行造血干细胞移植前采用阿糖胞苷联合氟达拉滨、阿糖胞苷联合柔红霉素进行预处理患者分为研究组(n=94)与对照组(n=80),比...     

造血干细胞移植预处理对患者肝功能的影响

目的探讨造血干细胞移植预处理对患者肝功能的影响。方法用全自动生化仪对预处理前、后患者的肝功能项目进行检测。结果40例患者预处理前后的肝功能检测项目总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、球蛋白(GLO)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰基转移酶(GGT)、总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBiL)、TBiL／DBiL和间接胆红素(IBiL)均值均有明显的差异，前3项浓度降低，余者升高；而A／G、AST／ALT、总胆汁酸fTBAl和麝香草酚浊度试验(TTT)无明显差异。结论预处理能导致患者肝功能异常，表明预处理后患者的肝细胞和／或胆管受损。     

异基因造血干细胞移植后的相关并发症及危险因素

背景：有效预防和治疗异基因造血干细胞移植后并发症是提高患者存活率的重要因素。 目的：分析异基因造血干细胞移植后相关并发症的发生和危险因素。 方法：应用文献检索的方法获取异基因造血干细胞移植后相关并发症研究的文献,对符合研究标准的文献进行深入的数据分析,文章选取异基因造血干细胞移植后极易发生的并发症进行分析,如肺部并发症、真菌性败血症、巨细胞病毒感染以及中枢神经系统并发症等。 结果与结论：异基因造血干细胞移植后易出现肺部并发症,而且死亡率较高,肺部并发症的发病机制可能与移植物抗宿主病和巨细胞病毒抗原血症相关。异基因造血干细胞移植后真菌性败血症病原菌以假丝酵母菌属为主,死亡率较高,应二级预防性和早期经验性抗真菌治疗。更昔洛韦、膦甲酸钠对异基因造血干细胞移植后巨细胞病毒感染的治疗有效。中枢神经系统并发症在异基因造血干细胞移植后发生率较低,但在治疗过程也不容忽视。异基因造血干细胞移植后相关并发症的发生与多种危险因素有关,在临床治疗过程中要对相关因素采取预防措施,减少并发症的发生,提高患者的存活率。     

Clinical tolerance in allogeneic hematopoietic stem cell transplantation

Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) has been a curative therapeutic option for a wide range of immune hematologic malignant and non-malignant disorders including genetic diseases and inborn errors. Once in the host, allogeneic transplanted cells have not only to ensure myeloid repopulation and immunological reconstitution but also to acquire tolerance to host human leukocyte antigens via central or peripheral mechanisms. Peripheral tolerance after allogeneic HSCT depends on several regulatory mechanisms aimed at blocking alloimmune reactivity while preserving immune responses to pathogens and tumor antigens. Patients transplanted with HSCT represent an ideal model system in humans to identify and characterize the key cellular and molecular players underlying these mechanisms. The knowledge gained from these studies has allowed the development of novel therapeutic strategies aimed at inducing long-term peripheral tolerance, which can be applicable not only in allogeneic HSCT but also in autoimmune diseases and solid-organ transplantation. In the present review, we describe Type 1 regulatory T cells, initially discovered and characterized in chimeric patients transplanted with human leukocyte antigen-mismatched HSCT, and how their presence correlates to tolerance induction and maintenance. Furthermore, we summarize different cell therapy approaches with regulatory T cells, designed to facilitate tolerance induction, minimizing pharmaceutical interventions.     

HLA单倍体相合与全相合外周血造血干细胞移植后的急性移植物抗宿主病

背景：异基因外周血造血干细胞移植成为造血干细胞移植的主要方式,近年来HLA单倍体相合造血干细胞移植因供者来源广泛在临床应用较多,急性移植物抗宿主病仍是影响移植成功率的主要因素。 目的：观察亲缘HLA单倍体相合与全相合异基因外周血造血干细胞移植后急性移植物抗宿主病的发生特点,探讨降低急性移植物抗宿主病发生率的方法及单倍体造血干细胞移植应用于临床的意义。 方法：行异基因外周血造血干细胞移植的患者52例,其中HLA全相合组31例,单倍体组21例。HLA单倍体组采用改良马利兰/环磷酰胺+兔抗人胸腺T细胞免疫球蛋白预处理方案,HLA全相合组采用改良马利兰/环磷酰胺预处理方案。移植物抗宿主病的预防采用短程甲氨蝶呤+环孢素A+吗替麦考酚酯的方案。 结果与结论：52例患者均获得完全持久干细胞植入。其中,急性移植物抗宿主病发病率为48%(25/52),Ⅲ-Ⅳ度急性移植物抗宿主病发病率为23%(12/52);全相合组及单倍体组急性移植物抗宿主病累积发病率分别为39%(12/31)和62%(13/21)(P > 0.05);全相合组及单倍体组Ⅲ-Ⅳ度急性移植物抗宿主病累积发病率分别为10%(3/31)和43%(9/21)(P < 0.05);发生于移植后+30 d、+31 d-+60 d、+61 d-+100 d的急性移植物抗宿主病类型分布差异无显著性意义(P > 0.05);发生在移植后+30 d内的急性移植物抗宿主病发生率高于移植后   +31 d-+60 d和+61 d-+100 d;发生急性移植物抗宿主病组和无急性移植物抗宿主病组复发率、2年无病生存率差异无显著性意义(P > 0.05),全相合组与单倍体组相比复发率差异无显著性意义(P > 0.05),2年无病生存率前者高于后者(P < 0.05)。说明采用上述移植方案,单倍体组安全性与疗效接近全相合组;在缺乏HLA相合供者时,单倍体造血干细胞移植是治疗恶性血液病的重要方法。中国组织工程研究杂志出版内容重点：干细胞;骨髓干细胞;造血干细胞;脂肪干细胞;肿瘤干细胞;胚胎干细胞;脐带脐血干细胞;干细胞诱导;干细胞分化;组织工程全文链接：     

异基因造血干细胞移植治疗两例粘多糖累积症患儿

目的 探索造血干细胞移植治疗粘多糖累积症(mucopolysaccharidosis,MPS)的效果.方法 两例MPS患儿分别为MPS-Ⅰ H型和MPS-Ⅵ型,移植时年龄为23个月和18个月,均采用白舒菲20 ms/kg+环磷酰胺200 ms/ks进行预处理,干细胞分别来自9/10相合的无关供体和全相合同胞供体.结果 移植后11 d中性粒细胞达到0.5×109/L,14 d短串联重复序列.聚合酶链反应证实100%血细胞来自供体,移植后3个月疾病相关的酶活性分别达到70 mnol/h·mg和66 nmol/h·mg,移植后2年酶活性仍然维持在50.9nmoL/h·mg和44.5 nmol/h·mg.MPS-Ⅵ型患儿移植过程相当顺利,目前已随访28个月,健康状况良好.尽管MPS-Ⅰ H患儿移植中曾两次因肺炎合并急性心功能衰竭,但经紧急气管插管、机械通气等综合治疗后好转,随访至今也已25个月,目前心肺功能明显改善,肝脏缩小至正常大小,角膜混浊明显减轻,手指僵硬也有所改善.结论 异基因造血干细胞移植可用于治疗MPS-Ⅰ、MPS-Ⅵ;尽早移植可望减少移植相关并发症;移植所产生的临床效果需要更长时间的随访.     

单倍型异基因造血干细胞移植后发生巨细胞病毒感染的临床分析

目的 探讨单倍型异基因造血干细胞移植后发生巨细胞病毒(CMV)感染的临床特点及治疗.方法 对北京军区总医院血液科2011年1月-2013年1月采用单倍型异基因造血干细胞移植治疗的50例患者的临床资料进行回顾性研究,供者接受粒细胞集落刺激因子动员,采用骨髓加外周血干细胞联合移植,预处理方案以改良BUCY方案为主,移植后监测CMV-DNA,分析CMV感染的特点并探讨其治疗方法.结果 全部患者中男32例,女18例,年龄5-45岁,平均年龄23.8岁,其中共12例发生CMV血症,发生率为24％,首次检出CMV-DNA中位时间是移植后50天(36-72),CMV定量范围为2.4×103-6.2×106拷贝/mL,其中6例为CMV相关性出血性膀胱炎,2例为CMV相关性间质性肺炎,抗CMV治疗后全部患者CMV-DNA转阴.结论 单倍型异基因造血干细胞移植后巨细胞病毒感染发生率高,更昔洛韦、膦甲酸钠抗病毒治疗疗效可靠、不良反应少.     

Cytomegalovirus management after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation: A mini-review

Because of the high incidence of cytomegalovirus (CMV) seropositivity in the population, CMV infection is a common and severe complication of allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT) in Taiwan. Here we propose a CMV management strategy for patients undergoing allo-HSCT from the Taiwanese perspective, which focuses on the epidemiology, diagnosis, monitoring, prophylaxis, and treatment of CMV infection after allo-HSCT. In terms of CMV monitoring, weekly CMV monitoring with the COBAS® AmpliPrep system is the standard approach because the pp65 CMV antigenemia assay has a lower sensitivity than CMV monitoring with the COBAS® AmpliPrep system. However, pp65 CMV antigenemia assay has a better correlation with clinical symptoms in immunocompromised patients. A 14-week prophylactic course of letermovir is recommended for allo-HSCT recipients in Taiwan, especially for recipients of hematopoietic stem cells from mismatched unrelated and haploidentical donors. Preemptive ganciclovir therapy should be initiated when the CMV viral load exceeds 1000 copies/mL, and should not be discontinued until CMV DNA is no longer detected in the blood. For allo-HSCT recipients who have CMV-related diseases, ganciclovir with or without CMV-specific intravenous immunoglobulin is the standard of care. The limited availability of foscarnet, an alternative for patients who are not responsive to or cannot tolerate ganciclovir, is a crucial issue in Taiwan. For pediatric allo-HSCT recipients, more data are needed to propose a CMV management recommendation.