创伤性严重脓毒症和多器官功能障碍综合征免疫调理治疗的临床研究和远期评价

目的研究免疫调理治疗对创伤性严重脓毒症和多器官功能障碍综合征（MODS）的作用机制和远期疗效。方法采用前瞻、随机、单盲和对照的临床研究分析70例符合创伤性严重脓毒症和MODS标准的患着，按随机原则分为对照组（34例）和治疗组（36例）。对照组常规治疗；治疗组常规治疗联合使用蛋白酶抑制剂和胸腺肽α1治疗（常规治疗＋免疫调理），免疫调理疗程为7d。分别观察治疗前及治疗后1、3、7、14和28d淋巴细胞计数和CD14^＋单核细胞人白细胞DR抗原（HLA—DR）水平等相关免疫学指标动态变化，并收集临床资料和远期随访。结果住重症监护室（ICU）期间．对照组死亡20例，治疗组死亡13例，病死率比较差异有显著性（P〈0．05）；治疗组淋巴细胞计数及CD14。单核细胞HLA-DR水平在7d较对照组显著升高，并持续至治疗后28d（P均〈0．05）；治疗组患者机械通气和使用升压药的时间均较对照组明显缩短（P均〈0．01）；但治疗组患者的住ICU时间和费用没有显著性增加（P均〉0．05）；治疗组远期生存时间较对照组明显延长（P〈0．05）。结论免疫调理治疗可以改善创伤性严重脓毒症和MODS患者住院28d内的预后．可以升高淋巴细胞汁数和CD14^＋单核细胞HLA-DR水平．从而改善免疫麻痹。免疫调理治疗可以缩短患者机械通气和使用升压药的时间，而不增加ICU的住院时间和费用．有良好的效价比．可以延长远期生存时间．充分显示免疫调理治疗是危重病抢救中成功的治疗策略之一。     

《拯救脓毒症运动:2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南》解读(五)——脓毒症诱导急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的机械通气治疗

1 肺保护性通气策略 1.1 推荐意见推荐对急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征(ALI/ARDS)患者的目标潮气量为6 ml/kg(预测体质量,PBM)(推荐级别1B).     

对多器官功能障碍综合征的再认识

自从1973年由Tilney等提出“序贯性多脏器功能衰竭”（MOF）的概念以来至今，关于MOF名词的概念及其定义几经衍变，直到2001年华盛顿国际脓毒症定义会议和2003年“拯救脓毒症战役（SSC）指南”后，人们看到在脓毒症、严重脓毒症脓毒性休克和多器官功能障碍综合征（MODS）的名词概念、定义、治疗等方面发生了诸多的变化，对其理解和应用都不尽相同。因此，很有必要再进行深入的探讨。     

肺复张通气策略在急性呼吸窘迫综合征治疗中的临床应用

【目的】探讨肺复张通气策略治疗急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的疗效和风险。【方法】随机将ARDS患者分成对照组和治疗组，对照组在常规治疗的基础上，应用PB760呼吸机采用小潮气量和最佳呼吸末正压（PEEP）的肺保护性通气策略进行机械通气，治疗组在对照组的机械通气治疗基础上再应用肺复张策略。记录肺复张前及肺复张后12h、24h、72h的氧合指数（PaO2／FiO2）、动脉二氧化碳分压（PaCO2）以及是否出现气压伤等并进行对比分析。【结果】治疗组与对照组比较在肺复张后12h、24h、72h的氧合指数（PaO2／FiO2）均明显改善（P〈0．05）、PaCO2均明显降低（P〈0．01），两组气压伤发生率差异无显著性（P〉0．05）。【结论】采用小潮气量和最佳PEEP联合肺复张策略治疗ARDS是安全有效的。     

创伤弧菌脓毒症诊疗方案(草案)

目的创伤弧菌脓毒症病情极为凶险，病死率超过50％。但由于病例分散，发病率低，目前国内外尚缺乏有循征依据的诊治方案或指南。方法基于本课题组经过近10年对创伤弧菌脓毒症动物实验及临床研究结果，并复习国内外文献，提出了《创伤弧菌脓毒症诊疗方案（草案）》，希望能有助于创伤弧菌脓毒症的诊断与治疗。结果在本方案中，我们提出：①创伤弧菌脓毒症早期临床诊断标准包括：患者4—11月急起发热，肢端特征性血性大疱样皮损、甚至大范围皮肤及肌肉坏死，迅速出现低血压或休克及多器官功能障碍综合征（MODS），有慢性肝病或长期嗜酒史以及近1～2周内有生食海鲜或接触带菌海水史等。②尽早、足量、联合应用三代头孢菌素及喹诺酮类药物疗效最佳。③早期对病变肢体进行外科干预及综合支持对症治疗有助于改善患者预后。结论本方案的推荐意见有助改善创伤弧菌脓毒症患者的预后，这只是初步的草案，有待进一步完善。     

急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006)

急性肺损伤（ALI）／急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种常见危重症，病死率极高，严重威胁重症患者的生命并影响其生存质量。尽管我国重症医学已有了长足的发展，但对ALI／ARDS的认识和治疗状况尚不容乐观。中华医学会重症医学分会以循证医学证据为基础，采用国际通用的方法，经广泛征求意见，反复认真讨论，达成关于成人ALI／ARDS诊断和治疗方面的共识，以期对成人Au／ARDS诊断和治疗进行规范。中华医学会重症医学分会以后还将根据循证医学证据的发展及新的共识，对《ALI／ARDS诊断和治疗指南》进行更新。指南中的推荐意见依据2001年国际感染论坛（ISF）提出的Delphi分级标准（表1）。将指南中涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别分为A～E级，其中A级为最高。但需要说明的是推荐等级并不代表特别建议，而只是文献的支持程度。     

2003年“拯救脓毒症战役”（SSC）会议制定的脓毒症治疗指南

2003年6月，SSC成员的44位专家基于上述标准共同制定了新的脓毒症治疗指南，提出了多达40余项成人和儿童脓毒症的治疗建议，其中较重要的有下列17项。     

创伤性休克患者院前救治与术后急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征发生的相关性调查

目的 调查分析创伤性休克患者院前救治与术后急性肺损伤（ALI）／急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的相关性及其临床意义。方法 随机双盲法抽取1995年10月-2005年10月符合调查条件的创伤性休克患者600例，其中院前进行综合治疗184例（A组），单纯液体复苏治疗305例（B组），未治疗111例（C组）。对比各组全身炎症反应综合征（SIRS）、ALI／ARDS、多器官功能障碍综合征（MODS）确诊率及预后；并以入院1h及术后24、48、96和144h相关数据进行SIRS评分。结果 600例患者中524例诊断为SIRS（占87．33％），其中A组73．37％（135／184例），B组91．48％（279／305例），C组99．10％（110／111例）；SIRS分值A组各时间点均显著低于B组和C组（P均〈O．01），B组又低于C组（P均〈O．01）；且A组术后96h基本正常，而B组术后144h才接近正常。ALI确诊率A组为5．98％（11／184例），发生ARDS1例，MODS1例，无死亡；B组为10．49％（32／305例），发生ARDS7例，MODS3例，死亡3例；C组则为20．72％（23／111例），发展为ARDS8例，MODS5例，死亡5例。结论 创伤性休克院前救治与术后ALI密切相关，院前综合治疗有助于降低术后ALI／ARDS的发生率。     

降钙素原对抗凝治疗危重病患者细菌感染严重程度的评价

脓毒症是重症加强治疗病房（ICU）内一个主要的死亡原因。但脓毒症很难和其他非感染性炎症区别开来。血清降钙素原（PCT）作为一个新的炎症指标，在脓毒症的诊断及疾病严重程度评估方面都起到了重要作用。随着脓毒症研究的深入，危重患者中抗凝治疗的应用逐渐增多，但抗凝治疗对脓毒症患者血浆PCT水平的影响尚不清楚。研究中通过测定PCT的变化，探讨PCT对评价需要接受抗凝治疗患者细菌感染严重程度的临床价值。     

持续小剂量未分馏肝素治疗严重脓毒症的临床研究

在脓毒症，从全身炎症反应综合征（SIRS）到多器官功能障碍综合征（MODS）的发病过程中，活化的血管内凝血被普遍认为是发病率和病死率的决定因素。尽管在严重感染患者，明显的弥散性血管内凝血（DIC）的发生仅有30％～50％，在全身感染患者，激活的凝血连锁反应是一个早期的和普遍存在的反应。因此，抗凝治疗期望能降低脓毒症患者的发生率和病死率。本研究以持续小剂量未分馏肝素静脉注射治疗严重脓毒症患者，取得较好的效果，现报道如下。     

循证医学与临床医学

循证医学(evidence-based medicine,EBM)是近十余年来在临床医学实践中发展起来的一门新兴临床学科,引起了医学界很大的兴趣,许多学科纷纷冠以“循证”二字,例如:循证医学实践、循证护理、循证精神卫生、循证口腔病学、循证管理……,其核心是提示人们在医学实践中不能单凭临床经验或过时的或不够完善的理论知识处理问题,而要     

循证医学的发展与临床医学

循证医学正越来越深刻地影响着临床医学实践。在临床医疗实践中,充分应用循证医学的原则与方法,可为临床、科研、卫生决策、医学教育等提供最佳证据,并应用最佳证据指导临床决策。通过循证医学的概念、物理结构(Cochrane协作网)、主要期刊;进一步论述了循证医学与临床医学的相互关系及其应用于临床的重要指导意义,强调了单凭推理或病理生理学理论来指导临床行为有时是不可靠的。并通过具体实例说明了循证医学在临床实践中所起的重要作用。     

Beyond evidence-based medicine: bridge-building a medicine of meaning

Contesting that a debate on evidence-based health care has taken place, this article charts three paths to the future: continuing avoidance of debate by proponents of evidence-based medicine (EBM); conflict, which the EBM movement courts and critics have espoused, and dialogue. The last portal allows for integration, which would end the disagreement between EBM and its critics and make a debate unnecessary. In search of integration, I sketch a bridge whose construction requires not compromise but a win- win approach. The bridge is a medicine of meaning (MOM). Consolidating multiple pillars of evidence to unify questions that are not necessarily the same for protagonists and critics of EBM, a MOM contends that the purpose or meaning of medicine is always healing and helping, and each party finds meaning in medicine by contributing to this common purpose in its own distinctive way.     

中医药膳与康复医学

中医药膳是祖国医学的组成部分,在康复医学中,运用食疗药膳对不同病期的患者辨证施“膳”是重要的治疗方法之一。该文介绍了中医药膳的理论种类和方法学。