危重病人护理记录中的缺陷分析

总结了329例危重病人护理记录中的缺陷；包括护理记录单内容的缺陷，时间的缺陷及抢救危重病人后的补充记录存在的问题等。认为护理文书必须遵循客观、真实、准确、及时、完整的书写原则，才能减少护理记录中缺陷的发生，减少医、护、患之间的纠纷。     

危重病人护理记录不规范表现形式及对策

[目的]调查危重病人护理记录书写不规范表现形式,探讨影响危重病人护理记录质量的相关因素,提出应对措施。[方法]随机抽取某医院2004年7月—2005年12月、2007年7月—2008年12月,各100份危重病人护理记录单,按照《病历书写基本规范（试行）》中对护理记录的书写要求,逐页逐项检查,对存在的书写不规范表现形式进行记录,找出两个时段间危重病人护理记录问题的变化并分析原因。[结果]共有20个项目存在问题,其中护理记录与医生记录不一致、病情变化及突发事件记录不及时、护理观察记录不到位、心理护理内容缺乏4项差异无统计学意义,其余16项差异均具有统计学意义。[结论]护士对危重病人记录的重要性认识不足,护理记录还存在很多不规范的地方,管理者应积极采取措施提高护理记录书写质量。     

120例危重病人护理记录缺陷分析及管理对策

危重病人护理记录是护理人员对危重病人实施护理全过程的真实记录,是衡量危重病人护理质量的依据之一,也是《医疗事故处理条例》所规定的法律文件。2005年4月～12月,笔者随机抽查了我院120例危重病人护理记录,根据湖南省卫生厅编的《护理文书书写规范及管理规定要求》[1],对120例危重病人护理记录的客观性、真实性、准确性、及时性及完整性进行了检查,对记录中存在的缺陷进行了分析,并结合记录中的缺陷提出护理管理对策。1临床资料120例危重病人护理记录,出院病例82例,正住院运行病例38例。120例危重病人护理记录中,共作护理记录2956次,有记录缺陷218次。其中,白班记录1202次,有记录缺陷59次,晚班记录986次,有记录缺陷70次,夜班记录768次,有记录缺陷89次。2检查结果2.1护理记录缺陷分类,见表1。表1120例危重病人护理记录缺陷分类缺陷分类缺陷次数(次)构成比(%)不及时不准确5826.6不完整10849.5不客观不真实5223.92.2护理记录缺陷的发生与护理人员资质的关系,见表2。表2护理记录缺陷的发生与护理人员资质的关系护理人员资质护理记录次数缺陷次数构成比(%)主管护师893293.24护师...     

危重病人护理记录问题分析与对策

目的:探讨危重病人护理记录中存在的问题与对策。方法:以卫生部颁发的《医疗事故处理条例》等为标准,对2006年1月～2009年1月200例危重病人护理记录进行回顾性总结。结果:缺乏有效沟通配合,法律意识、责任意识淡薄等,是造成护理记录问题的主要因素。结论:护理文书必须遵循客观准确、及时、完整的书写原则,以减少护理记录问题的发生,减少医、护、患之间的纠纷。     

危重病人护理记录存在的缺陷及其相关因素分析

为了提高危重病人护理记录的书写质量 ,对 3所三级甲等医院 2 2个病区的危重病人护理记录进行随机抽样调查 ,对危重病人护理记录中出现问题所涉及的护士进行分析。调查结果表明 :出现的危重病人护理记录问题主要分为治疗记录不准确、病情观察不连续、医学术语不规范、记录与实际不符以及未签名 5类。这些问题的出现与护士的年龄、学历、所在科室等因素有关 ,且不同科室的危重病人护理记录问题有显著性差异。因此 ,为了提高危重病人护理记录质量 ,针对不同护士进行有针对性的护理文件书写培训十分必要 ,同时制定全国统一的护理记录标准是目前提高护理医疗文件质量的当务之急。     

危重患者护理记录中存在的问题及改进措施探讨

危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录,<医疗事故处理条例>第十条中明确了护理记录在病历组成中的重要地位.为了进一步提高护理工作的规范性和严谨性,减少临床护理缺陷和纠纷,我院护理质控组多年来坚持对护理文书进行定期和不定期的检查,现将目前重症护理记录中存在的问题及原因分析总结如下.     

外科241份危重病人护理记录单缺陷原因分析及对策

目的：通过分析护理记录单缺陷的原因,提出相应对策。方法分析本院外科241份危重病人护理记录单,探讨护理记录单缺陷的原因。结果护理记录单缺陷是由于入院3年内护理人员综合素质低,法制观念淡薄,工作责任心差,护理管理者对护理记录单的书写重视不够,医护沟通不及时等原因造成的。结论减少记录缺陷,重点应加强新入院护理人员在岗培训,强化法制观念,加强工作责任心,护士长加大监督力度,加强医护沟通。     

低年资护士书写危重抢救护理记录现状调查分析

目的 探讨低年资护士书写危重、抢救护理记录中存在的问题,分析其影响因素并提出防范措施,提高低年资护士书写危重、抢救护理记录的质量,避免医疗纠纷.方法 随机抽取危重、抢救患者病历100份,对危重、抢救患者护理记录中出现的问题及记录的护士进行分析.结果 低年资护士书写危重、抢救患者护理记录出现的问题较高年资护士多,有显著性差异(F＜0.05).主要问题有:涂改及改错不规范、记录不规范、观察记录不完整、护理记录内容缺乏连续性、记录不及时、医护记录不一致、护理记录前后不一致、抢救记录内容不全面等.结论 只有提高低年资护士业务能力、健全护理记录质量控制体系、理顺抢救记录程序、加强护士的法制教育,才能保证低年资护士书写危重抢救护理记录的质量,确保护理记录在医疗纠纷中发挥有效的举证作用.     

危重患者护理记录书写中存在的问题、原因及对策探讨

通过危重患者护理记录书写中存在的问题原因分析，探讨改进措施，从而提高危重患者护理记录书写质量，确保护理安全，为护理质量控制、效果评价、护理科研教学、法律依据提供客观有效的资料。     

危重患者护理记录现状调查分析与对策

目的 了解危重患者护理记录中的问题,分析其影响因素,并提出对策,以提高危重患者护理记录质量,减少医疗纠纷.方法 对部分病房采用随机抽样方法,调查了360个班次的危重患者护理记录单,共10个项目,满分100分,书写越规范分值越高,并对所涉及的42名护士进行问卷调查.评估对危重患者护理记录的认识和病房护士长对护理记录的管理情况.结果 生命体征、出入液量记录和其他(楣栏、护士签名、皮肤、卧位)分值最高;病情观察、护理措施及效果评价记录不完整,得分较低.结论 护士对危重患者记录的重要性认识不足;护士长在此方面管理水平有待提高,护理记录质量提高势在必行.     

呼吸科危重患者护理记录质量分析

目的探讨呼吸科危重患者护理记录的质量建设,找出存在的问题。提出提高护理记录质量的措施。方法回顾分析我院2003年1月至2008年12月呼吸科危重患者出院病历468份,随机选取其中120份护理记录进行分析。结果2006年以后护理记录客观简捷,页面比较整洁规范、记录单种类有所减少;但是护理记录仍然存在专科记录欠缺、遗漏重要护理观察、护理记录欠严谨规范等缺陷。结论严格参照《病历书写基本规范》的要求完善具有呼吸科危重患者特色的护理记录,培训护士书写能力,从而进一步提高护理记录质量。     

低年资护士书写危重抢救护理记录现状调查分析

目的 探讨低年资护士书写危重、抢救护理记录中存在的问题,分析其影响因素并提出防范措施,提高低年资护士书写危重、抢救护理记录的质量,避免医疗纠纷.方法 随机抽取危重、抢救患者病历100份,对危重、抢救患者护理记录中出现的问题及记录的护士进行分析.结果 低年资护士书写危重、抢救患者护理记录出现的问题较高年资护士多,有显著性差异(F＜0.05).主要问题有:涂改及改错不规范、记录不规范、观察记录不完整、护理记录内容缺乏连续性、记录不及时、医护记录不一致、护理记录前后不一致、抢救记录内容不全面等.结论 只有提高低年资护士业务能力、健全护理记录质量控制体系、理顺抢救记录程序、加强护士的法制教育,才能保证低年资护士书写危重抢救护理记录的质量,确保护理记录在医疗纠纷中发挥有效的举证作用.     

低年资护士书写危重抢救护理记录现状调查分析

目的 探讨低年资护士书写危重、抢救护理记录中存在的问题,分析其影响因素并提出防范措施,提高低年资护士书写危重、抢救护理记录的质量,避免医疗纠纷.方法 随机抽取危重、抢救患者病历100份,对危重、抢救患者护理记录中出现的问题及记录的护士进行分析.结果 低年资护士书写危重、抢救患者护理记录出现的问题较高年资护士多,有显著性差异(F＜0.05).主要问题有:涂改及改错不规范、记录不规范、观察记录不完整、护理记录内容缺乏连续性、记录不及时、医护记录不一致、护理记录前后不一致、抢救记录内容不全面等.结论 只有提高低年资护士业务能力、健全护理记录质量控制体系、理顺抢救记录程序、加强护士的法制教育,才能保证低年资护士书写危重抢救护理记录的质量,确保护理记录在医疗纠纷中发挥有效的举证作用.     

危重病人护理工作的体会

作者积数十年，对临床救治危重病人的护理实践，提出树立形象，不辞劳苦，细心运作，防微杜渐。科学谋划，一丝不苟，机动灵活性、税意进取等对危重病人护理工作的体会八则。旨在供初踏进“护理”，这一神圣殿堂的姐妹们参考。不当之处，望专家和同道斧正。     

中医诊法用于危重病人的护理

中医诊法包括“望、闻、问、切”简称“四诊”，即远用辩证方法，收集病人的信息，了解疾病发生和发展过程，目前症状及其它与疾病有关的情况，为诊治护理病人提供依据。危重病人由于病情较重，身体处于衰竭状态，病情变化较快，稍有不甚将会给病人带来不良后果。因此，合理运用中医理论对护理危重病人有极重要的作用，现将近几年开展运用中医诊法观察护理危重病人的体会报告如下。     

书写护理记录的体会

20 0 2年 9月 1日新的《医疗事故处理条例》正式执行 ,并相应出台了新的《病历书写基本规范》 ,护理记录是住院病历的一部分 ,是可以复印或复制的病历资料 ,从此护理记录正式进入病历。我院按照新的《病历书写基本规范》的要求 ,自 2 0 0 2年10月开始实行护理记录 ,同时简化了交班报告。现将做法与体会介绍如下。1　编写本院的《护理记录书写规范》在卫生行政部门尚未制定统一的护理记录书写规范时 ,我院护理部根据新的《病历书写基本规范》 ,参考其中的病程记录和整体护理病历中护理评估的要求 ,制定了我院的《护理记录书写规范》。按照要…     

危重病人的心理护理

我科对2005年1月至2006年1月收治的46例危重病人，采取有针对性的心理护理，解决了病人的心理问题，使病人处于最佳心理状态，为疾病的治疗和康复，打下良好的基础，明显改善了病情及预后，现总结护理体会如下。     

危重病人人工气道的护理

建立人工气道是危重病人抢救中常用的治疗手段之一。人工气道是将导管直接插入气管或经上呼吸道插入气管所建立的气体通道，为气道的有效引流、通畅及机械通气提供条件。人工气道的管理，直接影响到病人的预后。本院于2013年1月-2013年12月为53例危重病人建立了人工气道。现将人工气道的护理总结如下。