急诊留观病人护理记录中存在的问题与解决方案

目的通过对2011年急诊留观病历的检查,其中内科322份,外科328份,其他科22份,发现存在的原因与问题.方法以卫生部颁发的《护理记录书写规范》《医疗事故处理条例》等为依据,对急诊留观护理记录进行进行质量检查.结果工作责任心不强、专业知识欠缺、法律意识淡薄是造成护理记录不合格的主要原因.结论加强《护理记录书写规范》的学习,认真做好护理记录质量管理,不断提高留观护理记录的书写质量.     

护理记录缺陷存在法律问题分析及对策

随着《医疗事故处理条例》颁布以及《病历书写基本规范实施细则》、《医疗护理技术操作常规》下发,患者维权意识的增强,对医疗护理工作提出了更高的要求,患者投诉呈上升趋势。因此在医疗护理过程中,护理记录的书写质量,规范护理记录书写标准,完善护理记录控制制度非常重要。因为护理记录是护理人员对患者住院期间的整个护理过程的客观记录,是医疗纠纷的重要法律依据,对护理记录中存在缺陷进行分析并采取相应措施是势在必行的。     

精神科护理记录中的缺陷分析及对策

目的:分析精神科护理记录中存在的缺陷,提出改进对策。方法:随机抽取2013年5～7月我院精神科在院及出院病历260份,对照《病历书写基本规范》、《医疗事故处理条例》、《精神卫生法》要求进行检查,发现其中存在的缺陷,进行原因分析,制定干预对策。结果:护理记录中存在的主要缺陷有记录不完整;记录不及时,连续性差;与其它医疗文件记录不一致;记录中带有主观判断;保护性约束记录缺陷。结论:必须规范精神科护理记录书写,以提高护理记录质量。     

100份手术后护理记录内容分析

手术后护理记录是护士对手术后病人进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载。继2002年卫生部、国家中医药管理局出台了《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）后，广西壮族自治区卫生厅医政处新编了《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范手册（内部资料）》（以下简称《手册》）。根据其《护理文件书写规范及要求》，我院使用了一般患者护理记录单和危重患者护理记录单。为了解我院外科护士在使用新护理记录单后，手术后护理记录内容是否完整，本文对100份手术后护理记录内容进行了分析，现将结果报告如下。     

护理记录存在的问题及对策

目的 报道护理记录中存在的问题，分析原因，主动干预，避免医疗纠纷。方法 组织学习《病历书写基本规范（试行）》及《医疗事故处理条列》的有关规定，增强对护理记录在医疗纠纷或医疗事故中重要举证作用的认识，规范医疗护理行为；建立《护理文件质控本》和《周三护理记录点评本》，分层把关，全层控制。结果 增强了护理人员的法律意识和自我保护意识，避免了医疗纠纷，提高了医疗护理质量。结论 护理记录的改进对策能有效地预防医疗纠纷的发生。     

CCU 护理记录单书写中常见问题分析及对策

2002年国务院颁发了《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)以及配套文件《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《规范》).《规范》中明确规定,护理记录是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映[1],它不仅是衡量护理质量、提供诊疗的依据,同时也是《条例》所规定的法庭证据.因此,对护理记录提出了新的要求.护理记录从内容到形式面临许多新问题,为了适应新的形势,现将CCU护理记录单书写中常见问题及对策介绍如下.     

850份终末病历护理记录缺陷分析及对策

为适应新的《医疗事故处理条例》,迎接病历公开对护理学科带来的挑战,减少护理记录缺陷引起的纠纷,我院护理部根据《医疗事故处理条例》及《山东省医疗护理文书书写规范》的要求,修订了《护理文书书写与管理补充规定》与《护理病历评分标准》,并对全院护理文书书写质量进行督导与检查,针对存在的问题及时反馈与整改。现将850份终末病历中护理记录存在的问题进行分析,探讨干预措施,提高护理病历书写质量。     

护理文书书写规范与管理之我见

护理病历是护理人员观察病情、治疗护理病人全过程的客观记录 ;是医生观察诊疗效果、调节治疗方案的依据 ;是教学科研的资料 ;是处理和解决医疗纠纷、鉴定事故性质的重要法律依据 ,所以规范护理病历书写非常重要。为贯彻落实《医疗事故处理条例》和《病历书写规范》的要求 ,作为护理管理者为提高护理文书书写质量 ,我们采取了以下切实有效的措施。1　规范书写护理文书1.1　确定合法的书写人员　即取得护士执业证书并注册的护士 ,试用期的护士所书写的护理记录应经带教教师审阅、修改并签时间及全名。1.2　制定书写规范标准及要求　按照《条…     

护理记录中存在的问题与对策

采取回顾性分析方式总结骨外科2004年300份病例护理记录中存在的问题.为了适应《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》),从加强护士自我保护意识、学习和提高相关法律知识着手,调整和规范护理记录的书写.     

规范护理记录防范医患纠纷

护理记录是护理质量的体现和重要法律依据，针对《医疗事故处理条例》，重新审视护理记录中存在的问题。提出了要强化法律意识、加强业务学习、规范护理记录的书写程序、加强护理记录书写的质控等对策。     

医院护理文书书写中常见问题及对策

护理文件是指护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称,是护士工作行为记录的文字资料,也是各项护理活动及病情观察的客观记录.主要内容包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单、静脉输液单、术前术后访视单等,自2002年9月1日《医疗事故处理条例》出台后,人们的法律意识普遍增强,相应地对作为具有法律依据的护理记录的内涵质量提出了更高的要求,我院在大力组织学习《医疗事故处理条例》的同时,根据《护理文书书写规范及管理规定》的要求,规范了护理记录书写标准.为此,2011年抽查1-11月份住院病历256份,发现仍存在一些法律风险问题和潜在医疗事故隐患,现分述如下:     

《病历书写基本规范》对临床护理工作的指导作用

目的:总结护理病历书写中存在的问题,探索新《病历书写基本规范》对临床护理工作的指导作用。方法:随机抽取根据内、外、妇、儿等科室的归档病历500份,按照新的《病历书写基本规范》,对护理病历质量进行评价。结果:护理病历总体质量较好,甲级134份,乙级352份,丙级14份。绝大多数病历护理项目齐全,符合《规范》要求的客观、真实、准确、及时、完整、规范的标准,但也存在不同程度的问题。结论:认真学习新的《病历书写基本规范》,熟练掌握护理病历书写要求、内容及技巧,对提高临床护理工作质量和效率具有十分重要的现实指导意义。     

护理病历书写中的问题

2002年9月1日《医疗事故处理条例》实施，2006年12月20日我院组织护理病历书写大比武活动。通过此次活动提高了护士的书写护理病历的质量，规范了护理记录，促进了护理学科的发展。完整及时客观的护理记录是医生诊断和治疗的重要理论依据，是患者的法律依据。在这次护理记录比赛中，对照白山市“医疗文件书写规范”中护理记录的书写要求，发现护理记录中存在一些问题，现分述如下：     

护理记录书写中存在的问题分析与对策

2002年9月1日《医疗事故处理条例》实施，护理记录纳入住院患者的病历中。护理记录是对患者住院全过程进行客观、真实、准确、及时、完整的记录；它不仅反映临床护理质量、护理水平，而且也反映出护士观察问题、分析问题及解决问题的能力，为总结临床护理工作经验、护理科研及教学、分析医疗护理事故提供有效的资料；是一份完整病案的重要组成部分。我们随机抽取2007年6月-2007年12月全院6个病区300份护理记录，根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》及北京市护理质量控制与改进中心《护理文件书写规范》的规定，结合本院护理记录书写规范进行检查、分析，以针对存在的问题，寻求改进对策。     

护理记录书写缺陷分析及对策

目的:继续落实医院管理年活动要求,统一规范本院护理记录的内容书写,提高护理记录质量,保障护理工作安全。方法:结合本院护理工作开展的实际情况,制定护理记录的统一标准,分层次组织护士学习培训、考核,查找原因,改进管理方法,加大院科二级质控检查力度,对记录存在的问题得到及时发现,及时纠正。结果:护理记录缺陷由2008年检查运行病历中缺陷率由25.88%降到2009年的6.83%,提高了护理记录质量。结论:认真规范各项护理记录,全面提高护理工作质量,维护医患双方的合法权益,保障患者的护理安全具有十分重要的意义。     

精神科护理记录如何体现新要求

2002年国务院颁发的《医疗事故处理条例》及其配套文件《病历书写规范（试行）》对护理记录提出了新的要求。明确规定：护理记录是指护士根据医嘱和病情观察对患者住院期间护理过程的客观记录,包括病情观察情况,护理措施和效果。对这一新的要求,我院护理部对精神科护理记录书写内容作了具体规定,使护理记录的内容符合新的要求。     

护理记录中存在的问题与对策

采取回顾性分析方式总结骨外科2004年300份病例护理记录中存在的问题。为了适应《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》），从加强护士自我保护意识、学习和提高相关法律知识着手，调整和规范护理记录的书写。     

探讨护理记录中存在的问题及对策

医疗质量是一个永恒的主题。它关系到医院的生存和发展。随着新的《医疗事故处理条例》《病例书写基本规范》的出台，对护理文件的书写提出了明确的要求。护理记录是病历的组成之一，是反映护理工作的重要记录。它是患者住院期间接受治疗的记录，同时也是一个重要的法律依据。客观、及时、准确的记录，不仅便于举证责任倒置中的举证，同时对维护护患双方的合法权益、保证护理安全、提高护理质量具有重要的意义。     

关于脑梗塞的护理中风险因素分析及防范措施

目的探讨脑梗死在护理操作中的潜在的风险因素,并提高相应对策措施。方法以脑梗死患者作为研究对象,对其临床资料进行回顾性分析,对住院期间护理风险因素及预防措施进行归纳总结。结果脑梗死护理风险因素主要包括:护理人员对风险事件防范意识不足、护理记录书写不规范、患者因素,其预防性措施主要有:改善护理工作环境、规范护理记录书写、增进护患交流。结论加强脑梗死护理知识学习,提高护理水平,规划护理病志记录的书写与管理,强调护患之间信任度,可减少脑梗死护理中的不安全因素,进而提高临床护理质量。     

关注患者安全 加强护理记录内涵质量管理简

目的对护理记录中部分涉及患者安全的内容进行检查分析,提高护理记录内涵质量管理。方法依据国家卫生部颁发的《病历书写基本规范（试行）》的有关规定,结合医院护理记录书写要求,对患者跌倒、压疮、输血、医嘱执行、特殊记录等5项内容进行检查。结果问题较多的是跌倒及压疮评分不准或措施不到位。结论通过部分涉及患者安全护理记录的检查,体现出护理记录检查不能流于形式框架的表面现象,应在护理内涵质量建设中发挥更大的作用。