强化医保费用的结算与稽核

医保基金的安全涉及千家万户的利益，一旦出现风险必将影响到参保人员医疗费用的及时兑现。通过医保医疗管理实践，笔者认为在医保基金支出方面存在风险的主要原因为：一是参保人员追求自身利益最大化；二是定点医疗机构追求利润最大化；三是医保政策制订与调整中出现的失误。     

住院医疗费用总额预付制结算办法及其运行效果评价

近年来,我国医疗费用快速增长,其中住院医疗费用的增长更快。随着新医改的推进,各地都在积极探索医疗费用的控制方法。江苏省W市医疗保险基金管理中心制定了住院费用总额预付标准,对医疗保险定点医疗机构的年度住院费用进行总额控制,对定点医院参保人员住院费用实行"总额控制、按月结付、超支分担、节余留成"的结算办法。该办法对控制住院医疗费用的快速增长,减轻参保人的医疗费用负担起到了积极的作用。在详细调查了W市定点医疗机构住院医疗费用预付总额制定办法的基础上,对其合理性、存在问题以及运行效果进行了评价,并提出了完善这一办法的建议。     

对合理控制医疗费用的思考

人类患病的不可预测性、疾病治疗的不确定性以及医疗保险（以下简称医保）行为的特殊性使得医疗费用的控制成为世界性的难题.笔者认为,合理控制医保费用的关键在于医疗保险经办机构应加强对定点医疗机构和参保人员的管理.     

医保定点医疗机构实行统一医疗信息编码的建议

为保证医疗保险基金合理支出，及时、准确掌握发生的医疗费用信息，进一步发挥医疗保险计算机管理系统的作用，各医疗保险定点医疗机构实行统一的医疗信息编码（疾病诊断、检查治疗、药品信息编码），就成为摆在医保管理者面前的课题。本文着重对医保定点医疗机构实行统一的医疗信息编码问题提出建议。     

新型农村合作医疗在宁国市的实践与思考

宁国市自2003年6月启动新型农村合作医疗(以下简称新农合),是安徽省第一批新农合试点县.为了解新农合试点的进展,总结经验、寻找规律,为此对宁国市新农合试点进行了现场调查.调查发现宁国市新农合试点取得了一定成效,在身份识别制度、经办机构建设、筹资方式等方面有一定特色.同时本文对宁国市新农合存在的问题和困难也进行了分析,提出了加强医疗机构监管等建议.     

关于治愈率计算方法的探讨

治愈率是住院统计指标中一项重要的治疗效果指标 ,用以反映医院住院医疗质量的高低 ,它是期内平均每百名出院病人中 ,经医生判定为治愈出院的人数。其计算公式为 :治愈率 =期内出院病人中治愈人数期内出院病人数 × 10 0 % (1)卫生部 2 0 0 2年 1月 3 0日下发的《全国卫生综合统计调查制度》中明确说明治愈率 (% ) =治愈人数× 10 0 /出院人数 (2 )在《医疗机构运营情况调查表》说明中的第 5项统计口径和指标解释中对出院人数作如下解释 :“指所有住院后出院的病人数。包括正常分娩、未产出院、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人…     

浅议“大质量”管理

医院隶属于服务性的企业团体，患者及其家属、社会人士是我们的服务对象(顾客)，最大限度满足顾客的需求是企业化经营的基本目标，当然也是医疗机构的基本目标。所以，医疗机构的使命就是最大限度地保障人民群众的生命、健康权益，医疗机构的经营管理者必须让每一位成员都了解并认可这个使命。为保证医疗机构的良性运营，实现其共同使命，经营管理者必须特别关注医疗的效益性，     

医保总额控制和单病种费用管理相结合运行模式的探析

1．1．1定额预付制的利弊。定额结算方法是医保部门按照住院人次平均费用与医疗机构结算病人住院医疗费用，即医保部门根据医院的级别，与各定点医院签订定额支付标准协议，然后根据医院实际收治的住院人次与医院结算。该方法已考虑到了不同等级医疗机构的平均医疗服务水平这一重要因素，对遏制医疗费用的过快增长、保护患者利益起到了积极的作用。但随后一些弊端又逐渐暴露出来。有些医院为防止超定额支付标准，一方面，降低服务质量，拒收大病、重病患者，或病情未愈便要其提前出院；另一方面，采取分解住院次数等方法，弥补定额费用超支的损失。     

医保新闻

广州拟对医保定点机构分级 近日,广州市人社局公开征求《广州市社会医疗保险定点医疗机构分级管理办法》意见,提出对定点医疗机构实行分级管理,等级评定结果将作为预拨周转金和医疗费用年终清算的重要参考指标。意见稿拟规定,定点医疗机构分级管理的等级评定与医疗机构等级和属性均不相关。     

实施单病种质量控制的效果评价

目的:探讨单病种质量控制对医疗费用、住院天数的影响。方法:将2011年1季度未实施单病种质量控制的患者154例归为对照组,2012年1季度实施单病种质量控制的患者213例归到实验组,以医疗费用、住院天数、药品费用、检查费用等作为评价指标,应用SPSS 13.0进行统计分析。结果:剖宫产术实验组病人总费用较对照组有所升高,住院天数明显下降;脑梗塞实验组病人总费用较对照组明显升高;心力衰竭实验组病人总费用较对照组明显下降,差异均有统计学意义(P0.01或P0.05)。儿科肺炎、老年性白内障两组病人总费用的差异,以及儿科肺炎、脑梗塞、心力衰竭、老年性白内障住院天数的差异均无统计学意义(P0.05)。结论:实行单病种质量控制,能降低医疗费用及住院天数,提高医疗质量。     

数字

16.7亿人次 人力资源和社会保障部日前发布《2013年全国社会保险情况》,2013年,全国职工医保享受医疗服务总人次为13．4亿人次,政策范围内住院医疗费用基金支付比例为81．9％;城镇居民医保享受医疗服务总人次为3．3亿人次,二级及以下医疗机构政策范围内住院医疗费用基金支付比例为71．3％。全国跨统筹地区转移医疗保险关系120万人次。     

医疗质量是医院的核心竞争力

在古城西安,有一所以技术一流、服务一流、环境一流著称于世的医院,她就是——第四军医大学西京医院。西京医院始建于1954年,建院50多年来,以质量为本,吸引周边省市的众多患者慕名而来,年门诊量、住院周转率始终排名西北医疗机构之首,成为西北医疗的中心。医院人才济济,连续四年,科研论文在全国医疗机构中排名第一。在一个秋风乍起的日子,记者慕名采访了该院院长——张英忐大校。张院长着重向记者介绍了该院对医疗质量的认识和体会。     

定点医疗机构执行医保药品目录的实践和思考

药品费用是医疗费用的重要组成部分,是影响医疗费用急剧增长的主要原因之一,因此对定点医疗机构实行基本医疗保险药品目录管理是医疗保险基金管理的重中之重,是保障基本医疗需求、维护参保人员合法权益、规范医疗机构医疗行为、确保医保基金收支平衡的重要保证。2004年版《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》正式公布后,2005年版《湖北省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（以下简称新版药品目录）也随之下发。     

控制费用关键在扩大医保覆盖

在解决看病责问题，有效控制医疗费用过快增长的探索中，支付方式的改革成为一些地区关注点。卫生经济研究表明，医疗保险支付制度改革对医药费用控制具有正向作用，但医保覆盖面狭窄，只能防范极少部分参保人群的道德风险，其支付方式的制约作用有明显的局限性。目前，各统筹地区较多地采用了按服务单元的平均定额结算，由于定点医疗机构的补偿机制、     

应用医疗指标自增长系数综合评价科室质量

临床科室的质量管理是医院医疗管理的基础 ,对临床科室的医疗质量进行综合评价 ,并将评价结果与医院的奖励机制相结合 ,不仅使科室人员的质量意识得到加强 ,科室的管理水平也得到了提高 ,同时也提高了医院的管理质量。因此 ,对临床科室进行综合评价是很有必要的。 应用科室医疗质量指标自身对照的增长系数来综合评价科室的工作质量 ,其评价的结果较为精密 ,易被临床科室所接受。1　资料来源资料来源于本院 1999年和 2 0 0 0年医疗质量指标统计报表。依据综合评价的要求选取代表性、有效性、简易可行的有评价意义的 6项指标作为综合评价各科…     

农村医疗卫生机构医疗废物产污系数的研究

目的：调查浙江省桐庐县县级和乡镇医疗卫生机构的医疗废物情况。方法：对桐庐县所有乡镇以上医疗卫生机构开展调查，共对5家县级医院和13家乡镇医疗卫生机构2001—2006年的医疗废物产污系数进行研究。结果：桐庐县县级医院产污系数从2001年的0．04Kg／床／日增加到2006年的0．61Kg／床／日；乡镇街道医疗机构产污量从2004年0．33Kg／10人增加到2006年的0．66Kg／10人。结论：研究所获得的医疗废物产污系数为我国的医疗废物管理提供了重要的技术参数。     

医保病人住院费用的过程管理

城镇职工基本医疗保险制度已在全国各地逐步实施，综观各地的医疗费用结算办法，住院病人费用普遍采取“定额结算”和“按病种付费”的办法。笔者在此介绍一种医保病人住院费用管理方法——“过程管理法”。     

病种质量费用监控系统管理

在住院病例实行分型分级管理基础上．对单病种医疗质量和消费进行科学评价．继而研制出标准化、规范化、智能化的计算机管理软件系统．实现了医疗质量和医疗消费的合理控制和综合监督的自动化管理。这样做，规范了医务人员的医疗服务行为，强化了院科两级医疗质量-效益管理职能，提高了病种医疗质量水平和“成本效益”．提高了医院管理科学化、现代化水平。     

医保住院管理系统软件设计与应用

基本医疗保险是国家社会保障体系的重要组成部分,是社会主义市场经济体制的一项基础性建设工作,其关乎到维护社会稳定、合理配置和充分利用医疗资源,有效保障人民健康.各定点医疗机构在基本医疗保险执行过程中对医保费用起着重要的的管理和控制作用;对医保政策执行效果的好坏,不仅关系到广大参保人员的切身利益,更关系到整个基本医疗保险基金的安全性和使用效果.     

公立和私立医疗机构的效率与质量

在塞内加尔进行的对公立和私立机构的研究通过病例组成，投入，保健检查提供卫生服务的相对效率。结果显示私立机构倾向于提供较高质量的保健服务，但其内部差异很大，天主教诊所显示比公立和其他私立机构更有效。