护理记录1000例调查分析

目的减少护理文书中存在问题,回避医疗风险,提高护理质量。方法随机抽取2003年1月～2007年1月护理记录1000例。由专职人员负责检查,并与现场抽查住院患者相结合,进行护理记录质量分析。结果护理记录合格率为93%。对1000例护理记录检查结果显示出多种记录缺陷,包括:护理记录的完整性缺陷,未体现专科护理措施、病情观察要点,缺乏连续动态追踪记录,缺少健康教育内容等。缺陷存在原因:(1)法制观念淡薄,学习流于表面,不能很好实际运用。(2)护理人员注重日常工作,对护理文书书写要求学习掌握不够,思想上尚未高度重视。(3)专科护理知识不扎实,不能确立正确相应的护理措施。结论护理记录质量仍有提高空间,加强学习,科学管理是提高护理记录质量的关键。     

神经外科护理记录缺陷分析及对策

对我院神经外科2008年1月～12月903例出院患者的护理记录中存在的缺陷进行了总结和分析。其主要缺陷为：护理记录不及时、不完整;医护记录、前后记录相矛盾;不能体现个体化护理情况,护理重点不突出;字迹潦草、任意涂改。分析了缺陷的原因,并提出对策：（1）加强法律知识的学习,提高自我保护意识;（2）加强护理记录和专科知识的培训与学习,提高书写水平;（3）适应形势,更新护理管理制度。     

护理团队在手术室护理质量管理中的应用效果

目的：探讨护理团队对提高手术护理管理质量的效果。方法：将2013年1月至2013年12月在本院实施护理团队管理的80例手术患者设为观察组,将2012年1月至2012年12月实施常规性护理管理的80例手术患者设为对照组,分别于护理团队实施前后采用自行设计的护理质量调查问卷及患者满意度问卷了解患者对护理人员服务意识、工作责任心、解决问题能力、专科知识学习能力、专科操作能力、文书管理能力的评分及满意度,并记录两阶段护理错差率。结果：与未实施护理团队相比,实施后患者对护理人员服务意识、工作责任心、解决问题能力、专科知识学习能力、专科操作能力、文书管理能力的评分显著提高,差异有统计学意义（P〈0.05）。与未实施前相比,实施后配错药、文书归档错误、遵错医嘱、术后压疮发生率显著下降,患者满意度显著提高,差异有统计学意义（P〈0.05）。结论：对手术室实施护理团队管理模式能有效提高护理人员护理质量,降低护理风险,提高患者满意度,有利于建立和谐的护患关系。     

外科护理记录缺陷分析及对策

对我院外科2008年1-12月400例出院病历的护理记录中存在的缺陷进行了总结和分析。其主要缺陷为：护理记录不及时、不完整;医护记录、前后记录相矛盾;不能体现个体化护理情况,护理重点不突出;字迹潦草、任意涂改、代签名。分析了缺陷的原因,并提出对策：（1）加强法律知识的学习,提高自我保护意识;（2）加强护理记录和专科知识的培训与学习,提高书写水平;（3）适应形势,更新护理管理制度。     

急诊科护理文书中存在缺陷原因分析及对策

目的：探讨急诊科护理文书中存在缺陷原因分析及对策。方法：从我院急诊科2014年1月份至6月份53786份急诊留观病历中抽取急诊病历538份（侧重危重患者病历）及EICU出院病历203份,针对护理方面存在的缺陷进行统计分析。结果：各种评估单存在缺陷26例（11％）;三测单存在缺陷72例（30％）;医嘱单存在缺陷49例（20％）;护理记录单存在缺陷95例（39％）,其他缺陷3例（1％）。结论：护理文书存在缺陷主要是人为因素,制定完善的护理文书书写规范,加强护士在职教育并多次强化,培养护士严谨、敬业的精神,强化法律意识,将护理文书纳入科室每月护理质量与安全控制标准,充分发挥护理管理人员的能动作用,可提高护理文书书写质量。     

精神科护理记录书写缺陷分析及干预措施

目的：分析精神科护理记录书写中存在的缺陷并探讨改进方法。方法：采用整群抽样法抽取我院2007年1至12月出院护理病历1050份，共计17850次护理记录，对其存在的书写缺陷进行总结、归类、分析。结果：发现680处护理记录存在缺陷，其中护理记录不全180处、出院指导缺乏针对性120处，真实性存在缺陷80处、护理措施记录不全120处、首次护理记录不全90处、记录连续性差50处、其它记录缺陷40处。结论：必须加强精神专科知识以及法律法规的培训，加大质量控制力度，提高护理文书书写质量。     

812例护理文书的质量控制评价与分析

目的分析812例护理文书书写中存在的缺陷及原因,并加以整改和学习,提高护士的护理文书书写能力,使护理质量得以持续改进。方法抽查2008年1月至2008年12月出院病历1698份,组织院护理质控员进行交叉质控,然后进行总结,最后反馈给科室。结果护理记录中存在完整性、连续性、一致性、准确性以及涂改、刮擦的缺陷。结论通过缺陷和原因分析,提出对策,可以提高护理文书的书写质量。     

精神科护理病历缺陷与质量控制的对照分析

目的：针对精神科护理记录书写中存在的缺陷,按照湖南省护理文书规范和质量管理规定为标准进行质量控制前后的对照分析。方法：设置我院精神科2008年3月至2009年2月共724份病历作为非质量控制组,2009年3月至2010年2月共731份病历作为质量控制组,对其存在的书写缺陷进行总结、归类和对照分析。结果：发现质量控制组与非质量控制组比较,在各类护理文书表格方面,如：人院告知书,人院护理评估单,精神科监控记录单,一般患者护理记录单,危重患者护理记录单,知情同意书,三测单,临时医嘱和执行单,长期医嘱和执行单等等质量控制组的缺陷更少,有显著性差异（P〈0．05或〈0．01）;在护坪病历内涵方面如：各类缺项,漏项,错项,涂改,差错,护珲记录不全,记录无专科特点,记录内容与实际不符等等质量控制组的缺陷更少,有显著性差异（P〈0．05或〈0．01）。结论：临床上应加强护理人员的专科知识,护理业务素质,法律法规的学习和培训,加强各级环节质量控制,才能确保护理病历质量和医疗护理安全。     

神经外科护理记录缺陷分析及改进措施

目的对我院神经外科护理记录中存在的缺陷进行总结和分析。方法回顾性分析2007年1月-12月神经外科重症患者38例的护理记录情况。结果存在的主要缺陷是：护理记录不完整、不及时；前后记录及医护记录相矛盾；护理重点不突出。结论对照原因，采取相应措施，提高护理文书质量．     

骨科护理文书的缺陷分析及防范措施

目的:分析骨科护理文书的记录情况及存在的问题,从而提出防范措施,提高骨科护理文书质量。方法:抽取2011年1月～10月骨科病历600份,按时间先后分为学习前及学习后各300份,学习前后均依照有关规定及标准,进行护理记录缺陷调查分析,比较骨科护理记录缺陷。结果:学习后护理记录书写质量明显高于学习前,其缺陷明显低于学习前(P0.05)。结论:加强法制观念,提高自我保护意识,加强护理文书书写规范学习及"三基三严"训练,加强医护沟通交流,保证医护记录的一致性,加强质控检查监督,保证护理文书的书写质量,保护护患双方利益,达到持续质量改进的目的。     

115份精神科护理文书书写质量分析

目的：提高精神科护理文书书写质量，减少护理记录缺陷。方法：通过对115份精神科护理病历进行检查，发现存在的问题，进行原因分析，制定干预对策。结果：115份护理病历中，护理记录单存在的缺陷较多。结论：提高护理文件文书质量，减少记录缺陷，应加强护理记录的书写的规范性     

综合医院护理文书书写缺陷原因分析

目的:提高护理文书书写质量.方法:质控小组每月对出院护理文书质量进行检查登记,记录缺陷以书面形式反馈科室,科室分析原因并制定措施,限期整改.结果:缺陷原因为护士专科知识缺乏、医护沟通不到位、危重患者管理不到位、法律意识淡漠.结论:强化护士专科知识和法律意识培训、严格危重患者管理,加强医护沟通,能提高综合医院护理文书书写质量.     

神经外科护理记录缺陷分析及对策

对我院神经外科2008年1月～12月903例出院患者的护理记录中存在的缺陷进行了总结和分析.其主要缺陷为:护理记录不及时、不完整;医护记录、前后记录相矛盾;不能体现个体化护理情况,护理重点不突出;字迹潦草、任意涂改.分析了缺陷的原因,并提出对策:(1)加强法律知识的学习,提高自我保护意识;(2)加强护理记录和专科知识的培训与学习,提高书写水平;(3)适应形势,更新护理管理制度.     

提高护理病历质量的措施和效果比较

目的:对照新出台的《护理病历书写质量评估标准》,找出护理文书书写中存在的问题,分析原因,提出改进措施,提高护理病历书写甲级率。方法:2009年5月起采用对病历护士进行护理病历书写质量评估标准的培训、制定护理文书缺陷本、组成科室护理文书质控体系、制定相应奖罚措施等改变原来护理病历质控形式。结果:2009年1月～2009年4月出院护理病历甲级率为75.1%,2009年5月～2009年8月出院护理病历甲级率为96.29%。1～4月与5～8月相比,甲级率提高了21.19%。结论:要提高护理病历书写质量,就从每一个护士做起,加强护理文书书写规范及专科业务知识学习;责任护士质控运行期病历,质控护士质控终末期病历及相应的奖罚措施等。     

出院病案护理文书终末质量检查21226份结果分析

目的探讨护理文书书写过程中的缺陷构成、产生原因和管理措施。方法对我院2007年11月-2008年10月期间归档的21226份出院病案护理文书终末质量检查结果进行统计分析。结果21226份出院病案中护理文书存在缺陷的696份（缺陷数目总计869项次）,其中体温单507项次、医嘱单216项次、护理记录单104项次、护理计划42项次,分别占总缺陷数目的58．34％、24．86％、11．97％、4．83％。结论护理文书缺陷不能完全避免,但通过加强专业培训、加强科室自查自控、加强专项检查总体控制等各环节的系统管理,可防范和降低护理文书缺陷发生率,提高护理文书书写质量。     

护理文书书写中的缺陷及对策

目的 探讨护理文书书写中存在缺陷的对策,预防护理差错事故及纠纷的发生。方法 采用重点患者每日查,在架病历每周查,出院病历全面查的方法 ,统计发现全年护理文书书写质量缺陷集中领域。结果 通过统计发现,护理文书书写质量缺陷集中在：护理书写涂、刮现象;护理书写缺项;三测单与重护单生命体征不一致及病情观察记录不全、不使用医学术语等方面。结论 加强医疗法律法规学习是提高护理文书书写质量的基础和前提;实施护理文书书写质量检查责任制,是提高护理文书书写质量的关键;制定和落实护理文书书写质量缺陷管理制度,是提高护理文书书写质量的保证。     

探讨老年专科护理的实践模式

目的：研究探讨老年专科护理的实践模式。方法：选取我院2013年1月－2015年收治的80例老年住院患者开展老年专科护理实践,如建立老年护理专业架构,成立老年专科护理小组,规范专科护理程序,实行专科护理会诊、查房以及引进相关评估工具等。结果：实施老年专科护理后老年患者不良护理事件的发生率显著低于实施前（P＜0．05）,患者满意度显著提高（P＜0．05）。病区护士老年专科护理知识和技能考核优良率显著高于培训前（均P＜0．05）。结论：建立老年专科护理实践模式,可提高老年护理质量及老年患者对护理质量的满意度,显著提高护士的学习热情和业务能力。     

危重患者电子护理文书质量研究

危重护理文书是指护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程客观记录,危重患者护理记录应根据相应专科的护理特点书写。卫生部2010版《病历书写规范》出台,取消了一般护理记录单,而危重护理记录单、体温单、医嘱单仍列入归档护理文书,具有法律效力。我院2010年对住院患者病历应用计算机管理,在实践中发现危重电子护理文书存在书写缺陷质量问题,通过实行加强电子护理文书管理的策略,电子护理文书缺陷减少、质量得到了改善,     

终末病案护理文书质量对比分析

目的加强护理文书质量控制,提高护理文书书写质量,保证护理安全。方法随机抽取2010年12月-2011年2月出院归档病案545份,对照我院护理部下发的护理文书书写考核评分标准进行质量检查,对存在的质量缺陷在护士长例会上进行反馈,分析原因,提出改进措施,1年后再随机抽取2011年12月-2012年2月出院病案569份进行检查。结果缺陷病案率由53.8%降至16.9%（P〈0.05）,总缺陷点由562个降至128个（P〈0.05）。结论通过加强护士法律意识及护理文书书写能力的培训教育,重视护理文书的环节质控,实施护理文书表格化,增加护理人力资源,终末病案护理文书质量有了较大提高,保证了护理安全。     

1194份手术护理文书中存在的问题分析及对策

目的 通过检查手术护理文书书写存在的问题,提出改进措施,防范和减少医疗隐患,进一步提高手术护理文书书写质量.方法 将2010年1月至2011年1月期间的手术护理病历,随机抽查出1194份,由手术室护理质量控制小组成员进行仔细审核,并在手术室护理质量安全管理会议上进行分析总结,提出改进措施.结果 通过抽查、分析手术护理病历,发现手术护理文书书写存在缺陷,重点表现在手术护理记录漏项、内容填写不准确,需要进一步加强护士工作责任心,加强工作细节管理.结论 只有认真找出问题,针对性的提出改进措施,同时,注重护理工作细节管理,才能提高护理文书书写质量.