终末病案质量管理与缺陷分析

目的 回顾分析终末病案的缺陷,探讨改进措施.方法 总结分析我院2011年终末病案质控情况.结果 存在各种缺陷,缺陷率为1.34%,总体质量满意.结论 医院应重视,加强培训学习,进一步提高病案质量.     

电子病历对病案质量的影响及分析

目的：探讨电子病历对病案质量的影响,并分析原因及总结对策。方法：回顾性分析我院2013年1月～2014年1月内科和外科4318份电子病历的书写质量情况,并选取实施电子病历前一年内科和外科4225份纸质病历进行对照,比较两组病历的质量缺陷率、分析质量缺陷原因,总结对策。结果：观察组病案质量总缺陷率10．8％（466／4318）,显著低于对照组的13．4％（568／4225）,观察组466份病案缺陷共1045例次,其中,内涵缺陷872例次,占83．4％,显著高于形式缺陷16．6％（173／1045）,差异均具有统计学意义（均P〈0．05）。结论：电子病历有助于提高病案质量,但内涵缺陷仍值得注意,应加强病案管理,强化书写证据意识。     

PDCA循环法在病案质量管理中的价值

目的探讨PDCA循环法在甲状腺乳腺外科病案质量管理中的价值。方法随机抽取2019年1—12月滨州医学院附属医院甲状腺乳腺外科住院病案4065份,作为分析对象。界定2019年1—6月为PDCA循环法实施前时间段,住院病案共计1774份,作为常规病案质控组;界定2019年7—12月为PDCA循环法实施时间段,住院病案共计2291份,作为PDCA病案质控组,统计分析两组病案管理数据及终末病案具体缺陷情况,调查两组病案管理质量评分。结果 PDCA组病案3 d出科率(94.11%)、7 d归档率(99.78%)、甲级病案率(99.52%)均明显高于常规组病案3 d出科率(90.53%)、7 d归档率(98.88%)、甲级病案率(98.65%),差异有统计学意义(P 0.05);PDCA组质控问题病案率(8.42%)明显低于常规组质控问题病案率(11.27%),差异有统计学意义(P 0.05)。PDCA组终末问题病案200份共出现223项缺陷,平均1.1项/份,常规组问题病案193份共出现268项缺陷,平均1.4项/份,PDCA组平均缺陷率(1.1项/份)明显低于常规组平均缺陷率(1.4项/份),差异有统计学意义(χ~2=4.021,P 0.05);PDCA组病程错误率(12.11%)、会诊单错误率(1.34%)明显低于常规组病程错误率(18.66%)、会诊单错误率(6.72%),差异有统计学意义(P 0.05)。PDCA组病案管理质量总分为(88.95±3.67)分,高于对照组病案管理质量总分的(75.68±4.33)分,差异有统计学意义(P 0.05)。结论 PDCA循环法在甲状腺乳腺外科病案质量管理中发挥显著作用,可明显降低病案缺陷率,提升甲状腺乳腺外科病案质量管理,具备应用价值,值得于临床推广使用。     

病案首页质量管理的体会

目的分析病案首页质量缺陷原因,提出改进措施并实施管理。方法对2007出院病案进行回顾性检查,针对存在的主要问题进行原因分析,制定改进措施并组织实施,实施管理后对2008年出院病案首页进行监督检查,评价整改措施的有效性。结果2007年17582份出院病案首页缺陷率45．7％,通过规范管理2008年19610份首页缺陷率降至12．1％。结论加强管理病案首页的质量管理,不但提高了病案的整体质量,而且可以提高医疗统计信息的完整性和准确性。     

住院病案首页质量影响因素与对策分析

目的探讨住院病案首页质量影响因素与对策。方法整体抽样法选取某市属三级医院病案科2017年1月～2019年3月住院病案首页1800份,根据2016年国家卫计委颁布的《住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)》及《住院病案首页数据填写质量规范》,评估首页质量,对病案首页书写、填写、完整性等具体内容进行调查,分析其缺陷及原因。结果本次1800份住院病案首页填写缺陷128份,占7.11%;其中患者个人信息身份证、出生日期等填写缺陷率排在第一位,占1.94%;其次诊疗信息住院选择及编码,占1.89%;与其他信息填写缺陷比较,差异有统计学意义(P 0.05)。住院病案首页最高评分88分,最低评分为55分,平均得分(81.49±3.51)分。结论病案首页存在较多的填写缺陷原因,包括医院管理、信息系统、专业水平等因素,完善改进措施,以此提高病案首页填写准确性与完整性。     

PDCA循环在提升病案首页信息质量中的应用价值

目的探讨PDCA循环在提升病案首页信息质量中的应用价值。方法选取2012年6月~2013年6月在本院应用PDCA循环模式整理的300例的病案首页资料作为实验组,同时选取2010年2月~2011年2月本院未使用PDCA循环模式整理的300例病案首页资料作为对照组,评估两组的病案资料首页信息质量。结果实验组的病案首页缺陷率(1.67%)明显低于对照组(30.33%)(P<0.05);实验组的病案首页书写不规范发生率(0.67%)和书写差错发生率(1.00%)均明显低于对照组的25.67%、28.00%(P<0.05)。结论 PDCA循环在提升病案首页信息质量中具有良好的应用价值,能有效降低病案首页缺陷率,提升病案信息质量,为临床诊断、治疗、护理提供基础依据,有助于医院管理水平的提高。     

某院2016年前3季度病案首页手术操作相关信息质控情况的分析及对策

目的调取某院2016年前3季度病案首页手术操作相关信息的填写情况进行质控,提高临床医师质量意识,规范医师填写行为,提高填报的质量。方法调取某院2016年前3季度有手术操作的病历首页进行质控和分析。结果质控病案首页手术操作相关信息24 740份,2619份医生填写存在缺陷,缺陷率为10.59%,缺陷条数有3435,缺陷每份强度为1.31,存在缺陷主要是手术切口愈合(41.08%)、手术级别(29.49%)、是否择期手术(13.48%)、漏填手术操作(9.61%)和手术选择有误(3.73%)。结论临床医师在首页手术操作相关信息填写质量方面存在一些缺陷,通过加强培训,提高医师质量意识,完善相关制度,研发首页质量监测与评估系统,引入激励机制,可促进填写质量。     

8772份终末质控病案缺陷分析及对策

目的分析我院2008年出院病案存在的缺陷,探讨提高病案质量的有效方法及规范化管理的措施。方法按照《广东省病历书规范》的具体要求,对2008年8772份出院病案进行终末质量控制,利用Spss16.0统计学软件对缺陷情况进行统计、归类、分析。结果终末质控病案8872份,缺陷病历1255份（14.31%）,缺陷项目1409项（1.12项/每份）。病案缺陷前三位构成依次为病案首页（28.32%）、病情记录（17.03%）、入院记录（12.21%）。结论应建立病案三级质量控制体系,强化病案书写培训,充分发挥信息反馈与奖惩机制作用,提高病历书写质量,防止医疗纠纷的产生。     

质量控制在病案管理工作中的实施

目的 探讨分析质量控制在病案管理工作中的实施效果。方法 肇庆市第一人民医院自2020年1月开始在病案管理工作中实施质量控制,选取2019年1月至12月实施质量控制前的各临床科室的病案资料1150份作为参照组,选取2020年1月至12月实施质量控制后的各临床科室的病案资料1100份作为研究组。比较两组病案资料的质量等级分布情况及病案缺陷的发生情况。结果 研究组的甲级病案、乙级病案及丙级病案的占比分别为92.45%、6.27%、1.27%,参照组的甲级病案、乙级病案及丙级病案的占比分别为84.87%、9.74%、5.39%,研究组病案的质量优于参照组,差异有统计学意义（P<0.05）。研究组的病案资料中缺陷总发生率为2.00%(22/1100)低于参照组的6.78%(78/1150),差异有统计学意义（P<0.05）。结论 对于病案的管理实施质量控制,能有效降低病案缺陷的发生率,有助于提高病案的质量等级,提高病案管理的整体质量。     

实施运行病历质量监控对终末病案质量的影响分析

目的我院自2006年起开始实施运行病历质量监控,通过比较2006年前后三年的终末病案质量指标,分析实施运行病历质量监控对终末病案质量的影响。方法随机抽取病案,专家分组,根据《中山大学住院运行病历评价标准》对环节病历进行评分,计算合格率,提取终末甲级病案率、病案回收率、病案缺陷率等统计数据,采用SPSS13.0统计软件进行分析。结果 2006年前后三年各科室的平均终末甲级病案率、病案缺陷率、病案回收率的差值有统计学意义;2006～2008年终末甲级病案率、病案回收率呈逐年递增曲线,并且与同期环节病历合格率递增趋势一致。结论实施运行病历质量监控对终末病案质量的提高有促进作用。     

雷公藤多苷超说明书用于儿童的用药分析

目的:调查雷公藤多苷在儿童中的使用情况,为该药的合理应用提供基础数据。方法:抽取广州某三甲医院2011年7月1日-2016年6月30日5年间使用雷公藤多苷住院患者的病历,收集18岁以下患儿相关资料,对其基本情况、疾病情况、用药情况等进行分析。结果:共抽出符合条件的患者584例,其中18岁以下患者66例。男性41例,女性25例。主要诊断为过敏性紫癜和肾病综合征,其余诊断包括强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等。住院主要方案为雷公藤多苷单药或联合激素,少数联合免疫抑制剂。部分患儿日剂量超过1.5 mg·kg^-1。部分病历缺少知情同意书,但签署率基本随年份增加。结论:雷公藤多苷在临床使用中存在超诊疗常规、日剂量过大,未签署知情同意书等情况,需进一步加强管理。     

1280份住院病历抗菌药物不合理应用分析

目的了解住院患者抗菌药物的应用情况,保证住院患者合理应用抗菌药物,以达到最佳疗效,提高安全、有效、经济、合理的用药水平。方法随机抽取2011年第四季度归档病历1280份,对其中不合理应用抗菌药物的病历进行分类统计并分析。结果不合理应用抗菌药物共91份,不合理率为7．11％。结论临床医师在抗菌药物的应用方面存在的问题仍然比较多,临床医师应当进一步学习抗菌药物的知识,努力提高抗菌药物的合理应用水平,医院应加强临床药师的力量,以协助临床医师合理用药。     

糖皮质激素在儿科疾病中的应用现状及合理性分析

目的:分析儿科疾病中糖皮质激素应用现状及合理性,为临床合理用药提供参考。方法:对某院2013年1－6月儿科1 042份住院病例进行总结,分析糖皮质激素在儿科疾病中的应用情况,利用Excel软件统计相关指标。结果:使用糖皮质激素的病例462份,占总数的44.3%,其中82.3%的患儿集中在0~3周岁;应用合理的病历316份,合格率68.4%,不合理病历主要为选药、给药剂量与时程不合理。结论:糖皮质激素在该院儿科疾病中用药原则、剂量和时程的选择上仍存在一定问题,遵循糖皮质激素合理应用的原则、加强临床药学工作将有助于提高糖皮质激素用药合理性。     

儿科住院不合理用药现状和危险因素分析

目的：探讨某院儿科住院不合理用药现状和危险因素。方法：采用等距抽样法在该院病案室抽取2016年1月-12月儿科出院病历600份。由临床药师对抽样病历进行审核,统计不合理用药的份数、类型分布、构成比等,采用帕累托图及其法则对数据进行分析,并分析导致不合理用药的危险因素。结果：共发现49份病历存在不合理用药,不合理用药率为8.17%,其中34份为超说明书用药,占不合理用药病历数的69.39%（34/49）,占总病历数的5.67%（34/600）。不合理用药的主要类型为超给药剂量（34.69%）、超给药频率（14.29%）、无指征应用抗菌药物（14.29%）和超给药途径（12.24%）。不合理用药涉及药物的主要种类为呼吸系统药物（44.90%）,次要种类为抗菌药物（42.86%）。超说明书用药的主要类型为超给药剂量（50.00%）和超给药频率（20.59%）,次要类型为超给药途径（17.65%）,涉及药物的主要种类为呼吸系统药物（55.88%）。年龄小、管床医生职称低是导致不合理用药的危险因素。结论：需要相关部门针对该院不合理用药现状和主要原因,完善和实施相关制度和措施,保证儿童临床用药的安全性。     

儿科住院病例抗菌药物使用情况分析

目的:了解儿科抗茵药物的应用现状,评价其使用的合理性.方法:收集我院儿科2008年5～12月出院病历2 403份,回顾性分析其抗茵药物应用情况.结果:抗茵药物使用率为76.41%,病原茵检测率5.28%,头孢唑肟使用频率最高为45.43%,联合用药均为两联,联合用药率为46.57%,更换抗茵药物占6.75%.结论:我院儿科抗茵药物应用基本遵循了<抗茵药物临床应用指导原则>,但有些联用方案是否合理还有待商榷,在抗茵药物的配伍和病原茵检测上还需提高.     

4858份病历单项否决项目的分析

目的通过对单项否决为乙级或丙级病历的项目进行分析,揭示病历质量中重大缺陷之所在,针对主要问题的原因,提出对策和建议。方法抽查住院电子病历4858例,分为非手术科室和手术科室两组,两组之间非甲级病历率、缺陷出现率的差异性对比用x。检验。结果手术科室的乙级病历率2．58％、丙级病历率0．99％,分别高于非手术科室的1．37％、0．04％;手术科室和非手术科室乙级项目最主要缺陷都是缺各类同意书或有效签名（缺陷出现率分别为1．31％和0．64％）,以上差异有统计学意义;手术科室丙级项目主要集中在缺麻醉记录单（0．79％）,其次是缺手术记录（0．16％）。结论只有各级医务人员、医院管理者对病历质量给予充分的重视,才能减少或杜绝重大缺陷项目,提高病历质量,保障医疗安全。     

2007年1-10月我院住院患者抗菌药物应用分析

目的：了解我院住院患者抗菌药物合理使用的情况。方法：依据药品说明书、文献资料，对2007年1～10月我院住院医嘱不合理使用抗菌药物进行分析，并加以分类统计。结果：审核住院病历共1600份，其中使用抗菌药物的病历共1286份，抗菌药物使用率为80．38％，单用率为58．24％，联合使用率为41．76％，其中三联及以上使用率为17．50％，预防性应用占35．38％；有429例进行了微生物学检查。结论：医院存在抗菌药物不合理用药163处，医院应积极采取有效的管理措施，切实加强抗菌药物的应用。     

注射用泮托拉唑预防应激性溃疡的应用

目的调查普通外科泮托拉唑预防应激性溃疡的使用情况,评价药物使用的合理性。方法统计普通外科在2013年1³月预防应激性溃疡使用泮托拉唑的病历159份,对其使用情况进行统计分析。结果在159份病历中,泮托拉唑使用不合理89份,占55.97%,无高危因素使用占36.48%。主要表现在用药指征不明显、疗程过长、剂量过大。结论泮托拉唑在普通外科的应用合理性有待加强。